公益是社會發(fā)展的重要組成部分，我們應該積極參與其中?？偨Y時可以運用一些統(tǒng)計數(shù)據(jù)或圖表，更直觀地展示自己的成果。通過閱讀下面一些范文，我們可以更好地理解怎樣寫出一篇完整的總結。
司法確認申請書格式篇一
被申請人：___
依法確認被申請人和申請人之間存在勞動關系。
___
年
___
月份申請人通過到被申請人處工作，被安排做，月工資元，雙方?jīng)]有簽訂書面勞動合同。
____年__月__日
__
時，申請人在上班中發(fā)生事故，造成申請人的。當場送往醫(yī)院。事故發(fā)生后，因單位沒有給申請人繳納工傷保險，也不為申請人申請工傷，致使其無法享受工傷待遇，給申請人造成重大傷害及損失。
申請人認為，被申請人的行為違反《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)，致使申請人的`合法權益得不到保障。為維護申請人的合法權益，現(xiàn)向貴委申請仲裁，請求裁決申請人和被申請人存在勞動關系，望貴委依法支持申請人的仲裁請求。
___
20__年__月__日
司法確認申請書格式篇二
請求對雙方申請人達成的《人民調(diào)解協(xié)議書》進行確認。
申請人因勞動爭議糾紛，于______年__月__日經(jīng)______________人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成了《人民調(diào)解協(xié)議書》（見附件1附后）.現(xiàn)請求______________人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。申請人出于解決糾紛的目的'自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
____年__月__日
司法確認申請書格式篇三
申請人：______，____，________年____月____日。
住址：____________________________________________。
身份證號碼：____________________________
聯(lián)系方式：____________
申請事項：
依法申請鑒定：________年____月____日從申請人的____銀行____支行的帳號________________中取出____________元的儲蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請人本人所簽。
事實與理由
申請人與被告________因返還財物糾紛一案已訴于人民法院。申請人申請法庭從銀行調(diào)取的________年____月____日取款憑條上的________三個字，不是申請人自己所簽，而是由被告________代簽的當時申請人與被告之間是男女朋友(戀愛關系)，被告為了完成其業(yè)務任務并同時能夠炒外匯，于是從申請人的帳號中取出了________元，并存進了其自己的帳戶，________三個字是由被告________代簽的.
另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定，當日提取外匯不得超過________元。只有內(nèi)部員工才有機會能夠提取.
現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實，確認是被告從申請人帳戶中取出了________元的事實，故申請人特依法申請筆跡鑒定.
此致
人民法院
申請人
司法確認申請書格式篇四
申請人：
申請事項
一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑒定;
二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的)
事實與理由
訴一案，經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20xx年x月xx日事故發(fā)生以來，申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人：王
20xx年6月15日
司法確認申請書格式篇五
________農(nóng)業(yè)社：
申請人因_______原因，自愿把自己在________村社家庭承包經(jīng)營的農(nóng)用地(經(jīng)營權證書號為_______號，戶主為_______;共有人為_______，共_______畝進行農(nóng)村土地經(jīng)營權流轉，其中耕地_______畝(其中田_______畝，土_______畝)，流轉期限為自___年___月___日至___年___月___日，共計_______年，流轉價格為_______元/年;非耕地畝，流轉期限為___年___月___日至___年___月___日，共計_______年，流轉價格為_______元/年。特申請辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權流轉備案。
申請人：_______(簽章)
___年___月___日
司法確認申請書格式篇六
請求事項
在申請人與××因離婚糾紛一案的審理中，申請人申請對雙方的子女進行親子鑒定。
事實與理由
在申請人與××因離婚糾紛一案的審理中，案號因需要查清案件事實等事由，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，申請人申請進行親子鑒定。
當事人狀況：
父親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務，郵編，聯(lián)系電話
母親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務，郵編，聯(lián)系電話
兒子：姓名，性別，出生年月日
此致
xx市××區(qū)人民法院
申請人：
xx年xx月xx日
司法確認申請書格式篇七
負責人：_____________
請求勞動仲裁委確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。
__________年_________月__________日，申請人到被申請人位于_____________項目部，從事木工的`工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大風，申請人被大風刮起的一塊木板砸到右腿上，工友__________及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側脛骨中下段骨折;右側小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后，申請人多次與被申請人協(xié)商做傷殘等級鑒定，被申請人以各種不正當理由拒絕在工傷認定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認與被申請人之間的勞動關系。
此致
_________________區(qū)勞動仲裁委
申請人：_________________
司法確認申請書格式篇八
申請人和申請人之間的勞務糾紛于
______________
年
______________
月
______________
日經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成如下調(diào)解協(xié)議：
現(xiàn)請求渝北區(qū)人民法院依法對上述協(xié)議予以司法確認。
申請人承諾：申請人出于解決糾紛的目的`自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
______________
人民法院
______________
年
______________
月
______________
日
司法確認申請書格式篇九
住所地：
______
法定代表人：______職務：______
申請事項：
申請將強制執(zhí)行款轉入申請人銀行賬戶。
事實與理由：
申請人__________________公司與被申請人________強制執(zhí)行一案，業(yè)經(jīng)貴院立案處理?，F(xiàn)特向貴院申請將該案執(zhí)行款______元轉入申請人以下賬戶：
單位名稱：______________________公司
開戶行：徽商銀行________________支行
賬號：____________________________
此致
____________________人民法院
______
年
______
月
______
日
司法確認申請書格式篇十
_____________人民法院：
(_____________)_____民特___號
申請人：______________
申請人：______________
申請人_______________與_______________申請司法確認調(diào)解協(xié)議一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申請人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請。
本院認為，申請人_______________、_______________在確認調(diào)解協(xié)議的裁定作出前，向本院撤回其申請，不違反法律規(guī)定，依法予以準許。
準許申請人_______________、_______________撤回申請。
審判員_______________
_____________年__________月__________日
司法確認申請書格式篇十一
通信地址或聯(lián)系方法：
申請事項：通知（證人、鑒定人）出庭作證。
申請理由：
系被告人被控
一案的（證人、鑒定人）。申請人作為人委托的（辯護人、訴訟代理人），對（證人證言、鑒定意見）有異議，且該證據(jù)對本案定罪、量刑有重大影響。為查明案件事實，對被告人進行公正判決，申請人根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第四十一條、第一百八十二條、第一百八十七條、第一百九十二條、第一百九十八條之規(guī)定，特提出申請。
此致
***人民法院
申請人簽名：
年月日
附：證人、鑒定人名單、地址、聯(lián)系方式
司法確認申請書格式篇十二
鎮(zhèn)村農(nóng)業(yè)社：
申請人因_________________原因，自愿把自己在榮縣雙古鎮(zhèn)村社家庭承包經(jīng)營的農(nóng)用地(經(jīng)營權證書號為_________________號，戶主為_________________;共有人為_________________，共_________________畝進行農(nóng)村土地經(jīng)營權流轉，其中耕地_________________畝(其中田_________________畝，土_________________畝)，流轉期限為自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計_________________年，流轉價格為_________________元/年;非耕地畝，流轉期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計_________________年，流轉價格為_________________元/年。特申請辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權流轉備案。
申請人：_________________(簽章)
_____年_____月_____日
司法確認申請書格式篇十三
被申請人：________________
地址：________________聯(lián)系電話：________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 人民法院
司法確認申請書格式篇十四
法定代表人：___________________，職務：________________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
事實和理由
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
司法確認申請書格式篇十五
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由：
_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。根據(jù)上述事實，申請人認為：
一、20__年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請人：________________
__________年__________月__________日
司法確認申請書格式篇十六
申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托訴訟代理人：×××，……。
申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托訴訟代理人：×××，……。
(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：
確認申請人×××與×××于××××年××月××日達成的……(寫明調(diào)解協(xié)議名稱)有效。
事實和理由：
××××年××月××日，申請人×××與×××經(jīng)……(寫明調(diào)解組織名稱)主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：……(寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容)。
申請人出于解決糾紛的'目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給國家、集體或他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
××××人民法院
附：調(diào)解協(xié)議及調(diào)解組織主持調(diào)解的證明等材料
申請人(簽名或者蓋章)
××××年××月××日
司法確認申請書格式篇十七
醫(yī)療事故司法鑒定申請書范本如下：
法定代表人：___________________，職務：________________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
事實和理由
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
司法確認申請書格式篇十八
醫(yī)療事故司法鑒定申請書如下：
法定代表人：_________________，職務：______________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
事實和理由
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_______________
司法確認申請書格式篇十九
請求事項：
請求法院依法委托鑒定機構對楊某某進行精神疾病司法鑒定
事實和理由：
申請人因謝某某、西安某某客運責任有限公司道路交通事故致?lián)p病危，2009年12月4日在西安市交大一附院做了顱骨缺損修補手術(具體見住院病歷)。
術后因昏迷、休克等癥，又被該院確診為外傷性癲癇。至今，有確切見證人見證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時，口吐白沫，眼睛上翻，隨后休克昏迷。不發(fā)病時，亦經(jīng)常精神呆滯，頭疼頭暈，惡心抑郁?，F(xiàn)因申請人的精神健康狀況直接關系到本案的審理，所以申請法院依法指定司法鑒定機構對申請人進行司法精神病鑒定，并進行傷殘等級鑒定，以便查清本案事實，確定賠償依據(jù)。
請予批準。
此致
西安市雁塔區(qū)人民法院
申請人：某某
2010年7月15日
司法確認申請書格式篇二十
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
申請人
法定代表人：
委托訴訟代理人：
申請人
法定代表人：
委托訴訟代理人：
申請人???????????????和申請人??????????????????糾紛一案，經(jīng)xx市人民法院委派特邀調(diào)解員xxx進行調(diào)解，達成如下協(xié)議：
一、
二、
三、
現(xiàn)請求xx市人民法院依法對上述協(xié)議予以司法確認。
申請人承諾：申請人處于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
xx市人民法院
附：調(diào)解協(xié)議書、購銷合同、企業(yè)詢征函等。
申請人：
申請人：
2020年??月??日
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人???? ??????因? ????糾紛，于?? 年?? 月? 日經(jīng)???? （調(diào)解組織）主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：
（寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）
現(xiàn)請求?? 人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。
申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
泗水縣人民法院
附:?? (人民調(diào)解協(xié)議書及有關證明材料)
申請人:???（簽章）
申請人:???（簽章）
年? 月? 日
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人 因 糾紛，于 年 月日經(jīng)（調(diào)解組織）主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：
（寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）
現(xiàn)請求×××人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。
申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
×××人民法院
附：……（人民調(diào)解協(xié)議書及有關證明材料)
申請人×××（簽章）
申請人×××（簽章）
年 月 日
×××人民法院
保山市隆陽區(qū)人民法院：
我(我單位)與 的 糾紛 ,經(jīng) 調(diào)解組織調(diào)解，已達成調(diào)解協(xié)議。因我(我單位)認為有必要確認該協(xié)議的效力，根據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十三條第一款的規(guī)定，特申請人民法院依法確認調(diào)解協(xié)議的效力。
申請人：
二〇 ? ? 年 ? ? 月 ? ?日
法定代理人/指定代理人：×××，……。?
委托訴訟代理人：×××，……。?
被申請人(原申請人)：×××，……。?
……?
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)?
請求事項：?
撤銷××××人民法院(××××)……民特……號民事裁定。?
事實和理由：?
……(寫明確認調(diào)解協(xié)議裁定錯誤的事實和理由)。?
此致 ××××人民法院?
附：××××人民法院(××××)……民特……號民事裁定書?
申請人(簽名或者蓋章)?
××××年××月××日?
司法確認申請書格式篇二十一
申請人:姜某某，女，漢族，xx年xx月x日出生，住址：江西省上饒市鄱陽縣xxx。
申請事項：申請司法救助
事實與理由：
20xx年3月25日，被告xx駕駛的浙axxx號轎車，在東文路由東向西行駛到東新路口，向南左轉彎逆向駛入非機動車道，與非機動車道內(nèi)由南向北正常行駛的原告的電動自行車發(fā)生碰撞，造成原告身體嚴重傷害的交通事故，事故被告xx負全部責任，其他人員無責。
事故發(fā)生后，申請人被送往一一七醫(yī)院緊急救治，前后總共產(chǎn)生醫(yī)藥費二十多萬元，肇事車輛未參加機動第三章責任強制險，未按規(guī)定進行安全技術檢驗，肇事司機又是醉酒駕駛，因犯交通肇事罪被貴院依法判處有期徒刑，但對申請人的醫(yī)療費賠償卻始終未予以落實，該案經(jīng)貴院（20xx）杭下民初字第xxx號民事判決，判決被告xx賠償申請人醫(yī)藥費205614.83元。
判決生效后，被告xx未予以履行，申請人向貴院申請了強制執(zhí)行立案，案號為（20xx）杭下執(zhí)民字第xxx號，但由于被告xx因此事正在執(zhí)行刑罰，遲遲未能執(zhí)行，但是，申請人因此次事故，為了救治保命，家庭四處借債，現(xiàn)在申請人病情雖有穩(wěn)定，但還需后續(xù)治療，并且失去了勞動能力，家庭經(jīng)濟情況非常困難，無奈之下，只能向貴院申請司法救助人民幣5萬元，以度治病救困之需。懇請貴院領導予以憐憫批準。
此致
杭州市下城區(qū)人民法院
申請人：
xxxx年x月x日
司法確認申請書格式篇二十二
你好，我給你找了一份醫(yī)療事故司法鑒定申請書范本，你可以看看。
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由：
___________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。根據(jù)上述事實，申請人認為：一、20__年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致_____________人民法院
申請人：__________
____年__________月__________日
司法確認申請書格式篇二十三
確認申請人：姓名，性別，基本情況
被確認申請人：縣人民法院
法定代表人：
申請請求：
請求河源市中級人民法院確認被確認申請人的(xx)和行初字第4號《行政判決書》捏造公(治)繳字[xx]第01號《收繳物品清單》是具體行政行為，造成確認申請人的土地流轉價款單重復扣押，屬違法行為。
事實和理由：
座落在和平縣大壩鎮(zhèn)半坑“長窩”山，是和平縣大壩鎮(zhèn)高發(fā)村新民小組曹周仁的責任山，和高發(fā)字第291號《土地房產(chǎn)證》，種類：山;地名：長窩;面積：壹畝;四至：東至坑腳;南至垇;西至山頂;北至大路。權屬清楚，四至分明。
自2月17日，和平縣大壩鎮(zhèn)高發(fā)村新民、嶺子兩村民小組，對該責任山公開招標承包，曹新晃中標，簽訂了《租山合同》，和平縣大壩鎮(zhèn)法律服務所監(jiān)證《租山合同》。由于曹新晃缺乏資金開發(fā)，主動邀請確認申請人入股，簽訂了《合作協(xié)議書》，新民村民小組長曹明祥的認可。199月8日，曹新晃與和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府吳輝庭副鎮(zhèn)長、河源市泰亨高嶺土開發(fā)有限公司經(jīng)理黃金水簽訂了土地流轉《協(xié)議》的意向，是主合同。xx年5月7日，進行土地流轉，和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府簽發(fā)了《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》等一系列完善的手續(xù)。該土地流轉完全符合《中華人民共和國土地承包法》第三十七條：“土地承包經(jīng)營權采取轉包、出租、互換、轉讓或者其他方式流轉，當事人雙方應當簽訂書面合同。采取轉讓方式流轉的，應當經(jīng)發(fā)包方同意;采取轉包、出租、互換或者其他方式流轉的，應當報發(fā)包方備案。土地承包經(jīng)營權流轉合同一般包括以下條款：(一)雙方當事人姓名、住所;(二)流轉土地的名稱、坐落、面積、質量等級;(三)流轉的期限和起止日期;(四)流轉土地的用途;(五)雙方當事人的權利和義務;(六)流轉價款及支付方式;(七)違約責任?！钡谌鶙l的規(guī)定：“土地承包經(jīng)營權流轉的轉包費、租金、轉讓費等，應當由當事人雙方協(xié)商確定。流轉的收益歸承包方所有，任何組織和個不得擅自截留、扣繳?！痹摿鬓D合同的《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》是從合同，雖然存在締約過失，使人誤以為征地，從合同實質是土地流轉價款單，土地流轉的收益歸承包方所有，土地流轉價款必須支付給承包人，是確認申請人、曹新晃及新民、嶺子兩村民小組合法財產(chǎn)。
xx年1月17日，在河源市中級人民法院第七審判庭在審理(xx)河中法終字第17號確認申請人訴被告曹新晃、第三人和平縣國土資源局、和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府、河源市泰亨高嶺土開發(fā)有限公司關于征地補償款分割糾紛時，第三人和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府代理律師曾文標出示了和平縣公安局警察大隊開具的《證明》，證明載明：“和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土管理站印章沒有在和平縣治安警察大隊備案?！贝_認申請人認為和平縣公安局治安警察大隊造假，該印章是備了案的`，嚴重干擾了司法秩序，參加民事糾紛。xx年1月20日，向和平縣公安局紀檢組投訴，隨后，向河源市公安局、廣東省公安廳逐級投訴。
xx年11月1日，和平縣公安局治安警察大隊以確認申請人投訴其造假為由，騙取了確認申請人的《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》及《領條》，作出了公(治)決字[xx]第01號《公安行政處罰決定書》及公(治)繳字[xx]第01號《收繳物品清單》。《公安行政處罰決定書》與《收繳物品清單》是同一編號，是主從關系，《收繳物品清單》是處罰的內(nèi)容以備查閱的作用，沒有告知救濟途徑(《收繳物品清單》的內(nèi)容是：《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》與《領條》)。確認申請人通過和平縣人民政府行政復議、和平縣人民法院行政訴訟，(xx)和行初字第4號《行政判決書》撤銷了公(治)繳字[xx]第01號《公安行政處罰決定書》，該行政處罰糾紛得到了解決。
然而，(xx)和行初字第4號《行政判決書》，被確認申請人故意捏造《收繳物品清單》的具體行政行為，并將它維持收繳。這樣，使確認申請人的土地流轉主合同《協(xié)議》仍然生效的情況下，使確認申請人土地流轉價款單《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》的從合同，重復扣押，給確認申請人造成損害。這是被確認申請人的行為，不是和平縣公安局具體行政行為，該案的案由是行政處罰糾紛，所審查的是和平縣公安局對確認申請人的處罰的具體行為是否合法。而(xx)和行初字第4號《行政判決書》故意捏造《收繳物品清單》的具體行政行為，是被確認申請人的行為，是司法行為，不在和平縣公安局的具體行政行為審查范圍，和平縣公安局具體行政行為的審查至今結束，不存在通過審判監(jiān)督程序來解決土地流轉價單問題。被確認申請人捏造《收繳物品清單》是具體行政行為，并給予收繳，使確認申請人無法拿回處罰的物品，給確認申請人造成損害。
根據(jù)《最高人民法院關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規(guī)定(試行)》第十一條第一款第八項的規(guī)定：“被申請人確認的案件在原審判、執(zhí)行過程中，具有下列情形之一的，應當確認違法：(八)違反法律規(guī)定，重復查封、扣押、凍結確認申請人財產(chǎn)，給申請人造成損害的。”由于(xx)和行初字第4號《行政判決書》在撤銷《公安行政處罰決定書》的前提下，卻故意故意捏造《收繳物品清單》是具體行政行為，屬實是被確認申請人的行為，使確認申請人的土地流轉價款單重復扣押，符合《最高人民法院關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規(guī)定(試行)》第十一條第一款第八項的規(guī)定，現(xiàn)要求河源市中級人民法院確認被確認申請人的(xx)和行初字第4號《行政判決書》捏造公(治)繳字[xx]第01號《收繳物品清單》是具體行政行為，造成確認申請人的土地流轉價款單重復扣押，屬違法行為。
此
呈：市中級人民法院
申請人：
申請日期：
司法確認申請書格式篇二十四
申請人之間因法定繼承糾紛，于xxxx年xx月xx日，經(jīng)大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：
一、
二、依據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十三條之規(guī)定，雙方當事人一致同意,此協(xié)議自生效之日起30日內(nèi)，共同向東寧縣人民法院申請司法確認，經(jīng)確認后的調(diào)解協(xié)議，一方當事人拒絕履行或未完全履行的，對方當事人可以向東寧縣人民法院申請強制執(zhí)行。
三、本協(xié)議是雙方當事人的真實意思表示，不違反法律規(guī)定，具有民事合同之效力，當事人應當按照協(xié)議條款自覺及時履行各自的義務，不得擅自反悔、變更或者解除本協(xié)議。
四、本協(xié)議一式六份，申請人、被申請人各執(zhí)一份，大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會留存一份，報請東寧縣人民法院一份。（附xx人調(diào)字第號人民調(diào)解協(xié)議），現(xiàn)請求東寧縣人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。
1
申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通。規(guī)避法律行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，雙方當事人愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
xx縣人民法院
司法確認申請書格式篇一
被申請人：___
依法確認被申請人和申請人之間存在勞動關系。
___
年
___
月份申請人通過到被申請人處工作，被安排做，月工資元，雙方?jīng)]有簽訂書面勞動合同。
____年__月__日
__
時，申請人在上班中發(fā)生事故，造成申請人的。當場送往醫(yī)院。事故發(fā)生后，因單位沒有給申請人繳納工傷保險，也不為申請人申請工傷，致使其無法享受工傷待遇，給申請人造成重大傷害及損失。
申請人認為，被申請人的行為違反《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)，致使申請人的`合法權益得不到保障。為維護申請人的合法權益，現(xiàn)向貴委申請仲裁，請求裁決申請人和被申請人存在勞動關系，望貴委依法支持申請人的仲裁請求。
___
20__年__月__日
司法確認申請書格式篇二
請求對雙方申請人達成的《人民調(diào)解協(xié)議書》進行確認。
申請人因勞動爭議糾紛，于______年__月__日經(jīng)______________人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成了《人民調(diào)解協(xié)議書》（見附件1附后）.現(xiàn)請求______________人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。申請人出于解決糾紛的目的'自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
____年__月__日
司法確認申請書格式篇三
申請人：______，____，________年____月____日。
住址：____________________________________________。
身份證號碼：____________________________
聯(lián)系方式：____________
申請事項：
依法申請鑒定：________年____月____日從申請人的____銀行____支行的帳號________________中取出____________元的儲蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請人本人所簽。
事實與理由
申請人與被告________因返還財物糾紛一案已訴于人民法院。申請人申請法庭從銀行調(diào)取的________年____月____日取款憑條上的________三個字，不是申請人自己所簽，而是由被告________代簽的當時申請人與被告之間是男女朋友(戀愛關系)，被告為了完成其業(yè)務任務并同時能夠炒外匯，于是從申請人的帳號中取出了________元，并存進了其自己的帳戶，________三個字是由被告________代簽的.
另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定，當日提取外匯不得超過________元。只有內(nèi)部員工才有機會能夠提取.
現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實，確認是被告從申請人帳戶中取出了________元的事實，故申請人特依法申請筆跡鑒定.
此致
人民法院
申請人
司法確認申請書格式篇四
申請人：
申請事項
一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑒定;
二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的)
事實與理由
訴一案，經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20xx年x月xx日事故發(fā)生以來，申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人：王
20xx年6月15日
司法確認申請書格式篇五
________農(nóng)業(yè)社：
申請人因_______原因，自愿把自己在________村社家庭承包經(jīng)營的農(nóng)用地(經(jīng)營權證書號為_______號，戶主為_______;共有人為_______，共_______畝進行農(nóng)村土地經(jīng)營權流轉，其中耕地_______畝(其中田_______畝，土_______畝)，流轉期限為自___年___月___日至___年___月___日，共計_______年，流轉價格為_______元/年;非耕地畝，流轉期限為___年___月___日至___年___月___日，共計_______年，流轉價格為_______元/年。特申請辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權流轉備案。
申請人：_______(簽章)
___年___月___日
司法確認申請書格式篇六
請求事項
在申請人與××因離婚糾紛一案的審理中，申請人申請對雙方的子女進行親子鑒定。
事實與理由
在申請人與××因離婚糾紛一案的審理中，案號因需要查清案件事實等事由，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，申請人申請進行親子鑒定。
當事人狀況：
父親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務，郵編，聯(lián)系電話
母親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務，郵編，聯(lián)系電話
兒子：姓名，性別，出生年月日
此致
xx市××區(qū)人民法院
申請人：
xx年xx月xx日
司法確認申請書格式篇七
負責人：_____________
請求勞動仲裁委確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。
__________年_________月__________日，申請人到被申請人位于_____________項目部，從事木工的`工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大風，申請人被大風刮起的一塊木板砸到右腿上，工友__________及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側脛骨中下段骨折;右側小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后，申請人多次與被申請人協(xié)商做傷殘等級鑒定，被申請人以各種不正當理由拒絕在工傷認定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認與被申請人之間的勞動關系。
此致
_________________區(qū)勞動仲裁委
申請人：_________________
司法確認申請書格式篇八
申請人和申請人之間的勞務糾紛于
______________
年
______________
月
______________
日經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成如下調(diào)解協(xié)議：
現(xiàn)請求渝北區(qū)人民法院依法對上述協(xié)議予以司法確認。
申請人承諾：申請人出于解決糾紛的目的`自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
______________
人民法院
______________
年
______________
月
______________
日
司法確認申請書格式篇九
住所地：
______
法定代表人：______職務：______
申請事項：
申請將強制執(zhí)行款轉入申請人銀行賬戶。
事實與理由：
申請人__________________公司與被申請人________強制執(zhí)行一案，業(yè)經(jīng)貴院立案處理?，F(xiàn)特向貴院申請將該案執(zhí)行款______元轉入申請人以下賬戶：
單位名稱：______________________公司
開戶行：徽商銀行________________支行
賬號：____________________________
此致
____________________人民法院
______
年
______
月
______
日
司法確認申請書格式篇十
_____________人民法院：
(_____________)_____民特___號
申請人：______________
申請人：______________
申請人_______________與_______________申請司法確認調(diào)解協(xié)議一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申請人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請。
本院認為，申請人_______________、_______________在確認調(diào)解協(xié)議的裁定作出前，向本院撤回其申請，不違反法律規(guī)定，依法予以準許。
準許申請人_______________、_______________撤回申請。
審判員_______________
_____________年__________月__________日
司法確認申請書格式篇十一
通信地址或聯(lián)系方法：
申請事項：通知（證人、鑒定人）出庭作證。
申請理由：
系被告人被控
一案的（證人、鑒定人）。申請人作為人委托的（辯護人、訴訟代理人），對（證人證言、鑒定意見）有異議，且該證據(jù)對本案定罪、量刑有重大影響。為查明案件事實，對被告人進行公正判決，申請人根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第四十一條、第一百八十二條、第一百八十七條、第一百九十二條、第一百九十八條之規(guī)定，特提出申請。
此致
***人民法院
申請人簽名：
年月日
附：證人、鑒定人名單、地址、聯(lián)系方式
司法確認申請書格式篇十二
鎮(zhèn)村農(nóng)業(yè)社：
申請人因_________________原因，自愿把自己在榮縣雙古鎮(zhèn)村社家庭承包經(jīng)營的農(nóng)用地(經(jīng)營權證書號為_________________號，戶主為_________________;共有人為_________________，共_________________畝進行農(nóng)村土地經(jīng)營權流轉，其中耕地_________________畝(其中田_________________畝，土_________________畝)，流轉期限為自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計_________________年，流轉價格為_________________元/年;非耕地畝，流轉期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計_________________年，流轉價格為_________________元/年。特申請辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權流轉備案。
申請人：_________________(簽章)
_____年_____月_____日
司法確認申請書格式篇十三
被申請人：________________
地址：________________聯(lián)系電話：________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 人民法院
司法確認申請書格式篇十四
法定代表人：___________________，職務：________________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
事實和理由
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
司法確認申請書格式篇十五
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由：
_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。根據(jù)上述事實，申請人認為：
一、20__年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請人：________________
__________年__________月__________日
司法確認申請書格式篇十六
申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托訴訟代理人：×××，……。
申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托訴訟代理人：×××，……。
(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：
確認申請人×××與×××于××××年××月××日達成的……(寫明調(diào)解協(xié)議名稱)有效。
事實和理由：
××××年××月××日，申請人×××與×××經(jīng)……(寫明調(diào)解組織名稱)主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：……(寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容)。
申請人出于解決糾紛的'目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給國家、集體或他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
××××人民法院
附：調(diào)解協(xié)議及調(diào)解組織主持調(diào)解的證明等材料
申請人(簽名或者蓋章)
××××年××月××日
司法確認申請書格式篇十七
醫(yī)療事故司法鑒定申請書范本如下：
法定代表人：___________________，職務：________________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
事實和理由
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
司法確認申請書格式篇十八
醫(yī)療事故司法鑒定申請書如下：
法定代表人：_________________，職務：______________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
事實和理由
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_______________
司法確認申請書格式篇十九
請求事項：
請求法院依法委托鑒定機構對楊某某進行精神疾病司法鑒定
事實和理由：
申請人因謝某某、西安某某客運責任有限公司道路交通事故致?lián)p病危，2009年12月4日在西安市交大一附院做了顱骨缺損修補手術(具體見住院病歷)。
術后因昏迷、休克等癥，又被該院確診為外傷性癲癇。至今，有確切見證人見證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時，口吐白沫，眼睛上翻，隨后休克昏迷。不發(fā)病時，亦經(jīng)常精神呆滯，頭疼頭暈，惡心抑郁?，F(xiàn)因申請人的精神健康狀況直接關系到本案的審理，所以申請法院依法指定司法鑒定機構對申請人進行司法精神病鑒定，并進行傷殘等級鑒定，以便查清本案事實，確定賠償依據(jù)。
請予批準。
此致
西安市雁塔區(qū)人民法院
申請人：某某
2010年7月15日
司法確認申請書格式篇二十
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
申請人
法定代表人：
委托訴訟代理人：
申請人
法定代表人：
委托訴訟代理人：
申請人???????????????和申請人??????????????????糾紛一案，經(jīng)xx市人民法院委派特邀調(diào)解員xxx進行調(diào)解，達成如下協(xié)議：
一、
二、
三、
現(xiàn)請求xx市人民法院依法對上述協(xié)議予以司法確認。
申請人承諾：申請人處于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
xx市人民法院
附：調(diào)解協(xié)議書、購銷合同、企業(yè)詢征函等。
申請人：
申請人：
2020年??月??日
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人???? ??????因? ????糾紛，于?? 年?? 月? 日經(jīng)???? （調(diào)解組織）主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：
（寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）
現(xiàn)請求?? 人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。
申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
泗水縣人民法院
附:?? (人民調(diào)解協(xié)議書及有關證明材料)
申請人:???（簽章）
申請人:???（簽章）
年? 月? 日
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人 因 糾紛，于 年 月日經(jīng)（調(diào)解組織）主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：
（寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）
現(xiàn)請求×××人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。
申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
×××人民法院
附：……（人民調(diào)解協(xié)議書及有關證明材料)
申請人×××（簽章）
申請人×××（簽章）
年 月 日
×××人民法院
保山市隆陽區(qū)人民法院：
我(我單位)與 的 糾紛 ,經(jīng) 調(diào)解組織調(diào)解，已達成調(diào)解協(xié)議。因我(我單位)認為有必要確認該協(xié)議的效力，根據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十三條第一款的規(guī)定，特申請人民法院依法確認調(diào)解協(xié)議的效力。
申請人：
二〇 ? ? 年 ? ? 月 ? ?日
法定代理人/指定代理人：×××，……。?
委托訴訟代理人：×××，……。?
被申請人(原申請人)：×××，……。?
……?
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)?
請求事項：?
撤銷××××人民法院(××××)……民特……號民事裁定。?
事實和理由：?
……(寫明確認調(diào)解協(xié)議裁定錯誤的事實和理由)。?
此致 ××××人民法院?
附：××××人民法院(××××)……民特……號民事裁定書?
申請人(簽名或者蓋章)?
××××年××月××日?
司法確認申請書格式篇二十一
申請人:姜某某，女，漢族，xx年xx月x日出生，住址：江西省上饒市鄱陽縣xxx。
申請事項：申請司法救助
事實與理由：
20xx年3月25日，被告xx駕駛的浙axxx號轎車，在東文路由東向西行駛到東新路口，向南左轉彎逆向駛入非機動車道，與非機動車道內(nèi)由南向北正常行駛的原告的電動自行車發(fā)生碰撞，造成原告身體嚴重傷害的交通事故，事故被告xx負全部責任，其他人員無責。
事故發(fā)生后，申請人被送往一一七醫(yī)院緊急救治，前后總共產(chǎn)生醫(yī)藥費二十多萬元，肇事車輛未參加機動第三章責任強制險，未按規(guī)定進行安全技術檢驗，肇事司機又是醉酒駕駛，因犯交通肇事罪被貴院依法判處有期徒刑，但對申請人的醫(yī)療費賠償卻始終未予以落實，該案經(jīng)貴院（20xx）杭下民初字第xxx號民事判決，判決被告xx賠償申請人醫(yī)藥費205614.83元。
判決生效后，被告xx未予以履行，申請人向貴院申請了強制執(zhí)行立案，案號為（20xx）杭下執(zhí)民字第xxx號，但由于被告xx因此事正在執(zhí)行刑罰，遲遲未能執(zhí)行，但是，申請人因此次事故，為了救治保命，家庭四處借債，現(xiàn)在申請人病情雖有穩(wěn)定，但還需后續(xù)治療，并且失去了勞動能力，家庭經(jīng)濟情況非常困難，無奈之下，只能向貴院申請司法救助人民幣5萬元，以度治病救困之需。懇請貴院領導予以憐憫批準。
此致
杭州市下城區(qū)人民法院
申請人：
xxxx年x月x日
司法確認申請書格式篇二十二
你好，我給你找了一份醫(yī)療事故司法鑒定申請書范本，你可以看看。
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由：
___________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。根據(jù)上述事實，申請人認為：一、20__年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致_____________人民法院
申請人：__________
____年__________月__________日
司法確認申請書格式篇二十三
確認申請人：姓名，性別，基本情況
被確認申請人：縣人民法院
法定代表人：
申請請求：
請求河源市中級人民法院確認被確認申請人的(xx)和行初字第4號《行政判決書》捏造公(治)繳字[xx]第01號《收繳物品清單》是具體行政行為，造成確認申請人的土地流轉價款單重復扣押，屬違法行為。
事實和理由：
座落在和平縣大壩鎮(zhèn)半坑“長窩”山，是和平縣大壩鎮(zhèn)高發(fā)村新民小組曹周仁的責任山，和高發(fā)字第291號《土地房產(chǎn)證》，種類：山;地名：長窩;面積：壹畝;四至：東至坑腳;南至垇;西至山頂;北至大路。權屬清楚，四至分明。
自2月17日，和平縣大壩鎮(zhèn)高發(fā)村新民、嶺子兩村民小組，對該責任山公開招標承包，曹新晃中標，簽訂了《租山合同》，和平縣大壩鎮(zhèn)法律服務所監(jiān)證《租山合同》。由于曹新晃缺乏資金開發(fā)，主動邀請確認申請人入股，簽訂了《合作協(xié)議書》，新民村民小組長曹明祥的認可。199月8日，曹新晃與和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府吳輝庭副鎮(zhèn)長、河源市泰亨高嶺土開發(fā)有限公司經(jīng)理黃金水簽訂了土地流轉《協(xié)議》的意向，是主合同。xx年5月7日，進行土地流轉，和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府簽發(fā)了《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》等一系列完善的手續(xù)。該土地流轉完全符合《中華人民共和國土地承包法》第三十七條：“土地承包經(jīng)營權采取轉包、出租、互換、轉讓或者其他方式流轉，當事人雙方應當簽訂書面合同。采取轉讓方式流轉的，應當經(jīng)發(fā)包方同意;采取轉包、出租、互換或者其他方式流轉的，應當報發(fā)包方備案。土地承包經(jīng)營權流轉合同一般包括以下條款：(一)雙方當事人姓名、住所;(二)流轉土地的名稱、坐落、面積、質量等級;(三)流轉的期限和起止日期;(四)流轉土地的用途;(五)雙方當事人的權利和義務;(六)流轉價款及支付方式;(七)違約責任?！钡谌鶙l的規(guī)定：“土地承包經(jīng)營權流轉的轉包費、租金、轉讓費等，應當由當事人雙方協(xié)商確定。流轉的收益歸承包方所有，任何組織和個不得擅自截留、扣繳?！痹摿鬓D合同的《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》是從合同，雖然存在締約過失，使人誤以為征地，從合同實質是土地流轉價款單，土地流轉的收益歸承包方所有，土地流轉價款必須支付給承包人，是確認申請人、曹新晃及新民、嶺子兩村民小組合法財產(chǎn)。
xx年1月17日，在河源市中級人民法院第七審判庭在審理(xx)河中法終字第17號確認申請人訴被告曹新晃、第三人和平縣國土資源局、和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府、河源市泰亨高嶺土開發(fā)有限公司關于征地補償款分割糾紛時，第三人和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府代理律師曾文標出示了和平縣公安局警察大隊開具的《證明》，證明載明：“和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土管理站印章沒有在和平縣治安警察大隊備案?！贝_認申請人認為和平縣公安局治安警察大隊造假，該印章是備了案的`，嚴重干擾了司法秩序，參加民事糾紛。xx年1月20日，向和平縣公安局紀檢組投訴，隨后，向河源市公安局、廣東省公安廳逐級投訴。
xx年11月1日，和平縣公安局治安警察大隊以確認申請人投訴其造假為由，騙取了確認申請人的《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》及《領條》，作出了公(治)決字[xx]第01號《公安行政處罰決定書》及公(治)繳字[xx]第01號《收繳物品清單》。《公安行政處罰決定書》與《收繳物品清單》是同一編號，是主從關系，《收繳物品清單》是處罰的內(nèi)容以備查閱的作用，沒有告知救濟途徑(《收繳物品清單》的內(nèi)容是：《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》與《領條》)。確認申請人通過和平縣人民政府行政復議、和平縣人民法院行政訴訟，(xx)和行初字第4號《行政判決書》撤銷了公(治)繳字[xx]第01號《公安行政處罰決定書》，該行政處罰糾紛得到了解決。
然而，(xx)和行初字第4號《行政判決書》，被確認申請人故意捏造《收繳物品清單》的具體行政行為，并將它維持收繳。這樣，使確認申請人的土地流轉主合同《協(xié)議》仍然生效的情況下，使確認申請人土地流轉價款單《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》的從合同，重復扣押，給確認申請人造成損害。這是被確認申請人的行為，不是和平縣公安局具體行政行為，該案的案由是行政處罰糾紛，所審查的是和平縣公安局對確認申請人的處罰的具體行為是否合法。而(xx)和行初字第4號《行政判決書》故意捏造《收繳物品清單》的具體行政行為，是被確認申請人的行為，是司法行為，不在和平縣公安局的具體行政行為審查范圍，和平縣公安局具體行政行為的審查至今結束，不存在通過審判監(jiān)督程序來解決土地流轉價單問題。被確認申請人捏造《收繳物品清單》是具體行政行為，并給予收繳，使確認申請人無法拿回處罰的物品，給確認申請人造成損害。
根據(jù)《最高人民法院關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規(guī)定(試行)》第十一條第一款第八項的規(guī)定：“被申請人確認的案件在原審判、執(zhí)行過程中，具有下列情形之一的，應當確認違法：(八)違反法律規(guī)定，重復查封、扣押、凍結確認申請人財產(chǎn)，給申請人造成損害的。”由于(xx)和行初字第4號《行政判決書》在撤銷《公安行政處罰決定書》的前提下，卻故意故意捏造《收繳物品清單》是具體行政行為，屬實是被確認申請人的行為，使確認申請人的土地流轉價款單重復扣押，符合《最高人民法院關于審理人民法院國家賠償確認案件若干問題的規(guī)定(試行)》第十一條第一款第八項的規(guī)定，現(xiàn)要求河源市中級人民法院確認被確認申請人的(xx)和行初字第4號《行政判決書》捏造公(治)繳字[xx]第01號《收繳物品清單》是具體行政行為，造成確認申請人的土地流轉價款單重復扣押，屬違法行為。
此
呈：市中級人民法院
申請人：
申請日期：
司法確認申請書格式篇二十四
申請人之間因法定繼承糾紛，于xxxx年xx月xx日，經(jīng)大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：
一、
二、依據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十三條之規(guī)定，雙方當事人一致同意,此協(xié)議自生效之日起30日內(nèi)，共同向東寧縣人民法院申請司法確認，經(jīng)確認后的調(diào)解協(xié)議，一方當事人拒絕履行或未完全履行的，對方當事人可以向東寧縣人民法院申請強制執(zhí)行。
三、本協(xié)議是雙方當事人的真實意思表示，不違反法律規(guī)定，具有民事合同之效力，當事人應當按照協(xié)議條款自覺及時履行各自的義務，不得擅自反悔、變更或者解除本協(xié)議。
四、本協(xié)議一式六份，申請人、被申請人各執(zhí)一份，大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會留存一份，報請東寧縣人民法院一份。（附xx人調(diào)字第號人民調(diào)解協(xié)議），現(xiàn)請求東寧縣人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。
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申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通。規(guī)避法律行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，雙方當事人愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。
此致
xx縣人民法院