2023年醫(yī)療事故責任書(三篇)

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    醫(yī)療事故責任書篇一
    乙方:_________________ (患方)
    甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
    一、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結(jié)果:
    二、方共同認定的醫(yī)療事故等級:
    三、醫(yī)療事故原因
    四、賠償數(shù)額
    1、醫(yī)療費:元;
    2、誤工費:元;
    3、住院伙食補助費:元;
    4、陪護費:元;
    5、殘疾生活補助費:元;
    6、殘疾用具費:元;
    7、喪葬費:元;
    8、被撫養(yǎng)人生活費:元;
    9、交通費:元;
    10、住宿費:元;
    11、精神損害撫慰金:元;
    12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費:元(不超過2人) 合計:元
    五、償款給付時間:
    六、違約責任
    七、其他
    1、出院處理:
    2、如為死亡患者,尸體處理
    3、其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方: 乙方:
    見證人:
    年 月 日
    醫(yī)療事故責任書篇二
    甲方:_______________
    乙方:_________________
    關于乙方患病的有關問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關心的目的達成如下協(xié)議:
    (一)患者基本情況:
    姓名:年齡:性別:籍貫:電話:身份證號:住址:
    (二)支付數(shù)額:合計:*元
    (三)付款時間:*年*月*日
    (四)在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關系同時解除,雙方互不承擔任何責任。
    (五)本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
    甲方:乙方:
    代理人:代理人:患者
    日期:日期:
    醫(yī)療事故責任書篇三
    甲方:_______________
    乙方:_________________
    關于乙方患病的有關問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關心的目的達成如下協(xié)議:
    1、患者基本情況:
    姓名:__________ 年齡:__________性別:__________ 籍貫:__________電話:__________ 身份證號: __________住址:____________________
    2、 支付數(shù)額:合計:__________元
    3、付款時間:__________年__________月__________日
    4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關系同時解除,雙方互不承擔任何責任。
    5、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
    甲方:_______________乙方:_______________
    代理人: _______________代理人:_______________
    日期:_______________ 日期:_______________