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司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇一
申請(qǐng)人:
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)申請(qǐng)人的傷殘狀況作出傷殘等級(jí)鑒定;
二、對(duì)申請(qǐng)人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定,南方有的地區(qū)有鑒定的)
事實(shí)與理由
訴一案,經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折,傷情比較嚴(yán)重。申請(qǐng)人至今活動(dòng)很困難。從20xx年x月xx日事故發(fā)生以來,申請(qǐng)人至今持續(xù)誤工。申請(qǐng)人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)給予鑒定,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:王
20xx年6月15日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇二
申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間的勞務(wù)糾紛于
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年
______________
月
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日經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解,達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議:
現(xiàn)請(qǐng)求渝北區(qū)人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以司法確認(rèn)。
申請(qǐng)人承諾:申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的`自愿達(dá)成協(xié)議,沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為;如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的,愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
______________
人民法院
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年
______________
月
______________
日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇三
鎮(zhèn)村農(nóng)業(yè)社:
申請(qǐng)人因_________________原因,自愿把自己在榮縣雙古鎮(zhèn)村社家庭承包經(jīng)營的農(nóng)用地(經(jīng)營權(quán)證書號(hào)為_________________號(hào),戶主為_________________;共有人為_________________,共_________________畝進(jìn)行農(nóng)村土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn),其中耕地_________________畝(其中田_________________畝,土_________________畝),流轉(zhuǎn)期限為自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日,共計(jì)_________________年,流轉(zhuǎn)價(jià)格為_________________元/年;非耕地畝,流轉(zhuǎn)期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日,共計(jì)_________________年,流轉(zhuǎn)價(jià)格為_________________元/年。特申請(qǐng)辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)備案。
申請(qǐng)人:_________________(簽章)
_____年_____月_____日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇四
請(qǐng)求事項(xiàng)
在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中,申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)雙方的子女進(jìn)行親子鑒定。
事實(shí)與理由
在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中,案號(hào)因需要查清案件事實(shí)等事由,依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,申請(qǐng)人申請(qǐng)進(jìn)行親子鑒定。
當(dāng)事人狀況:
父親:姓名,性別,出生年月日,民族,住址,工作單位及職務(wù),郵編,聯(lián)系電話
母親:姓名,性別,出生年月日,民族,住址,工作單位及職務(wù),郵編,聯(lián)系電話
兒子:姓名,性別,出生年月日
此致
xx市××區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:
xx年xx月xx日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇五
被申請(qǐng)人:___
依法確認(rèn)被申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
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年
___
月份申請(qǐng)人通過到被申請(qǐng)人處工作,被安排做,月工資元,雙方?jīng)]有簽訂書面勞動(dòng)合同。
____年__月__日
__
時(shí),申請(qǐng)人在上班中發(fā)生事故,造成申請(qǐng)人的。當(dāng)場(chǎng)送往醫(yī)院。事故發(fā)生后,因單位沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn),也不為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷,致使其無法享受工傷待遇,給申請(qǐng)人造成重大傷害及損失。
申請(qǐng)人認(rèn)為,被申請(qǐng)人的行為違反《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī),致使申請(qǐng)人的`合法權(quán)益得不到保障。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,現(xiàn)向貴委申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,望貴委依法支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。
___
20__年__月__日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇六
請(qǐng)求對(duì)雙方申請(qǐng)人達(dá)成的《人民調(diào)解協(xié)議書》進(jìn)行確認(rèn)。
申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛,于______年__月__日經(jīng)______________人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解,達(dá)成了《人民調(diào)解協(xié)議書》(見附件1附后).現(xiàn)請(qǐng)求______________人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的'自愿達(dá)成協(xié)議,沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為;如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的,愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
____年__月__日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇七
負(fù)責(zé)人:_____________
請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
__________年_________月__________日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人位于_____________項(xiàng)目部,從事木工的`工作,被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____________年_________月___________日上午10:00左右,刮起了大風(fēng),申請(qǐng)人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上,工友__________及其他工友將申請(qǐng)人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診,經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后,申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定,被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請(qǐng)表蓋章,申請(qǐng)人無奈特向貴委申請(qǐng)仲裁,確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。
此致
_________________區(qū)勞動(dòng)仲裁委
申請(qǐng)人:_________________
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇八
申請(qǐng)人:______,____,________年____月____日。
住址:____________________________________________。
身份證號(hào)碼:____________________________
聯(lián)系方式:____________
申請(qǐng)事項(xiàng):
依法申請(qǐng)鑒定:________年____月____日從申請(qǐng)人的____銀行____支行的帳號(hào)________________中取出____________元的儲(chǔ)蓄取款憑條上的簽名,是由被告________所代簽,不是申請(qǐng)人本人所簽。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與被告________因返還財(cái)物糾紛一案已訴于人民法院。申請(qǐng)人申請(qǐng)法庭從銀行調(diào)取的________年____月____日取款憑條上的________三個(gè)字,不是申請(qǐng)人自己所簽,而是由被告________代簽的當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人與被告之間是男女朋友(戀愛關(guān)系),被告為了完成其業(yè)務(wù)任務(wù)并同時(shí)能夠炒外匯,于是從申請(qǐng)人的帳號(hào)中取出了________元,并存進(jìn)了其自己的帳戶,________三個(gè)字是由被告________代簽的.
另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定,當(dāng)日提取外匯不得超過________元。只有內(nèi)部員工才有機(jī)會(huì)能夠提取.
現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實(shí),確認(rèn)是被告從申請(qǐng)人帳戶中取出了________元的事實(shí),故申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定.
此致
人民法院
申請(qǐng)人
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇九
通信地址或聯(lián)系方法:
申請(qǐng)事項(xiàng):通知(證人、鑒定人)出庭作證。
申請(qǐng)理由:
系被告人被控
一案的(證人、鑒定人)。申請(qǐng)人作為人委托的(辯護(hù)人、訴訟代理人),對(duì)(證人證言、鑒定意見)有異議,且該證據(jù)對(duì)本案定罪、量刑有重大影響。為查明案件事實(shí),對(duì)被告人進(jìn)行公正判決,申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第四十一條、第一百八十二條、第一百八十七條、第一百九十二條、第一百九十八條之規(guī)定,特提出申請(qǐng)。
此致
***人民法院
申請(qǐng)人簽名:
年月日
附:證人、鑒定人名單、地址、聯(lián)系方式
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十
被申請(qǐng)人:________________
地址:________________聯(lián)系電話:________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:
一, ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二, ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三,術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四,被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 人民法院
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十一
申請(qǐng)事項(xiàng):
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由:
_____________年__________月__________日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日,申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:
一、20__年10月日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日,申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人:________________
__________年__________月__________日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十二
你好,我給你找了一份醫(yī)療事故司法鑒定申請(qǐng)書范本,你可以看看。
申請(qǐng)事項(xiàng):
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由:
___________年__________月__________日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日,申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:一、20__年10月日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。二、__________年__________月__________日,申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致_____________人民法院
申請(qǐng)人:__________
____年__________月__________日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十三
醫(yī)療事故司法鑒定申請(qǐng)書范本如下:
法定代表人:___________________,職務(wù):________________院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系,對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案,_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí),明確責(zé)任,現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定,請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
此致
_______________人民法院
申請(qǐng)人:_________________
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十四
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)楊某某進(jìn)行精神疾病司法鑒定
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人因謝某某、西安某某客運(yùn)責(zé)任有限公司道路交通事故致?lián)p病危,2009年12月4日在西安市交大一附院做了顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)(具體見住院病歷)。
術(shù)后因昏迷、休克等癥,又被該院確診為外傷性癲癇。至今,有確切見證人見證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時(shí),口吐白沫,眼睛上翻,隨后休克昏迷。不發(fā)病時(shí),亦經(jīng)常精神呆滯,頭疼頭暈,惡心抑郁。現(xiàn)因申請(qǐng)人的精神健康狀況直接關(guān)系到本案的審理,所以申請(qǐng)法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神病鑒定,并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定,以便查清本案事實(shí),確定賠償依據(jù)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)。
此致
西安市雁塔區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:某某
2010年7月15日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十五
由此可見,若裁定合法有效,則證明原審法院因違法審判、且拒不移送和讓犯罪嫌疑人在自己的眼皮底下轉(zhuǎn)移走全部財(cái)產(chǎn)的損害后果,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。(同時(shí)也表明在超過了十年的追訴時(shí)效后再移送,就應(yīng)追究法院有關(guān)人員的刑事責(zé)任。)
如果該裁定不合法,如前所述,該院已沒有任何理由回避其所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任,同時(shí)也是有意保護(hù)犯罪嫌疑人的枉法裁定。
事實(shí)上,無論黃金鳳等人的行為是否涉嫌詐騙犯罪,在目前情況下(即已經(jīng)超過了十年的追訴時(shí)效后),新安縣人民法院對(duì)[2010]新經(jīng)初字第83號(hào)案裁定駁回起訴,是極端錯(cuò)誤的,同樣屬于枉法裁判。
首先是對(duì)審判監(jiān)督權(quán)的濫用。對(duì)于2012年已判決生效的案件,在11年后的20引用的司法解釋作為再審時(shí)裁定駁回起訴的依據(jù)是錯(cuò)誤的,或者說是一出戲弄法律的滑稽劇。
三、法院違法行為給確認(rèn)申請(qǐng)人造成了巨大的直接損失
根據(jù)上述因法院違法行為所造成的損害事實(shí),依照《國家賠償法》根據(jù)上述因法院違法行為所造成的損害事實(shí),依照《國家賠償法》第三十一條、最高院《關(guān)于審理人民法院國家賠償確認(rèn)案件若干問題的規(guī)定(試行)》(法釋〔2013〕10號(hào))第十一條第九、十、十五項(xiàng)等規(guī)定,洛陽中院及新安縣法院應(yīng)對(duì)確認(rèn)申請(qǐng)人的下列直接經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)賠償責(zé)任:
2、差旅費(fèi)
岳陽至新安、洛陽、鄭州、北京至2014年2月底止共88次,1978天(催辦執(zhí)行和抵制、控訴違法行為上訪、申訴),已實(shí)際花費(fèi)差旅費(fèi)26萬余元。
3、誤工費(fèi)
自2012年12月至2014年2月底止,誤工費(fèi)總額116090元。
4、違法執(zhí)行導(dǎo)致確認(rèn)申請(qǐng)人上訪期間,露宿街頭、饑寒交迫從而染上和引發(fā)黃膽干炎、糖尿病等許多疾病的治療費(fèi)等其他費(fèi)用及其它損失100萬元。
直接損失合計(jì)在1934590元以上。兩級(jí)法院給確認(rèn)申請(qǐng)人造成了如此巨大的損失,在中央有關(guān)部門數(shù)十次批辦下,直至2014年3月25日,確認(rèn)申請(qǐng)人才從市政法委拿到了區(qū)區(qū)11萬元,尚不足實(shí)際損失的零頭。
綜上所述,請(qǐng)求法院確認(rèn)新安縣人民法院、洛陽市中級(jí)人民法院在[2010]新經(jīng)初字第83號(hào)案的審理、執(zhí)行過程中行為違法;并確認(rèn)兩法院對(duì)確認(rèn)申請(qǐng)人所造成的直接經(jīng)濟(jì)損失1934590元,共同承擔(dān)賠償責(zé)任。
此致
洛陽市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人:
申請(qǐng)日期:
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十六
被申請(qǐng)人:______________
法定代表人:______________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于________年________月________日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩,于________日________時(shí)________分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),________時(shí)________分順利產(chǎn)下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療,轉(zhuǎn)科診斷:1、早產(chǎn)極低體重兒,2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療,在醫(yī)護(hù)人員告知后,申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用),致使被申請(qǐng)人束手無策,一直沒有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是,直至________時(shí)________分,被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子,使其能及時(shí)得到治療,二話沒說,亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院??墒?,直至________時(shí),被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,由于被申請(qǐng)人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,需要重新化驗(yàn)、診斷,確診病情,至5時(shí),才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點(diǎn):
三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的水劑,申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合,沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇,即是說,在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇,在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰,被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后,經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救,因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療,而被申請(qǐng)人沒有該設(shè)備,使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療,長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài),最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò),特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
________年________月________日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇一
申請(qǐng)人:
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)申請(qǐng)人的傷殘狀況作出傷殘等級(jí)鑒定;
二、對(duì)申請(qǐng)人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定,南方有的地區(qū)有鑒定的)
事實(shí)與理由
訴一案,經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折,傷情比較嚴(yán)重。申請(qǐng)人至今活動(dòng)很困難。從20xx年x月xx日事故發(fā)生以來,申請(qǐng)人至今持續(xù)誤工。申請(qǐng)人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)給予鑒定,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:王
20xx年6月15日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇二
申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間的勞務(wù)糾紛于
______________
年
______________
月
______________
日經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解,達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議:
現(xiàn)請(qǐng)求渝北區(qū)人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以司法確認(rèn)。
申請(qǐng)人承諾:申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的`自愿達(dá)成協(xié)議,沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為;如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的,愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
______________
人民法院
______________
年
______________
月
______________
日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇三
鎮(zhèn)村農(nóng)業(yè)社:
申請(qǐng)人因_________________原因,自愿把自己在榮縣雙古鎮(zhèn)村社家庭承包經(jīng)營的農(nóng)用地(經(jīng)營權(quán)證書號(hào)為_________________號(hào),戶主為_________________;共有人為_________________,共_________________畝進(jìn)行農(nóng)村土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn),其中耕地_________________畝(其中田_________________畝,土_________________畝),流轉(zhuǎn)期限為自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日,共計(jì)_________________年,流轉(zhuǎn)價(jià)格為_________________元/年;非耕地畝,流轉(zhuǎn)期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日,共計(jì)_________________年,流轉(zhuǎn)價(jià)格為_________________元/年。特申請(qǐng)辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)備案。
申請(qǐng)人:_________________(簽章)
_____年_____月_____日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇四
請(qǐng)求事項(xiàng)
在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中,申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)雙方的子女進(jìn)行親子鑒定。
事實(shí)與理由
在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中,案號(hào)因需要查清案件事實(shí)等事由,依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,申請(qǐng)人申請(qǐng)進(jìn)行親子鑒定。
當(dāng)事人狀況:
父親:姓名,性別,出生年月日,民族,住址,工作單位及職務(wù),郵編,聯(lián)系電話
母親:姓名,性別,出生年月日,民族,住址,工作單位及職務(wù),郵編,聯(lián)系電話
兒子:姓名,性別,出生年月日
此致
xx市××區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:
xx年xx月xx日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇五
被申請(qǐng)人:___
依法確認(rèn)被申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
___
年
___
月份申請(qǐng)人通過到被申請(qǐng)人處工作,被安排做,月工資元,雙方?jīng)]有簽訂書面勞動(dòng)合同。
____年__月__日
__
時(shí),申請(qǐng)人在上班中發(fā)生事故,造成申請(qǐng)人的。當(dāng)場(chǎng)送往醫(yī)院。事故發(fā)生后,因單位沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn),也不為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷,致使其無法享受工傷待遇,給申請(qǐng)人造成重大傷害及損失。
申請(qǐng)人認(rèn)為,被申請(qǐng)人的行為違反《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī),致使申請(qǐng)人的`合法權(quán)益得不到保障。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,現(xiàn)向貴委申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,望貴委依法支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。
___
20__年__月__日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇六
請(qǐng)求對(duì)雙方申請(qǐng)人達(dá)成的《人民調(diào)解協(xié)議書》進(jìn)行確認(rèn)。
申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛,于______年__月__日經(jīng)______________人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解,達(dá)成了《人民調(diào)解協(xié)議書》(見附件1附后).現(xiàn)請(qǐng)求______________人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的'自愿達(dá)成協(xié)議,沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為;如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的,愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
____年__月__日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇七
負(fù)責(zé)人:_____________
請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
__________年_________月__________日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人位于_____________項(xiàng)目部,從事木工的`工作,被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____________年_________月___________日上午10:00左右,刮起了大風(fēng),申請(qǐng)人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上,工友__________及其他工友將申請(qǐng)人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診,經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后,申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定,被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請(qǐng)表蓋章,申請(qǐng)人無奈特向貴委申請(qǐng)仲裁,確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。
此致
_________________區(qū)勞動(dòng)仲裁委
申請(qǐng)人:_________________
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇八
申請(qǐng)人:______,____,________年____月____日。
住址:____________________________________________。
身份證號(hào)碼:____________________________
聯(lián)系方式:____________
申請(qǐng)事項(xiàng):
依法申請(qǐng)鑒定:________年____月____日從申請(qǐng)人的____銀行____支行的帳號(hào)________________中取出____________元的儲(chǔ)蓄取款憑條上的簽名,是由被告________所代簽,不是申請(qǐng)人本人所簽。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與被告________因返還財(cái)物糾紛一案已訴于人民法院。申請(qǐng)人申請(qǐng)法庭從銀行調(diào)取的________年____月____日取款憑條上的________三個(gè)字,不是申請(qǐng)人自己所簽,而是由被告________代簽的當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人與被告之間是男女朋友(戀愛關(guān)系),被告為了完成其業(yè)務(wù)任務(wù)并同時(shí)能夠炒外匯,于是從申請(qǐng)人的帳號(hào)中取出了________元,并存進(jìn)了其自己的帳戶,________三個(gè)字是由被告________代簽的.
另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定,當(dāng)日提取外匯不得超過________元。只有內(nèi)部員工才有機(jī)會(huì)能夠提取.
現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實(shí),確認(rèn)是被告從申請(qǐng)人帳戶中取出了________元的事實(shí),故申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定.
此致
人民法院
申請(qǐng)人
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇九
通信地址或聯(lián)系方法:
申請(qǐng)事項(xiàng):通知(證人、鑒定人)出庭作證。
申請(qǐng)理由:
系被告人被控
一案的(證人、鑒定人)。申請(qǐng)人作為人委托的(辯護(hù)人、訴訟代理人),對(duì)(證人證言、鑒定意見)有異議,且該證據(jù)對(duì)本案定罪、量刑有重大影響。為查明案件事實(shí),對(duì)被告人進(jìn)行公正判決,申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第四十一條、第一百八十二條、第一百八十七條、第一百九十二條、第一百九十八條之規(guī)定,特提出申請(qǐng)。
此致
***人民法院
申請(qǐng)人簽名:
年月日
附:證人、鑒定人名單、地址、聯(lián)系方式
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十
被申請(qǐng)人:________________
地址:________________聯(lián)系電話:________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:
一, ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二, ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三,術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四,被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 人民法院
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十一
申請(qǐng)事項(xiàng):
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由:
_____________年__________月__________日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日,申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:
一、20__年10月日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日,申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人:________________
__________年__________月__________日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十二
你好,我給你找了一份醫(yī)療事故司法鑒定申請(qǐng)書范本,你可以看看。
申請(qǐng)事項(xiàng):
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由:
___________年__________月__________日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日,申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:一、20__年10月日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。二、__________年__________月__________日,申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致_____________人民法院
申請(qǐng)人:__________
____年__________月__________日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十三
醫(yī)療事故司法鑒定申請(qǐng)書范本如下:
法定代表人:___________________,職務(wù):________________院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系,對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案,_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí),明確責(zé)任,現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定,請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
此致
_______________人民法院
申請(qǐng)人:_________________
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十四
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)楊某某進(jìn)行精神疾病司法鑒定
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人因謝某某、西安某某客運(yùn)責(zé)任有限公司道路交通事故致?lián)p病危,2009年12月4日在西安市交大一附院做了顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)(具體見住院病歷)。
術(shù)后因昏迷、休克等癥,又被該院確診為外傷性癲癇。至今,有確切見證人見證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時(shí),口吐白沫,眼睛上翻,隨后休克昏迷。不發(fā)病時(shí),亦經(jīng)常精神呆滯,頭疼頭暈,惡心抑郁。現(xiàn)因申請(qǐng)人的精神健康狀況直接關(guān)系到本案的審理,所以申請(qǐng)法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神病鑒定,并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定,以便查清本案事實(shí),確定賠償依據(jù)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)。
此致
西安市雁塔區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:某某
2010年7月15日
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十五
由此可見,若裁定合法有效,則證明原審法院因違法審判、且拒不移送和讓犯罪嫌疑人在自己的眼皮底下轉(zhuǎn)移走全部財(cái)產(chǎn)的損害后果,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。(同時(shí)也表明在超過了十年的追訴時(shí)效后再移送,就應(yīng)追究法院有關(guān)人員的刑事責(zé)任。)
如果該裁定不合法,如前所述,該院已沒有任何理由回避其所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任,同時(shí)也是有意保護(hù)犯罪嫌疑人的枉法裁定。
事實(shí)上,無論黃金鳳等人的行為是否涉嫌詐騙犯罪,在目前情況下(即已經(jīng)超過了十年的追訴時(shí)效后),新安縣人民法院對(duì)[2010]新經(jīng)初字第83號(hào)案裁定駁回起訴,是極端錯(cuò)誤的,同樣屬于枉法裁判。
首先是對(duì)審判監(jiān)督權(quán)的濫用。對(duì)于2012年已判決生效的案件,在11年后的20引用的司法解釋作為再審時(shí)裁定駁回起訴的依據(jù)是錯(cuò)誤的,或者說是一出戲弄法律的滑稽劇。
三、法院違法行為給確認(rèn)申請(qǐng)人造成了巨大的直接損失
根據(jù)上述因法院違法行為所造成的損害事實(shí),依照《國家賠償法》根據(jù)上述因法院違法行為所造成的損害事實(shí),依照《國家賠償法》第三十一條、最高院《關(guān)于審理人民法院國家賠償確認(rèn)案件若干問題的規(guī)定(試行)》(法釋〔2013〕10號(hào))第十一條第九、十、十五項(xiàng)等規(guī)定,洛陽中院及新安縣法院應(yīng)對(duì)確認(rèn)申請(qǐng)人的下列直接經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)賠償責(zé)任:
2、差旅費(fèi)
岳陽至新安、洛陽、鄭州、北京至2014年2月底止共88次,1978天(催辦執(zhí)行和抵制、控訴違法行為上訪、申訴),已實(shí)際花費(fèi)差旅費(fèi)26萬余元。
3、誤工費(fèi)
自2012年12月至2014年2月底止,誤工費(fèi)總額116090元。
4、違法執(zhí)行導(dǎo)致確認(rèn)申請(qǐng)人上訪期間,露宿街頭、饑寒交迫從而染上和引發(fā)黃膽干炎、糖尿病等許多疾病的治療費(fèi)等其他費(fèi)用及其它損失100萬元。
直接損失合計(jì)在1934590元以上。兩級(jí)法院給確認(rèn)申請(qǐng)人造成了如此巨大的損失,在中央有關(guān)部門數(shù)十次批辦下,直至2014年3月25日,確認(rèn)申請(qǐng)人才從市政法委拿到了區(qū)區(qū)11萬元,尚不足實(shí)際損失的零頭。
綜上所述,請(qǐng)求法院確認(rèn)新安縣人民法院、洛陽市中級(jí)人民法院在[2010]新經(jīng)初字第83號(hào)案的審理、執(zhí)行過程中行為違法;并確認(rèn)兩法院對(duì)確認(rèn)申請(qǐng)人所造成的直接經(jīng)濟(jì)損失1934590元,共同承擔(dān)賠償責(zé)任。
此致
洛陽市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人:
申請(qǐng)日期:
司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十六
被申請(qǐng)人:______________
法定代表人:______________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于________年________月________日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩,于________日________時(shí)________分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),________時(shí)________分順利產(chǎn)下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療,轉(zhuǎn)科診斷:1、早產(chǎn)極低體重兒,2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療,在醫(yī)護(hù)人員告知后,申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用),致使被申請(qǐng)人束手無策,一直沒有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是,直至________時(shí)________分,被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子,使其能及時(shí)得到治療,二話沒說,亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院??墒?,直至________時(shí),被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,由于被申請(qǐng)人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,需要重新化驗(yàn)、診斷,確診病情,至5時(shí),才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點(diǎn):
三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的水劑,申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合,沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇,即是說,在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇,在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰,被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后,經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救,因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療,而被申請(qǐng)人沒有該設(shè)備,使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療,長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài),最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò),特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
________年________月________日