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工傷職工復工申請書篇一
因春節(jié)期間我工程暫停施工，現春節(jié)已過，項目部管理人員已全部到崗，工程個施工作業(yè)班組人員已基本到位。根據石家莊市建委，市安監(jiān)站及公司關于春節(jié)后復工的相關檢查要求，我項目部對施工現場進行全面檢查，對發(fā)現的問題進行整改，具體情況如下：
1、現場管理人員及職工到位情況：
本工程項目管理人員截至目前已全部到齊。
本工程目前主要進行防水及基礎與主體施工工程，作業(yè)隊伍到齊，基本能滿足現階段施工作業(yè)需求，后續(xù)施工人員將在相應工序開工前一周內到位。
2、安全教育、制度檢查情況：
經檢查，安全檢查制度已建立，個安全臺帳齊全。各項應急預案完整，各項操作規(guī)程良好，個機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業(yè)所涉及的特種作業(yè)人員均持證上崗，并按規(guī)定進行了報驗。
3、安全生產情況：
項目部對現場及職工宿舍進行檢查，情況良好。項目部對春節(jié)前拆除的部分臨時電線路重新架設，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現場臨時用電已符合臨時用電規(guī)程。基坑防護完好，鄰邊防護完整。
4、現場文明施工情況：
項目部組建文明施工隊伍，有待進一步完善人員配備，負責現場維護每日垃圾清理及破損圍擋的修復及更換工作。
5、施工機具設備運行情況：
經檢查運行良好。
經檢查整治，我項目部已做好春節(jié)后復工的準備工作，已具備復工條件，計劃于！
河北鐵建工程有限公司第三項目部
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇二
xx區(qū)建委工程科:
我單位于xx年12月27日至xx年3月6日春節(jié)期間放假，現在春節(jié)放假結束，于xx年3月7日正式開工，施工現場基本符合《建設工程安全生產管理條例》的要求，申請復工。
特此報告。
建設單位:北京市xx區(qū)王xx鎮(zhèn)放光村民委會項目負責人:
監(jiān)理單位:北京中城工程監(jiān)理有限責任公司
總監(jiān)理工程師:
施工單位:北京瑞鑫鴻達建筑工程有限公司
工傷職工復工申請書篇三
尊敬的'領導：
我因患____________，經______醫(yī)院診斷，需要住院醫(yī)治。于20____年__月__日，我向王同志提出了請病假的書面申請（附有醫(yī)院證明），并得到同意。
在醫(yī)院治療后，我的________病已經痊愈，經過醫(yī)院復查，我已經恢復健康，完全可以全天上班工作。因此，我特申請回單位上班。請批準。
申請人：______
____年____月____日
工傷職工復工申請書篇四
尊敬的領導：
您好!首先感謝領導能在百忙中抽出時間來閱讀我的申請。我叫王革紅，是本庫綜合科的一名職工。本人自從參加工作以來，一直熱愛糧食事業(yè)。在工作上，勤勤懇懇，認真做好各項工作，如期完成領導布置的各項任務，各方面能夠嚴格要求自己，虛心向他人學習，努力提高自己的各項業(yè)務能力，有較強的責任心和事業(yè)心，在工作中踏實認真。
我由于身體原因于____年6月，向單位請假治療，經過一年多的治療，現在我的身體已經恢復，可以從事各項勞動，我特申請回單位上班。請領導能夠給予批準。
此致
敬禮!
申請人：______
____年____月____日
工傷職工復工申請書篇五
xxxx，女，xxx年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至xx市自來水公司至今。
在本人工作的時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養(yǎng)、信任，擔任總工、工會主席職務，協(xié)助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲xx市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產黨員”、“先進工作者“等榮譽稱號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好xx市城區(qū)供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。
2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的`重大事項：水價調整、十二五供水規(guī)劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，xxxx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進xx市醫(yī)院神經內科。xxxx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。xxxx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。xxxx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。xxxx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—xxxx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：xxx
申請日期：
工傷職工復工申請書篇六
市勞動局領導：
我叫xx，女，xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：
申請日期：
工傷職工復工申請書篇七
__市城建建筑安裝工程有限責任公司：
你單位20__年7月29日報送的__縣佳聯(lián)國際8#樓工程的樁基施工資料及樁基初步檢驗成果報告收悉，經我站復查，同意復工。
簽發(fā)人：__縣建筑工程質量監(jiān)督站(蓋章)
年7月31日
簽收人：
年月日
工傷職工復工申請書篇八
市勞動局領導：
我叫xx，女，xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：
申請日期：
工傷職工復工申請書篇九
身份證號碼：______________
用人單位：______________
職業(yè)/工種/工作崗位：______________
事故時間：________________年____月____日
事故地點：______________
診斷時間：________________年____月____日
受傷害部位/職業(yè)病名稱：______________
受傷害經過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論：
_____受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
____(工傷認定專用章)
__年____月____日
工傷職工復工申請書篇十
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行
鑒定
。
事實與理由：
所進行傷殘
鑒定
，
鑒定
結果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述
鑒定
結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
結果。
此致
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷職工復工申請書篇十一
____勞動能力鑒定委員會：
（一）工傷認定申請表；
（二）職工本人身份證明；
（三）與企業(yè)存在勞動關系的證明材料；
（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷職工復工申請書篇十二
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的.關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
工傷職工復工申請書篇十三
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷職工復工申請書篇十四
職工工傷認定申請書
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）
：××
工傷職工復工申請書篇十五
因春節(jié)期間我工程暫停施工，現春節(jié)已過，項目部管理人員已全部到崗，工程個施工作業(yè)班組人員已基本到位。根據石家莊市建委，市安監(jiān)站及公司關于春節(jié)后復工的相關檢查要求，我項目部對施工現場進行全面檢查，對發(fā)現的問題進行整改，具體情況如下：
本工程項目管理人員截至目前已全部到齊。
本工程目前主要進行防水及基礎與主體施工工程，作業(yè)隊伍到齊，基本能滿足現階段施工作業(yè)需求，后續(xù)施工人員將在相應工序開工前一周內到位。
經檢查，安全檢查制度已建立，個安全臺帳齊全。各項應急預案完整，各項操作規(guī)程良好，個機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業(yè)所涉及的特種作業(yè)人員均持證上崗，并按規(guī)定進行了報驗。
項目部對現場及職工宿舍進行檢查，情況良好。項目部對春節(jié)前拆除的部分臨時電線路重新架設，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現場臨時用電已符合臨時用電規(guī)程?；臃雷o完好，鄰邊防護完整。
項目部組建文明施工隊伍，有待進一步完善人員配備，負責現場維護每日垃圾清理及破損圍擋的修復及更換工作。
經檢查運行良好。
經檢查整治，我項目部已做好春節(jié)后復工的.準備工作，已具備復工條件，計劃于！
河北鐵建工程有限公司第三項目部
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇十六
慶城縣人民政府：
我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省xx市慶城縣高樓鄉(xiāng)xx村xx莊自然村人。
我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴重創(chuàng)傷，經醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術治療。經過兩次手術的治療，目前雖然病情有所好轉，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。
在兩次手術期間家中東湊西借的墊支12000多元，手術后仍然在繼續(xù)用藥治療，到現在為止又花去醫(yī)藥費6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。
我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實后能給予我最大的幫助為盼！
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷職工復工申請書篇十七
單位法定代表人
單位地址郵編
聯(lián)系人聯(lián)系電話手機
參保代碼單位性質
行業(yè)風險類別事故類型
傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話
家庭住址郵編
事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間年月日
勞動保障卡號工種
身份證號
甘肅省勞動和社會保障局印制
填報要求
提出工傷認定申請應當提交下列材料：
一、傷(亡)職工居民身份證，事故現場證人證詞和其身份證及相關旁證。
二、勞動關系合同書或者事實勞動關系證明，勞務輸出或借調人員的應提交雙方單位簽章的相關協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領取報酬的領取證明、工資卡及工友同事的書面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動關系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議;(三)與受傷職工有關的、加蓋用人單位公章的票據證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當事人無法提供以上憑證的，建議向當地勞動保障監(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結果或者仲裁裁定書作為事實勞動關系的證據進行提供。
三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經門診治療出具的工傷定點醫(yī)療機構的醫(yī)療診斷證明以及相關就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等;經住院治療的應出具出院記錄、手術記錄;醫(yī)療診斷證明應加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務處章”。
四、申請因工死亡認定，還應當提交職工死亡醫(yī)療機構搶救病歷和醫(yī)學死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。
五、不同傷(亡)事故情形還應分別提交以下相應材料。(一)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關證據(如：會議、調研、座談會等通知);(四)職工為維護國家利益、公共利益而傷(亡)的，應提交公安機關或有關部門的認定或結論意見;(五)診斷為職業(yè)病的，應提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書;(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應提交法院、公安等相關部門出具有關法律文書等證據材料予以證明。因醉酒導致傷(亡)的，應提交醫(yī)學證明表明職工醉酒，或者有證據表明職工在工作中有嚴重的行為失控表現，并導致事故發(fā)生。
六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書和代理人的身份證明;委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。
七、寫清事故發(fā)生的詳細經過，包括：事故發(fā)生的時間、地點(場所)、當時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。
八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準復寫，填寫后不得復印。同時必須提供相關證據原件和復印件進行核對(復印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請人按工傷認定申請證據、材料清單要求填寫簽字后提交。
用人單位對有關事故發(fā)生經過的詳細調查：
用人單位對有關事故發(fā)生經過簡述(不超過50個文字)：
勞動關系及承擔工傷保險責任單位簽章：年月日
注：此頁由用人單位填寫。
受傷職工對事故經過的自訴：
傷(亡)職工身份證復印件粘貼處
復
受傷(職業(yè)病)職工簽名：
代筆人簽名：
工傷職工復工申請書篇一
因春節(jié)期間我工程暫停施工，現春節(jié)已過，項目部管理人員已全部到崗，工程個施工作業(yè)班組人員已基本到位。根據石家莊市建委，市安監(jiān)站及公司關于春節(jié)后復工的相關檢查要求，我項目部對施工現場進行全面檢查，對發(fā)現的問題進行整改，具體情況如下：
1、現場管理人員及職工到位情況：
本工程項目管理人員截至目前已全部到齊。
本工程目前主要進行防水及基礎與主體施工工程，作業(yè)隊伍到齊，基本能滿足現階段施工作業(yè)需求，后續(xù)施工人員將在相應工序開工前一周內到位。
2、安全教育、制度檢查情況：
經檢查，安全檢查制度已建立，個安全臺帳齊全。各項應急預案完整，各項操作規(guī)程良好，個機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業(yè)所涉及的特種作業(yè)人員均持證上崗，并按規(guī)定進行了報驗。
3、安全生產情況：
項目部對現場及職工宿舍進行檢查，情況良好。項目部對春節(jié)前拆除的部分臨時電線路重新架設，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現場臨時用電已符合臨時用電規(guī)程。基坑防護完好，鄰邊防護完整。
4、現場文明施工情況：
項目部組建文明施工隊伍，有待進一步完善人員配備，負責現場維護每日垃圾清理及破損圍擋的修復及更換工作。
5、施工機具設備運行情況：
經檢查運行良好。
經檢查整治，我項目部已做好春節(jié)后復工的準備工作，已具備復工條件，計劃于！
河北鐵建工程有限公司第三項目部
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇二
xx區(qū)建委工程科:
我單位于xx年12月27日至xx年3月6日春節(jié)期間放假，現在春節(jié)放假結束，于xx年3月7日正式開工，施工現場基本符合《建設工程安全生產管理條例》的要求，申請復工。
特此報告。
建設單位:北京市xx區(qū)王xx鎮(zhèn)放光村民委會項目負責人:
監(jiān)理單位:北京中城工程監(jiān)理有限責任公司
總監(jiān)理工程師:
施工單位:北京瑞鑫鴻達建筑工程有限公司
工傷職工復工申請書篇三
尊敬的'領導：
我因患____________，經______醫(yī)院診斷，需要住院醫(yī)治。于20____年__月__日，我向王同志提出了請病假的書面申請（附有醫(yī)院證明），并得到同意。
在醫(yī)院治療后，我的________病已經痊愈，經過醫(yī)院復查，我已經恢復健康，完全可以全天上班工作。因此，我特申請回單位上班。請批準。
申請人：______
____年____月____日
工傷職工復工申請書篇四
尊敬的領導：
您好!首先感謝領導能在百忙中抽出時間來閱讀我的申請。我叫王革紅，是本庫綜合科的一名職工。本人自從參加工作以來，一直熱愛糧食事業(yè)。在工作上，勤勤懇懇，認真做好各項工作，如期完成領導布置的各項任務，各方面能夠嚴格要求自己，虛心向他人學習，努力提高自己的各項業(yè)務能力，有較強的責任心和事業(yè)心，在工作中踏實認真。
我由于身體原因于____年6月，向單位請假治療，經過一年多的治療，現在我的身體已經恢復，可以從事各項勞動，我特申請回單位上班。請領導能夠給予批準。
此致
敬禮!
申請人：______
____年____月____日
工傷職工復工申請書篇五
xxxx，女，xxx年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至xx市自來水公司至今。
在本人工作的時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養(yǎng)、信任，擔任總工、工會主席職務，協(xié)助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲xx市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產黨員”、“先進工作者“等榮譽稱號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好xx市城區(qū)供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。
2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的`重大事項：水價調整、十二五供水規(guī)劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，xxxx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進xx市醫(yī)院神經內科。xxxx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。xxxx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。xxxx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。xxxx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—xxxx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：xxx
申請日期：
工傷職工復工申請書篇六
市勞動局領導：
我叫xx，女，xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：
申請日期：
工傷職工復工申請書篇七
__市城建建筑安裝工程有限責任公司：
你單位20__年7月29日報送的__縣佳聯(lián)國際8#樓工程的樁基施工資料及樁基初步檢驗成果報告收悉，經我站復查，同意復工。
簽發(fā)人：__縣建筑工程質量監(jiān)督站(蓋章)
年7月31日
簽收人：
年月日
工傷職工復工申請書篇八
市勞動局領導：
我叫xx，女，xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：
申請日期：
工傷職工復工申請書篇九
身份證號碼：______________
用人單位：______________
職業(yè)/工種/工作崗位：______________
事故時間：________________年____月____日
事故地點：______________
診斷時間：________________年____月____日
受傷害部位/職業(yè)病名稱：______________
受傷害經過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論：
_____受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
____(工傷認定專用章)
__年____月____日
工傷職工復工申請書篇十
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行
鑒定
。
事實與理由：
所進行傷殘
鑒定
，
鑒定
結果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述
鑒定
結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
結果。
此致
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷職工復工申請書篇十一
____勞動能力鑒定委員會：
（一）工傷認定申請表；
（二）職工本人身份證明；
（三）與企業(yè)存在勞動關系的證明材料；
（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷職工復工申請書篇十二
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的.關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
工傷職工復工申請書篇十三
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷職工復工申請書篇十四
職工工傷認定申請書
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）
：××
工傷職工復工申請書篇十五
因春節(jié)期間我工程暫停施工，現春節(jié)已過，項目部管理人員已全部到崗，工程個施工作業(yè)班組人員已基本到位。根據石家莊市建委，市安監(jiān)站及公司關于春節(jié)后復工的相關檢查要求，我項目部對施工現場進行全面檢查，對發(fā)現的問題進行整改，具體情況如下：
本工程項目管理人員截至目前已全部到齊。
本工程目前主要進行防水及基礎與主體施工工程，作業(yè)隊伍到齊，基本能滿足現階段施工作業(yè)需求，后續(xù)施工人員將在相應工序開工前一周內到位。
經檢查，安全檢查制度已建立，個安全臺帳齊全。各項應急預案完整，各項操作規(guī)程良好，個機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業(yè)所涉及的特種作業(yè)人員均持證上崗，并按規(guī)定進行了報驗。
項目部對現場及職工宿舍進行檢查，情況良好。項目部對春節(jié)前拆除的部分臨時電線路重新架設，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現場臨時用電已符合臨時用電規(guī)程?；臃雷o完好，鄰邊防護完整。
項目部組建文明施工隊伍，有待進一步完善人員配備，負責現場維護每日垃圾清理及破損圍擋的修復及更換工作。
經檢查運行良好。
經檢查整治，我項目部已做好春節(jié)后復工的.準備工作，已具備復工條件，計劃于！
河北鐵建工程有限公司第三項目部
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇十六
慶城縣人民政府：
我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省xx市慶城縣高樓鄉(xiāng)xx村xx莊自然村人。
我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴重創(chuàng)傷，經醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術治療。經過兩次手術的治療，目前雖然病情有所好轉，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。
在兩次手術期間家中東湊西借的墊支12000多元，手術后仍然在繼續(xù)用藥治療，到現在為止又花去醫(yī)藥費6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。
我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實后能給予我最大的幫助為盼！
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷職工復工申請書篇十七
單位法定代表人
單位地址郵編
聯(lián)系人聯(lián)系電話手機
參保代碼單位性質
行業(yè)風險類別事故類型
傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話
家庭住址郵編
事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間年月日
勞動保障卡號工種
身份證號
甘肅省勞動和社會保障局印制
填報要求
提出工傷認定申請應當提交下列材料：
一、傷(亡)職工居民身份證，事故現場證人證詞和其身份證及相關旁證。
二、勞動關系合同書或者事實勞動關系證明，勞務輸出或借調人員的應提交雙方單位簽章的相關協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領取報酬的領取證明、工資卡及工友同事的書面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動關系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議;(三)與受傷職工有關的、加蓋用人單位公章的票據證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當事人無法提供以上憑證的，建議向當地勞動保障監(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結果或者仲裁裁定書作為事實勞動關系的證據進行提供。
三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經門診治療出具的工傷定點醫(yī)療機構的醫(yī)療診斷證明以及相關就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等;經住院治療的應出具出院記錄、手術記錄;醫(yī)療診斷證明應加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務處章”。
四、申請因工死亡認定，還應當提交職工死亡醫(yī)療機構搶救病歷和醫(yī)學死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。
五、不同傷(亡)事故情形還應分別提交以下相應材料。(一)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關證據(如：會議、調研、座談會等通知);(四)職工為維護國家利益、公共利益而傷(亡)的，應提交公安機關或有關部門的認定或結論意見;(五)診斷為職業(yè)病的，應提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書;(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應提交法院、公安等相關部門出具有關法律文書等證據材料予以證明。因醉酒導致傷(亡)的，應提交醫(yī)學證明表明職工醉酒，或者有證據表明職工在工作中有嚴重的行為失控表現，并導致事故發(fā)生。
六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書和代理人的身份證明;委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。
七、寫清事故發(fā)生的詳細經過，包括：事故發(fā)生的時間、地點(場所)、當時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。
八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準復寫，填寫后不得復印。同時必須提供相關證據原件和復印件進行核對(復印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請人按工傷認定申請證據、材料清單要求填寫簽字后提交。
用人單位對有關事故發(fā)生經過的詳細調查：
用人單位對有關事故發(fā)生經過簡述(不超過50個文字)：
勞動關系及承擔工傷保險責任單位簽章：年月日
注：此頁由用人單位填寫。
受傷職工對事故經過的自訴：
傷(亡)職工身份證復印件粘貼處
復
受傷(職業(yè)病)職工簽名：
代筆人簽名：