通過總結(jié)可以清晰地認(rèn)識(shí)到自己的成長和不足。在總結(jié)的過程中，我們應(yīng)該注重發(fā)現(xiàn)和總結(jié)自己的成長和進(jìn)步。以下是小編為大家收集的總結(jié)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇一
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;
(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;
(3)左眼球鈍銼傷;
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級(jí)。
2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動(dòng)受限;
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
呈送
巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)
家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx
(電話：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇二
1咨詢了解
通過在線咨詢或者致電咨詢說明鑒定目的，鑒定專家根據(jù)個(gè)人情況給出鑒定意見和注意事項(xiàng)，并進(jìn)行采樣指導(dǎo)!
2樣本提交
向?qū)嶒?yàn)室提交親子鑒定樣本，個(gè)人親子鑒定可以選擇送樣或郵寄方式;司法親子鑒定，被鑒定人攜帶有效身份證件親自到場(chǎng)辦理，可以用于dna親子鑒定的樣本包括口腔試子、血痕、血液、帶毛囊的毛發(fā)等，也可以使用精斑、等特殊樣本。
3繳納費(fèi)用
可以通過現(xiàn)場(chǎng)繳納親子鑒定費(fèi)用和轉(zhuǎn)賬匯款方式付費(fèi)。攜帶樣本、鑒定申請(qǐng)表前去當(dāng)?shù)剜]局。
在郵局辦理郵政匯款或者通過銀行直接將鑒定費(fèi)用匯到我公司賬戶。
將匯款憑據(jù)復(fù)印一張。將樣本、鑒定申請(qǐng)表、匯款憑據(jù)復(fù)印件一起用特快專遞ems郵寄給我鑒定中心。
您可以在快件寄出1-3天之后來電詢問到件情況以及到款情況，
4dna檢測(cè)
鑒定樣本被編號(hào)后送入專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行dna檢測(cè)。
5數(shù)據(jù)分析
根據(jù)實(shí)驗(yàn)室得到的dna數(shù)據(jù)，由專業(yè)人員進(jìn)行分析、計(jì)算，最終給出鑒定結(jié)論。
6出具結(jié)果
按照與委托方約定方式通知鑒定結(jié)果。
7報(bào)告發(fā)放
我們將按照您的`需要，采取電話、發(fā)短信、e-mail、快遞等各種方式告知您最終的鑒定結(jié)果。司法鑒定由委托人領(lǐng)取檢測(cè)報(bào)告或我單位郵寄報(bào)告給委托人。
注：不合格親子鑒定樣本的處理
1.接案人員可以拒絕接收不合格樣本或其他特別樣本。
2.拒收的檢材應(yīng)及時(shí)通知送檢人，并由送檢人簽字取回;
3.不合格樣本本實(shí)驗(yàn)室只留存一個(gè)月，如果一月內(nèi)送檢人沒有來取樣本，我們將對(duì)樣本進(jìn)行銷毀。
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇三
被申請(qǐng)人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)__________醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定;
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;
三、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
今為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特請(qǐng)求人民法院委托司法鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
__________人民法院
申請(qǐng)人：______________
_____________年__________月__________日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書擴(kuò)展閱讀
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書（擴(kuò)展1）
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇四
申請(qǐng)人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請(qǐng)人：龍川縣婦幼保健院。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?BR> 因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告
提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告
提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水*，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。
申請(qǐng)要求：
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
河源市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇五
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)申請(qǐng)人的傷殘狀況作出傷殘等級(jí)鑒定;
二、對(duì)申請(qǐng)人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的)
事實(shí)與理由
訴一案，經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請(qǐng)人至今活動(dòng)很困難。從20xx年x月xx日事故發(fā)生以來，申請(qǐng)人至今持續(xù)誤工。申請(qǐng)人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)給予鑒定，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王
20xx年6月15日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇六
在推行依法治國的當(dāng)今社會(huì),作為查清案件事實(shí)的一種客觀公正的科學(xué)手段,司法鑒定在訴訟活動(dòng)中的作用越來越重要。那么司法鑒定
申請(qǐng)書
的格式是怎么樣你知道嗎?本站小編為你整理了一些司法鑒定申請(qǐng)書，希望你喜歡。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求目的：
依法對(duì)某醫(yī)學(xué)中心對(duì)被申請(qǐng)人作出法醫(yī)臨床司法鑒定書進(jìn)行重新鑒定
事實(shí)與理由：
一、某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心并沒有嚴(yán)格按照《司法通則(試行)》對(duì)被申請(qǐng)人進(jìn)行鑒定，存在嚴(yán)重違法行為。
第一，某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心接受被申請(qǐng)人委托作出司法鑒定書違法。
《司法鑒定程序通則(試行)》第十四條規(guī)定司法接受司法機(jī)關(guān)、仲裁案件當(dāng)事人的司法鑒定委托。在訴訟案件中，在當(dāng)事人負(fù)有舉證責(zé)任的情況下，司法鑒定機(jī)構(gòu)也可以接受當(dāng)事人的司法鑒定委托。當(dāng)事人委托司法鑒定時(shí)一般通過律師事務(wù)所進(jìn)行。某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心沒有接受司法機(jī)關(guān)的指定，在被申請(qǐng)人還沒有提起訴訟的情況下為其進(jìn)行鑒定違法。
第二，某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心并沒有要求被申請(qǐng)人重新拍片確認(rèn)傷情，依據(jù)沒有注明拍片時(shí)間和片子編號(hào)的x片作出鑒定結(jié)論違法。
被申請(qǐng)人受傷經(jīng)過康復(fù)治療后，傷勢(shì)可以有所好轉(zhuǎn)，青島九鼎醫(yī)學(xué)司法鑒定中心應(yīng)當(dāng)要求被申請(qǐng)人重新拍片，根據(jù)恢復(fù)情況作出鑒定結(jié)論。另外，被申請(qǐng)人提供的x片沒有拍片時(shí)間和片子編號(hào)，無法證實(shí)是針對(duì)被申請(qǐng)人傷情所拍的，某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心卻據(jù)此認(rèn)定被申請(qǐng)人傷情，依據(jù)何在 !!
二、法院對(duì)法醫(yī)臨床司法鑒定書予以采納，程序違法。
申請(qǐng)人在對(duì)司法鑒定書進(jìn)行質(zhì)證時(shí)，僅表示對(duì)真實(shí)性沒有異議，對(duì)內(nèi)容是否有異議并沒有明確表態(tài)司法鑒定書內(nèi)容部分并沒有經(jīng)過當(dāng)事人質(zhì)證程序，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》規(guī)定，未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能作為定案的依據(jù)，法院采納程序違法。
三、申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人單方委托鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論有權(quán)申請(qǐng)重新鑒定。
第二十八條規(guī)定， 申請(qǐng)人有權(quán)申請(qǐng)重新鑒定。
綜上所述，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，確保司法的公正，特申請(qǐng)重新鑒定，望批準(zhǔn)。
此致
某中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：
醫(yī)療糾紛推薦律師：郭明飛律師
郭明飛律師，為黑龍江正開律師所創(chuàng)辦者,主任律師。從事法律實(shí)踐工作20xx年。擅長辦理公司訴訟非訴訟法律事務(wù)、
合同
糾紛、勞動(dòng)糾紛、房地產(chǎn)案伯、知識(shí)產(chǎn)權(quán)糾紛，有豐富的法律實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。為人誠實(shí)守信。現(xiàn)為中國船舶重工集團(tuán) 七o三研究所、哈爾濱工業(yè)大學(xué)下屬多家高科技公司、遠(yuǎn)達(dá)藥業(yè)集團(tuán)、哈爾濱水務(wù)投資有限公司等30余單位和大型企業(yè)集團(tuán)的法律顧問。
申 請(qǐng) 人： 某某省某某市第十建筑工程有限公司濟(jì)南分公司
負(fù)責(zé)人：何某某，職務(wù)：經(jīng)理
地 址：濟(jì)南市經(jīng)十西路宋園新區(qū)
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求法院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)，依法對(duì)本案所涉兩張
借條
的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定;依法對(duì)兩張借條上公章、私人章的加蓋時(shí)間進(jìn)行鑒定;依法對(duì)兩張借條打印文字的時(shí)間及與加蓋印章的時(shí)間先后順序進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)理由
原告彭某某訴申請(qǐng)人民間借貸糾紛一案，已經(jīng)貴院立案審理，本案原告彭某某用于起訴的證據(jù)是兩張借條，但是，申請(qǐng)人從未向彭某某借過款，該兩張借條存在明顯的瑕疵，是彭某某利用掌握公司印章的便利條件偽造的，該兩張借條不能作為法院認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)。所以，申請(qǐng)人特依法提出鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案所涉兩張借條的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，以便于法院查清案件事實(shí)，作出公正的判決。
此致
濟(jì)南市槐蔭區(qū)人民法院
申請(qǐng)人
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)楊某某進(jìn)行精神疾病司法鑒定
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人因謝某某、西安某某客運(yùn)責(zé)任有限公司道路交通事故致?lián)p病危，20xx年12月4日在西安市交大一附院做了顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)(具體見住院病歷)。
術(shù)后因昏迷、休克等癥，又被該院確診為外傷性癲癇。至今，有確切見證人見證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時(shí)，口吐白沫，眼睛上翻，隨后休克昏迷。不發(fā)病時(shí)，亦經(jīng)常精神呆滯，頭疼頭暈，惡心抑郁。現(xiàn)因申請(qǐng)人的精神健康狀況直接關(guān)系到本案的審理，所以申請(qǐng)法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神病鑒定，并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，以便查清本案事實(shí)，確定賠償依據(jù)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)。
此致
西安市雁塔區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：某某
20xx年7月15日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇七
請(qǐng)求事項(xiàng)
在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中，申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)雙方的子女進(jìn)行親子鑒定。
事實(shí)與理由
在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中，案號(hào)因需要查清案件事實(shí)等事由，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人申請(qǐng)進(jìn)行親子鑒定。
當(dāng)事人狀況：
父親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務(wù)，郵編，聯(lián)系電話
母親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務(wù)，郵編，聯(lián)系電話
兒子：姓名，性別，出生年月日
此致
xx市××區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇八
申請(qǐng)人 ：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
xx年10月 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。xx年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年10月 日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二，xx年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
申請(qǐng)人：
日期：
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇九
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
貴港市港北區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十
申請(qǐng)人：李xx，女，漢族，x年月日出生，住北京市平谷區(qū)xx，電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求對(duì)北京市平谷區(qū)醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定，如存在過錯(cuò)請(qǐng)確定參與度。
事實(shí)理由
申請(qǐng)人訴北京市xx區(qū)醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經(jīng)貴院受理，本案已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論雖為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但從分析意見中可以明確醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過錯(cuò)。
申請(qǐng)人也堅(jiān)持認(rèn)為北京市xx區(qū)醫(yī)院的治療行為存在醫(yī)療過錯(cuò)，今為查明案件事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項(xiàng)、《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》第16條之規(guī)定特申請(qǐng)進(jìn)行司法過錯(cuò)鑒定，請(qǐng)予準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：xxx
申請(qǐng)日期：
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十一
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)楊某進(jìn)行精神疾病司法鑒定
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人因謝xx、西安xx客運(yùn)責(zé)任有限公司道路交通事故致?lián)p病危，20xx年xx月xx日在xx市交大一附院做了顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)(具體見住院病歷)。
術(shù)后因昏迷、休克等癥，又被該院確診為外傷性癲癇。至今，有確切見證人見證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時(shí)，口吐白沫，眼睛上翻，隨后休克昏迷。不發(fā)病時(shí)，亦經(jīng)常精神呆滯，頭疼頭暈，惡心抑郁?，F(xiàn)因申請(qǐng)人的精神健康狀況直接關(guān)系到本案的審理，所以申請(qǐng)法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神病鑒定，并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，以便查清本案事實(shí)，確定賠償依據(jù)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十二
訴訟人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)xxxx醫(yī)院對(duì)陳xx的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人訴xxx醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市xx區(qū)人民法院已經(jīng)立案。
為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)xx醫(yī)院對(duì)徐陳xx診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，請(qǐng)法院依法核。
1、鑒定書認(rèn)為，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導(dǎo)致患者死亡原因。事實(shí)是，患者完全是因?yàn)閱我坏闹匦鸵倚透窝赘嗡ソ邔?dǎo)致患者的死亡，與丙肝病毒和藥物無關(guān)。李可文死亡前的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)足以證明本次鑒定書的關(guān)于患者死亡原因的結(jié)論是錯(cuò)誤的。
2、供體的病原學(xué)檢查沒有檢驗(yàn)記錄，法律原則是重證據(jù)不重口供，被告口述進(jìn)行了檢查沒有檢驗(yàn)記錄的證據(jù)支持，病原學(xué)檢查的事實(shí)不能成立。因此，鑒定書認(rèn)為供者的腎臟符合腎移植要求的結(jié)論是錯(cuò)誤的。
故此，原告再次提出進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任比例的司法鑒定。請(qǐng)求本案法庭支持原告的上述請(qǐng)求。
北京市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
xxxx年x月xx日
文秘站刊出
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十三
申請(qǐng)單位：xxx有限公司
申請(qǐng)事項(xiàng)：環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批現(xiàn)場(chǎng)勘查
項(xiàng)目地址：
一．項(xiàng)目概況
該項(xiàng)目規(guī)劃總占地53畝，項(xiàng)目總建筑面積為2868平方米，項(xiàng)目總投資4668.98萬元，其中：建設(shè)投資416萬元，流動(dòng)資金50元（資金來源為臺(tái)資）。
二、產(chǎn)品方案及工藝流程
項(xiàng)目建成投產(chǎn)后，形成年產(chǎn)10臺(tái)全自動(dòng)鎖螺絲機(jī)等自動(dòng)化設(shè)備、300臺(tái)電子設(shè)備檢測(cè)儀的生產(chǎn)能力。
主要工藝包括：從市場(chǎng)購入自動(dòng)化設(shè)備需要尺寸的鋼板后依照設(shè)計(jì)尺寸使用切割機(jī)進(jìn)行剪裁切割，之后將切割好的鋼板在設(shè)計(jì)部位使用鉆孔機(jī)進(jìn)行打孔、使用磨削機(jī)打磨切削，使用氬弧焊將各尺寸部件的鋼板進(jìn)行焊接后委外加工對(duì)表面進(jìn)行烤漆防銹美觀處理；從市場(chǎng)購入響應(yīng)尺寸的圓鋼鋸斷成需要的長度后使用鉆孔機(jī)鉆孔，委托外單位對(duì)圓鋼表面進(jìn)行熱處理和鍍鉻；從市場(chǎng)上購入需要的鑄件，使用磨削機(jī)打磨切削后，使用銑床進(jìn)行銑削加工，之后進(jìn)行鉆孔、使用攻絲機(jī)進(jìn)行內(nèi)螺紋加工并進(jìn)行組裝；將進(jìn)行過烤漆后的鋼板組裝箱體和振動(dòng)盤，并與鍍鉻后的圓鋼部件、組裝好的鑄件采用夾具固定后與市場(chǎng)購置的氣缸與標(biāo)準(zhǔn)間進(jìn)行整機(jī)組裝。
全自動(dòng)鎖螺絲機(jī)等自動(dòng)化設(shè)備生產(chǎn)工藝流程圖
xxx有限公司
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十四
申請(qǐng)人 ：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
xx年10月 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。xx年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年10月 日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二，xx年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十五
法定代表人：___________________，職務(wù)：________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院對(duì)________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
_______________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
________年________月________日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十六
被申請(qǐng)人：某縣醫(yī)院，住所地：xx，電話：xx
法定代理人：某某，系該院院長。
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求對(duì)被申請(qǐng)人存在的醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行司法鑒定，包括醫(yī)療過錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的參與度。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人訴無極縣醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請(qǐng)人在診療過程中存在嚴(yán)重過錯(cuò)，造成李某死亡的嚴(yán)重后果。為查明案件事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項(xiàng)的規(guī)定，申請(qǐng)人申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療糾紛司法鑒定。請(qǐng)予準(zhǔn)許。
xx縣人民法院
申請(qǐng)人：某某
20xx年x月x日
二、
醫(yī)療過錯(cuò)，屬于過錯(cuò)的一種。對(duì)過錯(cuò)的判斷，在學(xué)理上有新舊過失理論之區(qū)分。所謂舊過失理論，乃是將過失與故意相提并論，認(rèn)為過失與故意同屬應(yīng)加責(zé)罰的行為人的主觀惡意。故意為積極的惡意，過失為消極的惡意。若行為與結(jié)果間有相當(dāng)因果關(guān)系，而行為人對(duì)于結(jié)果的發(fā)生，有預(yù)見的可能，并應(yīng)預(yù)見而未預(yù)見或者說應(yīng)注意而未注意的，即應(yīng)負(fù)過失責(zé)任。新過失理論，則認(rèn)為過失不僅指應(yīng)加責(zé)罰的心理狀態(tài)，還應(yīng)就行為的客觀狀態(tài)是否適當(dāng)加以斟酌判斷。即除行為與結(jié)果之因果關(guān)系及預(yù)見可能性之外，尚須就行為在客觀上有無過錯(cuò)，加以審認(rèn)。具體醫(yī)療過錯(cuò)而言，判斷醫(yī)方有無過錯(cuò)，應(yīng)就醫(yī)方是否已盡客觀上的注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，亦即應(yīng)就是否采取避免結(jié)果發(fā)生的適當(dāng)措施而判斷?；谛逻^失理論的合理性，該理論得到了廣泛的確認(rèn)。這就要求在討論醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定時(shí)，首先要對(duì)醫(yī)療行為所存在的特殊判斷標(biāo)準(zhǔn)予以準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。
20xx年9月1日xxx制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）正式施行。新《條例》對(duì)醫(yī)療事故的概念做了明確的界定，把醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)歸屬于民法上的侵權(quán)責(zé)任。
20xx年4月1日《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》正式實(shí)施。該《規(guī)定》第4條規(guī)定：“下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任：“……由醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！弊罡呷嗣穹ㄔ哼@一司法解釋將過錯(cuò)推定原則作為醫(yī)療事故民事責(zé)任的歸責(zé)原則，明確了在醫(yī)療事故糾紛案件中實(shí)行舉證責(zé)任倒置。在20xx年7月1日實(shí)施生效的《侵權(quán)責(zé)任法》第七章規(guī)定了，在三種情況下（即院方違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料、偽造、篡改或者銷毀病歷資料的情況）推定是院方的過錯(cuò)。因此，當(dāng)前醫(yī)患糾紛中的部分舉證責(zé)任實(shí)際上已經(jīng)轉(zhuǎn)移至患方。
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十七
申請(qǐng)人：田書忠，男，漢族，1970年7月7日出生，住惠民縣何坊鄉(xiāng)福田村。電話15154367681.
被申請(qǐng)人：李環(huán)山，男，漢族，51歲，無棣縣泊頭鎮(zhèn)中學(xué)教師，住無棣縣泊頭鎮(zhèn)北李家寨村，電話：15954313913.
申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人建造的二層房屋進(jìn)行實(shí)地測(cè)量，驗(yàn)證該房屋南北為10.5米、東西為23米。
事實(shí)與理由
20xx年12月，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人訂立建房合同，合同約定申請(qǐng)人人為被申請(qǐng)人人李環(huán)山承建磚混結(jié)構(gòu)二層房屋一套，約定為包清工，單價(jià)為200元每平方米，該房屋南北寬為9.5米，東西長23米，總包價(jià)為87400元。合同訂立后，在履行合同中，被申請(qǐng)人李環(huán)山又要求申請(qǐng)人對(duì)房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行變更，將房屋南北變更為10.5米，并對(duì)房屋進(jìn)行了間隔。上訴人按被申請(qǐng)人要求做相應(yīng)變更，致使增加了工程量，使得原定工程包價(jià)為87400元，增加為96600元。一審法院沒有認(rèn)定增加的工程量，認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。
綜上所述，根據(jù)《民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)貴院進(jìn)行證據(jù)保全，進(jìn)行實(shí)地測(cè)量，以保護(hù)我的合法利益。
此致
濱州市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：田書忠二0一一年六月四日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十八
申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過錯(cuò)。
2、____________人民醫(yī)院的過錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇一
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;
(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;
(3)左眼球鈍銼傷;
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級(jí)。
2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動(dòng)受限;
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
呈送
巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)
家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx
(電話：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇二
1咨詢了解
通過在線咨詢或者致電咨詢說明鑒定目的，鑒定專家根據(jù)個(gè)人情況給出鑒定意見和注意事項(xiàng)，并進(jìn)行采樣指導(dǎo)!
2樣本提交
向?qū)嶒?yàn)室提交親子鑒定樣本，個(gè)人親子鑒定可以選擇送樣或郵寄方式;司法親子鑒定，被鑒定人攜帶有效身份證件親自到場(chǎng)辦理，可以用于dna親子鑒定的樣本包括口腔試子、血痕、血液、帶毛囊的毛發(fā)等，也可以使用精斑、等特殊樣本。
3繳納費(fèi)用
可以通過現(xiàn)場(chǎng)繳納親子鑒定費(fèi)用和轉(zhuǎn)賬匯款方式付費(fèi)。攜帶樣本、鑒定申請(qǐng)表前去當(dāng)?shù)剜]局。
在郵局辦理郵政匯款或者通過銀行直接將鑒定費(fèi)用匯到我公司賬戶。
將匯款憑據(jù)復(fù)印一張。將樣本、鑒定申請(qǐng)表、匯款憑據(jù)復(fù)印件一起用特快專遞ems郵寄給我鑒定中心。
您可以在快件寄出1-3天之后來電詢問到件情況以及到款情況，
4dna檢測(cè)
鑒定樣本被編號(hào)后送入專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行dna檢測(cè)。
5數(shù)據(jù)分析
根據(jù)實(shí)驗(yàn)室得到的dna數(shù)據(jù)，由專業(yè)人員進(jìn)行分析、計(jì)算，最終給出鑒定結(jié)論。
6出具結(jié)果
按照與委托方約定方式通知鑒定結(jié)果。
7報(bào)告發(fā)放
我們將按照您的`需要，采取電話、發(fā)短信、e-mail、快遞等各種方式告知您最終的鑒定結(jié)果。司法鑒定由委托人領(lǐng)取檢測(cè)報(bào)告或我單位郵寄報(bào)告給委托人。
注：不合格親子鑒定樣本的處理
1.接案人員可以拒絕接收不合格樣本或其他特別樣本。
2.拒收的檢材應(yīng)及時(shí)通知送檢人，并由送檢人簽字取回;
3.不合格樣本本實(shí)驗(yàn)室只留存一個(gè)月，如果一月內(nèi)送檢人沒有來取樣本，我們將對(duì)樣本進(jìn)行銷毀。
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇三
被申請(qǐng)人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)__________醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定;
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;
三、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
今為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特請(qǐng)求人民法院委托司法鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
__________人民法院
申請(qǐng)人：______________
_____________年__________月__________日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書擴(kuò)展閱讀
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書（擴(kuò)展1）
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇四
申請(qǐng)人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請(qǐng)人：龍川縣婦幼保健院。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?BR> 因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告
提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告
提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水*，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。
申請(qǐng)要求：
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
河源市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇五
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)申請(qǐng)人的傷殘狀況作出傷殘等級(jí)鑒定;
二、對(duì)申請(qǐng)人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的)
事實(shí)與理由
訴一案，經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請(qǐng)人至今活動(dòng)很困難。從20xx年x月xx日事故發(fā)生以來，申請(qǐng)人至今持續(xù)誤工。申請(qǐng)人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)給予鑒定，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王
20xx年6月15日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇六
在推行依法治國的當(dāng)今社會(huì),作為查清案件事實(shí)的一種客觀公正的科學(xué)手段,司法鑒定在訴訟活動(dòng)中的作用越來越重要。那么司法鑒定
申請(qǐng)書
的格式是怎么樣你知道嗎?本站小編為你整理了一些司法鑒定申請(qǐng)書，希望你喜歡。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求目的：
依法對(duì)某醫(yī)學(xué)中心對(duì)被申請(qǐng)人作出法醫(yī)臨床司法鑒定書進(jìn)行重新鑒定
事實(shí)與理由：
一、某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心并沒有嚴(yán)格按照《司法通則(試行)》對(duì)被申請(qǐng)人進(jìn)行鑒定，存在嚴(yán)重違法行為。
第一，某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心接受被申請(qǐng)人委托作出司法鑒定書違法。
《司法鑒定程序通則(試行)》第十四條規(guī)定司法接受司法機(jī)關(guān)、仲裁案件當(dāng)事人的司法鑒定委托。在訴訟案件中，在當(dāng)事人負(fù)有舉證責(zé)任的情況下，司法鑒定機(jī)構(gòu)也可以接受當(dāng)事人的司法鑒定委托。當(dāng)事人委托司法鑒定時(shí)一般通過律師事務(wù)所進(jìn)行。某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心沒有接受司法機(jī)關(guān)的指定，在被申請(qǐng)人還沒有提起訴訟的情況下為其進(jìn)行鑒定違法。
第二，某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心并沒有要求被申請(qǐng)人重新拍片確認(rèn)傷情，依據(jù)沒有注明拍片時(shí)間和片子編號(hào)的x片作出鑒定結(jié)論違法。
被申請(qǐng)人受傷經(jīng)過康復(fù)治療后，傷勢(shì)可以有所好轉(zhuǎn)，青島九鼎醫(yī)學(xué)司法鑒定中心應(yīng)當(dāng)要求被申請(qǐng)人重新拍片，根據(jù)恢復(fù)情況作出鑒定結(jié)論。另外，被申請(qǐng)人提供的x片沒有拍片時(shí)間和片子編號(hào)，無法證實(shí)是針對(duì)被申請(qǐng)人傷情所拍的，某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心卻據(jù)此認(rèn)定被申請(qǐng)人傷情，依據(jù)何在 !!
二、法院對(duì)法醫(yī)臨床司法鑒定書予以采納，程序違法。
申請(qǐng)人在對(duì)司法鑒定書進(jìn)行質(zhì)證時(shí)，僅表示對(duì)真實(shí)性沒有異議，對(duì)內(nèi)容是否有異議并沒有明確表態(tài)司法鑒定書內(nèi)容部分并沒有經(jīng)過當(dāng)事人質(zhì)證程序，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》規(guī)定，未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能作為定案的依據(jù)，法院采納程序違法。
三、申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人單方委托鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論有權(quán)申請(qǐng)重新鑒定。
第二十八條規(guī)定， 申請(qǐng)人有權(quán)申請(qǐng)重新鑒定。
綜上所述，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，確保司法的公正，特申請(qǐng)重新鑒定，望批準(zhǔn)。
此致
某中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：
醫(yī)療糾紛推薦律師：郭明飛律師
郭明飛律師，為黑龍江正開律師所創(chuàng)辦者,主任律師。從事法律實(shí)踐工作20xx年。擅長辦理公司訴訟非訴訟法律事務(wù)、
合同
糾紛、勞動(dòng)糾紛、房地產(chǎn)案伯、知識(shí)產(chǎn)權(quán)糾紛，有豐富的法律實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。為人誠實(shí)守信。現(xiàn)為中國船舶重工集團(tuán) 七o三研究所、哈爾濱工業(yè)大學(xué)下屬多家高科技公司、遠(yuǎn)達(dá)藥業(yè)集團(tuán)、哈爾濱水務(wù)投資有限公司等30余單位和大型企業(yè)集團(tuán)的法律顧問。
申 請(qǐng) 人： 某某省某某市第十建筑工程有限公司濟(jì)南分公司
負(fù)責(zé)人：何某某，職務(wù)：經(jīng)理
地 址：濟(jì)南市經(jīng)十西路宋園新區(qū)
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求法院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)，依法對(duì)本案所涉兩張
借條
的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定;依法對(duì)兩張借條上公章、私人章的加蓋時(shí)間進(jìn)行鑒定;依法對(duì)兩張借條打印文字的時(shí)間及與加蓋印章的時(shí)間先后順序進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)理由
原告彭某某訴申請(qǐng)人民間借貸糾紛一案，已經(jīng)貴院立案審理，本案原告彭某某用于起訴的證據(jù)是兩張借條，但是，申請(qǐng)人從未向彭某某借過款，該兩張借條存在明顯的瑕疵，是彭某某利用掌握公司印章的便利條件偽造的，該兩張借條不能作為法院認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)。所以，申請(qǐng)人特依法提出鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案所涉兩張借條的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，以便于法院查清案件事實(shí)，作出公正的判決。
此致
濟(jì)南市槐蔭區(qū)人民法院
申請(qǐng)人
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)楊某某進(jìn)行精神疾病司法鑒定
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人因謝某某、西安某某客運(yùn)責(zé)任有限公司道路交通事故致?lián)p病危，20xx年12月4日在西安市交大一附院做了顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)(具體見住院病歷)。
術(shù)后因昏迷、休克等癥，又被該院確診為外傷性癲癇。至今，有確切見證人見證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時(shí)，口吐白沫，眼睛上翻，隨后休克昏迷。不發(fā)病時(shí)，亦經(jīng)常精神呆滯，頭疼頭暈，惡心抑郁。現(xiàn)因申請(qǐng)人的精神健康狀況直接關(guān)系到本案的審理，所以申請(qǐng)法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神病鑒定，并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，以便查清本案事實(shí)，確定賠償依據(jù)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)。
此致
西安市雁塔區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：某某
20xx年7月15日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇七
請(qǐng)求事項(xiàng)
在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中，申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)雙方的子女進(jìn)行親子鑒定。
事實(shí)與理由
在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中，案號(hào)因需要查清案件事實(shí)等事由，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人申請(qǐng)進(jìn)行親子鑒定。
當(dāng)事人狀況：
父親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務(wù)，郵編，聯(lián)系電話
母親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務(wù)，郵編，聯(lián)系電話
兒子：姓名，性別，出生年月日
此致
xx市××區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇八
申請(qǐng)人 ：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
xx年10月 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。xx年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年10月 日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二，xx年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
申請(qǐng)人：
日期：
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇九
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
貴港市港北區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十
申請(qǐng)人：李xx，女，漢族，x年月日出生，住北京市平谷區(qū)xx，電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求對(duì)北京市平谷區(qū)醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定，如存在過錯(cuò)請(qǐng)確定參與度。
事實(shí)理由
申請(qǐng)人訴北京市xx區(qū)醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經(jīng)貴院受理，本案已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論雖為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但從分析意見中可以明確醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過錯(cuò)。
申請(qǐng)人也堅(jiān)持認(rèn)為北京市xx區(qū)醫(yī)院的治療行為存在醫(yī)療過錯(cuò)，今為查明案件事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項(xiàng)、《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》第16條之規(guī)定特申請(qǐng)進(jìn)行司法過錯(cuò)鑒定，請(qǐng)予準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：xxx
申請(qǐng)日期：
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十一
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)楊某進(jìn)行精神疾病司法鑒定
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人因謝xx、西安xx客運(yùn)責(zé)任有限公司道路交通事故致?lián)p病危，20xx年xx月xx日在xx市交大一附院做了顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)(具體見住院病歷)。
術(shù)后因昏迷、休克等癥，又被該院確診為外傷性癲癇。至今，有確切見證人見證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時(shí)，口吐白沫，眼睛上翻，隨后休克昏迷。不發(fā)病時(shí)，亦經(jīng)常精神呆滯，頭疼頭暈，惡心抑郁?，F(xiàn)因申請(qǐng)人的精神健康狀況直接關(guān)系到本案的審理，所以申請(qǐng)法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神病鑒定，并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，以便查清本案事實(shí)，確定賠償依據(jù)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十二
訴訟人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)xxxx醫(yī)院對(duì)陳xx的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人訴xxx醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市xx區(qū)人民法院已經(jīng)立案。
為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)xx醫(yī)院對(duì)徐陳xx診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，請(qǐng)法院依法核。
1、鑒定書認(rèn)為，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導(dǎo)致患者死亡原因。事實(shí)是，患者完全是因?yàn)閱我坏闹匦鸵倚透窝赘嗡ソ邔?dǎo)致患者的死亡，與丙肝病毒和藥物無關(guān)。李可文死亡前的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)足以證明本次鑒定書的關(guān)于患者死亡原因的結(jié)論是錯(cuò)誤的。
2、供體的病原學(xué)檢查沒有檢驗(yàn)記錄，法律原則是重證據(jù)不重口供，被告口述進(jìn)行了檢查沒有檢驗(yàn)記錄的證據(jù)支持，病原學(xué)檢查的事實(shí)不能成立。因此，鑒定書認(rèn)為供者的腎臟符合腎移植要求的結(jié)論是錯(cuò)誤的。
故此，原告再次提出進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任比例的司法鑒定。請(qǐng)求本案法庭支持原告的上述請(qǐng)求。
北京市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
xxxx年x月xx日
文秘站刊出
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十三
申請(qǐng)單位：xxx有限公司
申請(qǐng)事項(xiàng)：環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批現(xiàn)場(chǎng)勘查
項(xiàng)目地址：
一．項(xiàng)目概況
該項(xiàng)目規(guī)劃總占地53畝，項(xiàng)目總建筑面積為2868平方米，項(xiàng)目總投資4668.98萬元，其中：建設(shè)投資416萬元，流動(dòng)資金50元（資金來源為臺(tái)資）。
二、產(chǎn)品方案及工藝流程
項(xiàng)目建成投產(chǎn)后，形成年產(chǎn)10臺(tái)全自動(dòng)鎖螺絲機(jī)等自動(dòng)化設(shè)備、300臺(tái)電子設(shè)備檢測(cè)儀的生產(chǎn)能力。
主要工藝包括：從市場(chǎng)購入自動(dòng)化設(shè)備需要尺寸的鋼板后依照設(shè)計(jì)尺寸使用切割機(jī)進(jìn)行剪裁切割，之后將切割好的鋼板在設(shè)計(jì)部位使用鉆孔機(jī)進(jìn)行打孔、使用磨削機(jī)打磨切削，使用氬弧焊將各尺寸部件的鋼板進(jìn)行焊接后委外加工對(duì)表面進(jìn)行烤漆防銹美觀處理；從市場(chǎng)購入響應(yīng)尺寸的圓鋼鋸斷成需要的長度后使用鉆孔機(jī)鉆孔，委托外單位對(duì)圓鋼表面進(jìn)行熱處理和鍍鉻；從市場(chǎng)上購入需要的鑄件，使用磨削機(jī)打磨切削后，使用銑床進(jìn)行銑削加工，之后進(jìn)行鉆孔、使用攻絲機(jī)進(jìn)行內(nèi)螺紋加工并進(jìn)行組裝；將進(jìn)行過烤漆后的鋼板組裝箱體和振動(dòng)盤，并與鍍鉻后的圓鋼部件、組裝好的鑄件采用夾具固定后與市場(chǎng)購置的氣缸與標(biāo)準(zhǔn)間進(jìn)行整機(jī)組裝。
全自動(dòng)鎖螺絲機(jī)等自動(dòng)化設(shè)備生產(chǎn)工藝流程圖
xxx有限公司
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十四
申請(qǐng)人 ：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
xx年10月 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。xx年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年10月 日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二，xx年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十五
法定代表人：___________________，職務(wù)：________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院對(duì)________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
_______________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
________年________月________日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十六
被申請(qǐng)人：某縣醫(yī)院，住所地：xx，電話：xx
法定代理人：某某，系該院院長。
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求對(duì)被申請(qǐng)人存在的醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行司法鑒定，包括醫(yī)療過錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的參與度。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人訴無極縣醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請(qǐng)人在診療過程中存在嚴(yán)重過錯(cuò)，造成李某死亡的嚴(yán)重后果。為查明案件事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項(xiàng)的規(guī)定，申請(qǐng)人申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療糾紛司法鑒定。請(qǐng)予準(zhǔn)許。
xx縣人民法院
申請(qǐng)人：某某
20xx年x月x日
二、
醫(yī)療過錯(cuò)，屬于過錯(cuò)的一種。對(duì)過錯(cuò)的判斷，在學(xué)理上有新舊過失理論之區(qū)分。所謂舊過失理論，乃是將過失與故意相提并論，認(rèn)為過失與故意同屬應(yīng)加責(zé)罰的行為人的主觀惡意。故意為積極的惡意，過失為消極的惡意。若行為與結(jié)果間有相當(dāng)因果關(guān)系，而行為人對(duì)于結(jié)果的發(fā)生，有預(yù)見的可能，并應(yīng)預(yù)見而未預(yù)見或者說應(yīng)注意而未注意的，即應(yīng)負(fù)過失責(zé)任。新過失理論，則認(rèn)為過失不僅指應(yīng)加責(zé)罰的心理狀態(tài)，還應(yīng)就行為的客觀狀態(tài)是否適當(dāng)加以斟酌判斷。即除行為與結(jié)果之因果關(guān)系及預(yù)見可能性之外，尚須就行為在客觀上有無過錯(cuò)，加以審認(rèn)。具體醫(yī)療過錯(cuò)而言，判斷醫(yī)方有無過錯(cuò)，應(yīng)就醫(yī)方是否已盡客觀上的注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，亦即應(yīng)就是否采取避免結(jié)果發(fā)生的適當(dāng)措施而判斷?；谛逻^失理論的合理性，該理論得到了廣泛的確認(rèn)。這就要求在討論醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定時(shí)，首先要對(duì)醫(yī)療行為所存在的特殊判斷標(biāo)準(zhǔn)予以準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。
20xx年9月1日xxx制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）正式施行。新《條例》對(duì)醫(yī)療事故的概念做了明確的界定，把醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)歸屬于民法上的侵權(quán)責(zé)任。
20xx年4月1日《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》正式實(shí)施。該《規(guī)定》第4條規(guī)定：“下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任：“……由醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！弊罡呷嗣穹ㄔ哼@一司法解釋將過錯(cuò)推定原則作為醫(yī)療事故民事責(zé)任的歸責(zé)原則，明確了在醫(yī)療事故糾紛案件中實(shí)行舉證責(zé)任倒置。在20xx年7月1日實(shí)施生效的《侵權(quán)責(zé)任法》第七章規(guī)定了，在三種情況下（即院方違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料、偽造、篡改或者銷毀病歷資料的情況）推定是院方的過錯(cuò)。因此，當(dāng)前醫(yī)患糾紛中的部分舉證責(zé)任實(shí)際上已經(jīng)轉(zhuǎn)移至患方。
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十七
申請(qǐng)人：田書忠，男，漢族，1970年7月7日出生，住惠民縣何坊鄉(xiāng)福田村。電話15154367681.
被申請(qǐng)人：李環(huán)山，男，漢族，51歲，無棣縣泊頭鎮(zhèn)中學(xué)教師，住無棣縣泊頭鎮(zhèn)北李家寨村，電話：15954313913.
申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人建造的二層房屋進(jìn)行實(shí)地測(cè)量，驗(yàn)證該房屋南北為10.5米、東西為23米。
事實(shí)與理由
20xx年12月，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人訂立建房合同，合同約定申請(qǐng)人人為被申請(qǐng)人人李環(huán)山承建磚混結(jié)構(gòu)二層房屋一套，約定為包清工，單價(jià)為200元每平方米，該房屋南北寬為9.5米，東西長23米，總包價(jià)為87400元。合同訂立后，在履行合同中，被申請(qǐng)人李環(huán)山又要求申請(qǐng)人對(duì)房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行變更，將房屋南北變更為10.5米，并對(duì)房屋進(jìn)行了間隔。上訴人按被申請(qǐng)人要求做相應(yīng)變更，致使增加了工程量，使得原定工程包價(jià)為87400元，增加為96600元。一審法院沒有認(rèn)定增加的工程量，認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。
綜上所述，根據(jù)《民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)貴院進(jìn)行證據(jù)保全，進(jìn)行實(shí)地測(cè)量，以保護(hù)我的合法利益。
此致
濱州市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：田書忠二0一一年六月四日
申請(qǐng)康復(fù)鑒定申請(qǐng)書格式篇十八
申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過錯(cuò)。
2、____________人民醫(yī)院的過錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日