每個(gè)人都需要做總結(jié)，無(wú)論成敗與否，在探索中總結(jié)，在失敗中總結(jié)，在成功中總結(jié)。總結(jié)的內(nèi)容要具有針對(duì)性和操作性，要能夠引導(dǎo)讀者進(jìn)行實(shí)際行動(dòng)。小編找到了一些非常有價(jià)值的總結(jié)范文，希望能夠?qū)Υ蠹业膶?xiě)作有所幫助。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇一
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(范文)
申請(qǐng)單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇二
一年來(lái)，我院在上級(jí)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做到依法執(zhí)業(yè)，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：
一、我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是()科，在開(kāi)展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒(méi)有超范圍行醫(yī)，沒(méi)有違法開(kāi)展靜脈用藥。
二、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師()人，執(zhí)業(yè)護(hù)士()人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書(shū)。
三、各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。
四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢(xún)問(wèn)病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年門(mén)診人次()住院人次，沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。
五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書(shū)，配備有門(mén)診日志、處方、門(mén)診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次性使用醫(yī)療器械毀形登記本和收費(fèi)票據(jù)等，對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，用藥開(kāi)具有處方。
六、加強(qiáng)自身藥品采購(gòu)和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的企業(yè)購(gòu)進(jìn)，購(gòu)進(jìn)藥品有票據(jù)。不向非法企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)藥品，不使用假冒偽劣藥品和過(guò)期、變質(zhì)藥品，確保臨床醫(yī)療用藥安全。
七、診所自行處理醫(yī)療廢物，定期定點(diǎn)將醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照規(guī)定送到指定地點(diǎn)處理，有醫(yī)療廢物處理登記本，對(duì)醫(yī)療廢物處理情況進(jìn)行登記。
八、嚴(yán)格按照上級(jí)要求開(kāi)展重點(diǎn)傳染病疫情防控工作。
九、能夠按照上級(jí)要求開(kāi)展衛(wèi)生知識(shí)宣教活動(dòng)，結(jié)合日常診療工作，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識(shí)；上級(jí)下發(fā)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳資料，能夠張貼在診所進(jìn)行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，平時(shí)做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，保持診所環(huán)境整潔。
xx縣xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
負(fù)責(zé)人：本站。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇三
我院在本校驗(yàn)期內(nèi)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》所申報(bào)核準(zhǔn)的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。具體情況總結(jié)如下：
一、依法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。
根據(jù)國(guó)家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書(shū)，規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對(duì)所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理的資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)注冊(cè)工作，對(duì)新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，在考取執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)后才準(zhǔn)予獨(dú)立上崗。不聘用非專(zhuān)業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無(wú)過(guò)期或劣質(zhì)物品。
二、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高管理水平。
有健全的管理體系，院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位。嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，實(shí)行日清月結(jié)制度。各項(xiàng)收費(fèi)工作確保規(guī)范化，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的價(jià)格以及各種檢查項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的公示制度，自覺(jué)接受群眾監(jiān)督。在診療服務(wù)中堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)。
三、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療管理水平。
建立健全醫(yī)療管理組織，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項(xiàng)制度并認(rèn)真落實(shí)。嚴(yán)格貫徹各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)診療技術(shù)操作規(guī)范等醫(yī)療工作制度，根據(jù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展計(jì)劃和業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，努力完成各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標(biāo)，積極開(kāi)展科研和新技術(shù)應(yīng)用，不斷提高診治質(zhì)量。
綜上所述，本院嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于醫(yī)院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有這樣那樣的不足，我們會(huì)在今后的工作中不斷加以改進(jìn)。將繼續(xù)在上級(jí)主管部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，踐行科學(xué)發(fā)展觀要求，牢固樹(shù)立正確的政績(jī)觀和責(zé)任觀，全心全意為患者服務(wù)，為圓滿(mǎn)完成全年各項(xiàng)工作任務(wù)而不懈努力。
xx鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院。
20xx年x月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇四
法定代表人(章)。
（校長(zhǎng)官）。
注冊(cè)號(hào)，
申請(qǐng)日期、年份及日期
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部。
填寫(xiě)表格的說(shuō)明。
2、表1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼》按照衛(wèi)生部衛(wèi)生部關(guān)于簽發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類(lèi)證書(shū)》的第117號(hào)通知的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。
3、表1中的成員關(guān)系只能用括號(hào)中的一個(gè)數(shù)字填充。
4、表1所有權(quán)表單的分類(lèi)性質(zhì)只能用括號(hào)中的一項(xiàng)填寫(xiě)。
5、表1與表4相同。
6、表一法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人的，填寫(xiě)法定代表人姓名；非法人的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人的姓名。
7、表格2須于診斷及治療科目編號(hào)前以“”號(hào)填妥。
8、表2某一級(jí)學(xué)科設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)科組）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)所列二級(jí)學(xué)科；未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)科組）的，只填寫(xiě)一級(jí)診斷治療學(xué)科。如只就某一科目提供門(mén)診服務(wù)，則須在備注欄內(nèi)注明“門(mén)診”字樣。
9、表2中，只有開(kāi)展專(zhuān)科疾病診療的機(jī)構(gòu)才應(yīng)填寫(xiě)專(zhuān)科疾病診療科目，并在備注欄中注明專(zhuān)科名稱(chēng)。例如，頸椎病專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)“骨科”，并在備注欄中注明“頸椎病專(zhuān)科醫(yī)生”。
10、表3中每個(gè)空白處填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。
11、表3:經(jīng)理；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、職能部門(mén)經(jīng)理除會(huì)計(jì)人員外，按職稱(chēng)劃分為“經(jīng)理”。
12、表3康復(fù)治療師是指從事運(yùn)動(dòng)治療、職業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因素治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的康復(fù)治療師。
13、表4一般設(shè)備按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。
14、出院患者平均住院日計(jì)算公式見(jiàn)表5:。
出院人士所占用的天數(shù)。
出院病人人數(shù)。
15、表5:換床次數(shù)計(jì)算公式:。
出院病人人數(shù)。
平均開(kāi)放床位數(shù)。
16、表5床位數(shù)計(jì)算公式:。
實(shí)際占用總臥床天數(shù)。
實(shí)際開(kāi)放床位天數(shù)。
17、表5:門(mén)診平均醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算公式(元):。
上一年度門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)(元)。
上一年度的總門(mén)診量。
門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括:掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)等門(mén)診收入。
18。。表5:出院人均住院費(fèi)(元)計(jì)算公式:。
出院患者上一年度住院總費(fèi)用(元)。
上一年的總排放量。
住院醫(yī)療費(fèi)用包括住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等。
19、出院患者日均住院費(fèi)(元)計(jì)算公式見(jiàn)表5:。
平均每輸出。
住院醫(yī)療費(fèi)用(元)。
出院病人的平均住院時(shí)間。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇五
根據(jù)__市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《__市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案》的通知（x市市監(jiān)聯(lián)發(fā)〔20__〕x號(hào)）文件要求，我局開(kāi)展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全專(zhuān)項(xiàng)整治，現(xiàn)將工作開(kāi)展情況總結(jié)如下：
一、制訂專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案。
根據(jù)市局的要求，結(jié)合我縣實(shí)際，在20__年9月制定并印發(fā)了《__縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案》。
二、做到“三個(gè)明確”。
一是明確工作目標(biāo)。堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，深入查找醫(yī)機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)的問(wèn)題，嚴(yán)厲打擊藥品使用違法違規(guī)行為，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量安全管理意識(shí)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理水平，確保藥品使用質(zhì)量安全，進(jìn)一步保障百姓用藥安全。二是明確重點(diǎn)檢查對(duì)象和內(nèi)容。轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含公私立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各類(lèi)診所等）均為此次方案的檢查對(duì)象;檢查主要內(nèi)容包括：藥品購(gòu)進(jìn)渠道的合法性；是否建立購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄，索取、查驗(yàn)、留存供貨企業(yè)的有關(guān)資質(zhì)及合法票據(jù)，并做到票、賬、貨相符；是否存在非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品、使用過(guò)期藥品、非法配制制劑、不按規(guī)定儲(chǔ)存冷鏈藥品、異常超量采購(gòu)麻精藥品和含麻制劑等行為；個(gè)體診所使用回收藥品等非法渠道或互聯(lián)網(wǎng)非法購(gòu)進(jìn)藥品等行為。藥品儲(chǔ)存管理合規(guī)性；重點(diǎn)檢查是否有專(zhuān)用的場(chǎng)所和設(shè)施、設(shè)備儲(chǔ)存藥品；是否采取必要的控溫、防潮、避光等措施；是否嚴(yán)格規(guī)范低溫冷藏、冷凍藥品儲(chǔ)存條件及冷鏈管理；特殊藥品是否嚴(yán)格按照規(guī)定條件存放，并具有相應(yīng)的安全保障措施；藥房、病區(qū)等場(chǎng)所需要臨時(shí)存放的藥品，是否配備符合存放條件的專(zhuān)柜，有特殊存放要求的是否配備相應(yīng)設(shè)備；是否按規(guī)定儲(chǔ)存過(guò)期失效藥品等。三是明確檢查工作部署。分四個(gè)階段進(jìn)行，分別是自查整改階段、集中整治階段、督導(dǎo)檢查階段、總結(jié)階段，將工作任務(wù)落實(shí)到各相關(guān)股室和分局。
三、扎實(shí)開(kāi)展整治。
結(jié)合日常監(jiān)管工作，按照方案要求開(kāi)展檢查。我縣共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)__家，其中公私立醫(yī)院x家，衛(wèi)生院__家，診所__家。自整治工作開(kāi)展以來(lái)排查全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)__家次，責(zé)令整改x家次。
下一步，__縣市場(chǎng)監(jiān)管局將進(jìn)一步健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量管理體系，完善監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的質(zhì)量安全，確保人民群眾用藥安全。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇六
xx法人代表xx，主要負(fù)責(zé)人xx，核定診療科目為預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、口腔科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、皮膚科。設(shè)有床位25張。
我院認(rèn)真貫徹醫(yī)療法規(guī)，依法行醫(yī)，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)要求，認(rèn)真貫徹各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理管理辦法》、《醫(yī)院工作制度》及《各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)》、《診療規(guī)范》、《院內(nèi)感染管理》等醫(yī)療法規(guī)進(jìn)一步完善各科室崗位職責(zé)和規(guī)章制度。各科室也完善了相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療質(zhì)量檢查制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度。醫(yī)院還進(jìn)行了全院醫(yī)療人員醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療管理制度的考試，全院醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)療法規(guī)要求做到了及時(shí)注冊(cè)持證上崗。改善了醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也較好的完成了基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生，確保了醫(yī)療工作的安全運(yùn)行，在日常工作中，積極組織職工開(kāi)展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，委派人員參加社區(qū)醫(yī)師骨干培訓(xùn)，醫(yī)療廢物管理方面，嚴(yán)格按照規(guī)定，成立了專(zhuān)門(mén)組織，設(shè)立了醫(yī)療廢物管理小組，嚴(yán)格按照規(guī)定，成立了暫存處，建立各項(xiàng)工作制度及操作流程。在校驗(yàn)期內(nèi)，衛(wèi)生技術(shù)人員因退休減少11人，大型醫(yī)療設(shè)備無(wú)變更，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)情況，未聘用非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，未發(fā)生醫(yī)療事故，無(wú)醫(yī)療民事糾紛，為開(kāi)展特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇七
乙方：
第一部分甲、乙雙方基本情況。
甲(醫(yī)療機(jī)構(gòu))、乙(受檢單位)雙方名稱(chēng)全稱(chēng)(以在行政審批部門(mén)備案的為準(zhǔn));地址及聯(lián)系電話；郵政編碼；法定代表人姓名等。
第二部分甲方責(zé)任。
第一條實(shí)施體檢工作的甲方為取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二條甲方應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證許可》的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展體檢項(xiàng)目。
第三條甲方參加體檢的醫(yī)、護(hù)、技人員應(yīng)具有合法行醫(yī)資質(zhì)。
第四條甲方體檢使用醫(yī)療設(shè)備符合國(guó)家及北京市有關(guān)規(guī)定，并通過(guò)技量監(jiān)督部門(mén)年審。
第五條甲方應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開(kāi)展體檢工作，確保體檢質(zhì)量。
第六條甲方應(yīng)做好體檢過(guò)程中醫(yī)療污物及一次性醫(yī)療廢棄物的處理，不得違反國(guó)家及北京市相關(guān)法律、法規(guī)。
第三部分乙方責(zé)任。
第一條乙方保證為甲方提供體檢場(chǎng)所進(jìn)行消毒，體檢現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)室采樣及相應(yīng)檢測(cè)條件符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》和北京市《醫(yī)院感染管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定。
第二條乙方提供的體檢場(chǎng)所符合消防及用電安全等有關(guān)規(guī)定。
第四部分雙方約定的其他事項(xiàng)。
根據(jù)體檢工作需要，雙方可就本協(xié)議未盡事宜作相應(yīng)補(bǔ)充條款。
第五部分法律效應(yīng)及其他。
本協(xié)議與今后國(guó)家、北京市有關(guān)規(guī)定相悖的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
本協(xié)議一式三份具有同等法律效力，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份由備案部門(mén)留存。
甲方(印章)。
乙方(印章)。
法定代表人(簽字或蓋章)。
法定代表人(簽字或蓋章)。
簽定日期：年月日
簽定日期：年月日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇八
申請(qǐng)單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱(chēng)，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。
我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請(qǐng)人：李春亭。
二0一三年十月十六日。
1、申請(qǐng)單位名稱(chēng)：李春亭診所。
申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專(zhuān)文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：4***080054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
地址：仍然在原址。
功能：內(nèi)科門(mén)診。
任務(wù)：（1）預(yù)防疾病；（2）門(mén)診治療常見(jiàn)病服務(wù)半徑：1公里。
6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn)。
診療科目：內(nèi)科，以門(mén)診為主，無(wú)床位。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人。
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等。
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患。
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元。
12、用房二間，面積25m2x3間=75m2。
二0一三年十月十六日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十
法人代表：xxx。
身份證號(hào)碼：452731196601016014。
醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。
廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1958年。
(一)申請(qǐng)單位基本情況津水電站的建設(shè)期間。幾十年來(lái)，隨著廣西水電建設(shè)的開(kāi)發(fā)，輾轉(zhuǎn)奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張?，F(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級(jí)職稱(chēng)8人，中級(jí)職稱(chēng)55人。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)有廣西各個(gè)水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開(kāi)工建設(shè)，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。
廣西××工程醫(yī)院內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個(gè)。
多年來(lái)，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的綜合優(yōu)勢(shì)，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。近幾年來(lái)，職工醫(yī)院年門(mén)診量保持在5萬(wàn)多人次，住院病人2000多人次，年產(chǎn)值在700萬(wàn)元左右。
1999年通過(guò)評(píng)審取得“愛(ài)嬰醫(yī)院”稱(chēng)號(hào)，2000年通過(guò)評(píng)審獲得二級(jí)乙等醫(yī)院資格。2006年通過(guò)了第一周期“醫(yī)院管理年"的評(píng)審。
(二)醫(yī)療技術(shù)水平。
內(nèi)兒科開(kāi)展臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病診療工作，對(duì)內(nèi)兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術(shù)水平。
外科開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目：l、顱腦外傷、腦出血手術(shù)治療、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)。2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術(shù)。3、肝腫瘤、肝葉切除手術(shù)、膽囊切除、膽總管切除手術(shù)。4、胃大切、胃癌手術(shù)治療，乳腺癌、結(jié)腸腫瘤手術(shù)。5、腎臟切除術(shù)、輸尿管結(jié)石手術(shù)、前列腺手術(shù)、膀胱腫瘤手術(shù)、膀胱結(jié)石液電碎石術(shù)。6、四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療，重大骨科手術(shù)、腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)、脊柱骨折固定術(shù)。以及二級(jí)綜合醫(yī)院所開(kāi)展的常見(jiàn)手術(shù)治療項(xiàng)目。皮膚性病科處理常見(jiàn)皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
婦產(chǎn)科開(kāi)展盆腔膿腫手術(shù)、子宮全切術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮脫垂手術(shù)，外陰腫物切除術(shù)和各種計(jì)劃生育手術(shù)、宮外孕手術(shù)，剖宮產(chǎn)等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進(jìn)行無(wú)痛人流術(shù)等。
(三)主要醫(yī)療設(shè)備。
醫(yī)院目前擁有的主要醫(yī)療設(shè)備如下：
美國(guó)產(chǎn)ct機(jī)1臺(tái)。
500max線機(jī)l臺(tái)。
300max線機(jī)l臺(tái)。
自動(dòng)洗片機(jī)1臺(tái)。
日本ma-4210型電腦尿液10項(xiàng)自動(dòng)分析儀l臺(tái)。
日本東亞f-820型自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀1臺(tái)。
意大利產(chǎn)科尼780型半自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)。
美國(guó)il-501型na+/k+分析儀1臺(tái)。
丹麥產(chǎn)mk3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀1臺(tái)。
丹麥產(chǎn)wellwash4型自動(dòng)洗板機(jī)l臺(tái)。
r80a型血液流變學(xué)(血粘度儀)1臺(tái)。
tm8803型多功能血液流變學(xué)測(cè)定儀1臺(tái)。
lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺(tái)。
tg328a分析天平l臺(tái)。
美國(guó)百勝b型超聲診斷儀1臺(tái).
韓國(guó)麥迪遜b型超聲診斷儀1臺(tái)。
日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺(tái)。
b超定位體外振波碎石儀1臺(tái)。
24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)1套。
六導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)。
十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)。
纖維胃鏡2臺(tái)。
電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺(tái)。
一次性材料毀型機(jī)l臺(tái)。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十一
上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；
3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；
4.類(lèi)別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類(lèi)別；
5.名稱(chēng)：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；
8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；
9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；
12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定填寫(xiě)。
申請(qǐng)：xxx
時(shí)間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十二
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí);我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十三
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿(mǎn)足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227xxxxxx，中專(zhuān)文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿(mǎn)意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。
四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
簽名：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十四
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的'疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門(mén)，并對(duì)常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十五
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來(lái)一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來(lái)我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專(zhuān)職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢(xún)、出院費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢(xún)服務(wù)。
3.對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請(qǐng)！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十六
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?，F(xiàn)將基本情況如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿(mǎn)足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227xxxxxx，中專(zhuān)文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿(mǎn)意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。
四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。
敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十七
**縣物價(jià)局：
***診所是經(jīng)**縣衛(wèi)生局許可、由***個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所），為。為了診所的合法經(jīng)營(yíng)、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請(qǐng)。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策及**縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。
此致
敬禮！
***診所
****年**月**日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十八
第一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目總論
總論作為可行性研究報(bào)告的首要部分，要綜合敘述研究報(bào)告中各部分的主要問(wèn)題和研究結(jié)論，并對(duì)項(xiàng)目的可行與否提出最終建議，為可行性研究的審批提供方便。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目概況
(一)項(xiàng)目名稱(chēng)
(二)項(xiàng)目承辦單位
(三)可行性研究工作承擔(dān)單位
北京華經(jīng)縱橫咨詢(xún)有限公司
(四)項(xiàng)目可行性研究依據(jù)
本項(xiàng)目可行性研究報(bào)告編制依據(jù)如下：
1.《中華人民共和國(guó)公司法》;
2.《中華人民共和國(guó)行政許可法》;
3.《國(guó)務(wù)院關(guān)于投資體制改革的決定》國(guó)發(fā)(2004)20號(hào);
4.《產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整目錄2011版》;
5.《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年發(fā)展規(guī)劃》;
6.《建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法與參數(shù)(第三版)》，國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)2006
年審核批準(zhǔn)施行;
7.《投資項(xiàng)目可行性研究指南》，國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)2002年
8.企業(yè)投資決議;
9.……;
10.地方出臺(tái)的相關(guān)投資法律法規(guī)等。
(五)項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容、規(guī)模、目標(biāo)
(六)項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目可行性研究主要結(jié)論
在可行性研究中，對(duì)項(xiàng)目的產(chǎn)品銷(xiāo)售、原料供應(yīng)、政策保障、技術(shù)方案、資金總額及籌措、項(xiàng)目的財(cái)務(wù)效益和國(guó)民經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益等重大問(wèn)題，都應(yīng)得出明確的結(jié)論，主要包括：
(一)項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)前景
(二)項(xiàng)目原料供應(yīng)問(wèn)題
(三)項(xiàng)目政策保障問(wèn)題
(四)項(xiàng)目資金保障問(wèn)題
(五)項(xiàng)目組織保障問(wèn)題
(六)項(xiàng)目技術(shù)保障問(wèn)題
(七)項(xiàng)目人力保障問(wèn)題
(七)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題
(八)項(xiàng)目財(cái)務(wù)效益結(jié)論
(九)項(xiàng)目社會(huì)效益結(jié)論
(十)項(xiàng)目可行性綜合評(píng)價(jià)
三、主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)表
在總論部分中，可將研究報(bào)告中各部分的主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)匯總，列出主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)表，使審批和決策者對(duì)項(xiàng)目作全貌了解。
表1技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)匯總表
序號(hào)
名稱(chēng)
單位
數(shù)值
1
項(xiàng)目投入總資金
萬(wàn)元
24569.00
1.1
固定資產(chǎn)建設(shè)投資
萬(wàn)元
17198.30
1.2
流動(dòng)資金
萬(wàn)元
7370.70
2
項(xiàng)目總投資
萬(wàn)元
19409.51
2.1
固定資產(chǎn)建設(shè)投資
萬(wàn)元
17198.30
2.2
鋪底流動(dòng)資金
萬(wàn)元
2211.21
3
年?duì)I業(yè)收入（正常年份）
萬(wàn)元
41767.30
4
年總成本費(fèi)用（正常年份）
萬(wàn)元
27148.75
5
年經(jīng)營(yíng)成本（正常年份）
萬(wàn)元
25060.38
6
年增值稅（正常年份）
萬(wàn)元
3177.45
7
年銷(xiāo)售稅金及附加（正常年份）
萬(wàn)元
317.74
8
年利潤(rùn)總額（正常年份）
萬(wàn)元
14618.56
9
所得稅（正常年份）
萬(wàn)元
3654.64
10
年稅后利潤(rùn)（正常年份）
萬(wàn)元
10963.92
11
投資利潤(rùn)率
%
75.32
12
投資利稅率
%
86.61
13
資本金投資利潤(rùn)率
%
97.91
14
資本金投資利稅率
%
112.97
15
銷(xiāo)售利潤(rùn)率
%
56.49
16
稅后財(cái)務(wù)內(nèi)部收益率（全部投資）
%
20.90
17
稅前財(cái)務(wù)內(nèi)部收益率（全部投資）
%
31.35
18
稅后財(cái)務(wù)凈現(xiàn)值fnpv（i=8%）
萬(wàn)元
8599.15
19
稅前財(cái)務(wù)凈現(xiàn)值fnpv（i=8%）
萬(wàn)元
11056.05
20
稅后投資回收期
年
4.46
21
稅前投資回收期
年
3.72
22
盈虧平衡點(diǎn)（生產(chǎn)能力利用率）
%
35.43
四、存在的問(wèn)題及建議
對(duì)可行性研究中提出的項(xiàng)目的主要問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明并提出解決的建議。
1.項(xiàng)目總投資來(lái)源及投入問(wèn)題
項(xiàng)目總投資主要來(lái)自項(xiàng)目發(fā)起公司自籌資金，按照計(jì)劃在2012年3月份前完成項(xiàng)目申報(bào)審批工作。預(yù)計(jì)項(xiàng)目總投資資金到位時(shí)間在2011年4月底。整個(gè)項(xiàng)目建設(shè)期內(nèi)，主要完成項(xiàng)目可研報(bào)告編制、項(xiàng)目備案、土建及配套工程、人員招聘及培訓(xùn)、設(shè)備簽約、設(shè)備生產(chǎn)、設(shè)備運(yùn)行及驗(yàn)收等工作。
項(xiàng)目發(fā)起公司擬設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金賬戶(hù)用于項(xiàng)目建設(shè)用資金的管理工作。對(duì)于資金不足部分則以銀行貸款、設(shè)備融資，合作，租賃等多種方式解決。
2.項(xiàng)目原料供應(yīng)及使用問(wèn)題
項(xiàng)目產(chǎn)品的原料目前在市場(chǎng)上供應(yīng)充足，可以實(shí)現(xiàn)就近采購(gòu)。項(xiàng)目本著生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品、創(chuàng)造一流品牌的理念，對(duì)原材料環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)原料供應(yīng)商進(jìn)行優(yōu)選，保證生產(chǎn)順利進(jìn)行。
3.項(xiàng)目技術(shù)先進(jìn)性問(wèn)題
項(xiàng)目生產(chǎn)本著高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)則，擬采購(gòu)先進(jìn)技術(shù)工藝設(shè)備，引進(jìn)先進(jìn)生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)生產(chǎn)技術(shù)員工進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，保證生產(chǎn)高效、工藝先進(jìn)、產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)標(biāo)。
第二部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)背景、必要性、可行性
這一部分主要應(yīng)說(shuō)明項(xiàng)目發(fā)起的背景、投資的必要性、投資理由及項(xiàng)目開(kāi)展的支撐性條件等等。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)背景
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目市場(chǎng)迅速發(fā)展
(二)國(guó)家產(chǎn)業(yè)規(guī)劃或地方產(chǎn)業(yè)規(guī)劃
我國(guó)非常中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置領(lǐng)域的發(fā)展，國(guó)家和地方在最近幾年有關(guān)該領(lǐng)域的政策力度明顯加強(qiáng)，突出表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：
(1)穩(wěn)定國(guó)內(nèi)外市場(chǎng);
(2)提高自主創(chuàng)新能力;
(3)加快實(shí)施技術(shù)改造;
(4)淘汰落后產(chǎn)能;
(5)優(yōu)化區(qū)域布局;
(6)完善服務(wù)體系;
(7)加快自主品牌建設(shè);
(8)提升企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。
(三)項(xiàng)目發(fā)起人以及發(fā)起緣由
……
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)必要性
(一)……
(二)……
(三)……
(四)……
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)可行性
(一)經(jīng)濟(jì)可行性
(二)政策可行性
(三)技術(shù)可行性
本項(xiàng)目建設(shè)堅(jiān)持高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)方案，為保證工藝先進(jìn)性，關(guān)鍵設(shè)備引進(jìn)國(guó)外廠商，其他輔助設(shè)備從國(guó)內(nèi)廠商中優(yōu)選。該公司始建于1998年，2001年改制為股份有限公司，經(jīng)過(guò)多年的技術(shù)改造和生產(chǎn)實(shí)踐，公司創(chuàng)造出一流的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置工藝和先進(jìn)的管理技術(shù)，完全能夠按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生產(chǎn)和檢測(cè)，其新技術(shù)方案的引入，將有效保證本項(xiàng)目順利開(kāi)展。
(四)模式可行性
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目實(shí)施由項(xiàng)目發(fā)起公司自行組織，引進(jìn)先進(jìn)生產(chǎn)設(shè)備，土建工程由公司自主組織建設(shè)。項(xiàng)目建成后，項(xiàng)目運(yùn)作由該公司全資注冊(cè)子公司主導(dǎo)，項(xiàng)目產(chǎn)品面向國(guó)內(nèi)、國(guó)際兩個(gè)市場(chǎng)。目前，國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)發(fā)展均較為迅速，市場(chǎng)空間放量速度加快，市場(chǎng)需求強(qiáng)勁，可以保證產(chǎn)品有效銷(xiāo)售。
(五)組織和人力資源可行性
第三部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)分析
市場(chǎng)分析在可行性研究中的`重要地位在于，任何一個(gè)項(xiàng)目，其生產(chǎn)規(guī)模的確定、技術(shù)的選擇、投資估算甚至廠址的選擇，都必須在對(duì)市場(chǎng)需求情況有了充分了解以后才能決定。而且市場(chǎng)分析的結(jié)果，還可以決定產(chǎn)品的價(jià)格、銷(xiāo)售收入，最終影響到項(xiàng)目的盈利性和可行性。在可行性研究報(bào)告中，要詳細(xì)研究當(dāng)前市場(chǎng)現(xiàn)狀，以此作為后期決策的依據(jù)。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)調(diào)查
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品國(guó)際市場(chǎng)調(diào)查
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品國(guó)內(nèi)市場(chǎng)調(diào)查
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品價(jià)格調(diào)查
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品上游原料市場(chǎng)調(diào)查
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品下游消費(fèi)市場(chǎng)調(diào)查
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)調(diào)查
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)預(yù)測(cè)
市場(chǎng)預(yù)測(cè)是市場(chǎng)調(diào)查在時(shí)間上和空間上的延續(xù)，是利用市場(chǎng)調(diào)查所得到的信息資料，根據(jù)市場(chǎng)信息資料分析報(bào)告的結(jié)論，對(duì)本項(xiàng)目產(chǎn)品未來(lái)市場(chǎng)需求量及相關(guān)因素所進(jìn)行的定量與定性的判斷與分析。在可行性研究工作中，市場(chǎng)預(yù)測(cè)的結(jié)論是制訂產(chǎn)品方案，確定項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模所必須的依據(jù)。
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品國(guó)際市場(chǎng)預(yù)測(cè)
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品國(guó)內(nèi)市場(chǎng)預(yù)測(cè)
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品價(jià)格預(yù)測(cè)
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品上游原料市場(chǎng)預(yù)測(cè)
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品下游消費(fèi)市場(chǎng)預(yù)測(cè)
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目發(fā)展前景綜述
第四部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品規(guī)劃方案
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品產(chǎn)能規(guī)劃方案
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品工藝規(guī)劃方案
(一)工藝設(shè)備選型
(二)工藝說(shuō)明
(三)工藝流程
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)規(guī)劃方案
(一)營(yíng)銷(xiāo)戰(zhàn)略規(guī)劃
(二)營(yíng)銷(xiāo)模式
在商品經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，企業(yè)要根據(jù)市場(chǎng)情況，制定合格的銷(xiāo)售模式，爭(zhēng)取擴(kuò)大市場(chǎng)份額，穩(wěn)定銷(xiāo)售價(jià)格，提高產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)能力。因此，在可行性研究中，要對(duì)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)模式進(jìn)行研究。
1、投資者分成
2、企業(yè)自銷(xiāo)
3、國(guó)家部分收購(gòu)
4、經(jīng)銷(xiāo)人情況分析
(三)促銷(xiāo)策略
……
第五部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地與土建總規(guī)
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地地理位置
本項(xiàng)目位于江蘇經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，下圖為該園區(qū)規(guī)劃：
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地自然情況
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地資源情況
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地經(jīng)濟(jì)情況
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地人口情況
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地交通運(yùn)輸
項(xiàng)目運(yùn)作立當(dāng)?shù)?，面向?guó)內(nèi)、國(guó)際兩個(gè)市場(chǎng)，項(xiàng)目建設(shè)地交通運(yùn)輸條件優(yōu)越，目前已形成鐵路、公路、航空等立體方式的交通運(yùn)輸網(wǎng)。公路四通八達(dá)，境內(nèi)有3條國(guó)道、2條省道，高速公路建設(shè)步伐進(jìn)一步加快，將進(jìn)一步改善當(dāng)?shù)氐墓愤\(yùn)輸條件，逐漸優(yōu)化的交通條件有利于項(xiàng)目產(chǎn)品銷(xiāo)售物流環(huán)節(jié)效率的提升，使得產(chǎn)品能夠及時(shí)投放到銷(xiāo)售目標(biāo)市場(chǎng)。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目土建總規(guī)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十九
申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱(chēng)，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。
我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請(qǐng)人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請(qǐng)單位名稱(chēng)：李春亭診所
申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專(zhuān)文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇一
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(范文)
申請(qǐng)單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇二
一年來(lái)，我院在上級(jí)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做到依法執(zhí)業(yè)，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：
一、我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是()科，在開(kāi)展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒(méi)有超范圍行醫(yī)，沒(méi)有違法開(kāi)展靜脈用藥。
二、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師()人，執(zhí)業(yè)護(hù)士()人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書(shū)。
三、各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。
四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢(xún)問(wèn)病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年門(mén)診人次()住院人次，沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。
五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書(shū)，配備有門(mén)診日志、處方、門(mén)診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次性使用醫(yī)療器械毀形登記本和收費(fèi)票據(jù)等，對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，用藥開(kāi)具有處方。
六、加強(qiáng)自身藥品采購(gòu)和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的企業(yè)購(gòu)進(jìn)，購(gòu)進(jìn)藥品有票據(jù)。不向非法企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)藥品，不使用假冒偽劣藥品和過(guò)期、變質(zhì)藥品，確保臨床醫(yī)療用藥安全。
七、診所自行處理醫(yī)療廢物，定期定點(diǎn)將醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照規(guī)定送到指定地點(diǎn)處理，有醫(yī)療廢物處理登記本，對(duì)醫(yī)療廢物處理情況進(jìn)行登記。
八、嚴(yán)格按照上級(jí)要求開(kāi)展重點(diǎn)傳染病疫情防控工作。
九、能夠按照上級(jí)要求開(kāi)展衛(wèi)生知識(shí)宣教活動(dòng)，結(jié)合日常診療工作，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識(shí)；上級(jí)下發(fā)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳資料，能夠張貼在診所進(jìn)行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，平時(shí)做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，保持診所環(huán)境整潔。
xx縣xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
負(fù)責(zé)人：本站。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇三
我院在本校驗(yàn)期內(nèi)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》所申報(bào)核準(zhǔn)的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。具體情況總結(jié)如下：
一、依法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。
根據(jù)國(guó)家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書(shū)，規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對(duì)所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理的資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)注冊(cè)工作，對(duì)新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，在考取執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)后才準(zhǔn)予獨(dú)立上崗。不聘用非專(zhuān)業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無(wú)過(guò)期或劣質(zhì)物品。
二、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高管理水平。
有健全的管理體系，院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位。嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，實(shí)行日清月結(jié)制度。各項(xiàng)收費(fèi)工作確保規(guī)范化，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的價(jià)格以及各種檢查項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的公示制度，自覺(jué)接受群眾監(jiān)督。在診療服務(wù)中堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)。
三、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療管理水平。
建立健全醫(yī)療管理組織，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項(xiàng)制度并認(rèn)真落實(shí)。嚴(yán)格貫徹各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)診療技術(shù)操作規(guī)范等醫(yī)療工作制度，根據(jù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展計(jì)劃和業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，努力完成各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標(biāo)，積極開(kāi)展科研和新技術(shù)應(yīng)用，不斷提高診治質(zhì)量。
綜上所述，本院嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于醫(yī)院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有這樣那樣的不足，我們會(huì)在今后的工作中不斷加以改進(jìn)。將繼續(xù)在上級(jí)主管部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，踐行科學(xué)發(fā)展觀要求，牢固樹(shù)立正確的政績(jī)觀和責(zé)任觀，全心全意為患者服務(wù)，為圓滿(mǎn)完成全年各項(xiàng)工作任務(wù)而不懈努力。
xx鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院。
20xx年x月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇四
法定代表人(章)。
（校長(zhǎng)官）。
注冊(cè)號(hào)，
申請(qǐng)日期、年份及日期
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部。
填寫(xiě)表格的說(shuō)明。
2、表1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼》按照衛(wèi)生部衛(wèi)生部關(guān)于簽發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類(lèi)證書(shū)》的第117號(hào)通知的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。
3、表1中的成員關(guān)系只能用括號(hào)中的一個(gè)數(shù)字填充。
4、表1所有權(quán)表單的分類(lèi)性質(zhì)只能用括號(hào)中的一項(xiàng)填寫(xiě)。
5、表1與表4相同。
6、表一法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人的，填寫(xiě)法定代表人姓名；非法人的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人的姓名。
7、表格2須于診斷及治療科目編號(hào)前以“”號(hào)填妥。
8、表2某一級(jí)學(xué)科設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)科組）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)所列二級(jí)學(xué)科；未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)科組）的，只填寫(xiě)一級(jí)診斷治療學(xué)科。如只就某一科目提供門(mén)診服務(wù)，則須在備注欄內(nèi)注明“門(mén)診”字樣。
9、表2中，只有開(kāi)展專(zhuān)科疾病診療的機(jī)構(gòu)才應(yīng)填寫(xiě)專(zhuān)科疾病診療科目，并在備注欄中注明專(zhuān)科名稱(chēng)。例如，頸椎病專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)“骨科”，并在備注欄中注明“頸椎病專(zhuān)科醫(yī)生”。
10、表3中每個(gè)空白處填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。
11、表3:經(jīng)理；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、職能部門(mén)經(jīng)理除會(huì)計(jì)人員外，按職稱(chēng)劃分為“經(jīng)理”。
12、表3康復(fù)治療師是指從事運(yùn)動(dòng)治療、職業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因素治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的康復(fù)治療師。
13、表4一般設(shè)備按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。
14、出院患者平均住院日計(jì)算公式見(jiàn)表5:。
出院人士所占用的天數(shù)。
出院病人人數(shù)。
15、表5:換床次數(shù)計(jì)算公式:。
出院病人人數(shù)。
平均開(kāi)放床位數(shù)。
16、表5床位數(shù)計(jì)算公式:。
實(shí)際占用總臥床天數(shù)。
實(shí)際開(kāi)放床位天數(shù)。
17、表5:門(mén)診平均醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算公式(元):。
上一年度門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)(元)。
上一年度的總門(mén)診量。
門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括:掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)等門(mén)診收入。
18。。表5:出院人均住院費(fèi)(元)計(jì)算公式:。
出院患者上一年度住院總費(fèi)用(元)。
上一年的總排放量。
住院醫(yī)療費(fèi)用包括住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等。
19、出院患者日均住院費(fèi)(元)計(jì)算公式見(jiàn)表5:。
平均每輸出。
住院醫(yī)療費(fèi)用(元)。
出院病人的平均住院時(shí)間。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇五
根據(jù)__市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《__市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案》的通知（x市市監(jiān)聯(lián)發(fā)〔20__〕x號(hào)）文件要求，我局開(kāi)展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全專(zhuān)項(xiàng)整治，現(xiàn)將工作開(kāi)展情況總結(jié)如下：
一、制訂專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案。
根據(jù)市局的要求，結(jié)合我縣實(shí)際，在20__年9月制定并印發(fā)了《__縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案》。
二、做到“三個(gè)明確”。
一是明確工作目標(biāo)。堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，深入查找醫(yī)機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)的問(wèn)題，嚴(yán)厲打擊藥品使用違法違規(guī)行為，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量安全管理意識(shí)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理水平，確保藥品使用質(zhì)量安全，進(jìn)一步保障百姓用藥安全。二是明確重點(diǎn)檢查對(duì)象和內(nèi)容。轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含公私立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各類(lèi)診所等）均為此次方案的檢查對(duì)象;檢查主要內(nèi)容包括：藥品購(gòu)進(jìn)渠道的合法性；是否建立購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄，索取、查驗(yàn)、留存供貨企業(yè)的有關(guān)資質(zhì)及合法票據(jù)，并做到票、賬、貨相符；是否存在非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品、使用過(guò)期藥品、非法配制制劑、不按規(guī)定儲(chǔ)存冷鏈藥品、異常超量采購(gòu)麻精藥品和含麻制劑等行為；個(gè)體診所使用回收藥品等非法渠道或互聯(lián)網(wǎng)非法購(gòu)進(jìn)藥品等行為。藥品儲(chǔ)存管理合規(guī)性；重點(diǎn)檢查是否有專(zhuān)用的場(chǎng)所和設(shè)施、設(shè)備儲(chǔ)存藥品；是否采取必要的控溫、防潮、避光等措施；是否嚴(yán)格規(guī)范低溫冷藏、冷凍藥品儲(chǔ)存條件及冷鏈管理；特殊藥品是否嚴(yán)格按照規(guī)定條件存放，并具有相應(yīng)的安全保障措施；藥房、病區(qū)等場(chǎng)所需要臨時(shí)存放的藥品，是否配備符合存放條件的專(zhuān)柜，有特殊存放要求的是否配備相應(yīng)設(shè)備；是否按規(guī)定儲(chǔ)存過(guò)期失效藥品等。三是明確檢查工作部署。分四個(gè)階段進(jìn)行，分別是自查整改階段、集中整治階段、督導(dǎo)檢查階段、總結(jié)階段，將工作任務(wù)落實(shí)到各相關(guān)股室和分局。
三、扎實(shí)開(kāi)展整治。
結(jié)合日常監(jiān)管工作，按照方案要求開(kāi)展檢查。我縣共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)__家，其中公私立醫(yī)院x家，衛(wèi)生院__家，診所__家。自整治工作開(kāi)展以來(lái)排查全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)__家次，責(zé)令整改x家次。
下一步，__縣市場(chǎng)監(jiān)管局將進(jìn)一步健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量管理體系，完善監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的質(zhì)量安全，確保人民群眾用藥安全。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇六
xx法人代表xx，主要負(fù)責(zé)人xx，核定診療科目為預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、口腔科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、皮膚科。設(shè)有床位25張。
我院認(rèn)真貫徹醫(yī)療法規(guī)，依法行醫(yī)，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)要求，認(rèn)真貫徹各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理管理辦法》、《醫(yī)院工作制度》及《各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)》、《診療規(guī)范》、《院內(nèi)感染管理》等醫(yī)療法規(guī)進(jìn)一步完善各科室崗位職責(zé)和規(guī)章制度。各科室也完善了相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療質(zhì)量檢查制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度。醫(yī)院還進(jìn)行了全院醫(yī)療人員醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療管理制度的考試，全院醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)療法規(guī)要求做到了及時(shí)注冊(cè)持證上崗。改善了醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也較好的完成了基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生，確保了醫(yī)療工作的安全運(yùn)行，在日常工作中，積極組織職工開(kāi)展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，委派人員參加社區(qū)醫(yī)師骨干培訓(xùn)，醫(yī)療廢物管理方面，嚴(yán)格按照規(guī)定，成立了專(zhuān)門(mén)組織，設(shè)立了醫(yī)療廢物管理小組，嚴(yán)格按照規(guī)定，成立了暫存處，建立各項(xiàng)工作制度及操作流程。在校驗(yàn)期內(nèi)，衛(wèi)生技術(shù)人員因退休減少11人，大型醫(yī)療設(shè)備無(wú)變更，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)情況，未聘用非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，未發(fā)生醫(yī)療事故，無(wú)醫(yī)療民事糾紛，為開(kāi)展特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇七
乙方：
第一部分甲、乙雙方基本情況。
甲(醫(yī)療機(jī)構(gòu))、乙(受檢單位)雙方名稱(chēng)全稱(chēng)(以在行政審批部門(mén)備案的為準(zhǔn));地址及聯(lián)系電話；郵政編碼；法定代表人姓名等。
第二部分甲方責(zé)任。
第一條實(shí)施體檢工作的甲方為取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二條甲方應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證許可》的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展體檢項(xiàng)目。
第三條甲方參加體檢的醫(yī)、護(hù)、技人員應(yīng)具有合法行醫(yī)資質(zhì)。
第四條甲方體檢使用醫(yī)療設(shè)備符合國(guó)家及北京市有關(guān)規(guī)定，并通過(guò)技量監(jiān)督部門(mén)年審。
第五條甲方應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開(kāi)展體檢工作，確保體檢質(zhì)量。
第六條甲方應(yīng)做好體檢過(guò)程中醫(yī)療污物及一次性醫(yī)療廢棄物的處理，不得違反國(guó)家及北京市相關(guān)法律、法規(guī)。
第三部分乙方責(zé)任。
第一條乙方保證為甲方提供體檢場(chǎng)所進(jìn)行消毒，體檢現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)室采樣及相應(yīng)檢測(cè)條件符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》和北京市《醫(yī)院感染管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定。
第二條乙方提供的體檢場(chǎng)所符合消防及用電安全等有關(guān)規(guī)定。
第四部分雙方約定的其他事項(xiàng)。
根據(jù)體檢工作需要，雙方可就本協(xié)議未盡事宜作相應(yīng)補(bǔ)充條款。
第五部分法律效應(yīng)及其他。
本協(xié)議與今后國(guó)家、北京市有關(guān)規(guī)定相悖的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
本協(xié)議一式三份具有同等法律效力，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份由備案部門(mén)留存。
甲方(印章)。
乙方(印章)。
法定代表人(簽字或蓋章)。
法定代表人(簽字或蓋章)。
簽定日期：年月日
簽定日期：年月日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇八
申請(qǐng)單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱(chēng)，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。
我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請(qǐng)人：李春亭。
二0一三年十月十六日。
1、申請(qǐng)單位名稱(chēng)：李春亭診所。
申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專(zhuān)文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：4***080054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
地址：仍然在原址。
功能：內(nèi)科門(mén)診。
任務(wù)：（1）預(yù)防疾病；（2）門(mén)診治療常見(jiàn)病服務(wù)半徑：1公里。
6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn)。
診療科目：內(nèi)科，以門(mén)診為主，無(wú)床位。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人。
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等。
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患。
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元。
12、用房二間，面積25m2x3間=75m2。
二0一三年十月十六日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十
法人代表：xxx。
身份證號(hào)碼：452731196601016014。
醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。
廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1958年。
(一)申請(qǐng)單位基本情況津水電站的建設(shè)期間。幾十年來(lái)，隨著廣西水電建設(shè)的開(kāi)發(fā)，輾轉(zhuǎn)奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張?，F(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級(jí)職稱(chēng)8人，中級(jí)職稱(chēng)55人。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)有廣西各個(gè)水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開(kāi)工建設(shè)，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。
廣西××工程醫(yī)院內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個(gè)。
多年來(lái)，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的綜合優(yōu)勢(shì)，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。近幾年來(lái)，職工醫(yī)院年門(mén)診量保持在5萬(wàn)多人次，住院病人2000多人次，年產(chǎn)值在700萬(wàn)元左右。
1999年通過(guò)評(píng)審取得“愛(ài)嬰醫(yī)院”稱(chēng)號(hào)，2000年通過(guò)評(píng)審獲得二級(jí)乙等醫(yī)院資格。2006年通過(guò)了第一周期“醫(yī)院管理年"的評(píng)審。
(二)醫(yī)療技術(shù)水平。
內(nèi)兒科開(kāi)展臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病診療工作，對(duì)內(nèi)兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術(shù)水平。
外科開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目：l、顱腦外傷、腦出血手術(shù)治療、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)。2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術(shù)。3、肝腫瘤、肝葉切除手術(shù)、膽囊切除、膽總管切除手術(shù)。4、胃大切、胃癌手術(shù)治療，乳腺癌、結(jié)腸腫瘤手術(shù)。5、腎臟切除術(shù)、輸尿管結(jié)石手術(shù)、前列腺手術(shù)、膀胱腫瘤手術(shù)、膀胱結(jié)石液電碎石術(shù)。6、四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療，重大骨科手術(shù)、腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)、脊柱骨折固定術(shù)。以及二級(jí)綜合醫(yī)院所開(kāi)展的常見(jiàn)手術(shù)治療項(xiàng)目。皮膚性病科處理常見(jiàn)皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
婦產(chǎn)科開(kāi)展盆腔膿腫手術(shù)、子宮全切術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮脫垂手術(shù)，外陰腫物切除術(shù)和各種計(jì)劃生育手術(shù)、宮外孕手術(shù)，剖宮產(chǎn)等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進(jìn)行無(wú)痛人流術(shù)等。
(三)主要醫(yī)療設(shè)備。
醫(yī)院目前擁有的主要醫(yī)療設(shè)備如下：
美國(guó)產(chǎn)ct機(jī)1臺(tái)。
500max線機(jī)l臺(tái)。
300max線機(jī)l臺(tái)。
自動(dòng)洗片機(jī)1臺(tái)。
日本ma-4210型電腦尿液10項(xiàng)自動(dòng)分析儀l臺(tái)。
日本東亞f-820型自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀1臺(tái)。
意大利產(chǎn)科尼780型半自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)。
美國(guó)il-501型na+/k+分析儀1臺(tái)。
丹麥產(chǎn)mk3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀1臺(tái)。
丹麥產(chǎn)wellwash4型自動(dòng)洗板機(jī)l臺(tái)。
r80a型血液流變學(xué)(血粘度儀)1臺(tái)。
tm8803型多功能血液流變學(xué)測(cè)定儀1臺(tái)。
lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺(tái)。
tg328a分析天平l臺(tái)。
美國(guó)百勝b型超聲診斷儀1臺(tái).
韓國(guó)麥迪遜b型超聲診斷儀1臺(tái)。
日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺(tái)。
b超定位體外振波碎石儀1臺(tái)。
24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)1套。
六導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)。
十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)。
纖維胃鏡2臺(tái)。
電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺(tái)。
一次性材料毀型機(jī)l臺(tái)。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十一
上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；
3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；
4.類(lèi)別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類(lèi)別；
5.名稱(chēng)：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；
8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；
9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；
12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定填寫(xiě)。
申請(qǐng)：xxx
時(shí)間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十二
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí);我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十三
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿(mǎn)足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227xxxxxx，中專(zhuān)文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿(mǎn)意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。
四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
簽名：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十四
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的'疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門(mén)，并對(duì)常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十五
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來(lái)一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來(lái)我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專(zhuān)職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢(xún)、出院費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢(xún)服務(wù)。
3.對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請(qǐng)！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十六
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?，F(xiàn)將基本情況如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿(mǎn)足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227xxxxxx，中專(zhuān)文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿(mǎn)意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。
四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂(yōu)。
敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十七
**縣物價(jià)局：
***診所是經(jīng)**縣衛(wèi)生局許可、由***個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所），為。為了診所的合法經(jīng)營(yíng)、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請(qǐng)。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策及**縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。
此致
敬禮！
***診所
****年**月**日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十八
第一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目總論
總論作為可行性研究報(bào)告的首要部分，要綜合敘述研究報(bào)告中各部分的主要問(wèn)題和研究結(jié)論，并對(duì)項(xiàng)目的可行與否提出最終建議，為可行性研究的審批提供方便。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目概況
(一)項(xiàng)目名稱(chēng)
(二)項(xiàng)目承辦單位
(三)可行性研究工作承擔(dān)單位
北京華經(jīng)縱橫咨詢(xún)有限公司
(四)項(xiàng)目可行性研究依據(jù)
本項(xiàng)目可行性研究報(bào)告編制依據(jù)如下：
1.《中華人民共和國(guó)公司法》;
2.《中華人民共和國(guó)行政許可法》;
3.《國(guó)務(wù)院關(guān)于投資體制改革的決定》國(guó)發(fā)(2004)20號(hào);
4.《產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整目錄2011版》;
5.《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年發(fā)展規(guī)劃》;
6.《建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法與參數(shù)(第三版)》，國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)2006
年審核批準(zhǔn)施行;
7.《投資項(xiàng)目可行性研究指南》，國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)2002年
8.企業(yè)投資決議;
9.……;
10.地方出臺(tái)的相關(guān)投資法律法規(guī)等。
(五)項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容、規(guī)模、目標(biāo)
(六)項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目可行性研究主要結(jié)論
在可行性研究中，對(duì)項(xiàng)目的產(chǎn)品銷(xiāo)售、原料供應(yīng)、政策保障、技術(shù)方案、資金總額及籌措、項(xiàng)目的財(cái)務(wù)效益和國(guó)民經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益等重大問(wèn)題，都應(yīng)得出明確的結(jié)論，主要包括：
(一)項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)前景
(二)項(xiàng)目原料供應(yīng)問(wèn)題
(三)項(xiàng)目政策保障問(wèn)題
(四)項(xiàng)目資金保障問(wèn)題
(五)項(xiàng)目組織保障問(wèn)題
(六)項(xiàng)目技術(shù)保障問(wèn)題
(七)項(xiàng)目人力保障問(wèn)題
(七)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題
(八)項(xiàng)目財(cái)務(wù)效益結(jié)論
(九)項(xiàng)目社會(huì)效益結(jié)論
(十)項(xiàng)目可行性綜合評(píng)價(jià)
三、主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)表
在總論部分中，可將研究報(bào)告中各部分的主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)匯總，列出主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)表，使審批和決策者對(duì)項(xiàng)目作全貌了解。
表1技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)匯總表
序號(hào)
名稱(chēng)
單位
數(shù)值
1
項(xiàng)目投入總資金
萬(wàn)元
24569.00
1.1
固定資產(chǎn)建設(shè)投資
萬(wàn)元
17198.30
1.2
流動(dòng)資金
萬(wàn)元
7370.70
2
項(xiàng)目總投資
萬(wàn)元
19409.51
2.1
固定資產(chǎn)建設(shè)投資
萬(wàn)元
17198.30
2.2
鋪底流動(dòng)資金
萬(wàn)元
2211.21
3
年?duì)I業(yè)收入（正常年份）
萬(wàn)元
41767.30
4
年總成本費(fèi)用（正常年份）
萬(wàn)元
27148.75
5
年經(jīng)營(yíng)成本（正常年份）
萬(wàn)元
25060.38
6
年增值稅（正常年份）
萬(wàn)元
3177.45
7
年銷(xiāo)售稅金及附加（正常年份）
萬(wàn)元
317.74
8
年利潤(rùn)總額（正常年份）
萬(wàn)元
14618.56
9
所得稅（正常年份）
萬(wàn)元
3654.64
10
年稅后利潤(rùn)（正常年份）
萬(wàn)元
10963.92
11
投資利潤(rùn)率
%
75.32
12
投資利稅率
%
86.61
13
資本金投資利潤(rùn)率
%
97.91
14
資本金投資利稅率
%
112.97
15
銷(xiāo)售利潤(rùn)率
%
56.49
16
稅后財(cái)務(wù)內(nèi)部收益率（全部投資）
%
20.90
17
稅前財(cái)務(wù)內(nèi)部收益率（全部投資）
%
31.35
18
稅后財(cái)務(wù)凈現(xiàn)值fnpv（i=8%）
萬(wàn)元
8599.15
19
稅前財(cái)務(wù)凈現(xiàn)值fnpv（i=8%）
萬(wàn)元
11056.05
20
稅后投資回收期
年
4.46
21
稅前投資回收期
年
3.72
22
盈虧平衡點(diǎn)（生產(chǎn)能力利用率）
%
35.43
四、存在的問(wèn)題及建議
對(duì)可行性研究中提出的項(xiàng)目的主要問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明并提出解決的建議。
1.項(xiàng)目總投資來(lái)源及投入問(wèn)題
項(xiàng)目總投資主要來(lái)自項(xiàng)目發(fā)起公司自籌資金，按照計(jì)劃在2012年3月份前完成項(xiàng)目申報(bào)審批工作。預(yù)計(jì)項(xiàng)目總投資資金到位時(shí)間在2011年4月底。整個(gè)項(xiàng)目建設(shè)期內(nèi)，主要完成項(xiàng)目可研報(bào)告編制、項(xiàng)目備案、土建及配套工程、人員招聘及培訓(xùn)、設(shè)備簽約、設(shè)備生產(chǎn)、設(shè)備運(yùn)行及驗(yàn)收等工作。
項(xiàng)目發(fā)起公司擬設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金賬戶(hù)用于項(xiàng)目建設(shè)用資金的管理工作。對(duì)于資金不足部分則以銀行貸款、設(shè)備融資，合作，租賃等多種方式解決。
2.項(xiàng)目原料供應(yīng)及使用問(wèn)題
項(xiàng)目產(chǎn)品的原料目前在市場(chǎng)上供應(yīng)充足，可以實(shí)現(xiàn)就近采購(gòu)。項(xiàng)目本著生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品、創(chuàng)造一流品牌的理念，對(duì)原材料環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)原料供應(yīng)商進(jìn)行優(yōu)選，保證生產(chǎn)順利進(jìn)行。
3.項(xiàng)目技術(shù)先進(jìn)性問(wèn)題
項(xiàng)目生產(chǎn)本著高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)則，擬采購(gòu)先進(jìn)技術(shù)工藝設(shè)備，引進(jìn)先進(jìn)生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)生產(chǎn)技術(shù)員工進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，保證生產(chǎn)高效、工藝先進(jìn)、產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)標(biāo)。
第二部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)背景、必要性、可行性
這一部分主要應(yīng)說(shuō)明項(xiàng)目發(fā)起的背景、投資的必要性、投資理由及項(xiàng)目開(kāi)展的支撐性條件等等。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)背景
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目市場(chǎng)迅速發(fā)展
(二)國(guó)家產(chǎn)業(yè)規(guī)劃或地方產(chǎn)業(yè)規(guī)劃
我國(guó)非常中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置領(lǐng)域的發(fā)展，國(guó)家和地方在最近幾年有關(guān)該領(lǐng)域的政策力度明顯加強(qiáng)，突出表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：
(1)穩(wěn)定國(guó)內(nèi)外市場(chǎng);
(2)提高自主創(chuàng)新能力;
(3)加快實(shí)施技術(shù)改造;
(4)淘汰落后產(chǎn)能;
(5)優(yōu)化區(qū)域布局;
(6)完善服務(wù)體系;
(7)加快自主品牌建設(shè);
(8)提升企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。
(三)項(xiàng)目發(fā)起人以及發(fā)起緣由
……
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)必要性
(一)……
(二)……
(三)……
(四)……
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)可行性
(一)經(jīng)濟(jì)可行性
(二)政策可行性
(三)技術(shù)可行性
本項(xiàng)目建設(shè)堅(jiān)持高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)方案，為保證工藝先進(jìn)性，關(guān)鍵設(shè)備引進(jìn)國(guó)外廠商，其他輔助設(shè)備從國(guó)內(nèi)廠商中優(yōu)選。該公司始建于1998年，2001年改制為股份有限公司，經(jīng)過(guò)多年的技術(shù)改造和生產(chǎn)實(shí)踐，公司創(chuàng)造出一流的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置工藝和先進(jìn)的管理技術(shù)，完全能夠按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生產(chǎn)和檢測(cè)，其新技術(shù)方案的引入，將有效保證本項(xiàng)目順利開(kāi)展。
(四)模式可行性
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目實(shí)施由項(xiàng)目發(fā)起公司自行組織，引進(jìn)先進(jìn)生產(chǎn)設(shè)備，土建工程由公司自主組織建設(shè)。項(xiàng)目建成后，項(xiàng)目運(yùn)作由該公司全資注冊(cè)子公司主導(dǎo)，項(xiàng)目產(chǎn)品面向國(guó)內(nèi)、國(guó)際兩個(gè)市場(chǎng)。目前，國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)發(fā)展均較為迅速，市場(chǎng)空間放量速度加快，市場(chǎng)需求強(qiáng)勁，可以保證產(chǎn)品有效銷(xiāo)售。
(五)組織和人力資源可行性
第三部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)分析
市場(chǎng)分析在可行性研究中的`重要地位在于，任何一個(gè)項(xiàng)目，其生產(chǎn)規(guī)模的確定、技術(shù)的選擇、投資估算甚至廠址的選擇，都必須在對(duì)市場(chǎng)需求情況有了充分了解以后才能決定。而且市場(chǎng)分析的結(jié)果，還可以決定產(chǎn)品的價(jià)格、銷(xiāo)售收入，最終影響到項(xiàng)目的盈利性和可行性。在可行性研究報(bào)告中，要詳細(xì)研究當(dāng)前市場(chǎng)現(xiàn)狀，以此作為后期決策的依據(jù)。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)調(diào)查
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品國(guó)際市場(chǎng)調(diào)查
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品國(guó)內(nèi)市場(chǎng)調(diào)查
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品價(jià)格調(diào)查
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品上游原料市場(chǎng)調(diào)查
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品下游消費(fèi)市場(chǎng)調(diào)查
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)調(diào)查
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)預(yù)測(cè)
市場(chǎng)預(yù)測(cè)是市場(chǎng)調(diào)查在時(shí)間上和空間上的延續(xù)，是利用市場(chǎng)調(diào)查所得到的信息資料，根據(jù)市場(chǎng)信息資料分析報(bào)告的結(jié)論，對(duì)本項(xiàng)目產(chǎn)品未來(lái)市場(chǎng)需求量及相關(guān)因素所進(jìn)行的定量與定性的判斷與分析。在可行性研究工作中，市場(chǎng)預(yù)測(cè)的結(jié)論是制訂產(chǎn)品方案，確定項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模所必須的依據(jù)。
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品國(guó)際市場(chǎng)預(yù)測(cè)
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品國(guó)內(nèi)市場(chǎng)預(yù)測(cè)
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品價(jià)格預(yù)測(cè)
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品上游原料市場(chǎng)預(yù)測(cè)
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品下游消費(fèi)市場(chǎng)預(yù)測(cè)
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目發(fā)展前景綜述
第四部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品規(guī)劃方案
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品產(chǎn)能規(guī)劃方案
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品工藝規(guī)劃方案
(一)工藝設(shè)備選型
(二)工藝說(shuō)明
(三)工藝流程
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)規(guī)劃方案
(一)營(yíng)銷(xiāo)戰(zhàn)略規(guī)劃
(二)營(yíng)銷(xiāo)模式
在商品經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，企業(yè)要根據(jù)市場(chǎng)情況，制定合格的銷(xiāo)售模式，爭(zhēng)取擴(kuò)大市場(chǎng)份額，穩(wěn)定銷(xiāo)售價(jià)格，提高產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)能力。因此，在可行性研究中，要對(duì)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)模式進(jìn)行研究。
1、投資者分成
2、企業(yè)自銷(xiāo)
3、國(guó)家部分收購(gòu)
4、經(jīng)銷(xiāo)人情況分析
(三)促銷(xiāo)策略
……
第五部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地與土建總規(guī)
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地地理位置
本項(xiàng)目位于江蘇經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，下圖為該園區(qū)規(guī)劃：
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地自然情況
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地資源情況
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地經(jīng)濟(jì)情況
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地人口情況
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目建設(shè)地交通運(yùn)輸
項(xiàng)目運(yùn)作立當(dāng)?shù)?，面向?guó)內(nèi)、國(guó)際兩個(gè)市場(chǎng)，項(xiàng)目建設(shè)地交通運(yùn)輸條件優(yōu)越，目前已形成鐵路、公路、航空等立體方式的交通運(yùn)輸網(wǎng)。公路四通八達(dá)，境內(nèi)有3條國(guó)道、2條省道，高速公路建設(shè)步伐進(jìn)一步加快，將進(jìn)一步改善當(dāng)?shù)氐墓愤\(yùn)輸條件，逐漸優(yōu)化的交通條件有利于項(xiàng)目產(chǎn)品銷(xiāo)售物流環(huán)節(jié)效率的提升，使得產(chǎn)品能夠及時(shí)投放到銷(xiāo)售目標(biāo)市場(chǎng)。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置項(xiàng)目土建總規(guī)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)篇十九
申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱(chēng)，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。
我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請(qǐng)人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請(qǐng)單位名稱(chēng)：李春亭診所
申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專(zhuān)文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日