親情是人生中最寶貴的財富，它給予我們力量與勇氣?？偨Y(jié)的結(jié)構(gòu)要合理，通常包括引言、主體和結(jié)論三個部分。以下是一些成功人士的總結(jié)經(jīng)驗，希望能給大家一些啟示。
個人工傷賠償申請書篇一
.工傷賠償申請書文()
工傷賠償申請書
申請人：卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共 頁腳
.66136.51元。
事實和理由：
在2014年9月28日下午3時30分左右，文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
頁腳
.2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)人力資源和社會保障局于2014年12月8日作出第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
頁腳
.綜上所述，懇請給予申請人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：卯文
2014年12月25日
x工傷賠償仲裁申請書
申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達樂煤礦
頁腳
.住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元；2、頁腳
事實及理由：
.決定予以認定為工傷。2014年月日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x
二〇一四年 月 日
附件：
1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份；
2、《市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一 頁腳
.份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
礦山井下工傷賠償仲裁申請書
申 請 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月
工作單位：十四冶建設(shè)集團礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部 住址：新平戛灑大紅山
：***
被申請人：礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部
地址：新平戛灑大紅山
法定代表人：云蒙
：*** 頁腳
.業(yè)務(wù)人員：朱碎雄
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費用，合計元具體如下：
1、住院期間生活補助：1000元；2、住院期間工資：3371元；3、一次性醫(yī)療補助：10113元；4、一次性傷殘就業(yè)補助：43823元；5、一次性傷殘補助金：16526元 ；6、第二次手續(xù)費4800元。
事實及理由：
2014年11月16日，申請人十四冶建設(shè)集團礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程 頁腳
.項目部員工在廣業(yè)有限公司大紅山銅礦機械化工區(qū)485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業(yè)，錨桿打好后，卸鉆機時踩滑梯子，人和鉆機一起向后倒，鉆機砸到左前臂造成傷害。被送往礦業(yè)醫(yī)院新平大紅山分院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折； 2、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會保障局于2014年12月27日會議討論決定予以認定為工傷。2014年 4月 24日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
頁腳
.此 致
新平縣勞動仲裁委員會
申訴人：仇明銀
二〇一四年 八月 四日
附件：
1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份；
2、《勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
4、《身份證》復(fù)印件一份
工傷賠償仲裁申請書
申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
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.住址：××××××××××××
：××××××××
被申請人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
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.3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實與理由：
.理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
市勞動仲裁委員會
申請人：
年月日
工傷賠償起訴書
來源： 作者：
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.民事起訴
.案全部訴訟費用。
.三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進行核算。
第五條、第十九條第項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民國安 頁腳
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個人工傷賠償申請書篇二
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在2011年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：xxx
20xx年12月25日
個人工傷賠償申請書篇三
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人:xxx
二oxx年xx月xx日
工傷賠償?shù)挠嬎?BR> 發(fā)生工亡事故賠償金有以下三個賠償項目：喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金。
一、喪葬補助金
《工傷保險條例》第三十九條：喪葬補助金為6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
注：該標準一般可以在網(wǎng)上查詢，當?shù)厝松绮块T也可以查詢，統(tǒng)籌地區(qū)一般以地級市為單位。
公式：喪葬補助金=6個月×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
二、供養(yǎng)親屬撫恤金
(一)什么是供養(yǎng)親屬撫恤金
供養(yǎng)親屬撫恤金是指，職工因工死亡的、傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的、以及一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由該職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬的維持基本生活等費用的補償。職工因工死亡，使得由其提供主要生活來源、無勞動能力的親屬喪失了生活來源，基本生活難以維系，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故，因此其直系親屬應(yīng)當?shù)玫劫r償。
(二)供養(yǎng)親屬的范圍
根據(jù)我國原勞動保障部實施的《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》第二條規(guī)定，因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍包括職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，還包括遺腹子女;父母包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父異母或同母異父兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關(guān)系繼兄弟姐妹。
(三)申請供養(yǎng)親屬撫恤金的條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金：
1、完全喪失勞動能力的;
2、工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
3、工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
4、工亡職工子女未滿18周歲的;
6、工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;
7、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
領(lǐng)取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：
1、年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;
2、就業(yè)或參軍的;
3、工亡職工配偶再婚的;
4、被他人或組織收養(yǎng)的;
5、死亡的。
領(lǐng)取撫恤金的人員，在被判刑收監(jiān)執(zhí)行期間，停止享受撫恤金待遇。刑滿釋放仍符合領(lǐng)取撫恤金資格的，按規(guī)定的標準享受撫恤金。
(四)供養(yǎng)親屬撫恤金的計算公式
1、配偶每月可獲得職工本人工資的40%，其條件是配偶依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并且完全喪失勞動能力，或者工傷死亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲。
公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×40%
2、其他親屬每人每月可獲得職工本人工資的30%，其他親屬，指的是工傷死亡職工親屬中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹等人。
公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×30%
3、孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎(chǔ)上增加10%。
需要注意的是，如果工傷死亡職工有多個親屬皆有資格申請供養(yǎng)親屬撫恤金，則核定的.各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資，多出的部分不予計算。
(五)供養(yǎng)親屬撫恤金的計算時限
在我國目前的勞動保障領(lǐng)域沒有專門出臺計算工亡時限的法律法規(guī)，在司法實踐中一般是參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條：被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算(80預(yù)期壽命)。例如：
2、若甲50周歲，無勞動能力，其丈夫工亡，她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實際為，
3、若甲65周歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實際為
4、若若甲76周歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實際為5年
三、一次性工亡補助金
標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
全國統(tǒng)一為67.232萬元。
傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受上述三種待遇。
一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬不可以享受一次性工亡補助金。
個人工傷賠償申請書篇四
乙方于____年____月____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷。
事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。
____年____月____日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：__________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。
乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。
乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
日期：年月日
個人工傷賠償申請書篇五
申請人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。
2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：xx
20xx年x月x日
個人工傷賠償申請書篇六
案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。2008年在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。
仲裁申請書
申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：被申請人于2007年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自2007年10月8日開始為被申請人施工，2008年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于2008年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙家傳
2008年9月24日
個人工傷賠償申請書篇七
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：
申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
敬禮
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
個人工傷賠償申請書篇八
被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實與理由：
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
個人工傷賠償申請書篇九
由于乙方于_____________年__________月__________日在工作期間因為_____________(寫明原因)不慎發(fā)生傷害事故，________________(寫明受傷的地方)受傷，受傷程度：_______________級。
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣___________________元(大寫：______________)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)_____份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：________________
乙方：____________
_____年__________月__________日
個人工傷賠償申請書篇十
工傷賠償
申請書
不會寫?沒關(guān)系，下面是本站小編給大家整理的工傷賠償申請書范文，僅供閱讀參考。
申請人：王，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道樓單元號，電話：
申請事項和理由：
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王
*年**月**日
被申請人：寧海xx建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
x2年 9月 12日
個人工傷賠償申請書篇十一
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：xxx建材有限公司
地址：
法定代表人：
風險提示： 勞動爭議當事人應(yīng)當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了x人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。
綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：x
xx年 x月 x日
個人工傷賠償申請書篇十二
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：xxxxxxx_建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825xx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863xx號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了xx人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的'行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：xxxxx
xx年xx月xx日
個人工傷賠償申請書篇十三
甲方：××xxx公司
法定代表人：××，職務(wù)：××
乙方：
1、××，××之妻。身份證號碼：………。
2、××，××之子，身份證號碼：………。
3、××，××之父。身份證號碼：………。
4、××，××之母。身份證號碼：………。
乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關(guān)。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（簽章）：乙方簽字：
年月日年月日
附件：1、戶口簿復(fù)印件；2、父母配偶身份證復(fù)印件。
農(nóng)民工因工死亡，其親屬獲得的死亡賠償屬侵權(quán)損害賠償?shù)囊环N，因用工主體的不同，造成賠償?shù)捻椖亢蜆藴什灰?，具體有以下三種情況：
1、合法用工單位發(fā)生工傷事故造成勞動者死亡，其賠償?shù)捻椖亢蜆藴拾础豆ｋU條例》的規(guī)定進行處理，用工單位給勞動者繳納了工傷保險費的，由社會保險統(tǒng)籌機構(gòu)向死者親屬支付，未繳納工傷保險費的由用人單位向死者親屬支付。
2、非法用工單位造成勞動者工傷死亡，按勞動部20xx年19號令《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第六條、第七條之規(guī)定，由非法用工單位按工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10倍支付一次性賠償金，沒有劃分具體的賠償項目，該辦法是依據(jù)《工傷保險條例》第六十三條的規(guī)定制定的，該賠償應(yīng)屬工傷死亡賠償金。有些省級人民政府（如河北?。┲贫ǖ囊?guī)范性文件規(guī)定煤礦發(fā)生工傷死亡事故一次性賠償不低于20萬元，其他礦山不低于15萬元，也屬工傷死亡賠償金，由用人單位支付。
3、個人（含自然人合伙）雇工非法開采發(fā)生的礦難，由于個人非法私挖亂采，不屬于合法的用工主體，礦主與遇難人員之間不屬于勞動法律關(guān)系，而屬于雇傭法律關(guān)系，此時的賠償金應(yīng)屬人身損害賠償。由于各級人民政府對小煤礦、私營煤礦、個人私挖亂采的管理和打擊力度逐年加大，個人私挖亂采的現(xiàn)象很少存在。
工傷死亡賠償金分割糾紛案件中，原告是自認為有權(quán)分配死亡賠償金的死者親屬，被告是持有死亡賠償金的死者親屬。因用人單位與死者親屬之間簽訂的工傷事故死亡賠償協(xié)議，多數(shù)未明確某一親屬獲得賠償?shù)木唧w數(shù)額。因此死亡賠償金在未分割前，無論由誰持有，該款項都屬于有權(quán)獲得賠償?shù)挠H屬共有，該共有實質(zhì)是未明確份額的按份共有，當事人要求人民法院對其應(yīng)有的份額予以分割明確。
案件性質(zhì)決定案由名稱，司法實踐中，在確定案由時多數(shù)以“撫恤金分割糾紛”立案，該案由過于籠統(tǒng)模糊，撫恤就是撫慰救助，一般是指慰問傷殘人員或死者家屬并給以物質(zhì)上的資助，具有道義性質(zhì)。而工傷死亡賠償是用工方必須向勞動者親屬支付的，在確定案由時，筆者以為以“工傷死亡賠償金分割糾紛”立案較為適宜。
1、分配主體為死亡賠償金的賠償權(quán)利人。由于死亡賠償金的性質(zhì)是財產(chǎn)損害賠償，其內(nèi)容是對死者家庭整體預(yù)期收入的賠償。根據(jù)《國家賠償法》“受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償?！钡牧⒎ū疽饪矗嘿r償權(quán)利人首先是指與死者共同生活的家庭成員范圍內(nèi)的近親屬即第一順序繼承人，即配偶、父母、子女，只有第一順序繼承人完全不存在時，才開始由第二順序繼承人繼承，即同胞兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
2、死亡賠償金的分割不同于遺產(chǎn)分配。死亡賠償金原則上應(yīng)由家庭生活共同體成員共同取得，當事人未請求分割的，人民法院不主動予以分割，當事人請求分割且賠償協(xié)議未明確賠償項目，應(yīng)視為是對權(quán)利人物質(zhì)損失與精神損害的混合賠償。在分割該筆賠償金前，應(yīng)扣除已實際支付的喪葬費用，并優(yōu)先照顧被撫養(yǎng)人的利益，剩余部分的分配應(yīng)根據(jù)與死者關(guān)系的親疏遠近、與死者共同生活的緊密程度及生活來源等因素適當分割，而非等額分配。當然，如果繼承人明確表示放棄或轉(zhuǎn)讓的，應(yīng)尊重其意思表示。
3、由于死亡賠償金不同于遺產(chǎn)，它具有人身專屬性，即專屬于受害人的近親屬，死者生前的債權(quán)人沒有請求權(quán)，不能要求分割死亡賠償金抵債。同理，賠償義務(wù)人也不能以死者生前欠其債務(wù)為由扣除部分或全部賠償金。
4、遺囑是自然人按照法律的規(guī)定處分自己的財產(chǎn)，安排與此有關(guān)的事務(wù)，并于死亡后產(chǎn)生法律后果的單方民事法律行為，因而遺囑事實上也就是對遺產(chǎn)的處分行為。而死亡賠償金并非死者的遺產(chǎn)，不能通過遺囑的形式對其進行處分，只能按補償原則在繼承人之間適當分割。
個人工傷賠償申請書篇十四
被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。
法定代表人:徐。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由:
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:楊某
x年 9月 12日
一、醫(yī)療保險待遇
(一)醫(yī)療費 第29條第3款
1、標準：從工傷保險基金支付
(二) 伙食補助費 第4款
1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。
2、要求： 住院期間。
(三)食宿交通費 第4款
1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意。
(四)康復(fù)治療費 第6款
1、標準：從工傷保險基金支付。
(五)輔助器具費 第30條
1、標準：按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付
(六) 停工留薪 第31條
1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護理費 第31條
1、標準： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
(八)工傷復(fù)發(fā)的費用 第36條
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認需要治療的
二、傷殘保險待遇
(一)傷殘補助金
(二)傷殘津貼
1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
個人工傷賠償申請書篇十五
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
個人工傷賠償申請書篇十六
甲方(用人單位)：有限責任公司 地址：
法定代表人：，職務(wù)：
委托代理人：
乙方(勞動者)：，××年××月××日出生，×族
住址： 職業(yè)：有限責任公司職工
身份證號碼：
委托代理人：
乙方系甲方單位職工，因工作原因于××年××月××日在地發(fā)生工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》和其他法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下，共同遵守：
一、工傷待遇：
甲方同意向乙方支付的工傷待遇項目如下：(略)
二、補償金額：
甲方一次性向乙方支付補償金人民幣××元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權(quán)利。
三、付款期限：
1
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經(jīng)濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用，包括訴訟費、律師服務(wù)費、調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費和住宿費等。
五、爭議解決方式：
甲乙雙方如因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。
甲方(簽章)： 委托代理人(簽字)：
乙方(簽字)： 委托代理人(簽字)：
簽訂時間： 年 月 日
個人工傷賠償申請書篇十七
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
工傷具體賠償項目、標準
(一)醫(yī)療費
1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
2、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。
3、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)治療。
(二)住院伙食補助費、交通費、食宿費
1、標準：具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定
2、要求：醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第4款。
(三)康復(fù)治療費
1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
2、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第6款。
3、備注：依地方規(guī)定，康復(fù)治療需經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評定。
(四)輔助器具費
1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。
2、要求：因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第32條。
(五)停工留薪
1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付.
2、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條。
4、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規(guī)定。
(六)護理費
1、標準：(1)停工留薪期內(nèi)需要護理的，由所在單位負責。
2、要求：生活護理費需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條。
(七)傷殘補助金
一級至四級傷殘待遇
2、要求：保留勞動關(guān)系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的`，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第35條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
五級、六級傷殘待遇
1、標準：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。
2、要求：傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。經(jīng)職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動關(guān)系，由用人單位分別以其解除或終止勞動關(guān)系時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第36條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
七級至十級傷殘待遇
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付本人一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第37條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
個人工傷賠償申請書篇十八
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計_______________元(大寫：______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：______________)。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(蓋章) ___________
法定代表人(簽章) ___________
乙方(簽章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
個人工傷賠償申請書篇一
.工傷賠償申請書文()
工傷賠償申請書
申請人：卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共 頁腳
.66136.51元。
事實和理由：
在2014年9月28日下午3時30分左右，文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
頁腳
.2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)人力資源和社會保障局于2014年12月8日作出第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
頁腳
.綜上所述，懇請給予申請人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：卯文
2014年12月25日
x工傷賠償仲裁申請書
申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達樂煤礦
頁腳
.住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元；2、頁腳
事實及理由：
.決定予以認定為工傷。2014年月日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x
二〇一四年 月 日
附件：
1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份；
2、《市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一 頁腳
.份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
礦山井下工傷賠償仲裁申請書
申 請 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月
工作單位：十四冶建設(shè)集團礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部 住址：新平戛灑大紅山
：***
被申請人：礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部
地址：新平戛灑大紅山
法定代表人：云蒙
：*** 頁腳
.業(yè)務(wù)人員：朱碎雄
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費用，合計元具體如下：
1、住院期間生活補助：1000元；2、住院期間工資：3371元；3、一次性醫(yī)療補助：10113元；4、一次性傷殘就業(yè)補助：43823元；5、一次性傷殘補助金：16526元 ；6、第二次手續(xù)費4800元。
事實及理由：
2014年11月16日，申請人十四冶建設(shè)集團礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程 頁腳
.項目部員工在廣業(yè)有限公司大紅山銅礦機械化工區(qū)485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業(yè)，錨桿打好后，卸鉆機時踩滑梯子，人和鉆機一起向后倒，鉆機砸到左前臂造成傷害。被送往礦業(yè)醫(yī)院新平大紅山分院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折； 2、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會保障局于2014年12月27日會議討論決定予以認定為工傷。2014年 4月 24日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
頁腳
.此 致
新平縣勞動仲裁委員會
申訴人：仇明銀
二〇一四年 八月 四日
附件：
1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份；
2、《勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
4、《身份證》復(fù)印件一份
工傷賠償仲裁申請書
申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
頁腳
.住址：××××××××××××
：××××××××
被申請人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
頁腳
.3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實與理由：
.理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
市勞動仲裁委員會
申請人：
年月日
工傷賠償起訴書
來源： 作者：
頁腳
.民事起訴
.案全部訴訟費用。
.三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進行核算。
第五條、第十九條第項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民國安 頁腳
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頁腳
個人工傷賠償申請書篇二
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在2011年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：xxx
20xx年12月25日
個人工傷賠償申請書篇三
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人:xxx
二oxx年xx月xx日
工傷賠償?shù)挠嬎?BR> 發(fā)生工亡事故賠償金有以下三個賠償項目：喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金。
一、喪葬補助金
《工傷保險條例》第三十九條：喪葬補助金為6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
注：該標準一般可以在網(wǎng)上查詢，當?shù)厝松绮块T也可以查詢，統(tǒng)籌地區(qū)一般以地級市為單位。
公式：喪葬補助金=6個月×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
二、供養(yǎng)親屬撫恤金
(一)什么是供養(yǎng)親屬撫恤金
供養(yǎng)親屬撫恤金是指，職工因工死亡的、傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的、以及一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由該職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬的維持基本生活等費用的補償。職工因工死亡，使得由其提供主要生活來源、無勞動能力的親屬喪失了生活來源，基本生活難以維系，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故，因此其直系親屬應(yīng)當?shù)玫劫r償。
(二)供養(yǎng)親屬的范圍
根據(jù)我國原勞動保障部實施的《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》第二條規(guī)定，因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍包括職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，還包括遺腹子女;父母包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父異母或同母異父兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關(guān)系繼兄弟姐妹。
(三)申請供養(yǎng)親屬撫恤金的條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金：
1、完全喪失勞動能力的;
2、工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
3、工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
4、工亡職工子女未滿18周歲的;
6、工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;
7、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
領(lǐng)取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：
1、年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;
2、就業(yè)或參軍的;
3、工亡職工配偶再婚的;
4、被他人或組織收養(yǎng)的;
5、死亡的。
領(lǐng)取撫恤金的人員，在被判刑收監(jiān)執(zhí)行期間，停止享受撫恤金待遇。刑滿釋放仍符合領(lǐng)取撫恤金資格的，按規(guī)定的標準享受撫恤金。
(四)供養(yǎng)親屬撫恤金的計算公式
1、配偶每月可獲得職工本人工資的40%，其條件是配偶依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并且完全喪失勞動能力，或者工傷死亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲。
公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×40%
2、其他親屬每人每月可獲得職工本人工資的30%，其他親屬，指的是工傷死亡職工親屬中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹等人。
公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×30%
3、孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎(chǔ)上增加10%。
需要注意的是，如果工傷死亡職工有多個親屬皆有資格申請供養(yǎng)親屬撫恤金，則核定的.各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資，多出的部分不予計算。
(五)供養(yǎng)親屬撫恤金的計算時限
在我國目前的勞動保障領(lǐng)域沒有專門出臺計算工亡時限的法律法規(guī)，在司法實踐中一般是參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條：被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算(80預(yù)期壽命)。例如：
2、若甲50周歲，無勞動能力，其丈夫工亡，她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實際為，
3、若甲65周歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實際為
4、若若甲76周歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實際為5年
三、一次性工亡補助金
標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
全國統(tǒng)一為67.232萬元。
傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受上述三種待遇。
一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬不可以享受一次性工亡補助金。
個人工傷賠償申請書篇四
乙方于____年____月____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷。
事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。
____年____月____日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：__________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。
乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。
乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
日期：年月日
個人工傷賠償申請書篇五
申請人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。
2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：xx
20xx年x月x日
個人工傷賠償申請書篇六
案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。2008年在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。
仲裁申請書
申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：被申請人于2007年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自2007年10月8日開始為被申請人施工，2008年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于2008年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙家傳
2008年9月24日
個人工傷賠償申請書篇七
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：
申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
敬禮
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
個人工傷賠償申請書篇八
被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實與理由：
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
個人工傷賠償申請書篇九
由于乙方于_____________年__________月__________日在工作期間因為_____________(寫明原因)不慎發(fā)生傷害事故，________________(寫明受傷的地方)受傷，受傷程度：_______________級。
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣___________________元(大寫：______________)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)_____份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：________________
乙方：____________
_____年__________月__________日
個人工傷賠償申請書篇十
工傷賠償
申請書
不會寫?沒關(guān)系，下面是本站小編給大家整理的工傷賠償申請書范文，僅供閱讀參考。
申請人：王，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道樓單元號，電話：
申請事項和理由：
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王
*年**月**日
被申請人：寧海xx建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
x2年 9月 12日
個人工傷賠償申請書篇十一
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：xxx建材有限公司
地址：
法定代表人：
風險提示： 勞動爭議當事人應(yīng)當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了x人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。
綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：x
xx年 x月 x日
個人工傷賠償申請書篇十二
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：xxxxxxx_建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825xx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863xx號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了xx人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的'行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：xxxxx
xx年xx月xx日
個人工傷賠償申請書篇十三
甲方：××xxx公司
法定代表人：××，職務(wù)：××
乙方：
1、××，××之妻。身份證號碼：………。
2、××，××之子，身份證號碼：………。
3、××，××之父。身份證號碼：………。
4、××，××之母。身份證號碼：………。
乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關(guān)。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（簽章）：乙方簽字：
年月日年月日
附件：1、戶口簿復(fù)印件；2、父母配偶身份證復(fù)印件。
農(nóng)民工因工死亡，其親屬獲得的死亡賠償屬侵權(quán)損害賠償?shù)囊环N，因用工主體的不同，造成賠償?shù)捻椖亢蜆藴什灰?，具體有以下三種情況：
1、合法用工單位發(fā)生工傷事故造成勞動者死亡，其賠償?shù)捻椖亢蜆藴拾础豆ｋU條例》的規(guī)定進行處理，用工單位給勞動者繳納了工傷保險費的，由社會保險統(tǒng)籌機構(gòu)向死者親屬支付，未繳納工傷保險費的由用人單位向死者親屬支付。
2、非法用工單位造成勞動者工傷死亡，按勞動部20xx年19號令《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第六條、第七條之規(guī)定，由非法用工單位按工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10倍支付一次性賠償金，沒有劃分具體的賠償項目，該辦法是依據(jù)《工傷保險條例》第六十三條的規(guī)定制定的，該賠償應(yīng)屬工傷死亡賠償金。有些省級人民政府（如河北?。┲贫ǖ囊?guī)范性文件規(guī)定煤礦發(fā)生工傷死亡事故一次性賠償不低于20萬元，其他礦山不低于15萬元，也屬工傷死亡賠償金，由用人單位支付。
3、個人（含自然人合伙）雇工非法開采發(fā)生的礦難，由于個人非法私挖亂采，不屬于合法的用工主體，礦主與遇難人員之間不屬于勞動法律關(guān)系，而屬于雇傭法律關(guān)系，此時的賠償金應(yīng)屬人身損害賠償。由于各級人民政府對小煤礦、私營煤礦、個人私挖亂采的管理和打擊力度逐年加大，個人私挖亂采的現(xiàn)象很少存在。
工傷死亡賠償金分割糾紛案件中，原告是自認為有權(quán)分配死亡賠償金的死者親屬，被告是持有死亡賠償金的死者親屬。因用人單位與死者親屬之間簽訂的工傷事故死亡賠償協(xié)議，多數(shù)未明確某一親屬獲得賠償?shù)木唧w數(shù)額。因此死亡賠償金在未分割前，無論由誰持有，該款項都屬于有權(quán)獲得賠償?shù)挠H屬共有，該共有實質(zhì)是未明確份額的按份共有，當事人要求人民法院對其應(yīng)有的份額予以分割明確。
案件性質(zhì)決定案由名稱，司法實踐中，在確定案由時多數(shù)以“撫恤金分割糾紛”立案，該案由過于籠統(tǒng)模糊，撫恤就是撫慰救助，一般是指慰問傷殘人員或死者家屬并給以物質(zhì)上的資助，具有道義性質(zhì)。而工傷死亡賠償是用工方必須向勞動者親屬支付的，在確定案由時，筆者以為以“工傷死亡賠償金分割糾紛”立案較為適宜。
1、分配主體為死亡賠償金的賠償權(quán)利人。由于死亡賠償金的性質(zhì)是財產(chǎn)損害賠償，其內(nèi)容是對死者家庭整體預(yù)期收入的賠償。根據(jù)《國家賠償法》“受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償?！钡牧⒎ū疽饪矗嘿r償權(quán)利人首先是指與死者共同生活的家庭成員范圍內(nèi)的近親屬即第一順序繼承人，即配偶、父母、子女，只有第一順序繼承人完全不存在時，才開始由第二順序繼承人繼承，即同胞兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
2、死亡賠償金的分割不同于遺產(chǎn)分配。死亡賠償金原則上應(yīng)由家庭生活共同體成員共同取得，當事人未請求分割的，人民法院不主動予以分割，當事人請求分割且賠償協(xié)議未明確賠償項目，應(yīng)視為是對權(quán)利人物質(zhì)損失與精神損害的混合賠償。在分割該筆賠償金前，應(yīng)扣除已實際支付的喪葬費用，并優(yōu)先照顧被撫養(yǎng)人的利益，剩余部分的分配應(yīng)根據(jù)與死者關(guān)系的親疏遠近、與死者共同生活的緊密程度及生活來源等因素適當分割，而非等額分配。當然，如果繼承人明確表示放棄或轉(zhuǎn)讓的，應(yīng)尊重其意思表示。
3、由于死亡賠償金不同于遺產(chǎn)，它具有人身專屬性，即專屬于受害人的近親屬，死者生前的債權(quán)人沒有請求權(quán)，不能要求分割死亡賠償金抵債。同理，賠償義務(wù)人也不能以死者生前欠其債務(wù)為由扣除部分或全部賠償金。
4、遺囑是自然人按照法律的規(guī)定處分自己的財產(chǎn)，安排與此有關(guān)的事務(wù)，并于死亡后產(chǎn)生法律后果的單方民事法律行為，因而遺囑事實上也就是對遺產(chǎn)的處分行為。而死亡賠償金并非死者的遺產(chǎn)，不能通過遺囑的形式對其進行處分，只能按補償原則在繼承人之間適當分割。
個人工傷賠償申請書篇十四
被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。
法定代表人:徐。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由:
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:楊某
x年 9月 12日
一、醫(yī)療保險待遇
(一)醫(yī)療費 第29條第3款
1、標準：從工傷保險基金支付
(二) 伙食補助費 第4款
1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。
2、要求： 住院期間。
(三)食宿交通費 第4款
1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意。
(四)康復(fù)治療費 第6款
1、標準：從工傷保險基金支付。
(五)輔助器具費 第30條
1、標準：按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付
(六) 停工留薪 第31條
1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護理費 第31條
1、標準： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
(八)工傷復(fù)發(fā)的費用 第36條
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認需要治療的
二、傷殘保險待遇
(一)傷殘補助金
(二)傷殘津貼
1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
個人工傷賠償申請書篇十五
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
個人工傷賠償申請書篇十六
甲方(用人單位)：有限責任公司 地址：
法定代表人：，職務(wù)：
委托代理人：
乙方(勞動者)：，××年××月××日出生，×族
住址： 職業(yè)：有限責任公司職工
身份證號碼：
委托代理人：
乙方系甲方單位職工，因工作原因于××年××月××日在地發(fā)生工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》和其他法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下，共同遵守：
一、工傷待遇：
甲方同意向乙方支付的工傷待遇項目如下：(略)
二、補償金額：
甲方一次性向乙方支付補償金人民幣××元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權(quán)利。
三、付款期限：
1
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經(jīng)濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用，包括訴訟費、律師服務(wù)費、調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費和住宿費等。
五、爭議解決方式：
甲乙雙方如因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。
甲方(簽章)： 委托代理人(簽字)：
乙方(簽字)： 委托代理人(簽字)：
簽訂時間： 年 月 日
個人工傷賠償申請書篇十七
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
工傷具體賠償項目、標準
(一)醫(yī)療費
1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
2、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。
3、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)治療。
(二)住院伙食補助費、交通費、食宿費
1、標準：具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定
2、要求：醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第4款。
(三)康復(fù)治療費
1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
2、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第6款。
3、備注：依地方規(guī)定，康復(fù)治療需經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評定。
(四)輔助器具費
1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。
2、要求：因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第32條。
(五)停工留薪
1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付.
2、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條。
4、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規(guī)定。
(六)護理費
1、標準：(1)停工留薪期內(nèi)需要護理的，由所在單位負責。
2、要求：生活護理費需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條。
(七)傷殘補助金
一級至四級傷殘待遇
2、要求：保留勞動關(guān)系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的`，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第35條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
五級、六級傷殘待遇
1、標準：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。
2、要求：傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。經(jīng)職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動關(guān)系，由用人單位分別以其解除或終止勞動關(guān)系時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第36條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
七級至十級傷殘待遇
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付本人一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第37條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
個人工傷賠償申請書篇十八
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計_______________元(大寫：______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：______________)。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(蓋章) ___________
法定代表人(簽章) ___________
乙方(簽章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日