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民事賠償起訴狀篇一
原告:_________,性別:_______,___族,________年____月____日出生,______人。身份證號:____________,住址:________________,聯(lián)系電話:______________。
被告:_________,性別:_______,___族,________年____月____日出生,______人。身份證號:____________,住址:________________,聯(lián)系電話:______________。
一、請求依法判令被告賠償原告因道路交通事故致人_________的各項(xiàng)損失共計(jì)______元人民幣。
二、本案訴訟費(fèi)及其他費(fèi)用全部由被告承擔(dān)。
________年____月____日____時(shí)____分許,被告_________駕駛_________轎車沿___________道路由_____向_____行駛時(shí)與行人_________(原告)發(fā)生交通事故,至原告_________受傷。_________公安局交警支隊(duì)_____大隊(duì)認(rèn)定,被告_________違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第七十條之規(guī)定,為造成事故的全部原因,承擔(dān)事故的全部責(zé)任,原告不承擔(dān)責(zé)任。經(jīng)______________醫(yī)院診斷為______________________。后經(jīng)_________道路事故傷殘鑒定委員會評定為______級傷殘,_______功能喪失______以上。_____次手術(shù)過后,_____仍不可______,需繼續(xù)治療。被告的行為顯然構(gòu)成對原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失,造成損失包括醫(yī)療費(fèi)_____________元,被告_________已支付_____元;誤工費(fèi)_____元;護(hù)理費(fèi)______元;住院伙食補(bǔ)助費(fèi)_____;營養(yǎng)費(fèi)______元;輪椅_____元;鑒定費(fèi)______元;傷殘賠償金______元;_____次手術(shù)費(fèi)______元;交通費(fèi)______元;被扶養(yǎng)人生活費(fèi)______元;精神損失費(fèi)______元,共計(jì)______元人民幣。綜上所述,被告之行為給原告造成的不僅是身體的`傷害,更帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān),為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特依據(jù)《道路交通安全法》、《民事訴訟法》之規(guī)定,向人民法院提起訴訟,敬請貴院依法審理,判如所請。
具狀人:________
________年____月____日
民事賠償起訴狀篇二
原告:_______,_______,漢族,_______年月日出生,身份證號:______________,住_____________________,聯(lián)系方式:______________。
被告一:_______,_______,漢族,_______年月日出生,身份證號:______________,住_____________________,聯(lián)系方式:______________。
被告二:_______,_______,漢族,_______年月日出生,身份證號:______________,住_____________________,聯(lián)系方式:______________。
被告三:_______,_______,漢族,_______年月日出生,身份證號:______________,住_____________________,聯(lián)系方式:______________。
1、請求判令被告一立即賠償給原告后期治療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神損害撫慰金共計(jì)______________元。
2、請求判令被告二對上述賠償義務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。
3、請求判令被告三在保險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。
4、請求判令三被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。
_______年_______月_______日,原告駕駛自行車至_____________________,被被告一的員工被告二駕駛的車牌號為_____________________的出租車撞傷。經(jīng)_____________________交通大隊(duì)認(rèn)定,被告二負(fù)事故全部責(zé)任。原告于事故當(dāng)日被送入_____________________醫(yī)院就醫(yī),于______________年_______月_______日出院,被診斷為急性顱腦損傷、胸部閉合性損傷、左耳外傷以及多發(fā)軟組織損傷。_____________________司法鑒定中心于_______年_______月_______日出具了《司法鑒定意見書》,鑒定原告不構(gòu)成傷殘等級,后續(xù)醫(yī)療費(fèi)_______元,誤工_______日,護(hù)理_______日。
《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第九條規(guī)定:“雇員在從事雇傭活動(dòng)中致人損害的,雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任;雇員因故意或者重大過失致人損害的,應(yīng)當(dāng)與雇主承擔(dān)連帶賠償責(zé)任?!痹诒景钢?,被告二為被告一的.員工,因其在從事出租車業(yè)務(wù)中致使原告受傷,故損害后果應(yīng)由被告一承擔(dān)。同時(shí),因?yàn)楸桓娑话匆?guī)定讓行的違反交通法規(guī)的行為造成本案事故的發(fā)生,有重大過錯(cuò),應(yīng)當(dāng)與被告一承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。被告一在被告三處為涉案的______________出租車投了保單號為____________________________的商業(yè)保險(xiǎn),因此被告三應(yīng)在保險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。
事故發(fā)生后,被告一為原告支付了醫(yī)療費(fèi)用,但拒絕支付其他費(fèi)用。原告多次要三被告協(xié)商賠償事宜,但均無法達(dá)成一致意見,雙方因此成訟。
綜上所述,根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定,原告為維護(hù)自己的合法權(quán)益,特提起民事訴訟,敬請人民法院依法判決。
具狀人:_______
_______年_______月_______日
民事賠償起訴狀篇三
原告:張某,女,_年11月11日出生,漢族,住__市__區(qū)路號,聯(lián)系電話:。
被告:劉某,男,_年11月26日出生,漢族,住__市__區(qū)路號,聯(lián)系電話:.
被告:樓某,男,_年2月10日出生,漢族,住__市__區(qū)_華號,聯(lián)系電話:.
訴訟請求:
1、請求依法判令被告劉某、樓某賠償原告人民幣共計(jì)363734.14元;。
2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)及理由:
_年6月11日凌晨,二被告無視國家的法律,在__市__區(qū)夜市上冒充警察與原告進(jìn)行搭訕,調(diào)戲原告。見原告"不領(lǐng)情",二被告就對原告拳打腳踢,直接用磚頭砸傷原告的臉,造成原告身體多處受傷,全身血肉模糊。因?yàn)閭麆葸^重,后送至醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為原告提供醫(yī)療救助。
經(jīng)過治療后傷口雖然結(jié)痂了,但是原告說話、吃飯臉部傷口都會疼,由于傷口是貫穿的,口水會通過傷口流出來,完全失去自控能力。原告臉上永遠(yuǎn)留下了一條十幾厘米的傷疤,后經(jīng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定中心鑒定,原告的傷情為輕傷一級。二被告的犯罪行為毀掉了原告的.容顏,原告原本身體很健康,但因流血過多,直至今日原告還是很虛弱,常常覺得頭暈眼眩,三天兩頭感冒。
另外,由于原告是從事飲食服務(wù)行業(yè),臉上的傷疤讓顧客望而止步,生意冷清,入不敷出,就連支付房租和工人工資都成問題,二被告殘暴的行為摧毀了原告的事業(yè)、感情、容顏等。原告數(shù)月不敢出門,不敢面對外面的世界,二被告的犯罪行為將原告逼入絕境。親朋好友到醫(yī)院去詢問,知原告?zhèn)谌绻M(jìn)行微整大概需要多少錢,多家整形醫(yī)院都給出至少八萬元的答復(fù),而且面部的傷疤是去不掉的,這對于原本面容美麗的原告來說是極為痛苦的。
綜上,二被告無視國家法律,膽大妄為,用殘忍的手段傷害了原告,光天化日之下無故行兇傷人,情節(jié)惡劣。懇請法院依法判令二被告連帶賠償原告的上述損失,支持原告的訴請,以維護(hù)法律尊嚴(yán)!
此致
__市__區(qū)人民法院。
具狀人:
民事賠償起訴狀篇四
原告:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式。
被告:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式。
請求事項(xiàng):(寫明向法院起訴所要達(dá)到的目的)。
事實(shí)和理由:(寫明起訴或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址)。
此致
××××人民法院。
具狀人:(簽名按手印)。
××××年×月×日。
附:1.本訴狀副本×份(按被告人數(shù)確定);。
2.證據(jù)××份;。
3.其他材料××份。
民事賠償起訴狀篇五
原告:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。
被告:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。
(一)請求事項(xiàng)。
1、請求判令被告支付醫(yī)藥費(fèi)__元,誤工費(fèi)__元,總計(jì)__元。
2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
(二)事實(shí)和理由。
(寫明起訴或提出主張的`事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址)。
于__年__月__日,原因,牌照,經(jīng)交通隊(duì)認(rèn)定,對方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任?,F(xiàn)原告已支付醫(yī)療費(fèi)__元,相關(guān)的后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等造成原告生活困難。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特訴至法院,望準(zhǔn)為盼!
具狀人:
__年__月___日。
民事賠償起訴狀篇六
原告:姓名__________,民族_____,出生日期_______________,職業(yè)_______________,住址_______________。
被告:姓名__________,民族_____,出生日期_______________,職業(yè)_______________,住址_______________。
訴訟請求:。
1、要求被告賠償原告(費(fèi)用名稱如醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金等)損失____元。
2、本案訴訟費(fèi)由全部由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由:
應(yīng)寫明侵害行為的事實(shí)和侵害后果的事實(shí)。若是人身傷害的',應(yīng)寫明受侵害的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過,實(shí)際損害程度、恢復(fù)狀況、就醫(yī)情況等,作過法醫(yī)鑒定的也應(yīng)寫明結(jié)論。若是姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)受到侵害的,應(yīng)寫明侵權(quán)行為的具體情節(jié)、后果和影響。
此致
___________人民法院。
具狀人(本人簽名):________。
________年____月____日。
民事賠償起訴狀篇七
原告:陳,男,x年5月10日出生,漢族,住(略)。
被告:陳,男,x年6月12日出生,漢族,住(略)。
訴訟請求:
2、本案訴訟費(fèi)由全部由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由:
x年2月5日晚上,被告陳因經(jīng)營客車糾紛向租住在原告陳家的陳福建索要醫(yī)療費(fèi),在索要過程中雙方發(fā)生斗毆。同住一處的原告及家人忙下樓勸阻,在勸架過程中,被告將原告打傷。后原告到蘭州市城關(guān)區(qū)人民醫(yī)院住院治療治療6天,花去醫(yī)療費(fèi)1626。4元。經(jīng)蘭州市公安局鑒定,原告所受損傷為輕微傷甲級。案發(fā)后,蘭州市公安局張掖路派出所干警及時(shí)前往制止,并現(xiàn)場證明原告陳家"毀壞房門暗鎖一把、打爛竹椅一張、上身外衣拉鏈扯壞、上身內(nèi)衣扯爛"。
原告認(rèn)為,被告致傷其身體并損害其財(cái)物,其應(yīng)當(dāng)予以賠償。為維護(hù)合法權(quán)益,原告特依法起訴,請判如所請!
此致
xx省××人民法院。
具狀人(本人簽名):
××年××月××日。
民事賠償起訴狀篇八
原告:李某,男,年月日出生,漢族,省縣人,現(xiàn)住,身份證號:電話:
被告一:王某,男,年月日出生,漢族,省縣人,現(xiàn)住,身份證號:,電話:
被告二:某公司,住所地:
法定代表人:,聯(lián)系電話:
被告三:某保險(xiǎn)公司,住所地:
負(fù)責(zé)人:,聯(lián)系電話:
訴訟請求事項(xiàng):
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
2、被告某保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;
3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。
事實(shí)和理由:
7月27日3時(shí)30分許,被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時(shí),未確保安全,碰撞行人李某,致李某受傷的交通事故。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)出具字[]第340號《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定:被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn),保單號分別為。(見證據(jù)6)
事故發(fā)生后,被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報(bào)警的情況下,用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天,被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)診斷,本次交通事故造成原告骨折,醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。(見證據(jù)2)
原告李某于2012月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折,出院后需定期復(fù)查,并服用藥物治療,后續(xù)治療費(fèi)元,自受傷之日起全休4個(gè)月?!?見證據(jù)3)。
綜上所述,此次事故給原告的'身心造成極大的傷害。據(jù)此,為維護(hù)原告的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人:
年月日
附賠償清單
民事賠償起訴狀篇九
原告:譚女士(性別:女,身份證號:)
地址:
聯(lián)系電話:
被告:漳州市城市改造開發(fā)公司
法定代表人:
住所:
訴訟請求:
1、確認(rèn)譚女士為漳州市北橋新村323號房產(chǎn)的所有權(quán)人;
2、判令被告向原告補(bǔ)開《私房拆遷安置產(chǎn)權(quán)登記證明》。
事實(shí)和理由:
原告之原房屋住址為漳州市大通北路,后因漳州城區(qū)改造,被安置在漳州市北橋新村323號的房產(chǎn)。被告曾向原告出具了《私房拆遷安置產(chǎn)權(quán)登記證明(漳城改辦證字66666號)》,以便原告辦理安置房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)登記。
原告不慎將《私房拆遷安置產(chǎn)權(quán)登記證明》遺失,無法辦理產(chǎn)權(quán)登記手續(xù),便請求被告向其補(bǔ)開上述證明。雖經(jīng)原告多次向被告提出請求,被告一直未向原告補(bǔ)開上述證明。原告因此無法辦理漳州市北橋新村323號的`房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)登記。
被告有協(xié)助原告辦理產(chǎn)權(quán)登記的義務(wù),其不補(bǔ)開上述證明的行為已經(jīng)損害了原告的權(quán)益。
基于以上事實(shí)和理由,為了維護(hù)自身的利益,原告特提出上述訴訟請求,請貴法院判如所請。
此致
漳州市薌城區(qū)人民法院
原告:
(簽名)
民事賠償起訴狀范文(二)
民事起訴狀
原告:王某某,女,1968年6月2日出生,回族,住北京市大興區(qū)xx街xx號
電話:*****
被告:北京市xx客運(yùn)有限公司,法定代表人:邢某某
住所地:北京市大興區(qū)xx路xx號
聯(lián)系電話:*****
訴訟請求:
1、請求人民法院依法判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi)xxx元、護(hù)理費(fèi)xxx元、交通費(fèi)xxx元、住宿費(fèi)xxx元、傷殘賠償金xxx元;2、請求法院判令被告支付精神損害撫慰金xxx萬;3、本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:月3日下午四時(shí)許,被告司機(jī)白某某駕駛京kxxx號紅灰相間的公交車在北京市大興區(qū)新華街由南向北行駛時(shí)將王某某撞傷,后被送往大興醫(yī)院進(jìn)行搶救治療,年12月29日出院。年3月4日經(jīng)北京市xx司法鑒定中心鑒定為四級傷殘。
根據(jù)交通事故責(zé)任認(rèn)定書,被告司機(jī)在事故中應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。由于該司機(jī)是被告原告,且事故發(fā)生時(shí)其正在履行職務(wù),因此,依法應(yīng)由被告向原告進(jìn)行民事賠償。
為維護(hù)原告合法權(quán)益,特起訴到人民法院,請求人民法院依法支持原告的訴訟請求!此致
北京市大興區(qū)人民法院
原告:王某某簽名或按手印
**年三月十二日
注:訴狀部分寫出事情經(jīng)過便可,不宜用過多篇幅展開論述自己的觀點(diǎn)。
民事賠償起訴狀篇十
原告人:陸xx,女,苗族,文盲,黎平縣xxxxxxxx第4生產(chǎn)組人,身份證:522631xxxx7108,電話:138xxxx1520。
代理人:羅xx,宏強(qiáng)律師事務(wù)所律師,電話:131xxxx6062。
代理人:徐xx,德鳳鎮(zhèn)中學(xué)教師,電話:189xxxx4953。
被告人:黃xx,男,黎平縣xxxxxxxx第3生產(chǎn)組農(nóng)民,住xxxxxx莊。
案 由:人身損害賠償
請求事項(xiàng):
2、承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由:
原、被告同系xx鎮(zhèn)即城關(guān)鎮(zhèn)城市規(guī)劃區(qū)范圍內(nèi)的村民。xxx1年3月,被告組織原告的丈夫滾xx等十余名農(nóng)民砍伐他購買的左手坡東嶺上的一片松樹林??撤ソY(jié)束后不幾天,也就是在xxx1年4月23日,被告又來雇請?jiān)娴恼煞驖Lxx和夏xx、滾xx、滾xx等人農(nóng)民一起去左手坡西嶺上的一片樺樹林,第二天,原告的丈夫在砍伐過程中不幸被砍倒的松樹壓死。
事故發(fā)生后,被告以原告的'丈夫自己不小心為由,說從良心出發(fā)酌情補(bǔ)償撫養(yǎng)費(fèi)43800元,并且以原告事先在擬好的《協(xié)議書》上簽字為付款條件。因原告是文盲又處在極度的悲痛之中,就盲目簽字領(lǐng)款。
事后,經(jīng)親友和有關(guān)法律工作人員指點(diǎn),方知協(xié)議顯失公平。因死者滾xx系城關(guān)鎮(zhèn)堅(jiān)強(qiáng)村居住長達(dá)14年的農(nóng)民,子女均在城關(guān)生活念書,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,應(yīng)按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償,總賠償額為441145.3元,扣除已支付部分,還應(yīng)補(bǔ)付397345.3元,而被告僅付43800元,不足十分之一,實(shí)在顯失公平。因此,特根據(jù)《民法通則》第59條、省高院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第11條,以及《合同法》等法律相關(guān)規(guī)定,特向人民法院起訴,希望人民法院依法判決。
此致
黎平縣人民法院
具狀人:陸xx
xxx1年12月27日
民事賠償起訴狀篇十一
法人代表:×××,系公司經(jīng)理。
被告××市××區(qū)××商店,地址:××市××區(qū)××大街×號,
法人代表:×××,系商店經(jīng)理。
訴訟請求
1.責(zé)令被告償還原告貨款3萬元。
2.責(zé)令被告賠償拖欠原告貨款3個(gè)月的利息損失。
3.責(zé)令被告賠償原告提起訴訟而產(chǎn)生的一切損失,包括訴訟費(fèi)、請律師費(fèi)等。
事實(shí)和理由
原告和被告20xx年10月18日商定,被告從原告處購進(jìn)西鳳酒200箱,價(jià)值人民幣3萬元。原告于當(dāng)年10月19日將200箱西鳳酒用車送至被告處,被告立即開出3萬元的轉(zhuǎn)帳支票交付原告,原告在收到支票的'第二天去銀行轉(zhuǎn)帳時(shí),被告開戶銀行告知原告,被告帳戶上存款只有1.2萬余元,不足清償貨款。由于被告透支,支票被銀行退回。當(dāng)原告再次找被告索要貨款時(shí),被告無理拒付。后來原告多次找被告交涉,均被被告以經(jīng)理不在為由拒之門外。
根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第106條第一款和第134條第一款第七項(xiàng)的規(guī)定,被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任,原告有權(quán)要求被告償付貨款,并賠償由于被告拖欠貸款而給原告帶來的一切經(jīng)濟(jì)損失。
證人姓名和住址,其他證據(jù)名稱、來源
1.被告收到貨后簽收的收條1份
2.銀行退回的被告方開的支票1張
3.法院和律師事務(wù)所的收費(fèi)收據(jù)×張
此致
××區(qū)人民法院
起訴人:××市××區(qū)××公司(公章)
法定代表人
二oxx年十一月二十日
附:1.本狀副本1份;
2.書證×份。
民事賠償起訴狀篇十二
姓名_____,性別_____,_____年_____月_____日,出生_____,民族_____,職業(yè)_____(如農(nóng)民,干部,退休,無業(yè)等),工作單位_____,住址_____(現(xiàn)住……)。
姓名_____,性別_____,_____年_____月_____日,出生_____,民族_____,職業(yè)_____(如農(nóng)民,干部,退休,無業(yè)等),工作單位_____,住址_____(現(xiàn)住……)。
2、要求被告賠償原告?zhèn)麣堁a(bǔ)助金xx元;
3、本案訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。
何時(shí)何地因被告何因造成原告人身傷害,原告于何時(shí)在醫(yī)院住院x天,共花去醫(yī)療費(fèi)x元、護(hù)理費(fèi)x元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)x元、殘疾用具x元,以及原告無法上班所造成的誤工費(fèi)x元。原告受傷后,被告拒不履行賠償義務(wù),特請求法院判令被告賠償原告xx元。
證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住址
相關(guān)部門的鑒定書、認(rèn)定書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、單位證明等。
此致
閩清縣人民法院
附:本訴狀副本x份
起訴人_____(要求本人簽名)
_____年_____月_____日
注:所需材料包括原告身份證復(fù)印件一份;起訴狀副本份數(shù),應(yīng)按被告的.人數(shù)提交;證據(jù)份數(shù)與起訴狀一致。
民事賠償起訴狀篇十三
姓名_____,性別_____,_____年_____月_____日,出生_____,民族_____,職業(yè)_____(如農(nóng)民,干部,退休,無業(yè)等),工作單位_____,住址_____(現(xiàn)住……)。
姓名_____,性別_____,_____年_____月_____日,出生_____,民族_____,職業(yè)_____(如農(nóng)民,干部,退休,無業(yè)等),工作單位_____,住址_____(現(xiàn)住……)。
2、要求被告賠償原告?zhèn)麣堁a(bǔ)助金xx元;
3、本案訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。
何時(shí)何地因被告何因造成原告人身傷害,原告于何時(shí)在醫(yī)院住院x天,共花去醫(yī)療費(fèi)x元、護(hù)理費(fèi)x元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)x元、殘疾用具x元,以及原告無法上班所造成的誤工費(fèi)x元。原告受傷后,被告拒不履行賠償義務(wù),特請求法院判令被告賠償原告xx元。
證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住址
相關(guān)部門的鑒定書、認(rèn)定書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、單位證明等。
此致
閩清縣人民法院
附:本訴狀副本x份
起訴人_____(要求本人簽名)
_____年_____月_____日
注:所需材料包括原告身份證復(fù)印件一份;起訴狀副本份數(shù),應(yīng)按被告的'人數(shù)提交;證據(jù)份數(shù)與起訴狀一致。
民事賠償起訴狀篇一
原告:_________,性別:_______,___族,________年____月____日出生,______人。身份證號:____________,住址:________________,聯(lián)系電話:______________。
被告:_________,性別:_______,___族,________年____月____日出生,______人。身份證號:____________,住址:________________,聯(lián)系電話:______________。
一、請求依法判令被告賠償原告因道路交通事故致人_________的各項(xiàng)損失共計(jì)______元人民幣。
二、本案訴訟費(fèi)及其他費(fèi)用全部由被告承擔(dān)。
________年____月____日____時(shí)____分許,被告_________駕駛_________轎車沿___________道路由_____向_____行駛時(shí)與行人_________(原告)發(fā)生交通事故,至原告_________受傷。_________公安局交警支隊(duì)_____大隊(duì)認(rèn)定,被告_________違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第七十條之規(guī)定,為造成事故的全部原因,承擔(dān)事故的全部責(zé)任,原告不承擔(dān)責(zé)任。經(jīng)______________醫(yī)院診斷為______________________。后經(jīng)_________道路事故傷殘鑒定委員會評定為______級傷殘,_______功能喪失______以上。_____次手術(shù)過后,_____仍不可______,需繼續(xù)治療。被告的行為顯然構(gòu)成對原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失,造成損失包括醫(yī)療費(fèi)_____________元,被告_________已支付_____元;誤工費(fèi)_____元;護(hù)理費(fèi)______元;住院伙食補(bǔ)助費(fèi)_____;營養(yǎng)費(fèi)______元;輪椅_____元;鑒定費(fèi)______元;傷殘賠償金______元;_____次手術(shù)費(fèi)______元;交通費(fèi)______元;被扶養(yǎng)人生活費(fèi)______元;精神損失費(fèi)______元,共計(jì)______元人民幣。綜上所述,被告之行為給原告造成的不僅是身體的`傷害,更帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān),為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特依據(jù)《道路交通安全法》、《民事訴訟法》之規(guī)定,向人民法院提起訴訟,敬請貴院依法審理,判如所請。
具狀人:________
________年____月____日
民事賠償起訴狀篇二
原告:_______,_______,漢族,_______年月日出生,身份證號:______________,住_____________________,聯(lián)系方式:______________。
被告一:_______,_______,漢族,_______年月日出生,身份證號:______________,住_____________________,聯(lián)系方式:______________。
被告二:_______,_______,漢族,_______年月日出生,身份證號:______________,住_____________________,聯(lián)系方式:______________。
被告三:_______,_______,漢族,_______年月日出生,身份證號:______________,住_____________________,聯(lián)系方式:______________。
1、請求判令被告一立即賠償給原告后期治療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神損害撫慰金共計(jì)______________元。
2、請求判令被告二對上述賠償義務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。
3、請求判令被告三在保險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。
4、請求判令三被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。
_______年_______月_______日,原告駕駛自行車至_____________________,被被告一的員工被告二駕駛的車牌號為_____________________的出租車撞傷。經(jīng)_____________________交通大隊(duì)認(rèn)定,被告二負(fù)事故全部責(zé)任。原告于事故當(dāng)日被送入_____________________醫(yī)院就醫(yī),于______________年_______月_______日出院,被診斷為急性顱腦損傷、胸部閉合性損傷、左耳外傷以及多發(fā)軟組織損傷。_____________________司法鑒定中心于_______年_______月_______日出具了《司法鑒定意見書》,鑒定原告不構(gòu)成傷殘等級,后續(xù)醫(yī)療費(fèi)_______元,誤工_______日,護(hù)理_______日。
《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第九條規(guī)定:“雇員在從事雇傭活動(dòng)中致人損害的,雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任;雇員因故意或者重大過失致人損害的,應(yīng)當(dāng)與雇主承擔(dān)連帶賠償責(zé)任?!痹诒景钢?,被告二為被告一的.員工,因其在從事出租車業(yè)務(wù)中致使原告受傷,故損害后果應(yīng)由被告一承擔(dān)。同時(shí),因?yàn)楸桓娑话匆?guī)定讓行的違反交通法規(guī)的行為造成本案事故的發(fā)生,有重大過錯(cuò),應(yīng)當(dāng)與被告一承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。被告一在被告三處為涉案的______________出租車投了保單號為____________________________的商業(yè)保險(xiǎn),因此被告三應(yīng)在保險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。
事故發(fā)生后,被告一為原告支付了醫(yī)療費(fèi)用,但拒絕支付其他費(fèi)用。原告多次要三被告協(xié)商賠償事宜,但均無法達(dá)成一致意見,雙方因此成訟。
綜上所述,根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定,原告為維護(hù)自己的合法權(quán)益,特提起民事訴訟,敬請人民法院依法判決。
具狀人:_______
_______年_______月_______日
民事賠償起訴狀篇三
原告:張某,女,_年11月11日出生,漢族,住__市__區(qū)路號,聯(lián)系電話:。
被告:劉某,男,_年11月26日出生,漢族,住__市__區(qū)路號,聯(lián)系電話:.
被告:樓某,男,_年2月10日出生,漢族,住__市__區(qū)_華號,聯(lián)系電話:.
訴訟請求:
1、請求依法判令被告劉某、樓某賠償原告人民幣共計(jì)363734.14元;。
2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)及理由:
_年6月11日凌晨,二被告無視國家的法律,在__市__區(qū)夜市上冒充警察與原告進(jìn)行搭訕,調(diào)戲原告。見原告"不領(lǐng)情",二被告就對原告拳打腳踢,直接用磚頭砸傷原告的臉,造成原告身體多處受傷,全身血肉模糊。因?yàn)閭麆葸^重,后送至醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為原告提供醫(yī)療救助。
經(jīng)過治療后傷口雖然結(jié)痂了,但是原告說話、吃飯臉部傷口都會疼,由于傷口是貫穿的,口水會通過傷口流出來,完全失去自控能力。原告臉上永遠(yuǎn)留下了一條十幾厘米的傷疤,后經(jīng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定中心鑒定,原告的傷情為輕傷一級。二被告的犯罪行為毀掉了原告的.容顏,原告原本身體很健康,但因流血過多,直至今日原告還是很虛弱,常常覺得頭暈眼眩,三天兩頭感冒。
另外,由于原告是從事飲食服務(wù)行業(yè),臉上的傷疤讓顧客望而止步,生意冷清,入不敷出,就連支付房租和工人工資都成問題,二被告殘暴的行為摧毀了原告的事業(yè)、感情、容顏等。原告數(shù)月不敢出門,不敢面對外面的世界,二被告的犯罪行為將原告逼入絕境。親朋好友到醫(yī)院去詢問,知原告?zhèn)谌绻M(jìn)行微整大概需要多少錢,多家整形醫(yī)院都給出至少八萬元的答復(fù),而且面部的傷疤是去不掉的,這對于原本面容美麗的原告來說是極為痛苦的。
綜上,二被告無視國家法律,膽大妄為,用殘忍的手段傷害了原告,光天化日之下無故行兇傷人,情節(jié)惡劣。懇請法院依法判令二被告連帶賠償原告的上述損失,支持原告的訴請,以維護(hù)法律尊嚴(yán)!
此致
__市__區(qū)人民法院。
具狀人:
民事賠償起訴狀篇四
原告:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式。
被告:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式。
請求事項(xiàng):(寫明向法院起訴所要達(dá)到的目的)。
事實(shí)和理由:(寫明起訴或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址)。
此致
××××人民法院。
具狀人:(簽名按手印)。
××××年×月×日。
附:1.本訴狀副本×份(按被告人數(shù)確定);。
2.證據(jù)××份;。
3.其他材料××份。
民事賠償起訴狀篇五
原告:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。
被告:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。
(一)請求事項(xiàng)。
1、請求判令被告支付醫(yī)藥費(fèi)__元,誤工費(fèi)__元,總計(jì)__元。
2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
(二)事實(shí)和理由。
(寫明起訴或提出主張的`事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址)。
于__年__月__日,原因,牌照,經(jīng)交通隊(duì)認(rèn)定,對方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任?,F(xiàn)原告已支付醫(yī)療費(fèi)__元,相關(guān)的后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等造成原告生活困難。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特訴至法院,望準(zhǔn)為盼!
具狀人:
__年__月___日。
民事賠償起訴狀篇六
原告:姓名__________,民族_____,出生日期_______________,職業(yè)_______________,住址_______________。
被告:姓名__________,民族_____,出生日期_______________,職業(yè)_______________,住址_______________。
訴訟請求:。
1、要求被告賠償原告(費(fèi)用名稱如醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金等)損失____元。
2、本案訴訟費(fèi)由全部由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由:
應(yīng)寫明侵害行為的事實(shí)和侵害后果的事實(shí)。若是人身傷害的',應(yīng)寫明受侵害的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過,實(shí)際損害程度、恢復(fù)狀況、就醫(yī)情況等,作過法醫(yī)鑒定的也應(yīng)寫明結(jié)論。若是姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)受到侵害的,應(yīng)寫明侵權(quán)行為的具體情節(jié)、后果和影響。
此致
___________人民法院。
具狀人(本人簽名):________。
________年____月____日。
民事賠償起訴狀篇七
原告:陳,男,x年5月10日出生,漢族,住(略)。
被告:陳,男,x年6月12日出生,漢族,住(略)。
訴訟請求:
2、本案訴訟費(fèi)由全部由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由:
x年2月5日晚上,被告陳因經(jīng)營客車糾紛向租住在原告陳家的陳福建索要醫(yī)療費(fèi),在索要過程中雙方發(fā)生斗毆。同住一處的原告及家人忙下樓勸阻,在勸架過程中,被告將原告打傷。后原告到蘭州市城關(guān)區(qū)人民醫(yī)院住院治療治療6天,花去醫(yī)療費(fèi)1626。4元。經(jīng)蘭州市公安局鑒定,原告所受損傷為輕微傷甲級。案發(fā)后,蘭州市公安局張掖路派出所干警及時(shí)前往制止,并現(xiàn)場證明原告陳家"毀壞房門暗鎖一把、打爛竹椅一張、上身外衣拉鏈扯壞、上身內(nèi)衣扯爛"。
原告認(rèn)為,被告致傷其身體并損害其財(cái)物,其應(yīng)當(dāng)予以賠償。為維護(hù)合法權(quán)益,原告特依法起訴,請判如所請!
此致
xx省××人民法院。
具狀人(本人簽名):
××年××月××日。
民事賠償起訴狀篇八
原告:李某,男,年月日出生,漢族,省縣人,現(xiàn)住,身份證號:電話:
被告一:王某,男,年月日出生,漢族,省縣人,現(xiàn)住,身份證號:,電話:
被告二:某公司,住所地:
法定代表人:,聯(lián)系電話:
被告三:某保險(xiǎn)公司,住所地:
負(fù)責(zé)人:,聯(lián)系電話:
訴訟請求事項(xiàng):
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
2、被告某保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;
3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。
事實(shí)和理由:
7月27日3時(shí)30分許,被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時(shí),未確保安全,碰撞行人李某,致李某受傷的交通事故。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)出具字[]第340號《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定:被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn),保單號分別為。(見證據(jù)6)
事故發(fā)生后,被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報(bào)警的情況下,用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天,被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)診斷,本次交通事故造成原告骨折,醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。(見證據(jù)2)
原告李某于2012月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折,出院后需定期復(fù)查,并服用藥物治療,后續(xù)治療費(fèi)元,自受傷之日起全休4個(gè)月?!?見證據(jù)3)。
綜上所述,此次事故給原告的'身心造成極大的傷害。據(jù)此,為維護(hù)原告的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人:
年月日
附賠償清單
民事賠償起訴狀篇九
原告:譚女士(性別:女,身份證號:)
地址:
聯(lián)系電話:
被告:漳州市城市改造開發(fā)公司
法定代表人:
住所:
訴訟請求:
1、確認(rèn)譚女士為漳州市北橋新村323號房產(chǎn)的所有權(quán)人;
2、判令被告向原告補(bǔ)開《私房拆遷安置產(chǎn)權(quán)登記證明》。
事實(shí)和理由:
原告之原房屋住址為漳州市大通北路,后因漳州城區(qū)改造,被安置在漳州市北橋新村323號的房產(chǎn)。被告曾向原告出具了《私房拆遷安置產(chǎn)權(quán)登記證明(漳城改辦證字66666號)》,以便原告辦理安置房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)登記。
原告不慎將《私房拆遷安置產(chǎn)權(quán)登記證明》遺失,無法辦理產(chǎn)權(quán)登記手續(xù),便請求被告向其補(bǔ)開上述證明。雖經(jīng)原告多次向被告提出請求,被告一直未向原告補(bǔ)開上述證明。原告因此無法辦理漳州市北橋新村323號的`房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)登記。
被告有協(xié)助原告辦理產(chǎn)權(quán)登記的義務(wù),其不補(bǔ)開上述證明的行為已經(jīng)損害了原告的權(quán)益。
基于以上事實(shí)和理由,為了維護(hù)自身的利益,原告特提出上述訴訟請求,請貴法院判如所請。
此致
漳州市薌城區(qū)人民法院
原告:
(簽名)
民事賠償起訴狀范文(二)
民事起訴狀
原告:王某某,女,1968年6月2日出生,回族,住北京市大興區(qū)xx街xx號
電話:*****
被告:北京市xx客運(yùn)有限公司,法定代表人:邢某某
住所地:北京市大興區(qū)xx路xx號
聯(lián)系電話:*****
訴訟請求:
1、請求人民法院依法判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi)xxx元、護(hù)理費(fèi)xxx元、交通費(fèi)xxx元、住宿費(fèi)xxx元、傷殘賠償金xxx元;2、請求法院判令被告支付精神損害撫慰金xxx萬;3、本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:月3日下午四時(shí)許,被告司機(jī)白某某駕駛京kxxx號紅灰相間的公交車在北京市大興區(qū)新華街由南向北行駛時(shí)將王某某撞傷,后被送往大興醫(yī)院進(jìn)行搶救治療,年12月29日出院。年3月4日經(jīng)北京市xx司法鑒定中心鑒定為四級傷殘。
根據(jù)交通事故責(zé)任認(rèn)定書,被告司機(jī)在事故中應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。由于該司機(jī)是被告原告,且事故發(fā)生時(shí)其正在履行職務(wù),因此,依法應(yīng)由被告向原告進(jìn)行民事賠償。
為維護(hù)原告合法權(quán)益,特起訴到人民法院,請求人民法院依法支持原告的訴訟請求!此致
北京市大興區(qū)人民法院
原告:王某某簽名或按手印
**年三月十二日
注:訴狀部分寫出事情經(jīng)過便可,不宜用過多篇幅展開論述自己的觀點(diǎn)。
民事賠償起訴狀篇十
原告人:陸xx,女,苗族,文盲,黎平縣xxxxxxxx第4生產(chǎn)組人,身份證:522631xxxx7108,電話:138xxxx1520。
代理人:羅xx,宏強(qiáng)律師事務(wù)所律師,電話:131xxxx6062。
代理人:徐xx,德鳳鎮(zhèn)中學(xué)教師,電話:189xxxx4953。
被告人:黃xx,男,黎平縣xxxxxxxx第3生產(chǎn)組農(nóng)民,住xxxxxx莊。
案 由:人身損害賠償
請求事項(xiàng):
2、承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由:
原、被告同系xx鎮(zhèn)即城關(guān)鎮(zhèn)城市規(guī)劃區(qū)范圍內(nèi)的村民。xxx1年3月,被告組織原告的丈夫滾xx等十余名農(nóng)民砍伐他購買的左手坡東嶺上的一片松樹林??撤ソY(jié)束后不幾天,也就是在xxx1年4月23日,被告又來雇請?jiān)娴恼煞驖Lxx和夏xx、滾xx、滾xx等人農(nóng)民一起去左手坡西嶺上的一片樺樹林,第二天,原告的丈夫在砍伐過程中不幸被砍倒的松樹壓死。
事故發(fā)生后,被告以原告的'丈夫自己不小心為由,說從良心出發(fā)酌情補(bǔ)償撫養(yǎng)費(fèi)43800元,并且以原告事先在擬好的《協(xié)議書》上簽字為付款條件。因原告是文盲又處在極度的悲痛之中,就盲目簽字領(lǐng)款。
事后,經(jīng)親友和有關(guān)法律工作人員指點(diǎn),方知協(xié)議顯失公平。因死者滾xx系城關(guān)鎮(zhèn)堅(jiān)強(qiáng)村居住長達(dá)14年的農(nóng)民,子女均在城關(guān)生活念書,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,應(yīng)按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償,總賠償額為441145.3元,扣除已支付部分,還應(yīng)補(bǔ)付397345.3元,而被告僅付43800元,不足十分之一,實(shí)在顯失公平。因此,特根據(jù)《民法通則》第59條、省高院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第11條,以及《合同法》等法律相關(guān)規(guī)定,特向人民法院起訴,希望人民法院依法判決。
此致
黎平縣人民法院
具狀人:陸xx
xxx1年12月27日
民事賠償起訴狀篇十一
法人代表:×××,系公司經(jīng)理。
被告××市××區(qū)××商店,地址:××市××區(qū)××大街×號,
法人代表:×××,系商店經(jīng)理。
訴訟請求
1.責(zé)令被告償還原告貨款3萬元。
2.責(zé)令被告賠償拖欠原告貨款3個(gè)月的利息損失。
3.責(zé)令被告賠償原告提起訴訟而產(chǎn)生的一切損失,包括訴訟費(fèi)、請律師費(fèi)等。
事實(shí)和理由
原告和被告20xx年10月18日商定,被告從原告處購進(jìn)西鳳酒200箱,價(jià)值人民幣3萬元。原告于當(dāng)年10月19日將200箱西鳳酒用車送至被告處,被告立即開出3萬元的轉(zhuǎn)帳支票交付原告,原告在收到支票的'第二天去銀行轉(zhuǎn)帳時(shí),被告開戶銀行告知原告,被告帳戶上存款只有1.2萬余元,不足清償貨款。由于被告透支,支票被銀行退回。當(dāng)原告再次找被告索要貨款時(shí),被告無理拒付。后來原告多次找被告交涉,均被被告以經(jīng)理不在為由拒之門外。
根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第106條第一款和第134條第一款第七項(xiàng)的規(guī)定,被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任,原告有權(quán)要求被告償付貨款,并賠償由于被告拖欠貸款而給原告帶來的一切經(jīng)濟(jì)損失。
證人姓名和住址,其他證據(jù)名稱、來源
1.被告收到貨后簽收的收條1份
2.銀行退回的被告方開的支票1張
3.法院和律師事務(wù)所的收費(fèi)收據(jù)×張
此致
××區(qū)人民法院
起訴人:××市××區(qū)××公司(公章)
法定代表人
二oxx年十一月二十日
附:1.本狀副本1份;
2.書證×份。
民事賠償起訴狀篇十二
姓名_____,性別_____,_____年_____月_____日,出生_____,民族_____,職業(yè)_____(如農(nóng)民,干部,退休,無業(yè)等),工作單位_____,住址_____(現(xiàn)住……)。
姓名_____,性別_____,_____年_____月_____日,出生_____,民族_____,職業(yè)_____(如農(nóng)民,干部,退休,無業(yè)等),工作單位_____,住址_____(現(xiàn)住……)。
2、要求被告賠償原告?zhèn)麣堁a(bǔ)助金xx元;
3、本案訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。
何時(shí)何地因被告何因造成原告人身傷害,原告于何時(shí)在醫(yī)院住院x天,共花去醫(yī)療費(fèi)x元、護(hù)理費(fèi)x元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)x元、殘疾用具x元,以及原告無法上班所造成的誤工費(fèi)x元。原告受傷后,被告拒不履行賠償義務(wù),特請求法院判令被告賠償原告xx元。
證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住址
相關(guān)部門的鑒定書、認(rèn)定書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、單位證明等。
此致
閩清縣人民法院
附:本訴狀副本x份
起訴人_____(要求本人簽名)
_____年_____月_____日
注:所需材料包括原告身份證復(fù)印件一份;起訴狀副本份數(shù),應(yīng)按被告的.人數(shù)提交;證據(jù)份數(shù)與起訴狀一致。
民事賠償起訴狀篇十三
姓名_____,性別_____,_____年_____月_____日,出生_____,民族_____,職業(yè)_____(如農(nóng)民,干部,退休,無業(yè)等),工作單位_____,住址_____(現(xiàn)住……)。
姓名_____,性別_____,_____年_____月_____日,出生_____,民族_____,職業(yè)_____(如農(nóng)民,干部,退休,無業(yè)等),工作單位_____,住址_____(現(xiàn)住……)。
2、要求被告賠償原告?zhèn)麣堁a(bǔ)助金xx元;
3、本案訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。
何時(shí)何地因被告何因造成原告人身傷害,原告于何時(shí)在醫(yī)院住院x天,共花去醫(yī)療費(fèi)x元、護(hù)理費(fèi)x元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)x元、殘疾用具x元,以及原告無法上班所造成的誤工費(fèi)x元。原告受傷后,被告拒不履行賠償義務(wù),特請求法院判令被告賠償原告xx元。
證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住址
相關(guān)部門的鑒定書、認(rèn)定書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、單位證明等。
此致
閩清縣人民法院
附:本訴狀副本x份
起訴人_____(要求本人簽名)
_____年_____月_____日
注:所需材料包括原告身份證復(fù)印件一份;起訴狀副本份數(shù),應(yīng)按被告的'人數(shù)提交;證據(jù)份數(shù)與起訴狀一致。