最新被打私下和解協(xié)議書(案例17篇)

字號:

    通過總結(jié),我們可以更好地認(rèn)識自己的優(yōu)點和不足,為個人成長和發(fā)展提供指導(dǎo)。寫一篇完美的總結(jié)要注意語句通順,段落銜接自然,以提升總結(jié)的流暢度。以下是一些經(jīng)過精心挑選的總結(jié)范文,希望可以為你提供一些寫作方面的參考。
    被打私下和解協(xié)議書篇一
    當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的`名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)):申請人:陳某某,男,19__年_月_日出生,漢,現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè):拉_廠操作工。被申請人:鄭某某,男,19__年_月_日出生,漢,現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè):拉_廠經(jīng)營者。
    糾紛簡要情況:__年12月15日晚7時左右,陳某某在拉_廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
    1)由鄭某某承擔(dān)所有的醫(yī)療費用;
    2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;
    3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
    履行協(xié)議的方式、地點、期限:
    1)本協(xié)議簽定之時,由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。
    2)在20__年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的`醫(yī)療費用。本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
    當(dāng)事人(簽名或蓋章)
    調(diào)解員(簽名)
    __年__月__日
    __年__月__日
    被打私下和解協(xié)議書篇二
    事故經(jīng)過:
    現(xiàn)_____、_____雙方經(jīng)過充分協(xié)商,自愿達成如下和解協(xié)議:
    1、_____除支付__________年_____月_____日至_____年_____月_____日的醫(yī)療費外(以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準(zhǔn)),另行賠付_____人民幣元(大寫)。
    2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日_____需一次性將元的賠償款全部支付給_____。
    3、本協(xié)議簽訂后,_____與_____之間再無其他任何糾紛,_____及其代理人不得就本次事故所導(dǎo)致的損害向_____主張任何權(quán)利。
    4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方需向甲方提供如下材料原件:
    (1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。
    (2)醫(yī)療費收據(jù)(共計____________張,金額為____________元)。
    本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份,由雙方各保留一份。
    本協(xié)議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。
    甲方:____________乙方:____________
    日期:____________日期:____________
    被打私下和解協(xié)議書篇三
    乙方:______________
    ____3月31日20時許,許建峰與侯振滿等人在鐵邊城鎮(zhèn)街道一食堂吃飯喝酒,酒后侯振滿將許建峰毆打致傷。許建峰在吳起縣人民醫(yī)院住院治療兩個月,后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,現(xiàn)就民事賠償達成如下協(xié)議:
    1.由侯振滿一次性賠償許建峰醫(yī)療費、住院伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等共計壹拾捌萬伍仟元(185000.00)。
    2.付款方式:許建峰住院期間,侯振滿已付兩萬伍仟元,下欠十六萬元于和解時當(dāng)即一次付清。
    3.鑒于甲乙雙方是親戚關(guān)系,許建峰對侯振滿表示諒解并不追究其他任何責(zé)任。
    以上和解協(xié)議是雙方的真實意思表示,任何一方不得反悔。本和解協(xié)議于____6月1日生效。
    甲方簽字:______________
    ____年____月_____日
    乙方簽字:______________
    ____年____月_____日
    被打私下和解協(xié)議書篇四
    ________年________月________日________點,甲方因________,致使乙方________,后在________醫(yī)院治療?,F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
    1、甲方同意支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元(大寫:________元整)給乙方。
    2、乙方今后出現(xiàn)其他問題由乙方自己承擔(dān)責(zé)任。
    3、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
    甲方:____________乙方:____________
    日期:____________日期:____________
    被打私下和解協(xié)議書篇五
    甲方:劉_______,男,漢族,1983年11月6日出生,住____市____區(qū)____鎮(zhèn)村94號。
    乙方:許_______,男,漢族,1957年10月13號出生,住____市____縣____鎮(zhèn)村35號。
    甲乙雙方就甲方受傷一事,雙方本著自愿、公平、友好的原則,達成如下協(xié)議:
    一、甲方的20____年12月3日在工地因受傷遭受的損失,經(jīng)雙方核算,共計70000元(柒萬元整),該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
    二、乙方自愿向甲方支付70000元,其中20____年1月10日付款20000元,20____年2月28付款__元,20____年3月28日付款__元,20____年4月28日付款10000元。
    三、乙方向甲方支付賠償款后,甲乙雙方不得再有任何糾紛,甲方不得再找乙方提出賠償。
    四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。
    五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效,雙方不得反悔。
    甲方:_______乙方:_______
    被打私下和解協(xié)議書篇六
    乙方:______________
    ____年____月____日、甲方建房,致使乙方今后路過不到車,因此發(fā)生糾紛,根據(jù)國土部門勘測,甲方并未侵權(quán),但卻會對乙方今后剎車、生活造成影響。經(jīng)鎮(zhèn)相關(guān)部門多次調(diào)和,本著“遠親不如近鄰”的原則,雙方達成以下協(xié)議:
    1、甲,乙雙方按____年____月____日鎮(zhèn)國土部門劃定的基線處理,從外往里走,三處分別前面為____米,中間為____米,房子當(dāng)頭為____米。
    2、甲乙雙方以劃的基線為界,各讓____公分。
    3、甲方承擔(dān)自己地基改線費用。乙方修路通行自修堡坎。雙方互不補償。
    4、協(xié)議生效后,甲乙雙方均不能因任何理由影響對方通行,否則將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
    5、本協(xié)議一式4份,鎮(zhèn)群眾作站,溫泉村委會、各一份。甲乙雙方各2份,望大家共同遵守。
    乙方:______________
    調(diào)解人:______________
    時間:______________
    被打私下和解協(xié)議書篇七
    乙方:______,男,身份證號碼:________,住址,以下簡稱乙方。
    甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就___年___月___日在___地段發(fā)生的道路交通事故,就交通事故所造成的`損害達成賠償協(xié)議如下:
    一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:___(小寫:___元)。
    二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權(quán)利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。
    三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機關(guān)處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設(shè)置障礙。
    四、本協(xié)議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
    五、本協(xié)議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
    六、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和______交警大隊各持一份,
    甲方簽字:
    乙方簽字:
    交警部門:
    ______年____月___日
    被打私下和解協(xié)議書篇八
    經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,現(xiàn)就交通事故相關(guān)理賠事宜達成以下協(xié)議:
    一、事件簡要經(jīng)過
    _____年_____月__________日晚_____時許,甲方車輛(車型:起亞牌____________________車牌號:鄂_________________________)與乙方車輛(車型:北京現(xiàn)代__________車牌號:鄂_________________________)在__________公路岳口段發(fā)生碰撞交通事故,雙方車輛嚴(yán)重受損,甲方車輛上有一位乘客受傷(女性,70歲,額頭沖擊受傷),已送_________________________中心醫(yī)院救治,目前正在住院觀察治療。事故發(fā)生后,__________交警中隊已現(xiàn)場勘查,事故結(jié)果正在處理中,初步判定乙方負(fù)完全責(zé)任。
    二、理賠條款
    1、甲方要求乙方于_____年_____月__________日__________時前預(yù)付甲方受傷人員醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費陸仟元,年_____月__________日__________時前再付肆仟元,共計壹萬元。
    2、甲方車輛由乙方負(fù)責(zé)按甲方指定的4s店保修完好,達到甲方要求,并補償甲方車主壹仟元精神損失費。修車期間發(fā)生的拖車費用及其它交通費用由乙方承擔(dān)。
    3、甲方受傷人員治愈出院后若出現(xiàn)因本次交通事故引起的后遺癥,甲方有進一步追究乙方責(zé)任的權(quán)利。
    三、違約責(zé)任
    若乙方不履行上述理賠條款之要求,甲方有權(quán)要求交警部門將事故調(diào)查意見書訴至法院判決,并追究乙方車主的責(zé)任。
    四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。雙方簽字(蓋手?。┖笊?。
    甲方:____________乙方:____________
    日期:____________日期:____________
    被打私下和解協(xié)議書篇九
    甲方:楊__________(系受害人楊__________父親),男,漢族,____________年9月__日出生,住址河南省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________。
    甲方:張__________(系受害人楊__________母親),女,漢族,____________年8月__日出生,住址河南省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________。
    乙方:石__________(系被告人石__________父親),男,漢族,住址河北省__________縣__________鎮(zhèn)__________村,電話_________________。
    鑒于被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審?fù)徑Y(jié)束,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議:
    一、__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。
    二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣__萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)钠渌椖孔栽阜艞?,甲方不再向石__________及其家屬主張。
    三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責(zé)任。
    四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石__________及其父母的道歉和賠償,對石__________的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石__________的刑事責(zé)任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石__________予以輕判。
    五、本協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執(zhí)一份,呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。
    甲方:____________乙方:__________
    被打私下和解協(xié)議書篇十
    乙方代表:___________
    調(diào)解事由:
    乙方在沒跟甲方協(xié)商下,利用塑料水管從歸顯(水源地名)進行引水,甲方想阻攔乙方,但沒跟鄉(xiāng)村兩級反映過,就私下把乙方的水管砍成若干節(jié),甲乙雙方從而發(fā)生爭議?,F(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解,雙方同意后,達成如下協(xié)議:
    一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。
    二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端(公路上坎),在此建一個小水池,甲乙雙方再從小水池進行引水,雙方的水管必須保持同一高度,乙方(__________)必須在自家安裝自動水塔。
    三、乙方在每年的陽歷__________月至__________月份期間,只能作為家庭飲用水,不能用作其它(如:養(yǎng)魚等),更不能浪費水。
    四、乙方引來的水只允許________、__________兩家飲用。
    如有一方違反協(xié)議,雙方發(fā)生爭執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負(fù)責(zé)。
    此協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,鄉(xiāng)政府保存一份。
    甲方簽字:______________
    乙方簽字:______________
    調(diào)解人員簽字:______________
    ___________年___________月___________日
    被打私下和解協(xié)議書篇十一
    甲方:
    乙方:
    在經(jīng)雙方協(xié)商一致,甲方對乙方進行道義上的賠償處理?,F(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。
    二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件):
    三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行分配、處理,其分配、處理的方式后果與甲方無關(guān)。
    四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方受傷害一事向甲方要求其他任何費用或稱擔(dān)任何責(zé)任。
    五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
    六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
    七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
    八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。
    九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
    十、其它:
    甲方:
    乙方:
    見證人:
    年 月 日
    被打私下和解協(xié)議書篇十二
    甲方:_______________乙方:____________________事故經(jīng)過:
    __________年_____月_____日_____時許,____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在__________省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市局交通警察大隊出具的延公交認(rèn)字[2]第____號《道路交通事故認(rèn)定書》予以證實,該事故認(rèn)定書認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部責(zé)任,被害人____無過錯行為。
    現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:
    1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失_______________元整(大寫_______________萬元整),由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(開戶行:____,戶名:_____,賬號:___________)余款_____萬元由甲方在5年內(nèi)還清,每年支付乙方_____元,于每年的__________月_____日前一次性支付給乙方。
    2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后,乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。
    3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的.傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
    4、甲方在未全部清償上述款項前,不得轉(zhuǎn)移財產(chǎn),規(guī)避執(zhí)行,否則乙方有權(quán)要求強制執(zhí)行,并追究甲方的刑事責(zé)任。
    5、違約責(zé)任:本協(xié)議簽訂之后,雙方必須按協(xié)議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金__________元(大寫__________萬元)
    6、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,人民存檔一份,具有同等法律效力。
    甲方:_______________乙方:_______________
    _____年____月____日
    被打私下和解協(xié)議書篇十三
    乙方:____________________
    事故經(jīng)過:
    __________年_____月_____日_____時許,____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在__________省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市局交通警察大隊出具的'延公交認(rèn)字[2]第____號《道路交通事故認(rèn)定書》予以證實,該事故認(rèn)定書認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部責(zé)任,被害人____無過錯行為。
    現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:
    1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失_______________元整(大寫_______________萬元整),由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(開戶行:____,戶名:_____,賬號:___________)余款_____萬元由甲方在5年內(nèi)還清,每年支付乙方_____元,于每年的__________月_____日前一次性支付給乙方。
    2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后,乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。
    3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
    4、甲方在未全部清償上述款項前,不得轉(zhuǎn)移財產(chǎn),規(guī)避執(zhí)行,否則乙方有權(quán)要求強制執(zhí)行,并追究甲方的刑事責(zé)任。
    5、違約責(zé)任:本協(xié)議簽訂之后,雙方必須按協(xié)議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金__________元(大寫__________萬元)
    6、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,人民存檔一份,具有同等法律效力。
    乙方:_______________
    _____年____月____日
    被打私下和解協(xié)議書篇十四
    乙方:____________。
    現(xiàn)_____、_____雙方經(jīng)過充分協(xié)商,自愿達成如下和解協(xié)議:
    1、_____除支付__________年_____月_____日至_____年_____月_____日的`醫(yī)療費外(以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準(zhǔn)),另行賠付_____人民幣元(大寫)。
    2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日_____需一次性將元的賠償款全部支付給_____。
    3、本協(xié)議簽訂后,_____與_____之間再無其他任何糾紛,_____及其代理人不得就本次事故所導(dǎo)致的損害向_____主張任何權(quán)利。
    4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方需向甲方提供如下材料原件:
    (1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。
    (2)醫(yī)療費收據(jù)(共計____________張,金額為____________元)。
    本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份,由雙方各保留一份。
    本協(xié)議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。
    甲方:____________乙方:____________。
    日期:____________日期:____________
    被打私下和解協(xié)議書篇十五
    乙方:____________
    __________年_____月_____日_____時,甲方乙方在路發(fā)生交通事故,甲方駕駛的車在轉(zhuǎn)彎行駛時被乙方的車撞到右側(cè)后車門,致使甲方車身受損,乙方由車上摔落。在交警和保險公司出面處理后,甲方送乙方到醫(yī)院住院治療,期間由于乙方家屬沒空陪護,甲方積極探訪甚至誤工進行陪護,全力承擔(dān)乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等?,F(xiàn)乙方在醫(yī)院治療后身體恢復(fù),在醫(yī)生許可下自愿出院。甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
    1、甲方承擔(dān)乙方住院期間所有檢查治療和護理費用,乙方不支付任何治療費用。
    2、甲方與保險公司進行理賠期間,乙方積極配合甲方出具相關(guān)證明。
    3、乙方的電動車車損由保險公司進行理賠,甲方的車損由雙方另外協(xié)商解決。
    4、甲、乙方已經(jīng)解決了全部的`事故責(zé)任,乙方今后不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。
    5、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
    甲方:____________乙方:____________
    日期:____________日期:____________
    被打私下和解協(xié)議書篇十六
    乙方:_______________
    事發(fā)經(jīng)過:______年___月___日___時___分,黃x駕駛______市______針織制衣廠所有的牌號為_________號小客車在解放東路______鎮(zhèn)______村段由西向東行駛至道路左側(cè),與代______無證駕駛(后載______、______)的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發(fā)生碰撞,造成代______、______、______倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)xx區(qū)交警大隊認(rèn)定,______負(fù)本次事故全部責(zé)任(詳見《湖公交認(rèn)字[20xx]第______號道路交通事故認(rèn)定書》)。
    今甲乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商,自愿達成如下和解協(xié)議:
    一、甲方在其前期已支付乙方生活費_________元、市二院醫(yī)藥費____________元、南大一附院醫(yī)療費_________元(共計____________元)之外,另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣_________萬元整(____________元)。
    二、本協(xié)議簽訂之后,乙方不得再就本次交通事故所導(dǎo)致的損害(包括因此可能導(dǎo)致的后遺癥)向甲方主張任何權(quán)利或要求,此事再與甲方無關(guān)。
    三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應(yīng)向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費票據(jù)原件:
    (1)______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
    (2)______的'門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
    (3)______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
    (4)乙方的所有醫(yī)療費收據(jù)(共計_________張,金額為_________元)。
    四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應(yīng)向甲方提供身份證及戶口本復(fù)印件。
    五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣____________萬元付給乙方,乙方均應(yīng)在收條上簽字并按手印,_________由其法定監(jiān)護人______或者______代簽。
    六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
    七、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警部門留一份存檔。三份協(xié)議書具有同等法律效力。
    甲方簽字:____________
    乙方簽字:_______________
    ______年____月___日
    被打私下和解協(xié)議書篇十七
    甲方:
    身份證號:
    乙方:
    身份證號:
    經(jīng)雙方協(xié)商一致,甲方于乙方就____年5月30日晚,甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛,致乙方經(jīng)濟受損賠償事宜,本著平等、自愿、公平的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。
    二、甲方等人履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。
    三、甲方等人履行賠償義務(wù)后,乙方不再要求公安機關(guān)追究甲方等人的法律責(zé)任。
    四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
    五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
    六、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。
    甲方代理人:乙方:
    證明人:
    時間:20____年____月____日。