自我反思是不斷進步的關(guān)鍵，我們應(yīng)該及時檢視自己的行為和決策。1、寫一篇完美的總結(jié)需要有清晰的結(jié)構(gòu)。在這里列舉了一些值得借鑒的總結(jié)示例，希望對大家的寫作有所啟發(fā)。
仲裁協(xié)議申請書篇一
被申請人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
聯(lián)系電話：_________________
仲裁請求：_________________
1、
2、
3、
事實和理由：_________________(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)
此致
__________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_________年_____月____日
仲裁協(xié)議申請書篇二
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：
申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
_______________勞動和社會保障局
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
仲裁協(xié)議申請書篇三
甲方：
乙方：身份證號：
住址：
乙方身份證號：)于年月日在工傷發(fā)生后，經(jīng)住院治療已出院。經(jīng)雙方友好協(xié)商，按照有關(guān)法律法規(guī)達成以下賠償協(xié)議：
1.甲方一次性賠償乙方工傷醫(yī)療補貼、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、精神損失費、殘疾就業(yè)補貼、后續(xù)醫(yī)療費、醫(yī)療費等費用元整，協(xié)議簽訂之日起天內(nèi)。
2.自本協(xié)議簽訂之日起，雙方解除勞動關(guān)系，甲乙雙方終止相關(guān)賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)。乙方不得向甲方單獨主張任何權(quán)利，甲方不再承擔任何義務(wù)。雙方無爭議，一方放棄追究對方的一切法律責任。同時，自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄解除勞動關(guān)系和賠償事項的'仲裁和訴訟權(quán)利。
3.本協(xié)議為一次性終止處理協(xié)議。雙方應(yīng)以此為斷，充分認真履行合同，不得以任何理由糾纏。乙方未來發(fā)生的一切（包括身體問題等）均與甲方無關(guān)。本協(xié)議的內(nèi)容由甲乙雙方閱讀并理解，甲乙雙方對本協(xié)議的處理結(jié)果完全滿意。
4.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字后具有法律效力。
甲方：
時間：
乙方：
時間：
仲裁協(xié)議申請書篇四
甲方：
乙方：身份證號：
乙方是甲方的員工年月工作期間發(fā)生受傷事故后__市勞動和社會保障局認定為工傷__市勞動能力鑒定委員會鑒定等級殘疾。本協(xié)議由乙方和甲方就賠償傷害達成協(xié)議，本協(xié)會根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定制定：
一、甲方已為乙方參加社會保障，社會保障基金支付乙方醫(yī)療費用和一次性殘疾補貼。此外，甲方在乙方受傷休息期間每月支付工資。
二、甲乙雙方現(xiàn)達成協(xié)議，乙方繼續(xù)在甲方工作。甲方應(yīng)提前向乙方支付乙方應(yīng)得的.一次性殘疾就業(yè)補貼和一次性工傷醫(yī)療補貼。乙方不得要求一次性殘疾就業(yè)補貼和一次性工傷醫(yī)療補貼。根據(jù)《廣東省工傷保險條例》的有關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)協(xié)商支付人民幣元[大寫]對乙方（本款包括《廣東省工傷保險條例》規(guī)定的所有工傷待遇項目：一次性殘疾補貼差額、一次性殘疾就業(yè)補貼、一次性工傷補貼、停工期間）乙方收到本款后，不得向甲方追索其他費用。否則，影響甲方生產(chǎn)經(jīng)營，造成甲方損失的，乙方應(yīng)賠償。
三、乙方收取上述補償時，必須出具收款憑證。
四、本協(xié)議由甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂，是雙方的真實意圖，任何一方不受脅迫。
五、根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定，調(diào)解協(xié)議由雙方簽字或者蓋章，經(jīng)調(diào)解人簽字并加蓋調(diào)解組織印章后生效。
六、本協(xié)議生效后，甲乙雙方解除工傷保險關(guān)系，乙方不得就工傷事故提出一切法律程序。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，勞動部門備案一份。
甲方(蓋章):
乙方(簽名):
代表簽名：
年月日
仲裁協(xié)議申請書篇五
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。
但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。
故特申請人事爭議仲裁。
此致。
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)
3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)
4、證人證明書(復(fù)印件)
5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請人：
20xx年6月25日
仲裁協(xié)議申請書篇六
地址：___省___市___路___號
法定代理人：_____，董事長
被申請人：___公司
地址：___省___市_____路___號
法定代表人：_____，總經(jīng)理
申請人___公司(以下簡稱申請人)與被申請人______公司(以下簡稱被申請人)，20___年___月___日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產(chǎn)的“___牌”白酒供給被申請人經(jīng)銷。申請人售給被申請人“____牌”白酒每件價格為160元人民幣，全年供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請人負責。第一次供貨時間是20___年___月___日，數(shù)量為100件。被申請人于20___年___月___日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應(yīng)于收到貨款的巧天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地沿江路112號的倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內(nèi)由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛經(jīng)協(xié)商不能解決時，由___仲裁委員會仲裁。20____年____月___日，因履行本合同發(fā)生糾紛，申請人向___仲裁委員會申請仲裁。___仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調(diào)解。
申請人和被申請人本著互諒互讓的`原則，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、解除___年___月____日簽訂的《購銷合同》。
二、被申請人退還未售出的“_____牌”白酒110件，由被申請人負責運送到申請人所在地的xx倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。
三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結(jié)算，申請人和被申請人之間的債權(quán)債務(wù)得以結(jié)清。
四、本案的仲裁費和財產(chǎn)保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔元人民幣，被申請人負擔2000元人民幣。被申請人負擔部分從申請人應(yīng)返還給被申請人的1萬元人民幣中扣除?？鄢蟮?000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_____牌”白酒的當日以現(xiàn)金方式支付。
五、本協(xié)議書自雙方當事人簽字之日起生效，一式三份，雙方各執(zhí)一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協(xié)議書生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請。
申請人：_____公司
法定代理人：_______________
被申請人：_______公司
法定代表人：_______________
_____年_______月_______日
仲裁協(xié)議申請書篇七
甲方：
地址：
法定代表：，職務(wù)：
乙方：__，男，出生日期：，身份證號：，身份證地址：
20xx年5月25日，乙方在工作中發(fā)生工傷事故，左手小指受傷。事故發(fā)生后，甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)療救助措施，并承擔了乙方在醫(yī)療期間發(fā)生的所有醫(yī)療、護理等相關(guān)費用。乙方工傷醫(yī)療期滿后，勞動能力鑒定部門依法認定為分級殘疾。（附評估報告）
鑒于乙方主動要求終止與甲方的'勞動合同關(guān)系。因此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關(guān)系。雙方自20日起達成協(xié)議xx年8月從1日起終止勞動合同關(guān)系。雙方現(xiàn)就乙方工傷殘疾賠償達成以下協(xié)議，并簽訂本協(xié)議，共同遵守：
第一條：乙方因公傷應(yīng)享受的工傷待遇如下：
1、一次性工傷醫(yī)療補助和殘疾就業(yè)補助工傷待遇19，400.00元。
2.一次性傷殘補助6，984.00元。
合計：26，384.00元(大寫:二萬六千三百撿四元整)。
第二條：甲乙雙方友好協(xié)商，甲方一次性支付乙方26、384.00元，雙方權(quán)利義務(wù)終止。乙方收到上述款項后，應(yīng)出具收款憑證，否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第三條：本協(xié)議簽訂后，乙方不得向甲方索賠其他工傷待遇，也不得索賠與勞動關(guān)系有關(guān)的其他權(quán)利。雙方之間沒有其他糾紛。
第四條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，甲方應(yīng)向有關(guān)部門備案一份。
用人單位(甲方):（蓋章）工人(乙方):（簽字）
代表：（簽字）
簽署日期：年月日
仲裁協(xié)議申請書篇八
本人5月開始在某單位工作，6月公司辭退了我們整個部門的人員。
前期我們沒有簽訂勞動合同。沒有保險。
我們每個人的工資大致相同。每個月1200元。
現(xiàn)在單位會給我們補償什么呢？（具體一點）
我們應(yīng)該走什么樣的程序？
[勞動仲裁，賠償]
仲裁協(xié)議申請書篇九
申請人：
住址地：
法定代表人：
被申請人：
住址地：
法定代表人：
請求事項：
請求確認申請人與被申請人于xxx0年12月3日簽訂的《甲醇合成塔訂貨合同》中約定的仲裁協(xié)議無效。
事實與理由：
xxx0年12月3日，申請人與被申請人簽訂了《甲醇合成塔訂貨合同》，該合同第12條合同爭議的解決約定為“12.1凡與本合同有關(guān)而引起的一切爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決，如經(jīng)協(xié)商后仍不能達成協(xié)議時，雙方同意任何一方可以申請仲裁委員會按該委員會當時有效的`仲裁程序/規(guī)則進行仲裁。12.2仲裁地點為合同簽訂地(古縣)?！?BR> 申請人認為，申請人與被申請人簽訂的合同中對具體的仲裁委員會約定不明，雙方在簽訂合同后也未達成補充協(xié)議，根據(jù)法律規(guī)定，合同約定的仲裁協(xié)議屬于無效。為此，請求貴院確認仲裁協(xié)議無效。
此致
xx市中級人民法院
申請人：
xxx5年2月20日
仲裁協(xié)議申請書篇十
地址：北京市__________縣______鄉(xiāng)
法定代表人：李______職務(wù)：董事長
委托代理人：xxxx律師事務(wù)所律師
被申請人：____國____家具銷售中心
地址：____市____區(qū)____路______號
法定代表人：鄭______
職務(wù)：總經(jīng)理
案由：購銷合同糾紛。
仲裁請求：
1.被申請人返還申請人貨款______萬美元；
2.被申請人承擔仲裁全部費用。
事實和理由：
______年______月，申請人與被申請人訂立家具生產(chǎn)機械設(shè)備購銷合同，約定被申請人于______年______月______日前供給申請人該國產(chǎn)木制家具生產(chǎn)設(shè)備一套，申請人分別于同年______月______日之前和收到設(shè)備之日支付被申請人該套設(shè)備款的60%和40%，共計___萬美元。此后，雙方各自分別履行了上述約定。
______年______月，申請人在對上述設(shè)備安裝調(diào)試后得知，該套生產(chǎn)設(shè)備的國際公平市場價格只有___余萬美元，遠遠低于被申請人在訂立合同時的報價，遂委托北京迸出口商品檢驗局對該套生產(chǎn)設(shè)備進行價值鑒定，鑒定結(jié)果表明，該套生產(chǎn)設(shè)備屬于全新狀態(tài)時的公平市場鑒定總金額為___萬美元。被申請人在為申請人購買這套生產(chǎn)設(shè)備時索取的貨款明顯高于其實際價值。
為公平解決這套設(shè)備的款額問題，減少申請人經(jīng)濟損失，申請人多次以友好的態(tài)度與被申請人協(xié)商，希望在確保被申請人合法利潤的前提下由被申請人退回多付的部分貨款，但被申請人以“合同已經(jīng)履行完畢”、“設(shè)備價款系雙方約定的”為由予以拒絕。
為使申請人與被申請人之間的爭議得到公正的解決，確保申請人的合法利益，特依據(jù)申請人與被申請人之間訂立的仲裁協(xié)議向仲裁機構(gòu)提出仲裁申請，請依法仲裁。
證據(jù)和證據(jù)來源：
1.購銷合同書，由爭議雙方共同訂立：
2.生產(chǎn)設(shè)備明細表，被申請人提供，申請人核查簽收；
3.生產(chǎn)設(shè)備付款單據(jù)，被申請人給付；
4.鑒定證書，北京進出口商品檢驗局提供。
此致
中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會
申請人：xxx
日期：xx年xx月xx日
仲裁協(xié)議申請書篇十一
電話:139xxxxx
中心主任：孟慶龍
電話：xxxxxx
董事長：馬秉奎
電話：xxxxxxx
仲裁請求：
1、請求貴委裁定確認申請人是被申請人的職工，與被申請人存在人事勞動關(guān)系;
2、請求貴委裁定被申請人為申請人辦理醫(yī)療、養(yǎng)老等手續(xù)，解決工齡問題，給予其作為職工應(yīng)享有的職工待遇。
事實與理由：
申請人于1975年12月份與被申請人北京市大興區(qū)市政園林服務(wù)中心﹝原北京市大興區(qū)市政園林管理局﹞建立人事勞動關(guān)系，崗位為測量工。1992年初，被申請人北京市大興區(qū)市政園林服務(wù)中心﹝原北京市大興區(qū)市政園林管理局﹞負責人找申請人談話，讓被申請人停薪留職，被申請人同意。一直到20xx年4月份，申請人才了解到，他的檔案關(guān)系被調(diào)入北京市大興縣城鎮(zhèn)建設(shè)綜合開發(fā)總公司，經(jīng)申請人了解，他的檔案關(guān)系是在1992年7月被調(diào)入北京市大興縣城鎮(zhèn)建設(shè)綜合開發(fā)總公司，現(xiàn)在申請人的檔案在北京市大興縣城鎮(zhèn)建設(shè)綜合開發(fā)總公司。被申請人對于其檔案關(guān)系被調(diào)入北京市大興縣城鎮(zhèn)建設(shè)綜合開發(fā)總公司的事，一直都不知情，自停薪留職后，也未接到任何通知。
申請人認為，作為企業(yè)職工，應(yīng)享有其作為職工應(yīng)享有的待遇包括醫(yī)療、養(yǎng)老等，現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》及《北京市人事爭議仲裁辦案規(guī)則》等的相關(guān)規(guī)定，特向貴委申請仲裁，維護申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市大興區(qū)人事爭議仲裁委員會
申請人：
20xx年6月1日
仲裁協(xié)議申請書篇十二
申請人：xx，男，漢族，xx年x月4日出生，住xx市xx區(qū)x路。
被申請人：陜西xx集團有限公司
住所地：xx市含光路
法定代表人：xx
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;
2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
x年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《x集團xx卡使用協(xié)議》。編號為x-fc0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為x-fc0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應(yīng)繼續(xù)支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應(yīng)付款每日的萬分之三計算違約金。
合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。x年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協(xié)議約定：截止08年1月2日被申請人應(yīng)付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從x年7月開始對xx7年到期的本金進行償還。
截止xx8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現(xiàn)被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權(quán)益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。
仲裁協(xié)議申請書篇十三
申請人：_____，姓別_____，出生日期：__________，漢族，住址：__________。（聯(lián)系電話：__________）
被申請人：________工程有限公司，地址：________。法定代表人：____（聯(lián)系電話：________）
請求事項：
請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費______元（部分已付）、交通費______元、鑒定費______元、伙食補助費______元，營養(yǎng)費______元、住宿費______元，護理費______元，再次鑒定費______元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費______元、精神損害撫慰金______元、殘疾賠償金______元、輔助器具費______元、停工留薪工資______元、一次性傷殘補助金______元、一次性傷殘就業(yè)補助金______元、一次性工傷醫(yī)療補助金______元，傷殘津貼 ______元 ，以上共計：______元。
請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實和理由：
20____年07月07日16時30分左右在彭陽縣城興彭大街改造i標段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷，造成雙側(cè)根骨粉碎性骨折 、左側(cè)外踝，骰骨骨折 、左側(cè)距骨壞死。20____年01月09日經(jīng)彭陽縣勞動和社會保障局作出了彭人社字[20____]26號工傷認定決定書，認定申請人為工傷。
20____年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。 綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權(quán)益。
此致
________仲裁委員會
申請人(簽名)：
____年____月____日
仲裁協(xié)議申請書篇十四
異議事項：請求對河南xxx有限公司與河南xxx有限公司工程款仲裁一案中，涉及異議申請人所加工的`樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程進行除外仲裁。
事實與理由：河南隆xxx有限公司與河南xxxx有限公司工程款仲裁一案，其中對工程款部分的裁決，包含有異議申請人所加工的.樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程的價格，其裁決對異議申請人具有直接的厲害關(guān)系，但是該裁決異議申請人并沒有參與，也沒有與有關(guān)方面達成仲裁協(xié)議，異議申請人無法舉證、表達自己的觀點理由，因此，如果裁決將異議申請人所加工的樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程的價格做出仲裁，就會對異議申請人的權(quán)利造成侵害。
異議申請人特提出此申請，請仲裁庭批準。
仲裁庭也可在仲裁當事人與異議申請人就其所加工的樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程價格達成最終具有強制履行效力的協(xié)議后提交仲裁庭后再對仲裁當事人的爭議進行仲裁。
此致
敬禮！
鄭州市仲裁委員會
異議申請人：xxx
20xx年x月xx日
仲裁協(xié)議申請書篇十五
申請人：
被申請人：
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：
20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應(yīng)該支付護理費10000元；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
仲裁協(xié)議申請書篇十六
申訴人：
申訴人名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿職務(wù)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿
委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿性別：＿＿＿＿＿年齡：＿＿＿＿
工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿職務(wù)：＿＿＿＿
住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿
被訴人：
被訴人名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿職務(wù)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申請理由和要求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
為此，特向你會申請仲裁。
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿經(jīng)濟合同仲裁委員會
申訴人：＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章）
法定代表人：＿＿＿＿＿＿（簽章）
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
附：本申請書副本＿＿＿＿份。
合同副本＿＿＿＿＿＿份。
仲裁協(xié)議書＿＿＿＿＿份。
其它有關(guān)文件＿＿＿＿份。
注：經(jīng)濟合同糾紛申請仲裁時，雙方當事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后
達成書面仲裁協(xié)議，仲裁機關(guān)方能受理。
仲裁協(xié)議申請書篇一
被申請人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
聯(lián)系電話：_________________
仲裁請求：_________________
1、
2、
3、
事實和理由：_________________(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)
此致
__________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_________年_____月____日
仲裁協(xié)議申請書篇二
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：
申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
_______________勞動和社會保障局
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
仲裁協(xié)議申請書篇三
甲方：
乙方：身份證號：
住址：
乙方身份證號：)于年月日在工傷發(fā)生后，經(jīng)住院治療已出院。經(jīng)雙方友好協(xié)商，按照有關(guān)法律法規(guī)達成以下賠償協(xié)議：
1.甲方一次性賠償乙方工傷醫(yī)療補貼、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、精神損失費、殘疾就業(yè)補貼、后續(xù)醫(yī)療費、醫(yī)療費等費用元整，協(xié)議簽訂之日起天內(nèi)。
2.自本協(xié)議簽訂之日起，雙方解除勞動關(guān)系，甲乙雙方終止相關(guān)賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)。乙方不得向甲方單獨主張任何權(quán)利，甲方不再承擔任何義務(wù)。雙方無爭議，一方放棄追究對方的一切法律責任。同時，自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄解除勞動關(guān)系和賠償事項的'仲裁和訴訟權(quán)利。
3.本協(xié)議為一次性終止處理協(xié)議。雙方應(yīng)以此為斷，充分認真履行合同，不得以任何理由糾纏。乙方未來發(fā)生的一切（包括身體問題等）均與甲方無關(guān)。本協(xié)議的內(nèi)容由甲乙雙方閱讀并理解，甲乙雙方對本協(xié)議的處理結(jié)果完全滿意。
4.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字后具有法律效力。
甲方：
時間：
乙方：
時間：
仲裁協(xié)議申請書篇四
甲方：
乙方：身份證號：
乙方是甲方的員工年月工作期間發(fā)生受傷事故后__市勞動和社會保障局認定為工傷__市勞動能力鑒定委員會鑒定等級殘疾。本協(xié)議由乙方和甲方就賠償傷害達成協(xié)議，本協(xié)會根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定制定：
一、甲方已為乙方參加社會保障，社會保障基金支付乙方醫(yī)療費用和一次性殘疾補貼。此外，甲方在乙方受傷休息期間每月支付工資。
二、甲乙雙方現(xiàn)達成協(xié)議，乙方繼續(xù)在甲方工作。甲方應(yīng)提前向乙方支付乙方應(yīng)得的.一次性殘疾就業(yè)補貼和一次性工傷醫(yī)療補貼。乙方不得要求一次性殘疾就業(yè)補貼和一次性工傷醫(yī)療補貼。根據(jù)《廣東省工傷保險條例》的有關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)協(xié)商支付人民幣元[大寫]對乙方（本款包括《廣東省工傷保險條例》規(guī)定的所有工傷待遇項目：一次性殘疾補貼差額、一次性殘疾就業(yè)補貼、一次性工傷補貼、停工期間）乙方收到本款后，不得向甲方追索其他費用。否則，影響甲方生產(chǎn)經(jīng)營，造成甲方損失的，乙方應(yīng)賠償。
三、乙方收取上述補償時，必須出具收款憑證。
四、本協(xié)議由甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂，是雙方的真實意圖，任何一方不受脅迫。
五、根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定，調(diào)解協(xié)議由雙方簽字或者蓋章，經(jīng)調(diào)解人簽字并加蓋調(diào)解組織印章后生效。
六、本協(xié)議生效后，甲乙雙方解除工傷保險關(guān)系，乙方不得就工傷事故提出一切法律程序。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，勞動部門備案一份。
甲方(蓋章):
乙方(簽名):
代表簽名：
年月日
仲裁協(xié)議申請書篇五
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。
但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。
故特申請人事爭議仲裁。
此致。
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)
3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)
4、證人證明書(復(fù)印件)
5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請人：
20xx年6月25日
仲裁協(xié)議申請書篇六
地址：___省___市___路___號
法定代理人：_____，董事長
被申請人：___公司
地址：___省___市_____路___號
法定代表人：_____，總經(jīng)理
申請人___公司(以下簡稱申請人)與被申請人______公司(以下簡稱被申請人)，20___年___月___日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產(chǎn)的“___牌”白酒供給被申請人經(jīng)銷。申請人售給被申請人“____牌”白酒每件價格為160元人民幣，全年供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請人負責。第一次供貨時間是20___年___月___日，數(shù)量為100件。被申請人于20___年___月___日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應(yīng)于收到貨款的巧天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地沿江路112號的倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內(nèi)由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛經(jīng)協(xié)商不能解決時，由___仲裁委員會仲裁。20____年____月___日，因履行本合同發(fā)生糾紛，申請人向___仲裁委員會申請仲裁。___仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調(diào)解。
申請人和被申請人本著互諒互讓的`原則，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、解除___年___月____日簽訂的《購銷合同》。
二、被申請人退還未售出的“_____牌”白酒110件，由被申請人負責運送到申請人所在地的xx倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。
三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結(jié)算，申請人和被申請人之間的債權(quán)債務(wù)得以結(jié)清。
四、本案的仲裁費和財產(chǎn)保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔元人民幣，被申請人負擔2000元人民幣。被申請人負擔部分從申請人應(yīng)返還給被申請人的1萬元人民幣中扣除?？鄢蟮?000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_____牌”白酒的當日以現(xiàn)金方式支付。
五、本協(xié)議書自雙方當事人簽字之日起生效，一式三份，雙方各執(zhí)一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協(xié)議書生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請。
申請人：_____公司
法定代理人：_______________
被申請人：_______公司
法定代表人：_______________
_____年_______月_______日
仲裁協(xié)議申請書篇七
甲方：
地址：
法定代表：，職務(wù)：
乙方：__，男，出生日期：，身份證號：，身份證地址：
20xx年5月25日，乙方在工作中發(fā)生工傷事故，左手小指受傷。事故發(fā)生后，甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)療救助措施，并承擔了乙方在醫(yī)療期間發(fā)生的所有醫(yī)療、護理等相關(guān)費用。乙方工傷醫(yī)療期滿后，勞動能力鑒定部門依法認定為分級殘疾。（附評估報告）
鑒于乙方主動要求終止與甲方的'勞動合同關(guān)系。因此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關(guān)系。雙方自20日起達成協(xié)議xx年8月從1日起終止勞動合同關(guān)系。雙方現(xiàn)就乙方工傷殘疾賠償達成以下協(xié)議，并簽訂本協(xié)議，共同遵守：
第一條：乙方因公傷應(yīng)享受的工傷待遇如下：
1、一次性工傷醫(yī)療補助和殘疾就業(yè)補助工傷待遇19，400.00元。
2.一次性傷殘補助6，984.00元。
合計：26，384.00元(大寫:二萬六千三百撿四元整)。
第二條：甲乙雙方友好協(xié)商，甲方一次性支付乙方26、384.00元，雙方權(quán)利義務(wù)終止。乙方收到上述款項后，應(yīng)出具收款憑證，否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第三條：本協(xié)議簽訂后，乙方不得向甲方索賠其他工傷待遇，也不得索賠與勞動關(guān)系有關(guān)的其他權(quán)利。雙方之間沒有其他糾紛。
第四條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，甲方應(yīng)向有關(guān)部門備案一份。
用人單位(甲方):（蓋章）工人(乙方):（簽字）
代表：（簽字）
簽署日期：年月日
仲裁協(xié)議申請書篇八
本人5月開始在某單位工作，6月公司辭退了我們整個部門的人員。
前期我們沒有簽訂勞動合同。沒有保險。
我們每個人的工資大致相同。每個月1200元。
現(xiàn)在單位會給我們補償什么呢？（具體一點）
我們應(yīng)該走什么樣的程序？
[勞動仲裁，賠償]
仲裁協(xié)議申請書篇九
申請人：
住址地：
法定代表人：
被申請人：
住址地：
法定代表人：
請求事項：
請求確認申請人與被申請人于xxx0年12月3日簽訂的《甲醇合成塔訂貨合同》中約定的仲裁協(xié)議無效。
事實與理由：
xxx0年12月3日，申請人與被申請人簽訂了《甲醇合成塔訂貨合同》，該合同第12條合同爭議的解決約定為“12.1凡與本合同有關(guān)而引起的一切爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決，如經(jīng)協(xié)商后仍不能達成協(xié)議時，雙方同意任何一方可以申請仲裁委員會按該委員會當時有效的`仲裁程序/規(guī)則進行仲裁。12.2仲裁地點為合同簽訂地(古縣)?！?BR> 申請人認為，申請人與被申請人簽訂的合同中對具體的仲裁委員會約定不明，雙方在簽訂合同后也未達成補充協(xié)議，根據(jù)法律規(guī)定，合同約定的仲裁協(xié)議屬于無效。為此，請求貴院確認仲裁協(xié)議無效。
此致
xx市中級人民法院
申請人：
xxx5年2月20日
仲裁協(xié)議申請書篇十
地址：北京市__________縣______鄉(xiāng)
法定代表人：李______職務(wù)：董事長
委托代理人：xxxx律師事務(wù)所律師
被申請人：____國____家具銷售中心
地址：____市____區(qū)____路______號
法定代表人：鄭______
職務(wù)：總經(jīng)理
案由：購銷合同糾紛。
仲裁請求：
1.被申請人返還申請人貨款______萬美元；
2.被申請人承擔仲裁全部費用。
事實和理由：
______年______月，申請人與被申請人訂立家具生產(chǎn)機械設(shè)備購銷合同，約定被申請人于______年______月______日前供給申請人該國產(chǎn)木制家具生產(chǎn)設(shè)備一套，申請人分別于同年______月______日之前和收到設(shè)備之日支付被申請人該套設(shè)備款的60%和40%，共計___萬美元。此后，雙方各自分別履行了上述約定。
______年______月，申請人在對上述設(shè)備安裝調(diào)試后得知，該套生產(chǎn)設(shè)備的國際公平市場價格只有___余萬美元，遠遠低于被申請人在訂立合同時的報價，遂委托北京迸出口商品檢驗局對該套生產(chǎn)設(shè)備進行價值鑒定，鑒定結(jié)果表明，該套生產(chǎn)設(shè)備屬于全新狀態(tài)時的公平市場鑒定總金額為___萬美元。被申請人在為申請人購買這套生產(chǎn)設(shè)備時索取的貨款明顯高于其實際價值。
為公平解決這套設(shè)備的款額問題，減少申請人經(jīng)濟損失，申請人多次以友好的態(tài)度與被申請人協(xié)商，希望在確保被申請人合法利潤的前提下由被申請人退回多付的部分貨款，但被申請人以“合同已經(jīng)履行完畢”、“設(shè)備價款系雙方約定的”為由予以拒絕。
為使申請人與被申請人之間的爭議得到公正的解決，確保申請人的合法利益，特依據(jù)申請人與被申請人之間訂立的仲裁協(xié)議向仲裁機構(gòu)提出仲裁申請，請依法仲裁。
證據(jù)和證據(jù)來源：
1.購銷合同書，由爭議雙方共同訂立：
2.生產(chǎn)設(shè)備明細表，被申請人提供，申請人核查簽收；
3.生產(chǎn)設(shè)備付款單據(jù)，被申請人給付；
4.鑒定證書，北京進出口商品檢驗局提供。
此致
中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會
申請人：xxx
日期：xx年xx月xx日
仲裁協(xié)議申請書篇十一
電話:139xxxxx
中心主任：孟慶龍
電話：xxxxxx
董事長：馬秉奎
電話：xxxxxxx
仲裁請求：
1、請求貴委裁定確認申請人是被申請人的職工，與被申請人存在人事勞動關(guān)系;
2、請求貴委裁定被申請人為申請人辦理醫(yī)療、養(yǎng)老等手續(xù)，解決工齡問題，給予其作為職工應(yīng)享有的職工待遇。
事實與理由：
申請人于1975年12月份與被申請人北京市大興區(qū)市政園林服務(wù)中心﹝原北京市大興區(qū)市政園林管理局﹞建立人事勞動關(guān)系，崗位為測量工。1992年初，被申請人北京市大興區(qū)市政園林服務(wù)中心﹝原北京市大興區(qū)市政園林管理局﹞負責人找申請人談話，讓被申請人停薪留職，被申請人同意。一直到20xx年4月份，申請人才了解到，他的檔案關(guān)系被調(diào)入北京市大興縣城鎮(zhèn)建設(shè)綜合開發(fā)總公司，經(jīng)申請人了解，他的檔案關(guān)系是在1992年7月被調(diào)入北京市大興縣城鎮(zhèn)建設(shè)綜合開發(fā)總公司，現(xiàn)在申請人的檔案在北京市大興縣城鎮(zhèn)建設(shè)綜合開發(fā)總公司。被申請人對于其檔案關(guān)系被調(diào)入北京市大興縣城鎮(zhèn)建設(shè)綜合開發(fā)總公司的事，一直都不知情，自停薪留職后，也未接到任何通知。
申請人認為，作為企業(yè)職工，應(yīng)享有其作為職工應(yīng)享有的待遇包括醫(yī)療、養(yǎng)老等，現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》及《北京市人事爭議仲裁辦案規(guī)則》等的相關(guān)規(guī)定，特向貴委申請仲裁，維護申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市大興區(qū)人事爭議仲裁委員會
申請人：
20xx年6月1日
仲裁協(xié)議申請書篇十二
申請人：xx，男，漢族，xx年x月4日出生，住xx市xx區(qū)x路。
被申請人：陜西xx集團有限公司
住所地：xx市含光路
法定代表人：xx
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;
2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
x年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《x集團xx卡使用協(xié)議》。編號為x-fc0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為x-fc0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應(yīng)繼續(xù)支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應(yīng)付款每日的萬分之三計算違約金。
合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。x年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協(xié)議約定：截止08年1月2日被申請人應(yīng)付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從x年7月開始對xx7年到期的本金進行償還。
截止xx8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現(xiàn)被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權(quán)益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。
仲裁協(xié)議申請書篇十三
申請人：_____，姓別_____，出生日期：__________，漢族，住址：__________。（聯(lián)系電話：__________）
被申請人：________工程有限公司，地址：________。法定代表人：____（聯(lián)系電話：________）
請求事項：
請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費______元（部分已付）、交通費______元、鑒定費______元、伙食補助費______元，營養(yǎng)費______元、住宿費______元，護理費______元，再次鑒定費______元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費______元、精神損害撫慰金______元、殘疾賠償金______元、輔助器具費______元、停工留薪工資______元、一次性傷殘補助金______元、一次性傷殘就業(yè)補助金______元、一次性工傷醫(yī)療補助金______元，傷殘津貼 ______元 ，以上共計：______元。
請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實和理由：
20____年07月07日16時30分左右在彭陽縣城興彭大街改造i標段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷，造成雙側(cè)根骨粉碎性骨折 、左側(cè)外踝，骰骨骨折 、左側(cè)距骨壞死。20____年01月09日經(jīng)彭陽縣勞動和社會保障局作出了彭人社字[20____]26號工傷認定決定書，認定申請人為工傷。
20____年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。 綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權(quán)益。
此致
________仲裁委員會
申請人(簽名)：
____年____月____日
仲裁協(xié)議申請書篇十四
異議事項：請求對河南xxx有限公司與河南xxx有限公司工程款仲裁一案中，涉及異議申請人所加工的`樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程進行除外仲裁。
事實與理由：河南隆xxx有限公司與河南xxxx有限公司工程款仲裁一案，其中對工程款部分的裁決，包含有異議申請人所加工的.樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程的價格，其裁決對異議申請人具有直接的厲害關(guān)系，但是該裁決異議申請人并沒有參與，也沒有與有關(guān)方面達成仲裁協(xié)議，異議申請人無法舉證、表達自己的觀點理由，因此，如果裁決將異議申請人所加工的樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程的價格做出仲裁，就會對異議申請人的權(quán)利造成侵害。
異議申請人特提出此申請，請仲裁庭批準。
仲裁庭也可在仲裁當事人與異議申請人就其所加工的樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程價格達成最終具有強制履行效力的協(xié)議后提交仲裁庭后再對仲裁當事人的爭議進行仲裁。
此致
敬禮！
鄭州市仲裁委員會
異議申請人：xxx
20xx年x月xx日
仲裁協(xié)議申請書篇十五
申請人：
被申請人：
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：
20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應(yīng)該支付護理費10000元；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
仲裁協(xié)議申請書篇十六
申訴人：
申訴人名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿職務(wù)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿
委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿性別：＿＿＿＿＿年齡：＿＿＿＿
工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿職務(wù)：＿＿＿＿
住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿
被訴人：
被訴人名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿職務(wù)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申請理由和要求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
為此，特向你會申請仲裁。
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿經(jīng)濟合同仲裁委員會
申訴人：＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章）
法定代表人：＿＿＿＿＿＿（簽章）
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
附：本申請書副本＿＿＿＿份。
合同副本＿＿＿＿＿＿份。
仲裁協(xié)議書＿＿＿＿＿份。
其它有關(guān)文件＿＿＿＿份。
注：經(jīng)濟合同糾紛申請仲裁時，雙方當事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后
達成書面仲裁協(xié)議，仲裁機關(guān)方能受理。