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工傷事故協(xié)議書私了篇一
乙方：（班組長）董 建
丙方：（傷者） 陳 霞 （家屬）許長軍
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經過友好協(xié)商，綜合考慮乙
方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協(xié)議：
第一條 本協(xié)議是根據國務院《工傷保險條例》、《四川省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)定達成，甲、乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規(guī)定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
第二條 傷者系甲方工地木工班組臨時雇員，在20xx年3月15日在工地受傷，
經資陽市腦科醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫(yī)療費、生活費等費用xx元，現(xiàn)已痊愈出院。
第三條 雙方依據有關法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣45400元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條 各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
‘履行本協(xié)議；
（2）本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；
（3）督促乙方向丙方支付本協(xié)議內所支付的款項。
2、乙方陳述和保證如下：
（1）及時向丙方支付一次性經濟賠償款總額45400元；
（2）辦理丙方的出院手續(xù)。
3、丙方向各方陳述和保證如下：
（3）本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；
第五條 違約責任：甲、乙、丙各方方必須遵守以上條款，如有一方違約，由違約方支付守約方違約金人民幣5萬元整。
第六條 保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經另一方書面同意的除外。
第七條 該次賠付為乙方對丙方的終結賠付，丙方不得以任何理由再向甲、乙方及其他任何人主張任何權利，并放棄訴權。
第八條 本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，自三方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：
乙方：
丙方：
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
工傷事故協(xié)議書私了篇二
甲方：
乙方：
乙方____年____月____日到甲方工作，乙方于____年____月___日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復出院。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關系一事，根據《合同法》、《工傷保險條例》及山東省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：
第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系;
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日
工傷事故協(xié)議書私了篇三
甲方(單位)：____________有限公司
乙方(工人)： 性別： 年齡： 身份證號：
地址：
(正文內容手寫無效)
乙方xx于20xx年x月x日發(fā)生傷害事故，經治療現(xiàn)已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計20000元(大寫：人民幣貳萬元)各項費在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計120xx元，現(xiàn)甲方再向乙方支付一次性補助金合計人民幣50000元(大寫：伍萬元整)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利，待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
4、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，本協(xié)議為雙方平等、自愿的協(xié)商結果，是雙方真實意思的表達。
甲方簽字： 時間：
乙方簽字： 時間：
工傷事故協(xié)議書私了篇四
法定代表人：
乙方(工人)：身份證號：
乙方于20xx年05月18日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。
2、付款期限：甲方應在20xx年8月31日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：乙方簽字：
____年____月____日____年____月____日
見證人：
附:乙方身份證復印件
工傷事故協(xié)議書私了篇五
甲方:有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人:
委托代理人:
乙方:，系受害人之(寫明與受害人的.關系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼:
甲方單位職工，因工作原因于__年__月__日在廠區(qū)內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。于__年__月__日生，供養(yǎng)親屬情況:
父親:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
妻子:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金__元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金__元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金__元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方__元。
上述一、二、三、四項合計__人民幣元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方:(蓋印)
委托代理人:
乙方:
__年__月__日
工傷事故協(xié)議書私了篇六
甲方：
乙方：
乙方系甲方工亡職工_____（姓名），_____年_____月_____日_____時_____分許，（填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形），經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：
一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計人民幣_____元（大寫），包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____（姓名）所投商業(yè)保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的.工傷保險待遇權利和商業(yè)保險的合同權利，乙方應當在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。
四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇，自行協(xié)商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。
六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序尋求解決。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。
甲方：
乙方：
日期：
工傷事故協(xié)議書私了篇七
甲方(單位)：浙江xx有限公司地址：
法定代表人：
乙方(工人)：身份證號：
乙方于20xx年05月18日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。
2、付款期限：甲方應在20xx年8月31日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：乙方簽字：
年月日年月日
見證人：
附:乙方身份證復印件
工傷事故協(xié)議書私了篇八
甲方：乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格
按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市x醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)。現(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償?shù)雀黜椯M用)共計幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時生效。
甲方(簽字)乙方(簽字按手模)
20xx年8月19日20xx年8月19日
附:乙方身份證復印件
工傷事故協(xié)議書私了篇九
乙方(工人):___
身份證號:_______________
乙方于__年__月__日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計人民幣:__元(大寫:)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發(fā)生的`任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用(附明細)，合計人民幣:__元(大寫:)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
5、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方簽字:
乙方簽字:
時間:
工傷事故協(xié)議書私了篇十
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20____年5月19日在深圳市工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市___人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)?，F(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時生效。
甲方(簽字)
____年____月____日
乙方(簽字按手模)
____年____月____日
工傷事故協(xié)議書私了篇十一
甲方：乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格
按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市x人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)?，F(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時生效。
甲方(簽字)乙方(簽字按手模)
年月日年月日
附:乙方身份證復印件
工傷事故協(xié)議書私了篇十二
發(fā)生工傷事故，經自愿、平等協(xié)商一致,可以簽訂工傷事故
協(xié)議書
，那么，以下是本站小編給大家整理收集的工傷事故協(xié)議書，內容僅供參考。
甲方(單位):××××××××××××小區(qū)項目部
乙方(工人):×××，×，
身份證號:×..............................
乙方于××××年×月×日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計人民幣:××××元(大寫:××××××)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用(附明細)，合計人民幣:××××元(大寫:)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
5、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方簽字:
乙方簽字:
時間:
甲方:××××有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人:
委托代理人:
乙方:×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理×××死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼:
甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區(qū)內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供養(yǎng)親屬情況:
父親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
妻子:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金×××元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方×××元。
上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方:(蓋印)
委托代理人:
乙方:
××××年××月××日
工傷事故協(xié)議書私了篇一
乙方：（班組長）董 建
丙方：（傷者） 陳 霞 （家屬）許長軍
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經過友好協(xié)商，綜合考慮乙
方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協(xié)議：
第一條 本協(xié)議是根據國務院《工傷保險條例》、《四川省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)定達成，甲、乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規(guī)定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
第二條 傷者系甲方工地木工班組臨時雇員，在20xx年3月15日在工地受傷，
經資陽市腦科醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫(yī)療費、生活費等費用xx元，現(xiàn)已痊愈出院。
第三條 雙方依據有關法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣45400元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條 各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
‘履行本協(xié)議；
（2）本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；
（3）督促乙方向丙方支付本協(xié)議內所支付的款項。
2、乙方陳述和保證如下：
（1）及時向丙方支付一次性經濟賠償款總額45400元；
（2）辦理丙方的出院手續(xù)。
3、丙方向各方陳述和保證如下：
（3）本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；
第五條 違約責任：甲、乙、丙各方方必須遵守以上條款，如有一方違約，由違約方支付守約方違約金人民幣5萬元整。
第六條 保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經另一方書面同意的除外。
第七條 該次賠付為乙方對丙方的終結賠付，丙方不得以任何理由再向甲、乙方及其他任何人主張任何權利，并放棄訴權。
第八條 本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，自三方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：
乙方：
丙方：
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
工傷事故協(xié)議書私了篇二
甲方：
乙方：
乙方____年____月____日到甲方工作，乙方于____年____月___日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復出院。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關系一事，根據《合同法》、《工傷保險條例》及山東省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：
第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系;
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日
工傷事故協(xié)議書私了篇三
甲方(單位)：____________有限公司
乙方(工人)： 性別： 年齡： 身份證號：
地址：
(正文內容手寫無效)
乙方xx于20xx年x月x日發(fā)生傷害事故，經治療現(xiàn)已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計20000元(大寫：人民幣貳萬元)各項費在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計120xx元，現(xiàn)甲方再向乙方支付一次性補助金合計人民幣50000元(大寫：伍萬元整)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利，待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
4、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，本協(xié)議為雙方平等、自愿的協(xié)商結果，是雙方真實意思的表達。
甲方簽字： 時間：
乙方簽字： 時間：
工傷事故協(xié)議書私了篇四
法定代表人：
乙方(工人)：身份證號：
乙方于20xx年05月18日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。
2、付款期限：甲方應在20xx年8月31日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：乙方簽字：
____年____月____日____年____月____日
見證人：
附:乙方身份證復印件
工傷事故協(xié)議書私了篇五
甲方:有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人:
委托代理人:
乙方:，系受害人之(寫明與受害人的.關系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼:
甲方單位職工，因工作原因于__年__月__日在廠區(qū)內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。于__年__月__日生，供養(yǎng)親屬情況:
父親:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
妻子:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金__元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金__元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金__元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方__元。
上述一、二、三、四項合計__人民幣元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方:(蓋印)
委托代理人:
乙方:
__年__月__日
工傷事故協(xié)議書私了篇六
甲方：
乙方：
乙方系甲方工亡職工_____（姓名），_____年_____月_____日_____時_____分許，（填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形），經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：
一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計人民幣_____元（大寫），包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____（姓名）所投商業(yè)保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的.工傷保險待遇權利和商業(yè)保險的合同權利，乙方應當在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。
四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇，自行協(xié)商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。
六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序尋求解決。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。
甲方：
乙方：
日期：
工傷事故協(xié)議書私了篇七
甲方(單位)：浙江xx有限公司地址：
法定代表人：
乙方(工人)：身份證號：
乙方于20xx年05月18日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。
2、付款期限：甲方應在20xx年8月31日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：乙方簽字：
年月日年月日
見證人：
附:乙方身份證復印件
工傷事故協(xié)議書私了篇八
甲方：乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格
按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市x醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)。現(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償?shù)雀黜椯M用)共計幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時生效。
甲方(簽字)乙方(簽字按手模)
20xx年8月19日20xx年8月19日
附:乙方身份證復印件
工傷事故協(xié)議書私了篇九
乙方(工人):___
身份證號:_______________
乙方于__年__月__日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計人民幣:__元(大寫:)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發(fā)生的`任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用(附明細)，合計人民幣:__元(大寫:)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
5、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方簽字:
乙方簽字:
時間:
工傷事故協(xié)議書私了篇十
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20____年5月19日在深圳市工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市___人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)?，F(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時生效。
甲方(簽字)
____年____月____日
乙方(簽字按手模)
____年____月____日
工傷事故協(xié)議書私了篇十一
甲方：乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格
按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市x人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)?，F(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時生效。
甲方(簽字)乙方(簽字按手模)
年月日年月日
附:乙方身份證復印件
工傷事故協(xié)議書私了篇十二
發(fā)生工傷事故，經自愿、平等協(xié)商一致,可以簽訂工傷事故
協(xié)議書
，那么，以下是本站小編給大家整理收集的工傷事故協(xié)議書，內容僅供參考。
甲方(單位):××××××××××××小區(qū)項目部
乙方(工人):×××，×，
身份證號:×..............................
乙方于××××年×月×日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計人民幣:××××元(大寫:××××××)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用(附明細)，合計人民幣:××××元(大寫:)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
5、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方簽字:
乙方簽字:
時間:
甲方:××××有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人:
委托代理人:
乙方:×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理×××死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼:
甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區(qū)內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供養(yǎng)親屬情況:
父親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
妻子:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金×××元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方×××元。
上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方:(蓋印)
委托代理人:
乙方:
××××年××月××日