家庭是人們生活中最溫暖的港灣，是人們心靈的歸宿。怎樣進行心理總結？有沒有一些有效的方法和工具可以幫助我們進行總結？以下是一些優(yōu)秀的總結范文，供大家參考。
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇一
手術動物名:
品種:
價格:
需要手術的名稱:
手術時間:
主刀醫(yī)生:
一、手術過程中可能出現(xiàn)的意外
由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現(xiàn)相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現(xiàn)在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術是存在一定風險寵物醫(yī)院手術協(xié)議書寵物醫(yī)院手術協(xié)議書。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術需要強調的是:
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史(心臟病等)，導致手術過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。
6.水和電解質紊亂造成休克死亡。
7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。
8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失(不孕等)
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔的責任
由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔的責任描述如下:
1.犬主人應承擔所有的醫(yī)療費用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的:手術過程中由于醫(yī)生重大失誤(用藥錯誤等)造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120%給于犬主人賠償。
寵物醫(yī)院手術協(xié)議書合同范本。醫(yī)院按犬價的20%給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。
6.無論何種原因造成手術后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15%給予犬主人賠償。
犬主人蓋章(簽字):_________醫(yī)院蓋章(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點:_____________簽訂地點:_____________
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇二
代表：________________________
地址：________________________
電話：________________________
乙方：________________________
代表：________________________
地址：________________________
電話：________________________
甲乙雙方合作共同推動關愛伴侶動物計劃，推動_______市流浪動物數(shù)量控制，進行流浪動物救護，宣傳科學養(yǎng)護伴侶動物，鼓勵關愛生命的人們以實際行動關愛伴侶動物，就以下事項達成一致意見：
第一條：合作內容
甲方作為乙方的伴侶動物關愛及流浪動物救助的合作單位（簡稱救助支持醫(yī)院），為乙方的寵物醫(yī)院動物福利推廣示范點，甲方認同乙方的愛護動物原則，承諾以醫(yī)院為依托進行寵物主人以及公眾的動物福利教育。
第二條：雙方權利義務
1、乙方在乙方網(wǎng)站、微博、論壇對甲方進行詳細介紹，宣傳表彰甲方的.愛心行動。
2、甲方擁有在乙方網(wǎng)站、微博、論壇及附屬宣傳產(chǎn)品上發(fā)布商業(yè)廣告的優(yōu)先權，如需付費可以享有優(yōu)惠，具體發(fā)布方法按照乙方的商業(yè)廣告管理規(guī)定以及附屬宣傳產(chǎn)品廣告發(fā)布規(guī)定辦理。
3、甲方可優(yōu)先參與乙方對公眾、媒體召開的宣傳科教活動。
4、甲方定期為乙方會員救助的流浪狗提供符合動物福利標準的愛心免費絕育指標。所有住院費用均由乙方會員本人支付。
5、乙方會員救助的流浪狗經(jīng)乙方審核同意，再由乙方指定聯(lián)絡人通知甲方后，救助人方可使用該免費絕育指標，使用時需在甲方提供的表格上登記備案。
未得到醫(yī)院聯(lián)絡人的確定，醫(yī)院有權在入院時根據(jù)醫(yī)院收費標準收取押金及相關費用，如之后有確認則退款。為方便我甲方的管理，如已消耗的費用不退，但沒有消耗的費用可以按此協(xié)議標準收費。
6、乙方醫(yī)院聯(lián)絡人負責在乙方網(wǎng)站、論壇、微博公布該免費絕育指標的使用情況并表彰甲方。
第三條：費用支付
1、乙方會員救助的傷病流浪狗在甲方診治，治療、住院費用可享受______折優(yōu)惠，條件是救助人須出示身份證，并由乙方指定聯(lián)絡人通知甲方。
2、甲方對于乙方會員的家養(yǎng)寵物狗來店消費統(tǒng)一按_______折收取費用。
第四條：免責條款
因流浪狗身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為流流浪狗自身原因引起的問題，甲方與乙方概不負責，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪狗救助人進行良好的溝通解釋。
第五條：合作時間
合作期限從______年______月______日起至______年______月______日止。
第六條：特別說明
1、甲方負責以上各條涉及的各項具體醫(yī)療服務提供并對其醫(yī)療技術負責，并在服務過程中提供相應的指導，并在醫(yī)療過程中注意免責條款的明確。
2、因流浪動物身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為非醫(yī)療、非手術技術問題，甲方與乙方均不承擔任何責任，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪動物救助人進行良好的溝通解釋。
第七條：違約責任
合作方如有一方違反本協(xié)議，則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經(jīng)濟法律責任。
第八條：其他
1、協(xié)議有效期內，若雙方發(fā)生任何爭議，應本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。
2、本協(xié)議一式______份，自雙方簽字日起生效，雙方各執(zhí)______份，均具同等法律效力。
甲方（簽章）：________________________
代表人（簽字）：________________________
簽訂日期：______年______月______日
乙方（簽章）：________________________
代表人（簽字）：________________________
簽訂日期：______年______月______日
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇三
1.骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。
2.首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。
3.骨折無法解剖復位，但是已經(jīng)達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發(fā)癥而無需再次復位。
4.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。
5.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。
6.骨折部臨近關節(jié)功能障礙，甚至無法恢復可能。
7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。
8.雖然已經(jīng)達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的`可能。需要再次復位或者手術治療。
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇四
醫(yī)方：龍川動物醫(yī)院
聯(lián)系電話：
以下稱為甲方
患方：寵物主人
聯(lián)系方式
以下稱為乙方。
寵物品種
寵物名
體重
性別
毛色
年齡
免疫情況
以往病史
由于乙方的寵物所患病癥(系初診結論)，根據(jù)治療需要，要進行手術治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：
一、由于該手術的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。
二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。
三、該手術預計需要各項醫(yī)療費人民幣x元，該款應當在術前付清寵物醫(yī)院手術協(xié)議書寵物醫(yī)院手術協(xié)議書。
四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責。
五、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。
六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。
如在五天后仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。
八、如因寵物在手術過程中或術后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任寵物醫(yī)院手術協(xié)議書合同范本。
九、以上各項都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療(或者經(jīng)主人要求對其進行相應的手術)，所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險!同意手術請您簽字!動本協(xié)議雙方簽字后生效。
備注：
甲方乙方
年月日年月日
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇五
在現(xiàn)在社會，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據(jù)可尋。寫協(xié)議需要注意哪些問題呢？下面是小編幫大家整理的寵物醫(yī)院合作協(xié)議，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
甲方：________________________
代表：________________________
地址：________________________
電話：________________________
乙方：________________________
代表：________________________
地址：________________________
電話：________________________
甲乙雙方合作共同推動關愛伴侶動物計劃，推動_______市流浪動物數(shù)量控制，進行流浪動物救護，宣傳科學養(yǎng)護伴侶動物，鼓勵關愛生命的人們以實際行動關愛伴侶動物，就以下事項達成一致意見：
第一條：合作內容
甲方作為乙方的伴侶動物關愛及流浪動物救助的合作單位（簡稱救助支持醫(yī)院），為乙方的寵物醫(yī)院動物福利推廣示范點，甲方認同乙方的愛護動物原則，承諾以醫(yī)院為依托進行寵物主人以及公眾的動物福利教育。
第二條：雙方權利義務
1、乙方在乙方網(wǎng)站、微博、論壇對甲方進行詳細介紹，宣傳表彰甲方的愛心行動。
2、甲方擁有在乙方網(wǎng)站、微博、論壇及附屬宣傳產(chǎn)品上發(fā)布商業(yè)廣告的優(yōu)先權，如需付費可以享有優(yōu)惠，具體發(fā)布方法按照乙方的商業(yè)廣告管理規(guī)定以及附屬宣傳產(chǎn)品廣告發(fā)布規(guī)定辦理。
3、甲方可優(yōu)先參與乙方對公眾、媒體召開的宣傳科教活動。
4、甲方定期為乙方會員救助的流浪狗提供符合動物福利標準的愛心免費絕育指標。所有住院費用均由乙方會員本人支付。
5、乙方會員救助的流浪狗經(jīng)乙方審核同意，再由乙方指定聯(lián)絡人通知甲方后，救助人方可使用該免費絕育指標，使用時需在甲方提供的表格上登記備案。
未得到醫(yī)院聯(lián)絡人的確定，醫(yī)院有權在入院時根據(jù)醫(yī)院收費標準收取押金及相關費用，如之后有確認則退款。為方便我甲方的管理，如已消耗的.費用不退，但沒有消耗的費用可以按此協(xié)議標準收費。
6、乙方醫(yī)院聯(lián)絡人負責在乙方網(wǎng)站、論壇、微博公布該免費絕育指標的使用情況并表彰甲方。
第三條：費用支付
1、乙方會員救助的傷病流浪狗在甲方診治，治療、住院費用可享受______折優(yōu)惠，條件是救助人須出示身份證，并由乙方指定聯(lián)絡人通知甲方。
2、甲方對于乙方會員的家養(yǎng)寵物狗來店消費統(tǒng)一按_______折收取費用。
第四條：免責條款
因流浪狗身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為流流浪狗自身原因引起的問題，甲方與乙方概不負責，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪狗救助人進行良好的溝通解釋。
第五條：合作時間
合作期限從______年______月______日起至______年______月______日止。
第六條：特別說明
1、甲方負責以上各條涉及的各項具體醫(yī)療服務提供并對其醫(yī)療技術負責，并在服務過程中提供相應的指導，并在醫(yī)療過程中注意免責條款的明確。
2、因流浪動物身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為非醫(yī)療、非手術技術問題，甲方與乙方均不承擔任何責任，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪動物救助人進行良好的溝通解釋。
第七條：違約責任
合作方如有一方違反本協(xié)議，則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經(jīng)濟法律責任。
第八條：其他
1、協(xié)議有效期內，若雙方發(fā)生任何爭議，應本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。
2、本協(xié)議一式______份，自雙方簽字日起生效，雙方各執(zhí)______份，均具同等法律效力。
甲方（簽章）：________________________
代表人（簽字）：________________________
簽訂日期：______年______月______日
乙方（簽章）：________________________
代表人（簽字）：________________________
簽訂日期：______年______月______日
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇六
甲方：
代表：
地址：
電話：
乙方：
代表：
地址：
電話：
甲乙雙方合作共同推動關愛伴侶動物計劃，推動_______市流浪動物數(shù)量控制，進行流浪動物救護，宣傳科學養(yǎng)護伴侶動物，_____關愛生命的人們以實際行動關愛伴侶動物，就以下事項達成一致意見：
第一條：合作內容
甲方作為乙方的伴侶動物關愛及流浪動物救助的合作單位（簡稱救助支持醫(yī)院），為乙方的寵物醫(yī)院動物福利推廣示范點，甲方認同乙方的愛護動物原則，承諾以醫(yī)院為依托進行寵物主人以及公眾的動物福利教育。
第二條：雙方權利義務
1、乙方在乙方網(wǎng)站、微博、_____對甲方進行詳細介紹，宣傳表彰甲方的愛心行動。
2、甲方擁有在乙方網(wǎng)站、微博、_____及附屬宣傳產(chǎn)品上發(fā)布商業(yè)廣告的優(yōu)先權，如需付費可以享有優(yōu)惠，具體發(fā)布方法按照乙方的商業(yè)廣告管理規(guī)定以及附屬宣傳產(chǎn)品廣告發(fā)布規(guī)定辦理。
3、甲方可優(yōu)先參與乙方對公眾、媒體召開的宣傳科教活動。
未得到醫(yī)院聯(lián)絡人的確定，醫(yī)院有權在入院時根據(jù)醫(yī)院_____標準收取押金及相關費用，如之后有確認則退款。為方便我甲方的管理，如已消耗的費用不退，但沒有消耗的費用可以按此協(xié)議標準_____。
第三條：費用支付
1、乙方會員救助的傷病流浪狗在甲方診治，治療、住院費用可享受______折優(yōu)惠，條件是救助人須出示身份證，并由乙方指定聯(lián)絡人通知甲方。
2、甲方對于乙方會員的家養(yǎng)寵物狗來店消費統(tǒng)一按_______折收取費用。
第四條：免責條款
因流浪狗身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為流流浪狗自身原因引起的問題，甲方與乙方概不負責，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪狗救助人進行良好的溝通解釋。
第五條：合作時間
合作期限從______年______月______日起至______年______月______日止。
第六條：特別說明
1、甲方負責以上各條涉及的各項具體醫(yī)療服務提供并對其醫(yī)療技術負責，并在服務過程中提供相應的指導，并在醫(yī)療過程中注意免責條款的明確。
2、因流浪動物身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為非醫(yī)療、非手術技術問題，甲方與乙方均不承擔任何責任，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪動物救助人進行良好的溝通解釋。
第七條：違約責任
合作方如有一方違反本協(xié)議，則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經(jīng)濟法律責任。
第八條：其他
1、協(xié)議有效期內，若雙方發(fā)生任何爭議，應本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。
2、本協(xié)議一式______份，自雙方簽字日起生效，雙方各執(zhí)______份，均具同等法律效力。
甲方（簽章）：
代表人（簽字）：
______年______月______日
乙方（簽章）：
代表人（簽字）：
______年______月______日
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇七
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的'服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務合同關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇八
1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療?，F(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院?；颊呙髦涸陔x院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風險如意外傷害而導致的嚴重后果。
2、在離院期間，患者仍應嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構救治，同時及時向醫(yī)院報告。
3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關程序后，接受患者離院的請求?；颊邞诒緟f(xié)議約定的時間內返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)?；颊咴陔x院期間的醫(yī)療服務合同暫時中止。
4、本人（家屬/監(jiān)護人）已認真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護人）已知悉本患者離院可能導致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關，一切責任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔。
5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)務人員簽字：xx患者簽字：
聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關系：xx聯(lián)系電話1：
聯(lián)系電話2：
協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分
衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書
甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；
2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務合同履行終止。
3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔甲方離院期間應盡的`照顧義務。
4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應。
甲方簽署意見（是否同意上述內容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：
乙方醫(yī)生（或護士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時間：年月日時分
時間：年月日時分
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇九
電話號碼：__________
地址：__________
寵物姓名：__________
品種：__________
年齡：__________
疫苗注射情況：____________
寵物飲食習慣：__________
備注：__________________________
寵物寄養(yǎng)時間：______年____月____日至______年____月____日（預定）
收費標準：__________
時間天數(shù)：__________
其他費用：__________
合計金額：______________
寄養(yǎng)有利于為您的寵物提供及時良好的寵物托管服務，并為您的外出或事業(yè)帶來很多方便。為了進一步搞好寄養(yǎng)工作，請您仔細閱讀本院有關規(guī)定，若同意請在寄養(yǎng)協(xié)議尾簽字。具體規(guī)定如下：
1、凡寵物在本醫(yī)院寄養(yǎng)，請主人認真如實填寫姓名、地址、電話（以便緊急情況聯(lián)系）。
2、寄養(yǎng)的寵物必須經(jīng)過我店醫(yī)生進行常規(guī)健康體檢，確認后方可寄養(yǎng)。
3、寄養(yǎng)的寵物食糧由寵物主人提供（專業(yè)寵物糧）。
4、寄養(yǎng)的寵物，按所規(guī)定的時間和其它治療費用合計先行收費。到期后寵物主人要按時領回寵物，如需續(xù)期應主動與本院聯(lián)系（注意：寄養(yǎng)的寵物在計劃期滿后3天內寵物主人不領回，亦無任何信息明示本醫(yī)院，則當作寵物遺棄寵物，本醫(yī)院有權作出處理）。
5、寄養(yǎng)前的寵物要作好有效的防疫，如在寄養(yǎng)期間寵物因自身體質原因等情況突然發(fā)病，本醫(yī)院應盡力照顧、治療并及時通知，若無法與主人聯(lián)系，本院可暫時代為處臵，其治療費用由寵物主人承擔。未做好有效防疫的寵物，原則上不給予接納。
6、寄養(yǎng)的寵物如有突發(fā)情況死亡（心臟病、猝死等），本院不負任何責任。
7、在寄養(yǎng)期間我們保證盡心盡力為您的寵物提供周到細致的照料，讓您和您的寵物滿意而歸。
以上協(xié)議，如有不當之處，請寵物主人諒解，知照執(zhí)行，謝謝！
已收押金：_____________
______年____月____日
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇十
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質、安全﹑價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一﹑先診療付費服務范圍：
1﹑加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2﹑打架斗毆﹑交通事故﹑自殺自殘﹑名種外傷﹑中毒﹑計劃生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內。
3﹑區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之內。
二﹑患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證﹑戶口夲﹑身份證原件。有關證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權暫時扣留其有關證件，直至結算完為至。
三﹑患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，岀現(xiàn)差錯時及時糾正。醫(yī)護人員應在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四﹑患者出院結算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應該承擔的部分費用。
五﹑醫(yī)患雙方要嚴格遵守本協(xié)議有關內容，如有違反，自愿承擔法律責任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者夲人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六﹑對因病情需要轉診的，在轉診后2日內到醫(yī)院辦理結算手續(xù)。
七﹑本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：親屬代簽：同患者關系：
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇十一
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務合同關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：
乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時xx分
乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：xx與患者關系：xx年xx月xx日xx時xx分xx
病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分
值班醫(yī)生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
病人或監(jiān)護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇十二
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。
（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關系：_______意見：___________
病員簽名：___________________意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇十三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務合同關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇十四
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇一
手術動物名:
品種:
價格:
需要手術的名稱:
手術時間:
主刀醫(yī)生:
一、手術過程中可能出現(xiàn)的意外
由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現(xiàn)相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現(xiàn)在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術是存在一定風險寵物醫(yī)院手術協(xié)議書寵物醫(yī)院手術協(xié)議書。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術需要強調的是:
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史(心臟病等)，導致手術過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。
6.水和電解質紊亂造成休克死亡。
7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。
8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失(不孕等)
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔的責任
由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔的責任描述如下:
1.犬主人應承擔所有的醫(yī)療費用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的:手術過程中由于醫(yī)生重大失誤(用藥錯誤等)造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120%給于犬主人賠償。
寵物醫(yī)院手術協(xié)議書合同范本。醫(yī)院按犬價的20%給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。
6.無論何種原因造成手術后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15%給予犬主人賠償。
犬主人蓋章(簽字):_________醫(yī)院蓋章(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點:_____________簽訂地點:_____________
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇二
代表：________________________
地址：________________________
電話：________________________
乙方：________________________
代表：________________________
地址：________________________
電話：________________________
甲乙雙方合作共同推動關愛伴侶動物計劃，推動_______市流浪動物數(shù)量控制，進行流浪動物救護，宣傳科學養(yǎng)護伴侶動物，鼓勵關愛生命的人們以實際行動關愛伴侶動物，就以下事項達成一致意見：
第一條：合作內容
甲方作為乙方的伴侶動物關愛及流浪動物救助的合作單位（簡稱救助支持醫(yī)院），為乙方的寵物醫(yī)院動物福利推廣示范點，甲方認同乙方的愛護動物原則，承諾以醫(yī)院為依托進行寵物主人以及公眾的動物福利教育。
第二條：雙方權利義務
1、乙方在乙方網(wǎng)站、微博、論壇對甲方進行詳細介紹，宣傳表彰甲方的.愛心行動。
2、甲方擁有在乙方網(wǎng)站、微博、論壇及附屬宣傳產(chǎn)品上發(fā)布商業(yè)廣告的優(yōu)先權，如需付費可以享有優(yōu)惠，具體發(fā)布方法按照乙方的商業(yè)廣告管理規(guī)定以及附屬宣傳產(chǎn)品廣告發(fā)布規(guī)定辦理。
3、甲方可優(yōu)先參與乙方對公眾、媒體召開的宣傳科教活動。
4、甲方定期為乙方會員救助的流浪狗提供符合動物福利標準的愛心免費絕育指標。所有住院費用均由乙方會員本人支付。
5、乙方會員救助的流浪狗經(jīng)乙方審核同意，再由乙方指定聯(lián)絡人通知甲方后，救助人方可使用該免費絕育指標，使用時需在甲方提供的表格上登記備案。
未得到醫(yī)院聯(lián)絡人的確定，醫(yī)院有權在入院時根據(jù)醫(yī)院收費標準收取押金及相關費用，如之后有確認則退款。為方便我甲方的管理，如已消耗的費用不退，但沒有消耗的費用可以按此協(xié)議標準收費。
6、乙方醫(yī)院聯(lián)絡人負責在乙方網(wǎng)站、論壇、微博公布該免費絕育指標的使用情況并表彰甲方。
第三條：費用支付
1、乙方會員救助的傷病流浪狗在甲方診治，治療、住院費用可享受______折優(yōu)惠，條件是救助人須出示身份證，并由乙方指定聯(lián)絡人通知甲方。
2、甲方對于乙方會員的家養(yǎng)寵物狗來店消費統(tǒng)一按_______折收取費用。
第四條：免責條款
因流浪狗身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為流流浪狗自身原因引起的問題，甲方與乙方概不負責，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪狗救助人進行良好的溝通解釋。
第五條：合作時間
合作期限從______年______月______日起至______年______月______日止。
第六條：特別說明
1、甲方負責以上各條涉及的各項具體醫(yī)療服務提供并對其醫(yī)療技術負責，并在服務過程中提供相應的指導，并在醫(yī)療過程中注意免責條款的明確。
2、因流浪動物身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為非醫(yī)療、非手術技術問題，甲方與乙方均不承擔任何責任，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪動物救助人進行良好的溝通解釋。
第七條：違約責任
合作方如有一方違反本協(xié)議，則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經(jīng)濟法律責任。
第八條：其他
1、協(xié)議有效期內，若雙方發(fā)生任何爭議，應本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。
2、本協(xié)議一式______份，自雙方簽字日起生效，雙方各執(zhí)______份，均具同等法律效力。
甲方（簽章）：________________________
代表人（簽字）：________________________
簽訂日期：______年______月______日
乙方（簽章）：________________________
代表人（簽字）：________________________
簽訂日期：______年______月______日
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇三
1.骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。
2.首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。
3.骨折無法解剖復位，但是已經(jīng)達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發(fā)癥而無需再次復位。
4.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。
5.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。
6.骨折部臨近關節(jié)功能障礙，甚至無法恢復可能。
7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。
8.雖然已經(jīng)達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的`可能。需要再次復位或者手術治療。
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇四
醫(yī)方：龍川動物醫(yī)院
聯(lián)系電話：
以下稱為甲方
患方：寵物主人
聯(lián)系方式
以下稱為乙方。
寵物品種
寵物名
體重
性別
毛色
年齡
免疫情況
以往病史
由于乙方的寵物所患病癥(系初診結論)，根據(jù)治療需要，要進行手術治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：
一、由于該手術的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。
二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。
三、該手術預計需要各項醫(yī)療費人民幣x元，該款應當在術前付清寵物醫(yī)院手術協(xié)議書寵物醫(yī)院手術協(xié)議書。
四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責。
五、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。
六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。
如在五天后仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。
八、如因寵物在手術過程中或術后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任寵物醫(yī)院手術協(xié)議書合同范本。
九、以上各項都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療(或者經(jīng)主人要求對其進行相應的手術)，所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險!同意手術請您簽字!動本協(xié)議雙方簽字后生效。
備注：
甲方乙方
年月日年月日
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇五
在現(xiàn)在社會，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據(jù)可尋。寫協(xié)議需要注意哪些問題呢？下面是小編幫大家整理的寵物醫(yī)院合作協(xié)議，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
甲方：________________________
代表：________________________
地址：________________________
電話：________________________
乙方：________________________
代表：________________________
地址：________________________
電話：________________________
甲乙雙方合作共同推動關愛伴侶動物計劃，推動_______市流浪動物數(shù)量控制，進行流浪動物救護，宣傳科學養(yǎng)護伴侶動物，鼓勵關愛生命的人們以實際行動關愛伴侶動物，就以下事項達成一致意見：
第一條：合作內容
甲方作為乙方的伴侶動物關愛及流浪動物救助的合作單位（簡稱救助支持醫(yī)院），為乙方的寵物醫(yī)院動物福利推廣示范點，甲方認同乙方的愛護動物原則，承諾以醫(yī)院為依托進行寵物主人以及公眾的動物福利教育。
第二條：雙方權利義務
1、乙方在乙方網(wǎng)站、微博、論壇對甲方進行詳細介紹，宣傳表彰甲方的愛心行動。
2、甲方擁有在乙方網(wǎng)站、微博、論壇及附屬宣傳產(chǎn)品上發(fā)布商業(yè)廣告的優(yōu)先權，如需付費可以享有優(yōu)惠，具體發(fā)布方法按照乙方的商業(yè)廣告管理規(guī)定以及附屬宣傳產(chǎn)品廣告發(fā)布規(guī)定辦理。
3、甲方可優(yōu)先參與乙方對公眾、媒體召開的宣傳科教活動。
4、甲方定期為乙方會員救助的流浪狗提供符合動物福利標準的愛心免費絕育指標。所有住院費用均由乙方會員本人支付。
5、乙方會員救助的流浪狗經(jīng)乙方審核同意，再由乙方指定聯(lián)絡人通知甲方后，救助人方可使用該免費絕育指標，使用時需在甲方提供的表格上登記備案。
未得到醫(yī)院聯(lián)絡人的確定，醫(yī)院有權在入院時根據(jù)醫(yī)院收費標準收取押金及相關費用，如之后有確認則退款。為方便我甲方的管理，如已消耗的.費用不退，但沒有消耗的費用可以按此協(xié)議標準收費。
6、乙方醫(yī)院聯(lián)絡人負責在乙方網(wǎng)站、論壇、微博公布該免費絕育指標的使用情況并表彰甲方。
第三條：費用支付
1、乙方會員救助的傷病流浪狗在甲方診治，治療、住院費用可享受______折優(yōu)惠，條件是救助人須出示身份證，并由乙方指定聯(lián)絡人通知甲方。
2、甲方對于乙方會員的家養(yǎng)寵物狗來店消費統(tǒng)一按_______折收取費用。
第四條：免責條款
因流浪狗身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為流流浪狗自身原因引起的問題，甲方與乙方概不負責，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪狗救助人進行良好的溝通解釋。
第五條：合作時間
合作期限從______年______月______日起至______年______月______日止。
第六條：特別說明
1、甲方負責以上各條涉及的各項具體醫(yī)療服務提供并對其醫(yī)療技術負責，并在服務過程中提供相應的指導，并在醫(yī)療過程中注意免責條款的明確。
2、因流浪動物身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為非醫(yī)療、非手術技術問題，甲方與乙方均不承擔任何責任，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪動物救助人進行良好的溝通解釋。
第七條：違約責任
合作方如有一方違反本協(xié)議，則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經(jīng)濟法律責任。
第八條：其他
1、協(xié)議有效期內，若雙方發(fā)生任何爭議，應本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。
2、本協(xié)議一式______份，自雙方簽字日起生效，雙方各執(zhí)______份，均具同等法律效力。
甲方（簽章）：________________________
代表人（簽字）：________________________
簽訂日期：______年______月______日
乙方（簽章）：________________________
代表人（簽字）：________________________
簽訂日期：______年______月______日
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇六
甲方：
代表：
地址：
電話：
乙方：
代表：
地址：
電話：
甲乙雙方合作共同推動關愛伴侶動物計劃，推動_______市流浪動物數(shù)量控制，進行流浪動物救護，宣傳科學養(yǎng)護伴侶動物，_____關愛生命的人們以實際行動關愛伴侶動物，就以下事項達成一致意見：
第一條：合作內容
甲方作為乙方的伴侶動物關愛及流浪動物救助的合作單位（簡稱救助支持醫(yī)院），為乙方的寵物醫(yī)院動物福利推廣示范點，甲方認同乙方的愛護動物原則，承諾以醫(yī)院為依托進行寵物主人以及公眾的動物福利教育。
第二條：雙方權利義務
1、乙方在乙方網(wǎng)站、微博、_____對甲方進行詳細介紹，宣傳表彰甲方的愛心行動。
2、甲方擁有在乙方網(wǎng)站、微博、_____及附屬宣傳產(chǎn)品上發(fā)布商業(yè)廣告的優(yōu)先權，如需付費可以享有優(yōu)惠，具體發(fā)布方法按照乙方的商業(yè)廣告管理規(guī)定以及附屬宣傳產(chǎn)品廣告發(fā)布規(guī)定辦理。
3、甲方可優(yōu)先參與乙方對公眾、媒體召開的宣傳科教活動。
未得到醫(yī)院聯(lián)絡人的確定，醫(yī)院有權在入院時根據(jù)醫(yī)院_____標準收取押金及相關費用，如之后有確認則退款。為方便我甲方的管理，如已消耗的費用不退，但沒有消耗的費用可以按此協(xié)議標準_____。
第三條：費用支付
1、乙方會員救助的傷病流浪狗在甲方診治，治療、住院費用可享受______折優(yōu)惠，條件是救助人須出示身份證，并由乙方指定聯(lián)絡人通知甲方。
2、甲方對于乙方會員的家養(yǎng)寵物狗來店消費統(tǒng)一按_______折收取費用。
第四條：免責條款
因流浪狗身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為流流浪狗自身原因引起的問題，甲方與乙方概不負責，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪狗救助人進行良好的溝通解釋。
第五條：合作時間
合作期限從______年______月______日起至______年______月______日止。
第六條：特別說明
1、甲方負責以上各條涉及的各項具體醫(yī)療服務提供并對其醫(yī)療技術負責，并在服務過程中提供相應的指導，并在醫(yī)療過程中注意免責條款的明確。
2、因流浪動物身體狀況復雜導致的醫(yī)療或絕育手術過程中麻醉意外以及其他意外，經(jīng)明確為非醫(yī)療、非手術技術問題，甲方與乙方均不承擔任何責任，但雙方本著共同推動科學救助的態(tài)度，與流浪動物救助人進行良好的溝通解釋。
第七條：違約責任
合作方如有一方違反本協(xié)議，則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經(jīng)濟法律責任。
第八條：其他
1、協(xié)議有效期內，若雙方發(fā)生任何爭議，應本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。
2、本協(xié)議一式______份，自雙方簽字日起生效，雙方各執(zhí)______份，均具同等法律效力。
甲方（簽章）：
代表人（簽字）：
______年______月______日
乙方（簽章）：
代表人（簽字）：
______年______月______日
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇七
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的'服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務合同關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇八
1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療?，F(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院?；颊呙髦涸陔x院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風險如意外傷害而導致的嚴重后果。
2、在離院期間，患者仍應嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構救治，同時及時向醫(yī)院報告。
3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關程序后，接受患者離院的請求?；颊邞诒緟f(xié)議約定的時間內返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)?；颊咴陔x院期間的醫(yī)療服務合同暫時中止。
4、本人（家屬/監(jiān)護人）已認真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護人）已知悉本患者離院可能導致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關，一切責任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔。
5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)務人員簽字：xx患者簽字：
聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關系：xx聯(lián)系電話1：
聯(lián)系電話2：
協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分
衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書
甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；
2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務合同履行終止。
3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔甲方離院期間應盡的`照顧義務。
4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應。
甲方簽署意見（是否同意上述內容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：
乙方醫(yī)生（或護士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時間：年月日時分
時間：年月日時分
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇九
電話號碼：__________
地址：__________
寵物姓名：__________
品種：__________
年齡：__________
疫苗注射情況：____________
寵物飲食習慣：__________
備注：__________________________
寵物寄養(yǎng)時間：______年____月____日至______年____月____日（預定）
收費標準：__________
時間天數(shù)：__________
其他費用：__________
合計金額：______________
寄養(yǎng)有利于為您的寵物提供及時良好的寵物托管服務，并為您的外出或事業(yè)帶來很多方便。為了進一步搞好寄養(yǎng)工作，請您仔細閱讀本院有關規(guī)定，若同意請在寄養(yǎng)協(xié)議尾簽字。具體規(guī)定如下：
1、凡寵物在本醫(yī)院寄養(yǎng)，請主人認真如實填寫姓名、地址、電話（以便緊急情況聯(lián)系）。
2、寄養(yǎng)的寵物必須經(jīng)過我店醫(yī)生進行常規(guī)健康體檢，確認后方可寄養(yǎng)。
3、寄養(yǎng)的寵物食糧由寵物主人提供（專業(yè)寵物糧）。
4、寄養(yǎng)的寵物，按所規(guī)定的時間和其它治療費用合計先行收費。到期后寵物主人要按時領回寵物，如需續(xù)期應主動與本院聯(lián)系（注意：寄養(yǎng)的寵物在計劃期滿后3天內寵物主人不領回，亦無任何信息明示本醫(yī)院，則當作寵物遺棄寵物，本醫(yī)院有權作出處理）。
5、寄養(yǎng)前的寵物要作好有效的防疫，如在寄養(yǎng)期間寵物因自身體質原因等情況突然發(fā)病，本醫(yī)院應盡力照顧、治療并及時通知，若無法與主人聯(lián)系，本院可暫時代為處臵，其治療費用由寵物主人承擔。未做好有效防疫的寵物，原則上不給予接納。
6、寄養(yǎng)的寵物如有突發(fā)情況死亡（心臟病、猝死等），本院不負任何責任。
7、在寄養(yǎng)期間我們保證盡心盡力為您的寵物提供周到細致的照料，讓您和您的寵物滿意而歸。
以上協(xié)議，如有不當之處，請寵物主人諒解，知照執(zhí)行，謝謝！
已收押金：_____________
______年____月____日
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇十
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質、安全﹑價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一﹑先診療付費服務范圍：
1﹑加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2﹑打架斗毆﹑交通事故﹑自殺自殘﹑名種外傷﹑中毒﹑計劃生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內。
3﹑區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之內。
二﹑患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證﹑戶口夲﹑身份證原件。有關證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權暫時扣留其有關證件，直至結算完為至。
三﹑患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，岀現(xiàn)差錯時及時糾正。醫(yī)護人員應在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四﹑患者出院結算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應該承擔的部分費用。
五﹑醫(yī)患雙方要嚴格遵守本協(xié)議有關內容，如有違反，自愿承擔法律責任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者夲人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六﹑對因病情需要轉診的，在轉診后2日內到醫(yī)院辦理結算手續(xù)。
七﹑本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：親屬代簽：同患者關系：
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇十一
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務合同關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：
乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時xx分
乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：xx與患者關系：xx年xx月xx日xx時xx分xx
病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分
值班醫(yī)生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
病人或監(jiān)護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇十二
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。
（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關系：_______意見：___________
病員簽名：___________________意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇十三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務合同關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
寵物醫(yī)院住院協(xié)議篇十四
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分