公司工人班組工傷賠償協議(精選15篇)

字號:

    總結是一種反思人生的方式,通過總結過去的經歷和成就,我們可以更好地認識自己,規(guī)劃未來的發(fā)展方向。怎樣提高溝通能力,讓自己的觀點更容易被理解和接受?如果您對總結的寫作方法還不太了解,可以參考以下幾篇典型案例。
    公司工人班組工傷賠償協議篇一
    用人單位(甲方):
    地 址 (甲方):
    職 工(乙方):
    使 用 說 明
    一、用人單位與職工簽訂勞動合同時,雙方應認真閱讀勞動合同。勞動合同一經依法簽訂即具有法律效力,雙方必須嚴格履行。
    二、勞動合同必須由用人單位(甲方)的法定代表人(或者委托代理人)和職工(乙方)親自簽章,并加蓋用人單位公章(或者勞動合同專用章)方為有效。
    三、合同參考文本中的空欄,由雙方協商確定后填寫清楚;不需填寫的空欄,請打上“/”。
    四、乙方的工作內容及其類別(管理或專業(yè)技術類/工人類)應參照國家規(guī)定的職業(yè)分類和技能標準明確約定。變更的范圍及條件可在合同參考文本第十二條中約定。
    五、工時制度分為標準、不定時、綜合計算工時三種。如經勞動行政部門批準實行不定時、綜合計算工時工作制的,應在本參考文本第十二條中注明并約定其具體內容。
    六、約定職工正常工作時間的'工資要具體明確,并不得低于本市當年最低工資標準;實行計件工資的,可以在本參考文本第十二條中列明,或另簽訂補充協議。
    七、本單位工會或職工推舉的代表與用人單位可依法就工資、工作時間、休息休假、勞動安全衛(wèi)生、保險福利等事項集體協商,簽訂集體合同。職工個人與用人單位訂立勞動合同的各項勞動標準,不得低于集體合同的約定。
    八、雙方經協商一致后,對勞動合同參考文本條款的修改或未盡事宜的約定,可在參考文本第十二條中明確,或經協商一致另行簽訂補充協議;另行簽訂的補充協議,作為勞動合同的附件,與勞動合同一并履行。
    九、簽訂勞動合同時請使用鋼筆或簽字筆填寫,字跡必須清楚,并不得單方涂改。十、本文本不適用非全日制用工使用。
    甲方(用人單位): 乙方(職工):
    法定代表人(主要負責人):?
    戶籍地址:
    經濟類型:
    通訊地址: 通訊地址:
    聯系電話: 聯系電話:
    公司工人班組工傷賠償協議篇二
    甲方(用人單位)名稱:
    地址:
    性質:
    甲方(用人單位)名稱:
    地址:
    性質:
    法定代表人(委托代理人):
    乙方(勞動者)姓名:
    性別:
    出生年月:
    家庭住址:
    居民身份證號碼:
    甲乙雙方根據《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定,在平等自愿、協商一致的基礎上,同意訂立本合同,共同遵守本合同所列條款。
    一、合同期限和工作內容
    第一條本合同自______年____月____日起至______年____月____日止。
    期限為年(月)。
    試用期自______年____月____日至______年____月____日止,期限為天。
    第二條根據甲方工作需要,乙方同意從事崗位(工種)工作。
    經甲、乙雙方協商同意,可以變更工作崗位(工種)。
    第三條乙方應按照甲方的要求,按時完成規(guī)定的工作數量,達到規(guī)定的質量標準。
    二、工作時間和休息休假
    第四條甲方安排乙方執(zhí)行工時制。
    (一)實行標準工時工作制的,甲方安排乙方每日工作時間不超過八小時,每周不超過四十小時。
    甲方由于工作需要,經與工會和乙方協商后可以延長工作時間,一般每日不得超過一小時,因特殊原因需要延長工作時間的,在保障乙方身體健康的條件下延長工作時間每日不得超過三小時,每月不得超過三十六小時。
    (二)實行綜合計算工時工作制的,平均每日工作時間不得超過8小時,平均每周工作時間不得超過40小時。
    (三)實行不定時工作制的,工作時間和休息休假乙方自行安排。
    第五條甲方延長乙方工作時間,應依法安排乙方同等時間補休或支付加班加點工資。
    第六條乙方在合同期內享受國家規(guī)定的各項休息、休假的權利。
    每周至少休息一天。
    三、勞動保護和勞動條件
    第七條甲方不得招錄用未滿16周歲的未成年人,并按國家規(guī)定對女職工和未成年工實行特殊勞動保護。
    第八條甲方有義務負責對乙方進行政治思想、職業(yè)道德、業(yè)務技術、勞動安全衛(wèi)生及有關規(guī)章制度的教育和培訓。
    四、勞動報酬
    第九條甲方每月日以貨幣形式足額支付乙方工資,工資不低于元,其中試用期間工資為元。
    (試用期間工資不得低于本單位同工種、同崗位職工工資的80%)。甲方支付的工資應不違反國家有關最低工資的規(guī)定。
    第十條實行計時或崗位工資的,每月標準工資為元。實行計件工資的,每月底薪為元,計件單價為元或完成工作額的%提成。
    第十一條甲方安排乙方延長工作時間,支付不低于工資150%的工資報酬,每小時加班加點工資為元。
    公休日安排乙方工作又不能安排補休的,支付不低于工資年休假、探親假、喪假等假期期間,甲方應按國家和地方有關規(guī)定標準,或勞動合同約定的標準,支付乙方工資。
    五、保險福利待遇
    第十二條甲方應按國家和地方有關社會保險的法律、法規(guī)和政策規(guī)定為乙方繳納基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險費用;社會保險費個人繳納部分,甲方可從乙方工資中代扣代繳。
    甲乙雙方解除、終止勞動合同時,甲方應按有關規(guī)定為乙方辦理社會保險有關手續(xù)。
    第十六條乙方在孕期、產期、哺乳期等各項待遇,按國家和地方有關生育保險政策規(guī)定執(zhí)行。
    條本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
    甲方:(蓋章)
    法定代表人或(委托代理人):(簽名)
    ______年____月____日
    乙方:(簽名)
    ______年____月____日
    鑒證機關:(蓋章)
    鑒證人:(簽章)
    ______年____月____日
    公司工人班組工傷賠償協議篇三
    年???月???日,乙方在工作時因不小心不慎受傷,導致手部輕微挫傷。受傷后,甲方已為乙方墊付醫(yī)療費?????元?,F經雙方協商,就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協議:
    二、上述費用支付給乙方后,此事處理即告終結,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利;否則,乙方應返還甲方已付全部費用,并承擔違約金5萬元。
    三、本協議為雙方平等、自愿、協商一致的結果,系雙方真實意思表示,不存在任何欺詐、脅迫等導致本協議撤銷、無效的情形。
    四、本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力;本協議自雙方簽字后生效。
    雙方完全理解本協議內容,明白本協議所產生的一切后果,并自愿簽訂。
    甲方(蓋章):????????????????????乙方(簽字捺印):
    附:乙方身份證復印件。
    公司工人班組工傷賠償協議篇四
    甲方:
    乙方:
    身份證號:
    甲乙雙方于20xx年9月24日,就乙方在甲方工傷賠償一事,經平等、友好協商,自愿達成如下協議,雙方共同遵守:
    一、甲乙雙方共同確認,乙方在甲方酒店所受的傷為工傷;。
    二、甲乙雙方共同確認,以武漢市傷殘鑒定中心作出的鑒定結論為準,即乙方為九級傷殘;。
    三、根據武漢市政府的相關規(guī)定,甲方總計賠償乙方金額為:包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金\營養(yǎng)費及經濟補償等全部工傷待遇各項費用(不包括甲方已墊支的醫(yī)療費),合計人民幣:38424元(大寫三萬八千四百二十四元整)。
    五、甲、乙雙方簽訂本協議后,乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定的權利。
    六、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。
    七、本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第三條約定的38424元賠款起生效。
    甲方:
    (蓋章)。
    乙方:
    (簽字)。
    年月日年月日。
    公司工人班組工傷賠償協議篇五
    乙方于_____年_____月_____日在__________施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,經治療后復查,現無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
    1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
    2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣__________元(大寫:_________________元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
    3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
    4、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
    5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
    6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
    甲方:_________________
    ___________年_______月_____日
    乙方:_________________
    ___________年_______月_____日
    公司工人班組工傷賠償協議篇六
    乙方:______________
    乙方______年______月______日到甲方工作,乙方與______年______月______日在甲方處工作時不慎受傷,后經醫(yī)院診斷為傷殘?,F已康復出院。
    本著公平合理、協商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協商達成協議資料如下:
    第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;
    第四、本協議生效后,雙方解除勞動關系;
    第五、本協議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
    第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的.各項權利;
    第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;
    第八、本協議一式兩份,雙方各持一份;
    第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
    _______年_______月_______日
    乙方:______________
    _______年_______月_______日
    公司工人班組工傷賠償協議篇七
    你好,要注明工傷的等級好拿到相應的賠償,所以問題工傷賠償協議格式怎么寫答案如下,答案如下協議人:
    __________________廠(以下簡稱甲方)
    協議人:______________(以下簡稱乙方)
    乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日,并支付了全部醫(yī)療費用。__________年__________月__________日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術,現已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:
    二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;
    三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;
    四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
    五、本協議一式叁份,雙方各持一份,律師事務所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。
    甲方:_________________乙方:_________________
    公司工人班組工傷賠償協議篇八
    乙方:____________(身份證號:________________)
    自____年____月____日____,乙方被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,乙方在工作時,不慎______受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日,并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術,現已痊愈。
    為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:
    二、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;
    三、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;
    四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
    五、本協議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。
    甲方:____________
    ____年____月____日
    乙方:____________
    ____年____月____日
    公司工人班組工傷賠償協議篇九
    被申請人:_______________有限責任公司
    法定代表人:________________
    職務:________________
    電話:_________________
    郵編:______________
    申請事項和理由:
    申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案,貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結,下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書,并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內賠償給_________________工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務利息,承擔申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權益。
    此致
    _________________區(qū)人民法院
    申請人:_________________
    附件:_______________人民法院民事判決書1份
    公司工人班組工傷賠償協議篇十
    被申請人(受傷害職工):______________,女,__________年_____月_____日出生,________族,住址_______________,身份證號碼:______________,是__________有限公司____________________崗位操作工,聯系電話_______________。
    請求事項
    請求依法認定被申請人_______________在__________年_____月_____日右手拇指壓傷為工傷。
    事實與理由
    被申請人_______________是_______________有限公司職工,于__________年_____月_____日進入公司,在__________車間操作工崗位工作。在_________年_____月_____日上晚班________時左右,因dpb-250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人_______________右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫(yī)藥費_______________元。
    根據《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現向__________省人力資源和社會保障廳對被申請人_______________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實,并依法認定此次受傷為工傷。
    此致
    敬禮!
    申請人:______________有限公司
    __________年_____月_____日
    公司工人班組工傷賠償協議篇十一
    甲方名稱:
    法定代表人:
    職務:
    地址:
    乙方姓名:
    年齡:
    性別:民族:
    身份證號碼:
    戶籍所在地:
    現住址:
    學生所在學校:
    所學專業(yè):
    畢業(yè)時間:
    在勞動保障行政部門的備案號:
    根據民法典、勞動法及有關規(guī)定,甲乙雙方在平等自愿的基礎上簽訂本協議。
    第一條協議期限。
    本協議自____年____月____日起至____年____月____日止。
    第二條實習崗位。
    甲方按乙方實習內容及要求,安排在________崗位實習,乙方應按學校的教學內容及實習要求,努力完成實習任務。
    第三條實習報酬或實習補助。
    甲方應與乙方學校協商確定乙方實習期間的報酬或實習補貼。具體支付辦法和標準約定如下:__________________________________________________________________________。
    第四條工作時間及休息休假。
    甲方實行每日工作不超過八小時,平均每周不超過四十小時的工作時間。
    甲方保證乙方按國家和本市有關規(guī)定享受各種休息、休假。
    甲乙雙方的具體約定:_________________________。
    第五條保險福利待遇。
    乙方在實習中發(fā)生人身傷害,由甲方負責。
    其他保險福利待遇約定如下:__________________________________________________________。
    第六條勞動保護和勞動條件。
    在實習期間甲方應根據國家及本市有關規(guī)定為乙方提供勞動安全衛(wèi)生的實習條件,為乙方配備必須的勞動防護用品。
    甲方應對乙方進行安全教育和崗位技能培訓,實習學生不得從事特種作業(yè)。
    甲方不得安排18周歲以下的學生從事礦山井下、有毒、有害國家規(guī)定的第四級體力勞動強度和其他禁忌從事的工作。
    甲方不得安排女實習生在經期從事高溫、低溫、冷水作業(yè)和國家規(guī)定的第三級體力勞動強度的工作。
    乙方在實習工作過程中應嚴格遵守勞動安全衛(wèi)生規(guī)程和操作規(guī)程,有權拒絕違章指揮,對甲方及其管理人員漠視人身安全和健康的行為有權拒絕執(zhí)行、檢舉或控告。
    第七條勞動紀律。
    甲方有權按照國家及本市的有關規(guī)定及企業(yè)的規(guī)章制度對乙方實行管理。
    乙方應遵守甲方依法制定的各項規(guī)章制度和勞動紀律,保守甲方的商業(yè)秘密。
    第八條本協議的解除、變更、終止。
    經甲乙雙方協商同意,本協議可以變更或解除;。
    雙方就本協議的解除條件約定如下:____________.
    本協議到期即終止,不得續(xù)訂。
    第十條甲乙雙方履行本協議發(fā)生爭議先經企業(yè)調解委員會或實習學生所在學校進行調解,調解未成按中華人民共和國民事訴訟法程序辦理。
    甲方:乙方:
    法定代表人:委托代理人:
    公司工人班組工傷賠償協議篇十二
    甲方:
    乙方:
    甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經自愿、平等協商一致,簽訂本協議,并嚴格按照本協議書條款執(zhí)行:
    1、乙方于___年___月___日進入甲方施工隊任壯工。于___年___月___日在_______工程施工時,由于乙方擅自操作_______導致其_______損傷。后甲方及時送往_______醫(yī)院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)。乙方現已愈合出院。
    2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的.一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。
    3、甲方應在簽訂本協議后_______天內一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方施工隊。
    4、本協議自簽訂時生效。
    甲方:_______
    乙方:_______
    ___年___月___日
    附:乙方身份證復印件
    公司工人班組工傷賠償協議篇十三
    甲方:? ? ? ? ? 乙方:
    甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經自愿、平等協商一致,簽訂本協議,并嚴格按照本協議書條款執(zhí)行:
    乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市xxxxxxxxxxxx工程施工時,由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市xxxxx人民醫(yī)院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)?,F已愈合出院。
    現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。
    甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
    本協議自簽訂時生效。
    甲方(簽字)
    乙方(簽字按手模)
    公司工人班組工傷賠償協議篇十四
    乙方:__________,性別_____,年齡_____,身份證號:__________,住址:__________,聯系電話__________。
    乙方于_____年_____月_____日發(fā)生傷害事故,依據國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定,甲、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,經自愿、平等協商一致,根據相關法律法規(guī)之規(guī)定,達成如下協議內容:
    一、賠償金額:甲方向乙方支付醫(yī)療費_____元;其他費用_____元,共計_____元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項_____元取得。
    二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據,以及工傷認定報告,鑒定書等一切文書同時交與甲方。
    自本協議簽訂之日起,乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的各項權利,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
    三、違約責任:
    因任何情形一方違約,應當向對方支付_____元的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
    甲方:__________ 乙方:__________
    時間:__________ 時間:__________
    甲方:_______________ (醫(yī)療機構)
    乙方:_________________ (患方)
    甲乙雙方根據《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
    一、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結果:
    二、方共同認定的醫(yī)療事故等級:
    三、醫(yī)療事故原因
    五、償款給付時間:
    六、違約責任
    七、其他 1、出院處理: 2、如為死亡患者,尸體處理 3、其他 八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方: 乙方:
    見證人:
    年 月 日
    公司工人班組工傷賠償協議篇十五
    甲方:_________________(工傷職工本人或繼承人)。
    乙方:_________________(單位)。
    在平等、自愿的基礎上,經過雙方充分協商,見證方協調見證,根據《工傷保險條例》等法律規(guī)定,現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下,雙方應遵守,不得反悔。
    第一、于________年________月________日因被送往醫(yī)院搶救,后因救治無效死亡,雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜,在甲方村委會干部見證人達成一致。
    第二、甲方要求并經乙方同意支付甲方相關費用,甲方收到費用后出具收條。
    第三、本協議是由甲方要求,雙方協商,并由甲方所在村委會及村干部協調和見證下自愿達成,雙方均已經過充分、周全考慮,任何一方不得反悔。
    第四、雙方一致同意經公證,以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。(如果有公證)。
    第五、本協議一式四份,具有同等效力,雙方各持一份,見證人持一份,公證處留存一份。
    甲方:_________________日期:_________________
    乙方:_________________日期:_________________