總結(jié)是對(duì)所經(jīng)歷的一段時(shí)間內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)和概括的一種重要工具。突出高潮和亮點(diǎn)，給讀者留下深刻印象。以下是一些優(yōu)秀學(xué)者的總結(jié)之作，對(duì)我們有著很大的啟發(fā)。
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇一
負(fù)責(zé)人：_____________
請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
__________年_________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人位于_____________項(xiàng)目部，從事木工的`工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大風(fēng)，申請(qǐng)人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上，工友__________及其他工友將申請(qǐng)人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后，申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定，被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請(qǐng)表蓋章，申請(qǐng)人無(wú)奈特向貴委申請(qǐng)仲裁，確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。
此致
_________________區(qū)勞動(dòng)仲裁委
申請(qǐng)人：_________________
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇二
住所地：
______
法定代表人：______職務(wù)：______
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)將強(qiáng)制執(zhí)行款轉(zhuǎn)入申請(qǐng)人銀行賬戶。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人__________________公司與被申請(qǐng)人________強(qiáng)制執(zhí)行一案，業(yè)經(jīng)貴院立案處理?，F(xiàn)特向貴院申請(qǐng)將該案執(zhí)行款______元轉(zhuǎn)入申請(qǐng)人以下賬戶：
單位名稱：______________________公司
開(kāi)戶行：徽商銀行________________支行
賬號(hào)：____________________________
此致
____________________人民法院
______
年
______
月
______
日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇三
申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間的勞務(wù)糾紛于
______________
年
______________
月
______________
日經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：
現(xiàn)請(qǐng)求渝北區(qū)人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以司法確認(rèn)。
申請(qǐng)人承諾：申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的`自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
______________
人民法院
______________
年
______________
月
______________
日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇四
_____________人民法院：
(_____________)_____民特___號(hào)
申請(qǐng)人：______________
申請(qǐng)人：______________
申請(qǐng)人_______________與_______________申請(qǐng)司法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申請(qǐng)人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請(qǐng)。
本院認(rèn)為，申請(qǐng)人_______________、_______________在確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的裁定作出前，向本院撤回其申請(qǐng)，不違反法律規(guī)定，依法予以準(zhǔn)許。
準(zhǔn)許申請(qǐng)人_______________、_______________撤回申請(qǐng)。
審判員_______________
_____________年__________月__________日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇五
請(qǐng)求對(duì)雙方申請(qǐng)人達(dá)成的《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》進(jìn)行確認(rèn)。
申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛，于______年__月__日經(jīng)______________人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解，達(dá)成了《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》（見(jiàn)附件1附后）.現(xiàn)請(qǐng)求______________人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的'自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
____年__月__日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇六
申請(qǐng)人：______，____，________年____月____日。
住址：____________________________________________。
身份證號(hào)碼：____________________________
聯(lián)系方式：____________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
依法申請(qǐng)鑒定：________年____月____日從申請(qǐng)人的____銀行____支行的帳號(hào)________________中取出____________元的儲(chǔ)蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請(qǐng)人本人所簽。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與被告________因返還財(cái)物糾紛一案已訴于人民法院。申請(qǐng)人申請(qǐng)法庭從銀行調(diào)取的________年____月____日取款憑條上的________三個(gè)字，不是申請(qǐng)人自己所簽，而是由被告________代簽的當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人與被告之間是男女朋友(戀愛(ài)關(guān)系)，被告為了完成其業(yè)務(wù)任務(wù)并同時(shí)能夠炒外匯，于是從申請(qǐng)人的帳號(hào)中取出了________元，并存進(jìn)了其自己的帳戶，________三個(gè)字是由被告________代簽的.
另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定，當(dāng)日提取外匯不得超過(guò)________元。只有內(nèi)部員工才有機(jī)會(huì)能夠提取.
現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實(shí)，確認(rèn)是被告從申請(qǐng)人帳戶中取出了________元的事實(shí)，故申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定.
此致
人民法院
申請(qǐng)人
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇七
鎮(zhèn)村農(nóng)業(yè)社：
申請(qǐng)人因_________________原因，自愿把自己在榮縣雙古鎮(zhèn)村社家庭承包經(jīng)營(yíng)的農(nóng)用地(經(jīng)營(yíng)權(quán)證書(shū)號(hào)為_(kāi)________________號(hào)，戶主為_(kāi)________________;共有人為_(kāi)________________，共_________________畝進(jìn)行農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)，其中耕地_________________畝(其中田_________________畝，土_________________畝)，流轉(zhuǎn)期限為自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計(jì)_________________年，流轉(zhuǎn)價(jià)格為_(kāi)________________元/年;非耕地畝，流轉(zhuǎn)期限為_(kāi)____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計(jì)_________________年，流轉(zhuǎn)價(jià)格為_(kāi)________________元/年。特申請(qǐng)辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)備案。
申請(qǐng)人：_________________(簽章)
_____年_____月_____日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇八
被申請(qǐng)人：___
依法確認(rèn)被申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
___
年
___
月份申請(qǐng)人通過(guò)到被申請(qǐng)人處工作，被安排做，月工資元，雙方?jīng)]有簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同。
____年__月__日
__
時(shí)，申請(qǐng)人在上班中發(fā)生事故，造成申請(qǐng)人的。當(dāng)場(chǎng)送往醫(yī)院。事故發(fā)生后，因單位沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)，也不為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷，致使其無(wú)法享受工傷待遇，給申請(qǐng)人造成重大傷害及損失。
申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的行為違反《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，致使申請(qǐng)人的`合法權(quán)益得不到保障。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)向貴委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，望貴委依法支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。
___
20__年__月__日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇九
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
申請(qǐng)人
法定代表人：
委托訴訟代理人：
申請(qǐng)人
法定代表人：
委托訴訟代理人：
申請(qǐng)人???????????????和申請(qǐng)人??????????????????糾紛一案，經(jīng)xx市人民法院委派特邀調(diào)解員xxx進(jìn)行調(diào)解，達(dá)成如下協(xié)議：
一、
二、
三、
現(xiàn)請(qǐng)求xx市人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以司法確認(rèn)。
申請(qǐng)人承諾：申請(qǐng)人處于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
xx市人民法院
附：調(diào)解協(xié)議書(shū)、購(gòu)銷(xiāo)合同、企業(yè)詢征函等。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)人：
2020年??月??日
申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）
申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）
申請(qǐng)人???? ??????因? ????糾紛，于?? 年?? 月? 日經(jīng)???? （調(diào)解組織）主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：
（寫(xiě)明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）
現(xiàn)請(qǐng)求?? 人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。
申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
泗水縣人民法院
附:?? (人民調(diào)解協(xié)議書(shū)及有關(guān)證明材料)
申請(qǐng)人:???（簽章）
申請(qǐng)人:???（簽章）
年? 月? 日
申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）
申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）
申請(qǐng)人 因 糾紛，于 年 月日經(jīng)（調(diào)解組織）主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：
（寫(xiě)明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）
現(xiàn)請(qǐng)求×××人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。
申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
×××人民法院
附：……（人民調(diào)解協(xié)議書(shū)及有關(guān)證明材料)
申請(qǐng)人×××（簽章）
申請(qǐng)人×××（簽章）
年 月 日
×××人民法院
保山市隆陽(yáng)區(qū)人民法院：
我(我單位)與 的 糾紛 ,經(jīng) 調(diào)解組織調(diào)解，已達(dá)成調(diào)解協(xié)議。因我(我單位)認(rèn)為有必要確認(rèn)該協(xié)議的效力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三十三條第一款的規(guī)定，特申請(qǐng)人民法院依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的效力。
申請(qǐng)人：
二〇 ? ? 年 ? ? 月 ? ?日
法定代理人/指定代理人：×××，……。?
委托訴訟代理人：×××，……。?
被申請(qǐng)人(原申請(qǐng)人)：×××，……。?
……?
(以上寫(xiě)明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)?
請(qǐng)求事項(xiàng)：?
撤銷(xiāo)××××人民法院(××××)……民特……號(hào)民事裁定。?
事實(shí)和理由：?
……(寫(xiě)明確認(rèn)調(diào)解協(xié)議裁定錯(cuò)誤的事實(shí)和理由)。?
此致 ××××人民法院?
附：××××人民法院(××××)……民特……號(hào)民事裁定書(shū)?
申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)?
××××年××月××日?
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇十
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、20__年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人：________________
__________年__________月__________日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇十一
被申請(qǐng)人：________________
地址：________________聯(lián)系電話：________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 人民法院
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇十二
法定代表人：___________________，職務(wù)：________________院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過(guò)錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
此致
_______________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇十三
申請(qǐng)人:姜某某，女，漢族，xx年xx月x日出生，住址：江西省上饒市鄱陽(yáng)縣xxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)司法救助
事實(shí)與理由：
20xx年3月25日，被告xx駕駛的浙axxx號(hào)轎車(chē)，在東文路由東向西行駛到東新路口，向南左轉(zhuǎn)彎逆向駛?cè)敕菣C(jī)動(dòng)車(chē)道，與非機(jī)動(dòng)車(chē)道內(nèi)由南向北正常行駛的原告的電動(dòng)自行車(chē)發(fā)生碰撞，造成原告身體嚴(yán)重傷害的交通事故，事故被告xx負(fù)全部責(zé)任，其他人員無(wú)責(zé)。
事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往一一七醫(yī)院緊急救治，前后總共產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)二十多萬(wàn)元，肇事車(chē)輛未參加機(jī)動(dòng)第三章責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)，未按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)檢驗(yàn)，肇事司機(jī)又是醉酒駕駛，因犯交通肇事罪被貴院依法判處有期徒刑，但對(duì)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)賠償卻始終未予以落實(shí)，該案經(jīng)貴院（20xx）杭下民初字第xxx號(hào)民事判決，判決被告xx賠償申請(qǐng)人醫(yī)藥費(fèi)205614.83元。
判決生效后，被告xx未予以履行，申請(qǐng)人向貴院申請(qǐng)了強(qiáng)制執(zhí)行立案，案號(hào)為（20xx）杭下執(zhí)民字第xxx號(hào)，但由于被告xx因此事正在執(zhí)行刑罰，遲遲未能執(zhí)行，但是，申請(qǐng)人因此次事故，為了救治保命，家庭四處借債，現(xiàn)在申請(qǐng)人病情雖有穩(wěn)定，但還需后續(xù)治療，并且失去了勞動(dòng)能力，家庭經(jīng)濟(jì)情況非常困難，無(wú)奈之下，只能向貴院申請(qǐng)司法救助人民幣5萬(wàn)元，以度治病救困之需。懇請(qǐng)貴院領(lǐng)導(dǎo)予以憐憫批準(zhǔn)。
此致
杭州市下城區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
xxxx年x月x日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇十四
申請(qǐng)人之間因法定繼承糾紛，于xxxx年xx月xx日，經(jīng)大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：
一、
二、依據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三十三條之規(guī)定，雙方當(dāng)事人一致同意,此協(xié)議自生效之日起30日內(nèi)，共同向東寧縣人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，經(jīng)確認(rèn)后的調(diào)解協(xié)議，一方當(dāng)事人拒絕履行或未完全履行的，對(duì)方當(dāng)事人可以向東寧縣人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
三、本協(xié)議是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律規(guī)定，具有民事合同之效力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議條款自覺(jué)及時(shí)履行各自的義務(wù)，不得擅自反悔、變更或者解除本協(xié)議。
四、本協(xié)議一式六份，申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)留存一份，報(bào)請(qǐng)東寧縣人民法院一份。（附xx人調(diào)字第號(hào)人民調(diào)解協(xié)議），現(xiàn)請(qǐng)求東寧縣人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。
1
申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通。規(guī)避法律行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，雙方當(dāng)事人愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
xx縣人民法院
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇一
負(fù)責(zé)人：_____________
請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
__________年_________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人位于_____________項(xiàng)目部，從事木工的`工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大風(fēng)，申請(qǐng)人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上，工友__________及其他工友將申請(qǐng)人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后，申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定，被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請(qǐng)表蓋章，申請(qǐng)人無(wú)奈特向貴委申請(qǐng)仲裁，確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。
此致
_________________區(qū)勞動(dòng)仲裁委
申請(qǐng)人：_________________
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇二
住所地：
______
法定代表人：______職務(wù)：______
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)將強(qiáng)制執(zhí)行款轉(zhuǎn)入申請(qǐng)人銀行賬戶。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人__________________公司與被申請(qǐng)人________強(qiáng)制執(zhí)行一案，業(yè)經(jīng)貴院立案處理?，F(xiàn)特向貴院申請(qǐng)將該案執(zhí)行款______元轉(zhuǎn)入申請(qǐng)人以下賬戶：
單位名稱：______________________公司
開(kāi)戶行：徽商銀行________________支行
賬號(hào)：____________________________
此致
____________________人民法院
______
年
______
月
______
日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇三
申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間的勞務(wù)糾紛于
______________
年
______________
月
______________
日經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：
現(xiàn)請(qǐng)求渝北區(qū)人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以司法確認(rèn)。
申請(qǐng)人承諾：申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的`自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
______________
人民法院
______________
年
______________
月
______________
日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇四
_____________人民法院：
(_____________)_____民特___號(hào)
申請(qǐng)人：______________
申請(qǐng)人：______________
申請(qǐng)人_______________與_______________申請(qǐng)司法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申請(qǐng)人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請(qǐng)。
本院認(rèn)為，申請(qǐng)人_______________、_______________在確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的裁定作出前，向本院撤回其申請(qǐng)，不違反法律規(guī)定，依法予以準(zhǔn)許。
準(zhǔn)許申請(qǐng)人_______________、_______________撤回申請(qǐng)。
審判員_______________
_____________年__________月__________日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇五
請(qǐng)求對(duì)雙方申請(qǐng)人達(dá)成的《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》進(jìn)行確認(rèn)。
申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛，于______年__月__日經(jīng)______________人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解，達(dá)成了《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》（見(jiàn)附件1附后）.現(xiàn)請(qǐng)求______________人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的'自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
____年__月__日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇六
申請(qǐng)人：______，____，________年____月____日。
住址：____________________________________________。
身份證號(hào)碼：____________________________
聯(lián)系方式：____________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
依法申請(qǐng)鑒定：________年____月____日從申請(qǐng)人的____銀行____支行的帳號(hào)________________中取出____________元的儲(chǔ)蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請(qǐng)人本人所簽。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與被告________因返還財(cái)物糾紛一案已訴于人民法院。申請(qǐng)人申請(qǐng)法庭從銀行調(diào)取的________年____月____日取款憑條上的________三個(gè)字，不是申請(qǐng)人自己所簽，而是由被告________代簽的當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人與被告之間是男女朋友(戀愛(ài)關(guān)系)，被告為了完成其業(yè)務(wù)任務(wù)并同時(shí)能夠炒外匯，于是從申請(qǐng)人的帳號(hào)中取出了________元，并存進(jìn)了其自己的帳戶，________三個(gè)字是由被告________代簽的.
另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定，當(dāng)日提取外匯不得超過(guò)________元。只有內(nèi)部員工才有機(jī)會(huì)能夠提取.
現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實(shí)，確認(rèn)是被告從申請(qǐng)人帳戶中取出了________元的事實(shí)，故申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定.
此致
人民法院
申請(qǐng)人
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇七
鎮(zhèn)村農(nóng)業(yè)社：
申請(qǐng)人因_________________原因，自愿把自己在榮縣雙古鎮(zhèn)村社家庭承包經(jīng)營(yíng)的農(nóng)用地(經(jīng)營(yíng)權(quán)證書(shū)號(hào)為_(kāi)________________號(hào)，戶主為_(kāi)________________;共有人為_(kāi)________________，共_________________畝進(jìn)行農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)，其中耕地_________________畝(其中田_________________畝，土_________________畝)，流轉(zhuǎn)期限為自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計(jì)_________________年，流轉(zhuǎn)價(jià)格為_(kāi)________________元/年;非耕地畝，流轉(zhuǎn)期限為_(kāi)____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計(jì)_________________年，流轉(zhuǎn)價(jià)格為_(kāi)________________元/年。特申請(qǐng)辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)備案。
申請(qǐng)人：_________________(簽章)
_____年_____月_____日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇八
被申請(qǐng)人：___
依法確認(rèn)被申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
___
年
___
月份申請(qǐng)人通過(guò)到被申請(qǐng)人處工作，被安排做，月工資元，雙方?jīng)]有簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同。
____年__月__日
__
時(shí)，申請(qǐng)人在上班中發(fā)生事故，造成申請(qǐng)人的。當(dāng)場(chǎng)送往醫(yī)院。事故發(fā)生后，因單位沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)，也不為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷，致使其無(wú)法享受工傷待遇，給申請(qǐng)人造成重大傷害及損失。
申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的行為違反《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，致使申請(qǐng)人的`合法權(quán)益得不到保障。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)向貴委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，望貴委依法支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。
___
20__年__月__日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇九
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
申請(qǐng)人
法定代表人：
委托訴訟代理人：
申請(qǐng)人
法定代表人：
委托訴訟代理人：
申請(qǐng)人???????????????和申請(qǐng)人??????????????????糾紛一案，經(jīng)xx市人民法院委派特邀調(diào)解員xxx進(jìn)行調(diào)解，達(dá)成如下協(xié)議：
一、
二、
三、
現(xiàn)請(qǐng)求xx市人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以司法確認(rèn)。
申請(qǐng)人承諾：申請(qǐng)人處于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
xx市人民法院
附：調(diào)解協(xié)議書(shū)、購(gòu)銷(xiāo)合同、企業(yè)詢征函等。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)人：
2020年??月??日
申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）
申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）
申請(qǐng)人???? ??????因? ????糾紛，于?? 年?? 月? 日經(jīng)???? （調(diào)解組織）主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：
（寫(xiě)明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）
現(xiàn)請(qǐng)求?? 人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。
申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
泗水縣人民法院
附:?? (人民調(diào)解協(xié)議書(shū)及有關(guān)證明材料)
申請(qǐng)人:???（簽章）
申請(qǐng)人:???（簽章）
年? 月? 日
申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）
申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）
申請(qǐng)人 因 糾紛，于 年 月日經(jīng)（調(diào)解組織）主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：
（寫(xiě)明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）
現(xiàn)請(qǐng)求×××人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。
申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
×××人民法院
附：……（人民調(diào)解協(xié)議書(shū)及有關(guān)證明材料)
申請(qǐng)人×××（簽章）
申請(qǐng)人×××（簽章）
年 月 日
×××人民法院
保山市隆陽(yáng)區(qū)人民法院：
我(我單位)與 的 糾紛 ,經(jīng) 調(diào)解組織調(diào)解，已達(dá)成調(diào)解協(xié)議。因我(我單位)認(rèn)為有必要確認(rèn)該協(xié)議的效力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三十三條第一款的規(guī)定，特申請(qǐng)人民法院依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的效力。
申請(qǐng)人：
二〇 ? ? 年 ? ? 月 ? ?日
法定代理人/指定代理人：×××，……。?
委托訴訟代理人：×××，……。?
被申請(qǐng)人(原申請(qǐng)人)：×××，……。?
……?
(以上寫(xiě)明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)?
請(qǐng)求事項(xiàng)：?
撤銷(xiāo)××××人民法院(××××)……民特……號(hào)民事裁定。?
事實(shí)和理由：?
……(寫(xiě)明確認(rèn)調(diào)解協(xié)議裁定錯(cuò)誤的事實(shí)和理由)。?
此致 ××××人民法院?
附：××××人民法院(××××)……民特……號(hào)民事裁定書(shū)?
申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)?
××××年××月××日?
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇十
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、20__年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人：________________
__________年__________月__________日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇十一
被申請(qǐng)人：________________
地址：________________聯(lián)系電話：________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 人民法院
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇十二
法定代表人：___________________，職務(wù)：________________院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過(guò)錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
此致
_______________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇十三
申請(qǐng)人:姜某某，女，漢族，xx年xx月x日出生，住址：江西省上饒市鄱陽(yáng)縣xxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)司法救助
事實(shí)與理由：
20xx年3月25日，被告xx駕駛的浙axxx號(hào)轎車(chē)，在東文路由東向西行駛到東新路口，向南左轉(zhuǎn)彎逆向駛?cè)敕菣C(jī)動(dòng)車(chē)道，與非機(jī)動(dòng)車(chē)道內(nèi)由南向北正常行駛的原告的電動(dòng)自行車(chē)發(fā)生碰撞，造成原告身體嚴(yán)重傷害的交通事故，事故被告xx負(fù)全部責(zé)任，其他人員無(wú)責(zé)。
事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往一一七醫(yī)院緊急救治，前后總共產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)二十多萬(wàn)元，肇事車(chē)輛未參加機(jī)動(dòng)第三章責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)，未按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)檢驗(yàn)，肇事司機(jī)又是醉酒駕駛，因犯交通肇事罪被貴院依法判處有期徒刑，但對(duì)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)賠償卻始終未予以落實(shí)，該案經(jīng)貴院（20xx）杭下民初字第xxx號(hào)民事判決，判決被告xx賠償申請(qǐng)人醫(yī)藥費(fèi)205614.83元。
判決生效后，被告xx未予以履行，申請(qǐng)人向貴院申請(qǐng)了強(qiáng)制執(zhí)行立案，案號(hào)為（20xx）杭下執(zhí)民字第xxx號(hào)，但由于被告xx因此事正在執(zhí)行刑罰，遲遲未能執(zhí)行，但是，申請(qǐng)人因此次事故，為了救治保命，家庭四處借債，現(xiàn)在申請(qǐng)人病情雖有穩(wěn)定，但還需后續(xù)治療，并且失去了勞動(dòng)能力，家庭經(jīng)濟(jì)情況非常困難，無(wú)奈之下，只能向貴院申請(qǐng)司法救助人民幣5萬(wàn)元，以度治病救困之需。懇請(qǐng)貴院領(lǐng)導(dǎo)予以憐憫批準(zhǔn)。
此致
杭州市下城區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
xxxx年x月x日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)格式篇十四
申請(qǐng)人之間因法定繼承糾紛，于xxxx年xx月xx日，經(jīng)大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：
一、
二、依據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三十三條之規(guī)定，雙方當(dāng)事人一致同意,此協(xié)議自生效之日起30日內(nèi)，共同向東寧縣人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，經(jīng)確認(rèn)后的調(diào)解協(xié)議，一方當(dāng)事人拒絕履行或未完全履行的，對(duì)方當(dāng)事人可以向東寧縣人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
三、本協(xié)議是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律規(guī)定，具有民事合同之效力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議條款自覺(jué)及時(shí)履行各自的義務(wù)，不得擅自反悔、變更或者解除本協(xié)議。
四、本協(xié)議一式六份，申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)留存一份，報(bào)請(qǐng)東寧縣人民法院一份。（附xx人調(diào)字第號(hào)人民調(diào)解協(xié)議），現(xiàn)請(qǐng)求東寧縣人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。
1
申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通。規(guī)避法律行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，雙方當(dāng)事人愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
xx縣人民法院