總結(jié)是一個(gè)重要的自我反思過(guò)程，它可以幫助我們發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)點(diǎn)與不足。在寫(xiě)總結(jié)時(shí)，可以采用歸納和概括的方法，將重點(diǎn)整合出來(lái)。總結(jié)能夠幫助我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提煉規(guī)律，為未來(lái)的發(fā)展提供有力的支持。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇一
申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。
我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請(qǐng)人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請(qǐng)單位名稱：李春亭診所
申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇二
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的'疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對(duì)常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇三
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來(lái)一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來(lái)我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請(qǐng)！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇四
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書(shū) 北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局：
本人（單位）所取得的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年 12月 31 日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》的規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)有效期延續(xù)，換領(lǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：張xx
x年x 月 x日
注：依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應(yīng)當(dāng)在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)”。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有法定代表人的由法定代表人簽字，沒(méi)有法定代表人的由主要負(fù)責(zé)人簽字
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇五
縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》、《護(hù)士資格證》上交貴局予以檢驗(yàn)審核。特此申請(qǐng)，謝謝指導(dǎo)！
申請(qǐng)人：
成立時(shí)間：20xx年5月13日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇六
縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo):
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》、《護(hù)士資格證》上交貴局予以檢驗(yàn)審核。特此申請(qǐng)，謝謝指導(dǎo)!
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇七
申請(qǐng)單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇八
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請(qǐng)辦理?yè)Q證，請(qǐng)予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。
我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請(qǐng)人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請(qǐng)單位名稱：李春亭診所
申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的.通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。
四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十一
為維護(hù)全市醫(yī)療市場(chǎng)秩序，打擊無(wú)證行醫(yī)行為，加強(qiáng)行業(yè)自律，營(yíng)造公平有序、守法經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已認(rèn)真學(xué)習(xí)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動(dòng)接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗(yàn)及有效期延續(xù)。
二、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，不開(kāi)展超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對(duì)外出租、承包科室。
三、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊(cè)的人員；不私自帶徒從事診療活動(dòng)；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨(dú)執(zhí)業(yè)）。
五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
六、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真填寫(xiě)傳染病登記本。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人，及時(shí)向市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。
九、嚴(yán)格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對(duì)使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記備案，不使用不合格的產(chǎn)品。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場(chǎng)所和相關(guān)器械、物品進(jìn)行消毒，并做好記錄。委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療器械消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
十、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細(xì)做好處置記錄。 本機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并接受處罰，歡迎社會(huì)各界人士監(jiān)督。
承諾單位（蓋章） 主要負(fù)責(zé)人（簽字）：
2015年4月22日
欒城縣衛(wèi)生局：
向你單位提交了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請(qǐng)材料（申請(qǐng)書(shū)及有關(guān)附件）。 現(xiàn)鄭重承諾，申請(qǐng)材料中所涉及的證件是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件一致，并對(duì)因申請(qǐng)材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔(dān)全部法律責(zé)任。
承諾人：
（印章）
年 月 日
為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關(guān)系,強(qiáng)化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經(jīng)濟(jì)。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
三、保證本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員、設(shè)備以及業(yè)務(wù)用房等條件符合法定許可條件；
四、不開(kāi)展超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)；
七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的.預(yù)防、控制和疫情報(bào)告，實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。
九、誠(chéng)信執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度宣傳等損害患者合法權(quán)益的行為。
我們將嚴(yán)格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并接受處罰。
承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：
為維護(hù)依法辦醫(yī)和依法行醫(yī)的正常秩序，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)步有序、規(guī)范健康地發(fā)展，營(yíng)造公平有序的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全，根據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例若干規(guī)定》（2002年2月26日）、《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉若干規(guī)定實(shí)施細(xì)則》（2004年8月26日）等相關(guān)法律法規(guī)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《依法執(zhí)業(yè)承諾書(shū)》。 具體承諾如下：
五、未經(jīng)許可，各社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得實(shí)施終止妊娠手術(shù)；
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十二
申請(qǐng)單位xx醫(yī)院蓋章
法定代表人王xx蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)中的表格要怎么填寫(xiě)
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十三
申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。
我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請(qǐng)人：李春亭
二0一三年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請(qǐng)單位名稱：李春亭診所
申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：4***080054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。
地址：仍然在原址
功能：內(nèi)科門診
任務(wù)：（1）預(yù)防疾??；（2）門診治療常見(jiàn)病 服務(wù)半徑：1公里
6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn)
診療科目：內(nèi)科，以門診為主，無(wú)床位
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0一三年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十四
上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；
3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；
5.名稱：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；
8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；
9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；
12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫(xiě)。
申請(qǐng)：xxx
時(shí)間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十五
**縣物價(jià)局：
***診所是經(jīng)**縣衛(wèi)生局許可、由***個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所），為。為了診所的合法經(jīng)營(yíng)、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請(qǐng)。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策及**縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。
此致
敬禮！
***診所
****年**月**日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇一
申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。
我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請(qǐng)人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請(qǐng)單位名稱：李春亭診所
申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇二
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的'疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對(duì)常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇三
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來(lái)一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來(lái)我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請(qǐng)！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇四
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書(shū) 北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局：
本人（單位）所取得的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年 12月 31 日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》的規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)有效期延續(xù)，換領(lǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：張xx
x年x 月 x日
注：依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應(yīng)當(dāng)在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)”。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有法定代表人的由法定代表人簽字，沒(méi)有法定代表人的由主要負(fù)責(zé)人簽字
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇五
縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》、《護(hù)士資格證》上交貴局予以檢驗(yàn)審核。特此申請(qǐng)，謝謝指導(dǎo)！
申請(qǐng)人：
成立時(shí)間：20xx年5月13日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇六
縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo):
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》、《護(hù)士資格證》上交貴局予以檢驗(yàn)審核。特此申請(qǐng)，謝謝指導(dǎo)!
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇七
申請(qǐng)單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇八
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請(qǐng)辦理?yè)Q證，請(qǐng)予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。
我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請(qǐng)人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請(qǐng)單位名稱：李春亭診所
申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的.通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。
四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十一
為維護(hù)全市醫(yī)療市場(chǎng)秩序，打擊無(wú)證行醫(yī)行為，加強(qiáng)行業(yè)自律，營(yíng)造公平有序、守法經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已認(rèn)真學(xué)習(xí)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動(dòng)接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗(yàn)及有效期延續(xù)。
二、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，不開(kāi)展超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對(duì)外出租、承包科室。
三、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊(cè)的人員；不私自帶徒從事診療活動(dòng)；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨(dú)執(zhí)業(yè)）。
五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
六、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真填寫(xiě)傳染病登記本。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人，及時(shí)向市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。
九、嚴(yán)格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對(duì)使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記備案，不使用不合格的產(chǎn)品。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場(chǎng)所和相關(guān)器械、物品進(jìn)行消毒，并做好記錄。委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療器械消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
十、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細(xì)做好處置記錄。 本機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并接受處罰，歡迎社會(huì)各界人士監(jiān)督。
承諾單位（蓋章） 主要負(fù)責(zé)人（簽字）：
2015年4月22日
欒城縣衛(wèi)生局：
向你單位提交了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請(qǐng)材料（申請(qǐng)書(shū)及有關(guān)附件）。 現(xiàn)鄭重承諾，申請(qǐng)材料中所涉及的證件是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件一致，并對(duì)因申請(qǐng)材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔(dān)全部法律責(zé)任。
承諾人：
（印章）
年 月 日
為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關(guān)系,強(qiáng)化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經(jīng)濟(jì)。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
三、保證本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員、設(shè)備以及業(yè)務(wù)用房等條件符合法定許可條件；
四、不開(kāi)展超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)；
七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的.預(yù)防、控制和疫情報(bào)告，實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。
九、誠(chéng)信執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度宣傳等損害患者合法權(quán)益的行為。
我們將嚴(yán)格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并接受處罰。
承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：
為維護(hù)依法辦醫(yī)和依法行醫(yī)的正常秩序，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)步有序、規(guī)范健康地發(fā)展，營(yíng)造公平有序的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全，根據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例若干規(guī)定》（2002年2月26日）、《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉若干規(guī)定實(shí)施細(xì)則》（2004年8月26日）等相關(guān)法律法規(guī)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《依法執(zhí)業(yè)承諾書(shū)》。 具體承諾如下：
五、未經(jīng)許可，各社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得實(shí)施終止妊娠手術(shù)；
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十二
申請(qǐng)單位xx醫(yī)院蓋章
法定代表人王xx蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)中的表格要怎么填寫(xiě)
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十三
申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。
我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請(qǐng)人：李春亭
二0一三年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請(qǐng)單位名稱：李春亭診所
申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：4***080054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。
地址：仍然在原址
功能：內(nèi)科門診
任務(wù)：（1）預(yù)防疾??；（2）門診治療常見(jiàn)病 服務(wù)半徑：1公里
6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn)
診療科目：內(nèi)科，以門診為主，無(wú)床位
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0一三年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十四
上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；
3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；
5.名稱：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；
8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；
9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；
12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫(xiě)。
申請(qǐng)：xxx
時(shí)間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書(shū)篇十五
**縣物價(jià)局：
***診所是經(jīng)**縣衛(wèi)生局許可、由***個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所），為。為了診所的合法經(jīng)營(yíng)、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請(qǐng)。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策及**縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。
此致
敬禮！
***診所
****年**月**日