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民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年10月10日出生，漢族，農(nóng)民。被申請(qǐng)人：原xx農(nóng)具社。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、責(zé)令農(nóng)具社退還其占用的原屬于申請(qǐng)人的宅基地一處。
2、依法確認(rèn)申請(qǐng)人對(duì)該處宅基有合法使用權(quán)。
申請(qǐng)理由：
xxxx年5月3日，xx某隊(duì)東頭生產(chǎn)隊(duì)與原xx農(nóng)具社簽定一份協(xié)議，該協(xié)議將本屬于申請(qǐng)人父親王某江的住宅一處劃給農(nóng)具社使用，該協(xié)議載明了住宅當(dāng)時(shí)的四至范圍：南至農(nóng)具社，東至壩梗，北至某路，西至于東方住宅。
xxxx年3月7日農(nóng)具社又與申請(qǐng)人父親簽定了一份協(xié)議：
按照該協(xié)議約定：農(nóng)具社應(yīng)當(dāng)給王某江劃分同等面積住宅一處，并提供王某江新建住宅所需要的材料，并負(fù)責(zé)建房。同時(shí)還承諾為王某海解決商品糧問題，如口糧問題不解決好王某江有權(quán)不搬家。
但農(nóng)具社占用申請(qǐng)人住宅之后，卻遲遲不能為申請(qǐng)人解決商品糧問題，也沒有為王某江建房屋，因此申請(qǐng)人一家人始終沒有從這處住宅搬走，農(nóng)具社將申請(qǐng)人家人所住老房屋拆除之后，申請(qǐng)人一家只好在老宅靠近某路的邊上臨時(shí)搭建房屋居住，也就是現(xiàn)在申請(qǐng)人一家現(xiàn)居住的位置。其他某部分原屬于申請(qǐng)人的住宅被農(nóng)具社占用至今。
農(nóng)具社從停業(yè)經(jīng)營到現(xiàn)在已經(jīng)有二十多年的時(shí)間，由于農(nóng)具社占用申請(qǐng)人住宅之后沒有按照協(xié)議兌現(xiàn)承諾，在此期間，申請(qǐng)人一家多次要求農(nóng)具社返還被其占有的住宅。申請(qǐng)人與原農(nóng)具社人員為此多次發(fā)生沖突，xxxx年申請(qǐng)人和農(nóng)具社的張和就土地問題發(fā)生爭執(zhí)，申請(qǐng)人家屬還被其打成輕傷。
《安徽省土地權(quán)屬爭議處理?xiàng)l例》（xxxx年2月26日安徽省第八屆人民代表某會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過） 對(duì)土地爭議有明確規(guī)定，其中：
第八條 農(nóng)村集體土地，按照一九六二年九月二十七日《農(nóng)村人民公社工作條例修正草案》（以下簡稱《六十條》）實(shí)施時(shí)劃定的范圍確定所有權(quán)：
（一）行政區(qū)界變動(dòng)；
（二）農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村、村民小組、場(chǎng)合并、分立；
（三）因開發(fā)土地、農(nóng)田基本建設(shè)調(diào)整土地；
（四）因其他原因重新劃界。
第十條 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村辦企業(yè)、事業(yè)使用集體所有的土地，按下列規(guī)定確定權(quán)屬：
根據(jù)上述規(guī)定，由于農(nóng)具社占用申請(qǐng)人住宅和房屋之后沒有按照承諾對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行補(bǔ)償，屬于無償占有使用。并且農(nóng)具社現(xiàn)在倒閉停止經(jīng)營已經(jīng)有二十多年了，該處住宅上所建造的房屋早已破爛不堪，原農(nóng)具社事實(shí)上已經(jīng)不存在了，該土地某期閑置。因此，將該處本來就屬于申請(qǐng)人宅基歸還給申請(qǐng)人，是合情合理合法的。
但是，由于原農(nóng)具社個(gè)別人員的干涉，致使申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益無法行使。xxxx年4月份原農(nóng)具社主任李明伙同張和、李起在土地權(quán)屬?zèng)]有確定之前，就擅自委拍賣公司將該處住宅于xxxx年5月10日拍賣，并以5萬元的價(jià)格拍賣給xx街上的孟四。企圖將占有土地合法化，但上述人員在土地權(quán)屬尚未確認(rèn)的情況下擅自改變土地利用現(xiàn)狀，是明顯違法的。別說該土地權(quán)屬尚未確定，退一步說，就是取得了使用權(quán)，那么作為農(nóng)村的集體土地，其使用權(quán)根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》的規(guī)定，也是禁止轉(zhuǎn)讓的。
綜上所述，農(nóng)具社無償占有申請(qǐng)人宅基，且未辦理任何審批手續(xù)，在其倒閉之后，土地閑置某達(dá)二十多年，依據(jù)現(xiàn)有法律的規(guī)定，該處宅基地理所當(dāng)然的應(yīng)當(dāng)歸還給申請(qǐng)人，請(qǐng)求政府依法支持申請(qǐng)人的正當(dāng)請(qǐng)求。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年5月22日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇二
甲方：周，男，漢族，身份證：
家庭住址：x縣x鄉(xiāng)x村x村民組
乙方：周，男，漢族，身份證：
家庭住址：x縣x鄉(xiāng)x村x村民組
協(xié)議事由：農(nóng)歷x年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機(jī)發(fā)生爭執(zhí)，甲方動(dòng)手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的.一切醫(yī)藥費(fèi)用和其它各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)： 元。
二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對(duì)方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機(jī)關(guān)將依法從重從嚴(yán)對(duì)其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費(fèi)用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。
四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
調(diào)解人：
______年______月_______日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇三
xx縣公安局xx派出所：
本人李，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)x村村民，x年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的"大調(diào)解"居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
申請(qǐng)人：李xx
x
x年xx月xx日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇四
乙方：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就______年______月_______日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣 ______元整(大寫：______ 萬元 ); ______方支付______ 方墊付甲方的各種費(fèi)用______ 元(大寫：______萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式______ 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方 ：
見證人(簽字)
簽約日期：______年______月_______日
簽約地點(diǎn)：
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇五
甲 方：
身份證號(hào)：
乙 方：
身份證號(hào)：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) 雙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)人民幣 元(大寫 )。
二、付款時(shí)間及條件：乙方 日內(nèi)收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關(guān)民事和刑事責(zé)任。乙方同時(shí)向公安機(jī)關(guān)提交撤案申請(qǐng)書，對(duì) ______案予以撤銷。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
見證人： 見證人：
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇六
被申請(qǐng)人名稱：_______紡織有限責(zé)任公司法定代表人：江長清委托代理人：黃偉
爭議的主要事實(shí)：
申請(qǐng)方與被請(qǐng)方于20____年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價(jià)款30萬元。雙方各存封樣。申請(qǐng)方按封樣組織生產(chǎn)，被請(qǐng)方按封樣驗(yàn)收。20____年10月，申請(qǐng)方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請(qǐng)方驗(yàn)貨后，以其中價(jià)值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請(qǐng)方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請(qǐng)。調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、申請(qǐng)方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價(jià)值1千元的貨品應(yīng)退回申請(qǐng)方外，其余貨品由被申請(qǐng)方收購。
二、20____年____月____日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請(qǐng)方所欠申請(qǐng)方貨款二十九萬九千元于20____年____月底前付清。
四、其他無爭議。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
20____年____月____日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇七
甲方：____，男，__族，身份證：
家庭住址：______縣______鄉(xiāng)______村______村民組
乙方：______，男，__族，身份證：
家庭住址：______縣______鄉(xiāng)______村______村民組
協(xié)議事由：農(nóng)歷二〇一四年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機(jī)發(fā)生爭執(zhí)，甲方動(dòng)手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費(fèi)用和其它各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)：元。
二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對(duì)方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機(jī)關(guān)將依法從重從嚴(yán)對(duì)其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費(fèi)用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。
四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
調(diào)解人：
年月日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇八
甲方：
乙方：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就______年______月_______日發(fā)生在方工地的`甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_____元整(大寫：______萬元);______方支付______方墊付甲方的各種費(fèi)用______元(大寫：______萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式______份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方：
見證人(簽字)
簽約日期：______年______月_______日
簽約地點(diǎn)：
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇九
乙方：_______________
身份證號(hào)：_______________
茲就甲方與乙方有關(guān)勞動(dòng)合同等勞動(dòng)糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對(duì)于未能及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意。
二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進(jìn)行調(diào)整，因此從___________年___________月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系。
三、補(bǔ)償辦法
考慮到乙方在甲方工作期間的實(shí)際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實(shí)際年限，每滿一年支付乙方最近一個(gè)月的工資的標(biāo)準(zhǔn)（六個(gè)月以上的按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的支付半個(gè)月的工資），一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
乙方于___________年___________月進(jìn)入甲方工作，工作年限為___________年___________月，最近一月工資額為___________元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)__________元（大寫：____________整）。
甲方支付乙方之補(bǔ)償費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對(duì)乙方的人文關(guān)懷，而做出的.一次性補(bǔ)償。
四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動(dòng)監(jiān)察部門對(duì)雙方的勞動(dòng)爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請(qǐng)的相應(yīng)證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個(gè)工作日內(nèi)支付一次性補(bǔ)償費(fèi)用。
五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補(bǔ)償費(fèi)用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項(xiàng)后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利。
七、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項(xiàng)，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，乙方（或者特別授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
___________年_____月_____日
乙方：_______________
___________年_____月_____日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十
民事糾紛調(diào)解
協(xié)議書
當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址：
申請(qǐng)人：_________，______，______年___月___日出生，漢，現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。
職業(yè)：__________________。
被申請(qǐng)人：____________，______，______年___月___日出生，漢，現(xiàn)住______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。
職業(yè)：____________。
糾紛簡要情況：
______年______月______日晚______時(shí)左右，______________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____________提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
一、經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1)由______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;
2)______一次性補(bǔ)償______誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)____________元;3)______與______即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。
二、履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由______一次性支付給申請(qǐng)人______現(xiàn)金____________元。
2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
三、本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)：________________________
當(dāng)事人(簽名或蓋章)：________________________
調(diào)解員(簽名)：________________________
日期：________________________
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十一
乙方：_________________
鑒于患者_(dá)________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
________市_________年度職工平均工資：__元。
________市_________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：________-元。
________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_________元。
第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：(分項(xiàng)列舉，略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
代表：_________
日期：_________年________月________日
日期：_________年________月________日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十二
甲方：，男，漢族，身份證：
家庭住址：
乙方：，男，漢族，身份證：
家庭住址：
協(xié)議事由：農(nóng)歷____年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機(jī)發(fā)生爭執(zhí)，甲方動(dòng)手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費(fèi)用和其它各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)：元。
二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對(duì)方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機(jī)關(guān)將依法從重從嚴(yán)對(duì)其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費(fèi)用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。
四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
調(diào)解人：
___年___月___日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十三
甲方：
乙方：
依照《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》以及相關(guān)勞動(dòng)法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)過協(xié)商一致，雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系、未簽訂勞動(dòng)合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭議達(dá)成如下與解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資、加班費(fèi)等與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的所有款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_元，其余款項(xiàng)與權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項(xiàng)。
三、乙方確認(rèn)：收到本協(xié)議第二條約定的款項(xiàng)后，雙方勞動(dòng)爭議一次性了結(jié)，各類款項(xiàng)全部結(jié)清，無其它任何未了的勞動(dòng)爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無異議與不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：乙方（簽名）：
代表簽字：
年月日
仲裁調(diào)解協(xié)議書
調(diào)解協(xié)議書(范本)
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勞動(dòng)仲裁調(diào)解協(xié)議書
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年10月10日出生，漢族，農(nóng)民。被申請(qǐng)人：原xx農(nóng)具社。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、責(zé)令農(nóng)具社退還其占用的原屬于申請(qǐng)人的宅基地一處。
2、依法確認(rèn)申請(qǐng)人對(duì)該處宅基有合法使用權(quán)。
申請(qǐng)理由：
xxxx年5月3日，xx某隊(duì)東頭生產(chǎn)隊(duì)與原xx農(nóng)具社簽定一份協(xié)議，該協(xié)議將本屬于申請(qǐng)人父親王某江的住宅一處劃給農(nóng)具社使用，該協(xié)議載明了住宅當(dāng)時(shí)的四至范圍：南至農(nóng)具社，東至壩梗，北至某路，西至于東方住宅。
xxxx年3月7日農(nóng)具社又與申請(qǐng)人父親簽定了一份協(xié)議：
按照該協(xié)議約定：農(nóng)具社應(yīng)當(dāng)給王某江劃分同等面積住宅一處，并提供王某江新建住宅所需要的材料，并負(fù)責(zé)建房。同時(shí)還承諾為王某海解決商品糧問題，如口糧問題不解決好王某江有權(quán)不搬家。
但農(nóng)具社占用申請(qǐng)人住宅之后，卻遲遲不能為申請(qǐng)人解決商品糧問題，也沒有為王某江建房屋，因此申請(qǐng)人一家人始終沒有從這處住宅搬走，農(nóng)具社將申請(qǐng)人家人所住老房屋拆除之后，申請(qǐng)人一家只好在老宅靠近某路的邊上臨時(shí)搭建房屋居住，也就是現(xiàn)在申請(qǐng)人一家現(xiàn)居住的位置。其他某部分原屬于申請(qǐng)人的住宅被農(nóng)具社占用至今。
農(nóng)具社從停業(yè)經(jīng)營到現(xiàn)在已經(jīng)有二十多年的時(shí)間，由于農(nóng)具社占用申請(qǐng)人住宅之后沒有按照協(xié)議兌現(xiàn)承諾，在此期間，申請(qǐng)人一家多次要求農(nóng)具社返還被其占有的住宅。申請(qǐng)人與原農(nóng)具社人員為此多次發(fā)生沖突，xxxx年申請(qǐng)人和農(nóng)具社的張和就土地問題發(fā)生爭執(zhí)，申請(qǐng)人家屬還被其打成輕傷。
《安徽省土地權(quán)屬爭議處理?xiàng)l例》（xxxx年2月26日安徽省第八屆人民代表某會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過） 對(duì)土地爭議有明確規(guī)定，其中：
第八條 農(nóng)村集體土地，按照一九六二年九月二十七日《農(nóng)村人民公社工作條例修正草案》（以下簡稱《六十條》）實(shí)施時(shí)劃定的范圍確定所有權(quán)：
（一）行政區(qū)界變動(dòng)；
（二）農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村、村民小組、場(chǎng)合并、分立；
（三）因開發(fā)土地、農(nóng)田基本建設(shè)調(diào)整土地；
（四）因其他原因重新劃界。
第十條 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村辦企業(yè)、事業(yè)使用集體所有的土地，按下列規(guī)定確定權(quán)屬：
根據(jù)上述規(guī)定，由于農(nóng)具社占用申請(qǐng)人住宅和房屋之后沒有按照承諾對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行補(bǔ)償，屬于無償占有使用。并且農(nóng)具社現(xiàn)在倒閉停止經(jīng)營已經(jīng)有二十多年了，該處住宅上所建造的房屋早已破爛不堪，原農(nóng)具社事實(shí)上已經(jīng)不存在了，該土地某期閑置。因此，將該處本來就屬于申請(qǐng)人宅基歸還給申請(qǐng)人，是合情合理合法的。
但是，由于原農(nóng)具社個(gè)別人員的干涉，致使申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益無法行使。xxxx年4月份原農(nóng)具社主任李明伙同張和、李起在土地權(quán)屬?zèng)]有確定之前，就擅自委拍賣公司將該處住宅于xxxx年5月10日拍賣，并以5萬元的價(jià)格拍賣給xx街上的孟四。企圖將占有土地合法化，但上述人員在土地權(quán)屬尚未確認(rèn)的情況下擅自改變土地利用現(xiàn)狀，是明顯違法的。別說該土地權(quán)屬尚未確定，退一步說，就是取得了使用權(quán)，那么作為農(nóng)村的集體土地，其使用權(quán)根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》的規(guī)定，也是禁止轉(zhuǎn)讓的。
綜上所述，農(nóng)具社無償占有申請(qǐng)人宅基，且未辦理任何審批手續(xù)，在其倒閉之后，土地閑置某達(dá)二十多年，依據(jù)現(xiàn)有法律的規(guī)定，該處宅基地理所當(dāng)然的應(yīng)當(dāng)歸還給申請(qǐng)人，請(qǐng)求政府依法支持申請(qǐng)人的正當(dāng)請(qǐng)求。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年5月22日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇二
甲方：周，男，漢族，身份證：
家庭住址：x縣x鄉(xiāng)x村x村民組
乙方：周，男，漢族，身份證：
家庭住址：x縣x鄉(xiāng)x村x村民組
協(xié)議事由：農(nóng)歷x年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機(jī)發(fā)生爭執(zhí)，甲方動(dòng)手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的.一切醫(yī)藥費(fèi)用和其它各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)： 元。
二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對(duì)方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機(jī)關(guān)將依法從重從嚴(yán)對(duì)其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費(fèi)用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。
四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
調(diào)解人：
______年______月_______日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇三
xx縣公安局xx派出所：
本人李，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)x村村民，x年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的"大調(diào)解"居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
申請(qǐng)人：李xx
x
x年xx月xx日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇四
乙方：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就______年______月_______日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣 ______元整(大寫：______ 萬元 ); ______方支付______ 方墊付甲方的各種費(fèi)用______ 元(大寫：______萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式______ 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方 ：
見證人(簽字)
簽約日期：______年______月_______日
簽約地點(diǎn)：
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇五
甲 方：
身份證號(hào)：
乙 方：
身份證號(hào)：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) 雙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)人民幣 元(大寫 )。
二、付款時(shí)間及條件：乙方 日內(nèi)收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關(guān)民事和刑事責(zé)任。乙方同時(shí)向公安機(jī)關(guān)提交撤案申請(qǐng)書，對(duì) ______案予以撤銷。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
見證人： 見證人：
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇六
被申請(qǐng)人名稱：_______紡織有限責(zé)任公司法定代表人：江長清委托代理人：黃偉
爭議的主要事實(shí)：
申請(qǐng)方與被請(qǐng)方于20____年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價(jià)款30萬元。雙方各存封樣。申請(qǐng)方按封樣組織生產(chǎn)，被請(qǐng)方按封樣驗(yàn)收。20____年10月，申請(qǐng)方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請(qǐng)方驗(yàn)貨后，以其中價(jià)值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請(qǐng)方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請(qǐng)。調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、申請(qǐng)方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價(jià)值1千元的貨品應(yīng)退回申請(qǐng)方外，其余貨品由被申請(qǐng)方收購。
二、20____年____月____日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請(qǐng)方所欠申請(qǐng)方貨款二十九萬九千元于20____年____月底前付清。
四、其他無爭議。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
20____年____月____日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇七
甲方：____，男，__族，身份證：
家庭住址：______縣______鄉(xiāng)______村______村民組
乙方：______，男，__族，身份證：
家庭住址：______縣______鄉(xiāng)______村______村民組
協(xié)議事由：農(nóng)歷二〇一四年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機(jī)發(fā)生爭執(zhí)，甲方動(dòng)手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費(fèi)用和其它各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)：元。
二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對(duì)方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機(jī)關(guān)將依法從重從嚴(yán)對(duì)其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費(fèi)用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。
四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
調(diào)解人：
年月日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇八
甲方：
乙方：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就______年______月_______日發(fā)生在方工地的`甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_____元整(大寫：______萬元);______方支付______方墊付甲方的各種費(fèi)用______元(大寫：______萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式______份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方：
見證人(簽字)
簽約日期：______年______月_______日
簽約地點(diǎn)：
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇九
乙方：_______________
身份證號(hào)：_______________
茲就甲方與乙方有關(guān)勞動(dòng)合同等勞動(dòng)糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對(duì)于未能及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意。
二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進(jìn)行調(diào)整，因此從___________年___________月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系。
三、補(bǔ)償辦法
考慮到乙方在甲方工作期間的實(shí)際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實(shí)際年限，每滿一年支付乙方最近一個(gè)月的工資的標(biāo)準(zhǔn)（六個(gè)月以上的按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的支付半個(gè)月的工資），一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
乙方于___________年___________月進(jìn)入甲方工作，工作年限為___________年___________月，最近一月工資額為___________元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)__________元（大寫：____________整）。
甲方支付乙方之補(bǔ)償費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對(duì)乙方的人文關(guān)懷，而做出的.一次性補(bǔ)償。
四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動(dòng)監(jiān)察部門對(duì)雙方的勞動(dòng)爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請(qǐng)的相應(yīng)證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個(gè)工作日內(nèi)支付一次性補(bǔ)償費(fèi)用。
五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補(bǔ)償費(fèi)用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項(xiàng)后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利。
七、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項(xiàng)，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，乙方（或者特別授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
___________年_____月_____日
乙方：_______________
___________年_____月_____日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十
民事糾紛調(diào)解
協(xié)議書
當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址：
申請(qǐng)人：_________，______，______年___月___日出生，漢，現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。
職業(yè)：__________________。
被申請(qǐng)人：____________，______，______年___月___日出生，漢，現(xiàn)住______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。
職業(yè)：____________。
糾紛簡要情況：
______年______月______日晚______時(shí)左右，______________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____________提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
一、經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1)由______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;
2)______一次性補(bǔ)償______誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)____________元;3)______與______即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。
二、履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由______一次性支付給申請(qǐng)人______現(xiàn)金____________元。
2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
三、本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)：________________________
當(dāng)事人(簽名或蓋章)：________________________
調(diào)解員(簽名)：________________________
日期：________________________
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十一
乙方：_________________
鑒于患者_(dá)________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
________市_________年度職工平均工資：__元。
________市_________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：________-元。
________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_________元。
第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：(分項(xiàng)列舉，略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
代表：_________
日期：_________年________月________日
日期：_________年________月________日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十二
甲方：，男，漢族，身份證：
家庭住址：
乙方：，男，漢族，身份證：
家庭住址：
協(xié)議事由：農(nóng)歷____年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機(jī)發(fā)生爭執(zhí)，甲方動(dòng)手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費(fèi)用和其它各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)：元。
二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對(duì)方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機(jī)關(guān)將依法從重從嚴(yán)對(duì)其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費(fèi)用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。
四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
調(diào)解人：
___年___月___日
民事糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十三
甲方：
乙方：
依照《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》以及相關(guān)勞動(dòng)法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)過協(xié)商一致，雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系、未簽訂勞動(dòng)合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭議達(dá)成如下與解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資、加班費(fèi)等與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的所有款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_元，其余款項(xiàng)與權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項(xiàng)。
三、乙方確認(rèn)：收到本協(xié)議第二條約定的款項(xiàng)后，雙方勞動(dòng)爭議一次性了結(jié)，各類款項(xiàng)全部結(jié)清，無其它任何未了的勞動(dòng)爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無異議與不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：乙方（簽名）：
代表簽字：
年月日
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