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工傷鑒定申請書樣板圖篇一
xx勞動能力鑒定委員會：
本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號碼：xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x年x月x日
單位意見：xxx
單位蓋章：
x年x月x日
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。
1、工傷認定決定書原件及復印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
了解工傷鑒定的有關內容是很有必要的，關于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網(wǎng)站的法律知識欄目。
工傷鑒定申請書樣板圖篇二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
[]
工傷鑒定申請書樣板圖篇三
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王aa系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王aa的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
zz市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
年月日
工傷鑒定申請書樣板圖篇四
道路交通事故傷殘等級評定。
(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
工傷鑒定申請書樣板圖篇五
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉_____________醫(yī)院治療。經_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關資料、證明書及_____光片）。經中山市勞動局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________
_____年_____月_____日
工傷鑒定申請書樣板圖篇六
勞動能力鑒定委員會：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
致此。
敬禮！
申請人：xx。
xxxx年xx月xx日。
工傷鑒定申請書樣板圖篇七
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請書樣板圖篇八
被申請人：xxx，女， 年 月 日出生，漢族，現(xiàn)住xxxx
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
xxx
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇九
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
以廣州市為例
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。
2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復查各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
工傷鑒定申請書樣板圖篇十
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十一
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定，狹義的工傷鑒定指致殘等級鑒定。下面是小編給大家?guī)淼?022工傷鑒定申請書樣板，希望能幫助到大家!
尊敬的領導：
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：
事故發(fā)生經過：
20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
1、申報
(1)單位申請
職工發(fā)生傷亡事故后，用人單位應當立即向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T和工傷保險經辦機構報告，并填報《事故傷害報告表》。同時，應在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認診之日起30日內填表寫并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關材料。
未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。
(2)職工或直系親屬申請
用人單位未在規(guī)定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
2、受理
如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權規(guī)定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內以書面形式一次性告知申請人。
3、調查
對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發(fā)出《工傷認定協(xié)查通知書》，要求單位提供相關材料，單位應在規(guī)定期限內如實提供情況和有關證據(jù)，在規(guī)定的時間內未能提出相反證據(jù)的，視為對職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無異議。
如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據(jù)進行調查核實。有關單位和個人應據(jù)實提供情況和有關證據(jù)或證據(jù)線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調查的，工傷保險經辦機構可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉由用人單位負擔。
4、認定
勞動保障行政部門應在正式受理之日起60日內做出認定結論，開出《工傷認定結論書》。工傷認定結論作出之日起20個工作日內送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經辦機構。
由此可見，申請工傷鑒定的時效是一年，具體到申請工傷鑒定時間超過一年怎么辦，則要看具體情況。如果屬于非職工個人原因導致逾期的，職工可以繼續(xù)向當?shù)厝松绮块T提出工傷鑒定，即使超期也沒有關系，只要能夠出具證明。如果人社部門不受理的話，職工還可以通過民事訴訟解決。
工傷一般是在其醫(yī)療終結或醫(yī)療期滿之后，由縣以上勞動鑒定委員會對其進行的評定傷殘等級。
因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
1、醫(yī)療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫(yī)療終結后三十日內提出申請;
2、醫(yī)療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請;
3、申請舊傷復發(fā)鑒定的，應當在病情發(fā)生后治療終結前提出。
申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規(guī)定的時限提出申請。 自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定;
用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。
綜上所述，關于工傷鑒定是怎么鑒定的問題，首先，工傷鑒定的申請可以由用人單位、受傷職工或者其直系親屬提出，鑒定機構為設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會，鑒定機構在接受申請后60天內做出鑒定結論，最長不超過90天，職工收到鑒定結果后有異議的可以在15天內向省級鑒定機構提出鑒定申請。
工傷鑒定申請書樣板圖篇十二
申請人：
被申請人：
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十三
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十四
申請人：______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址______，聯(lián)系電話______。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院
申請人：
______年______月______日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十五
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;
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工傷鑒定申請書樣板圖篇十六
申請人：
被申請人：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2011年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務工，2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十七
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：
請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王xx于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王aa的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十八
申請人:
法定代表人：
請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇一
xx勞動能力鑒定委員會：
本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號碼：xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x年x月x日
單位意見：xxx
單位蓋章：
x年x月x日
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。
1、工傷認定決定書原件及復印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
了解工傷鑒定的有關內容是很有必要的，關于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網(wǎng)站的法律知識欄目。
工傷鑒定申請書樣板圖篇二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
[]
工傷鑒定申請書樣板圖篇三
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王aa系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王aa的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
zz市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
年月日
工傷鑒定申請書樣板圖篇四
道路交通事故傷殘等級評定。
(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
工傷鑒定申請書樣板圖篇五
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉_____________醫(yī)院治療。經_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關資料、證明書及_____光片）。經中山市勞動局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________
_____年_____月_____日
工傷鑒定申請書樣板圖篇六
勞動能力鑒定委員會：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
致此。
敬禮！
申請人：xx。
xxxx年xx月xx日。
工傷鑒定申請書樣板圖篇七
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請書樣板圖篇八
被申請人：xxx，女， 年 月 日出生，漢族，現(xiàn)住xxxx
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
xxx
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇九
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
以廣州市為例
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。
2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復查各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
工傷鑒定申請書樣板圖篇十
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十一
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定，狹義的工傷鑒定指致殘等級鑒定。下面是小編給大家?guī)淼?022工傷鑒定申請書樣板，希望能幫助到大家!
尊敬的領導：
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：
事故發(fā)生經過：
20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
1、申報
(1)單位申請
職工發(fā)生傷亡事故后，用人單位應當立即向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T和工傷保險經辦機構報告，并填報《事故傷害報告表》。同時，應在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認診之日起30日內填表寫并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關材料。
未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。
(2)職工或直系親屬申請
用人單位未在規(guī)定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
2、受理
如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權規(guī)定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內以書面形式一次性告知申請人。
3、調查
對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發(fā)出《工傷認定協(xié)查通知書》，要求單位提供相關材料，單位應在規(guī)定期限內如實提供情況和有關證據(jù)，在規(guī)定的時間內未能提出相反證據(jù)的，視為對職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無異議。
如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據(jù)進行調查核實。有關單位和個人應據(jù)實提供情況和有關證據(jù)或證據(jù)線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調查的，工傷保險經辦機構可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉由用人單位負擔。
4、認定
勞動保障行政部門應在正式受理之日起60日內做出認定結論，開出《工傷認定結論書》。工傷認定結論作出之日起20個工作日內送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經辦機構。
由此可見，申請工傷鑒定的時效是一年，具體到申請工傷鑒定時間超過一年怎么辦，則要看具體情況。如果屬于非職工個人原因導致逾期的，職工可以繼續(xù)向當?shù)厝松绮块T提出工傷鑒定，即使超期也沒有關系，只要能夠出具證明。如果人社部門不受理的話，職工還可以通過民事訴訟解決。
工傷一般是在其醫(yī)療終結或醫(yī)療期滿之后，由縣以上勞動鑒定委員會對其進行的評定傷殘等級。
因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
1、醫(yī)療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫(yī)療終結后三十日內提出申請;
2、醫(yī)療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請;
3、申請舊傷復發(fā)鑒定的，應當在病情發(fā)生后治療終結前提出。
申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規(guī)定的時限提出申請。 自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定;
用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。
綜上所述，關于工傷鑒定是怎么鑒定的問題，首先，工傷鑒定的申請可以由用人單位、受傷職工或者其直系親屬提出，鑒定機構為設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會，鑒定機構在接受申請后60天內做出鑒定結論，最長不超過90天，職工收到鑒定結果后有異議的可以在15天內向省級鑒定機構提出鑒定申請。
工傷鑒定申請書樣板圖篇十二
申請人：
被申請人：
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十三
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十四
申請人：______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址______，聯(lián)系電話______。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院
申請人：
______年______月______日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十五
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;
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工傷鑒定申請書樣板圖篇十六
申請人：
被申請人：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2011年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務工，2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十七
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：
請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王xx于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王aa的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十八
申請人:
法定代表人：
請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：
日期：