十年樹木，百年樹人，總結(jié)是記錄成長過程中的點滴收獲。社交禮儀是在社交場合中必須遵守的規(guī)范，我們要注重培養(yǎng)社交禮儀。以下是小編為大家收集的總結(jié)范文，希望能給大家提供一些參考和啟示。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇一
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
乙方： 村 小組 戶主姓名: 聯(lián)系電 話： 家庭人數(shù) 人
指導(dǎo)單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1、按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預(yù)防接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。 以上5項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，在診療服務(wù)過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應(yīng)主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
1
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的'管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導(dǎo)單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務(wù)協(xié)議必須真實性，若服務(wù)對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
甲方：周河鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊。
團隊長： （ ）
鄉(xiāng)村醫(yī)生：
乙方：小組，居民戶主：
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導(dǎo)單位： 周河鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的健康水平，充分發(fā)揮衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責和義務(wù)，依照《關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)團隊簽約服務(wù)試點的指導(dǎo)意見》的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預(yù)。 甲方為乙方提供以下服務(wù)：
（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。
（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。
（三）健康服務(wù)指南：即協(xié)議服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、預(yù)告服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。
（四）健康規(guī)范管理：根據(jù)居民健康管理需要，按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求對簽約家庭的0-6歲兒童，孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢病患者等重點人群進行規(guī)范化健康管理。
（五）健康咨詢服務(wù)：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務(wù)。
（六）個體化健康服務(wù)：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導(dǎo)計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3、保證溝通暢通，尊重和配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。
六、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為1年，期滿后（未提出異議的，本協(xié)議自動續(xù)約）。
七、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、指導(dǎo)單位各持一份。
甲方（簽名）: 乙方（簽名）：
年 月 日 年 月 日
指導(dǎo)單位法人（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇二
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預(yù)防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務(wù)團隊服務(wù)內(nèi)容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預(yù)措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務(wù)團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預(yù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。
4.甲方委派的服務(wù)團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導(dǎo)，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務(wù)團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導(dǎo)和健康指導(dǎo)，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務(wù)團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、計劃生育指導(dǎo)、婦女病防治指導(dǎo)。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導(dǎo)。
8.甲方委派的服務(wù)團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的服務(wù)團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預(yù)約診療。
10. 乙方提前預(yù)約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的`居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務(wù)。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導(dǎo)、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。
二、乙方及家庭成員義務(wù)
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務(wù)，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務(wù)團隊開展的各項健康服務(wù)工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導(dǎo)意見而影響服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務(wù)過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務(wù)團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員1: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員2: 服務(wù)項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇三
甲方： 醫(yī)師 聯(lián)系電話：
乙方（家庭代表）： 身份證號：
固定電話： 移動電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時間為：
星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）
下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的`訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)（計劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評估，家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。
（五）為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務(wù)。
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預(yù)約登記提供保證。
（四）對預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結(jié)賬。
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇四
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方:服務(wù)項目：（寫序號）
成員1:服務(wù)項目：（寫序號）
成員2:服務(wù)項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇五
乙方(家庭代表)：______身份證號：______
固定電話：______移動電話：______
家庭地址：______
丙方：連平縣衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。
一、甲方(家庭醫(yī)生)職責：按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下：
(一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
(二)為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時間為：
星期一到星期五上午(8時______/______分至12時______/______分)
下午(14時30分至17時30分)
(三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：
1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)(老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育)。
2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)(如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo))，為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)(計劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等)。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
(四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評估，家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。
(五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的.家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀(發(fā)放健康處方)。
(六)為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
(七)為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
(八)乙方出現(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
(九)履行健康信息的告知義務(wù)。
二、乙方(社區(qū)居民)責任與義務(wù)：
(一)提供詳實的住址信息和個人資料。
(二)提供真實的個人健康資料。
(三)為每一次預(yù)約登記提供保證。
(四)對預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
(五)定期管理和維護個人及家庭的信息。
(六)按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
(七)在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
(八)及時為付費項目結(jié)賬。
三、丙方(基層衛(wèi)生院)責任：
(一)加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。
(二)承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：______
乙方簽字：______
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇六
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員1: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員2: 服務(wù)項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
二、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預(yù)防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務(wù)團隊服務(wù)內(nèi)容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預(yù)措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務(wù)團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預(yù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。
4.甲方委派的服務(wù)團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導(dǎo)，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務(wù)團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導(dǎo)和健康指導(dǎo)，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務(wù)團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、計劃生育指導(dǎo)、婦女病防治指導(dǎo)。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導(dǎo)。
8.甲方委派的服務(wù)團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的'服務(wù)團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預(yù)約診療。
10. 乙方提前預(yù)約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務(wù)。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導(dǎo)、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。
二、乙方及家庭成員義務(wù)
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務(wù)，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務(wù)團隊開展的各項健康服務(wù)工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導(dǎo)意見而影響服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務(wù)過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務(wù)團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇七
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
服務(wù)站地址____________________________；
聯(lián)系電話__________
乙方（服務(wù)對象）：______________________
(家庭住址————————————————；
聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的.原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、 甲方的職責
1、 甲方工作人員要文明服務(wù)，科學服務(wù)，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
3、 為乙方家庭建立健康檔案。
4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。
6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級醫(yī)院專家服務(wù)。
二、 乙方的義務(wù)
1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。
2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
3、 乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、 乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、 乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。
6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項目。
三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務(wù)對象）簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
解約時間：____________ 解約原因：________________
甲方確認簽名： 乙方確認簽名：
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員1: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員2: 服務(wù)項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇八
我院認真積極執(zhí)行省市區(qū)相關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，按要求開展家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)，工作開展如下：
截止目前，已簽約11105人，總體簽約率為22%；重點人群共13482人，簽約數(shù)為8280人，簽約率為61.4%，履約4300人，約51%；貧困人口共2447人，簽約2302人，簽約率為90.7%,履約800人，履約率34%。
1.積極組織相關(guān)科室工作人員進行家醫(yī)服務(wù)相關(guān)文件的學習，讓大家明白到簽約服務(wù)的重要性，同時做好與醫(yī)療組、公衛(wèi)組的各方面協(xié)調(diào)，以不更好開展家醫(yī)服務(wù)工作。
2.利用健康教育宣傳欄、橫幅、健康教育講座、家醫(yī)宣傳日、義診或征兵工作對群眾進行家醫(yī)宣傳，發(fā)放簽約服務(wù)服務(wù)宣傳彩頁。
3.優(yōu)先與轄區(qū)內(nèi)愿意接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點人群簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，同時政策文件的支持下加快與扶貧人群和殘疾人群的有償簽約服務(wù)。
4.調(diào)整服務(wù)方式，以主動服務(wù)為主，做好人群分類，提供不同類別的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。如上門家庭隨訪服務(wù)，定時或不定時電話隨訪為主，了解其服務(wù)需求變化。在簽約的同時為居民留下團隊服務(wù)名片，以便居民需要時與團隊成員聯(lián)系。
1.上門服務(wù)存在現(xiàn)實困難。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是財政差額撥款單位，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員緊缺，醫(yī)生團隊要抓臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)，保障職工收入和醫(yī)院生存發(fā)展，還要完成家醫(yī)服務(wù)工作，另服務(wù)居民數(shù)量逐年增加，現(xiàn)簽約服務(wù)全部由公衛(wèi)人員入戶簽約，與群眾要求、工作要求造成一定的沖突，出現(xiàn)保量而不能保質(zhì)。
2.部門單位和群眾參與度欠缺，未能聯(lián)動，導(dǎo)致家醫(yī)服務(wù)流于形式，例如轉(zhuǎn)診服務(wù)、優(yōu)先預(yù)約專家門診或住院等。
4.部分居民出外工作或在外居住，造成簽約或履約困難。
1、多創(chuàng)新活動多創(chuàng)新形式宣傳家醫(yī)服務(wù)，引導(dǎo)群眾積極參與提高簽約及履約。
2、加強本院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊培訓的力度，重點對服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進行培訓，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的綜合服務(wù)能力。
3、計劃以一個村委或人群為試點，健全各方面服務(wù)制度，提高服務(wù)質(zhì)量，以點帶面，穩(wěn)步推進，逐步做到全面覆蓋。
4、完善家醫(yī)績效考核制度，提高家醫(yī)報務(wù)人員績效。
6、爭取上級家庭醫(yī)生簽約資金，以更好開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動家醫(yī)服務(wù)工作做實做全。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇九
根據(jù)本團隊月初制定的工作計劃，結(jié)合本團隊工作實際情況特總結(jié)如下：
組長：
組員：
1、我團隊在四月份為轄區(qū)內(nèi)的老年人以及貧困人口開展了健康體檢工作，其中老年人體檢為518人，完成了月初制定的工作計劃，其中貧困口體檢工作完成的不是特別理想，沒有完成月初制定的工作計劃。體檢完成我團隊工作人員對化驗單反饋的工作開展的較為不錯，由老年人管理人員進行電話確認，其中群眾的反饋還是比較理想的.。
2、對轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者開展了以糖尿病患者的中醫(yī)保健知識授課取得了相應(yīng)的效果，總計聽取講座人次數(shù)達到50人次。群眾大部分都是可以理解授課內(nèi)容的。
3、對轄區(qū)內(nèi)的精神病患者開展了隨訪工作，我團隊共計管轄精神病患者42人，對精神病患者隨訪工作我團隊工作人員不敢大意，每入一戶都會詳細詢問其現(xiàn)況以及對家屬講解一些相關(guān)法律法規(guī)，本月我一例精神病患者肇事肇禍現(xiàn)象發(fā)生。
4、對貧困人口隨訪工作由我團隊工作人員配合院內(nèi)醫(yī)生完成，我團隊圓滿的完成了對管轄內(nèi)的154名貧困人口隨訪工作，對貧困人口健康卡的使用方法都可以說的出來。
1、根據(jù)各項工作的開展使我轄區(qū)內(nèi)的居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及公共衛(wèi)生服務(wù)的認可以及認同可以上一個層次。
2、開展隨訪工作可以讓我轄區(qū)群眾身心健康可以得到一個良好的保證。
3、可以對老年人的健康狀況可以有一個更好確認，對存在的一些隱疾可以及時掌握。
1、及時對轄區(qū)內(nèi)的居民開展各類活動。
2、在世界家庭醫(yī)生日做好宣傳，讓群眾更好的了解家庭醫(yī)生。
3、對沒有體檢的貧困人口要根據(jù)情況及時開展，爭取在年底覆蓋完成。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十
（一）簽約覆蓋率：20xx年，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上，貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋；力爭形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。
堅持“五個結(jié)合”，即自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門診簽約與上門簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與個性化服務(wù)相結(jié)合；村醫(yī)服務(wù)與團隊服務(wù)相結(jié)合；區(qū)域劃分與有序競爭相結(jié)合。
(一)簽約對象。簽約服務(wù)面向全體居民，重點對象為65歲以上老年人、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、中風等）患者、學齡前兒童、孕產(chǎn)婦、精神病居家治療者、晚期腫瘤維持治療的患者、生活不便的殘疾人以及貧困人口和計劃生育特殊家庭成員。
（二）簽約主體。我衛(wèi)生院成立6個庭醫(yī)生服務(wù)團對，以家每個團隊由1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名護士、1名公共衛(wèi)生管理人員組成，具備能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生可吸收進服務(wù)團隊，協(xié)助家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務(wù)工作。
（三）服務(wù)內(nèi)容
1、基本醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊要主動完善服務(wù)模式，可根據(jù)協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、等各種形式的服務(wù)。
2、提供規(guī)范的轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中如遇有疑難、危急重癥或受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，要按照分級診療的原則，及時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)提供轉(zhuǎn)診和住院服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診服務(wù)。上級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為每個家庭醫(yī)生預(yù)留部分專家號和床位，并建立綠色轉(zhuǎn)診通道，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。
3、健康管理服務(wù)。針對不同類型的人群及簽約居民的實際需求，開展不同的個性化健康管理服務(wù)。
健康人群：以普及健康素養(yǎng)促進行動為抓手，以預(yù)防疾病為目標，開展健康評價。免費提供健康指導(dǎo)、健康咨詢、定期發(fā)放健康教育資料和組織健康教育講座，為簽約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)。
重點人群：在實行基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理的同時，可根據(jù)簽約居民的健康需求提供個性化延伸醫(yī)療保健服務(wù)。
特殊人群：對長期臥床病人、殘疾人、惡性腫瘤患者、慢性病患者等特殊人群實行重點管理，根據(jù)需求提供上門隨訪、康復(fù)指導(dǎo)和及時便捷的醫(yī)療保健服務(wù)。
4、個性化服務(wù)
根據(jù)協(xié)議，家庭醫(yī)生團隊可為簽約居民提供上門服務(wù)。對于簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量。
（一）簽約方式。家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)轄區(qū)居民意向和自身服務(wù)能力，在自愿的前提下，合理引導(dǎo)居民進行簽約，采取門診簽約和上門簽約相結(jié)合的方式進行。
（二）簽約周期。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上一年一簽，期滿后居民可選擇續(xù)約或解約，也可另選其他服務(wù)團隊簽約。
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。我院也成立了相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確專人負責，成立專門的辦事機構(gòu)。要設(shè)立分級診療辦公室，負責家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)診病人的對接和分診工作。
（二）強化考核評估。衛(wèi)生院負責建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、簽約居民簽約服務(wù)考核評價指標體系，定期組織對家庭醫(yī)生團隊開展評價考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊績效收入分配掛鉤。
（三）加強宣傳引導(dǎo)。我院利用宣傳資料、健康信息宣傳欄、微信等宣傳平臺，加大對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度，重點宣傳簽約服務(wù)便民、惠民、利民的特點，提高廣大群眾參與家庭醫(yī)生簽約的積極性。為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的順利推進營造良好的輿論氛圍。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十一
20xx年5月19日是第8個“世界家庭醫(yī)生日”。為進一步加強家庭工作的宣傳，營造良好社會氛圍，合理引導(dǎo)居民預(yù)期，提高居民簽約的積極性，按照靈石縣衛(wèi)生和計劃生育局《關(guān)于開展20xx年家庭主題宣傳月活動的通知》(靈衛(wèi)發(fā)〔20xx〕73號)文件要求，5月24日上午，靈石縣xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院在xx鎮(zhèn)廣場開展“家庭”為主題的宣傳活動。
我院領(lǐng)導(dǎo)對此次宣傳高度重視，親自帶隊，共12位專業(yè)人員參加了此次活動。
活動現(xiàn)場，懸掛主題橫幅——“家庭醫(yī)生：我承諾 我服務(wù)”，設(shè)置了咨詢臺，家庭醫(yī)生們熱情地為前來咨詢的群眾講解相關(guān)知識，并免費為群眾測量血壓、血糖。
向居民群眾介紹了活動開展的目的和意義，并發(fā)放宣傳資料，讓更多居民認識簽約服務(wù)，了解簽約服務(wù)，愿意與家庭醫(yī)生簽約。
家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)以全科醫(yī)師為主，為居民們提供個性化的醫(yī)療保健服務(wù)。他們會定期更新居民的健康檔案，并提出健康維護建議。行動不便的老年人、殘疾人可以享受到家庭醫(yī)生的上門服務(wù)，每隔一段時間家庭醫(yī)生都會對居民的健康狀況進行跟蹤隨訪，以方便居民們享受到便捷的醫(yī)療服務(wù)，從而提高居民群眾的健康水平和生活質(zhì)量。
家庭醫(yī)生團隊利用宣傳契機，以講座的形式在xx村衛(wèi)生室院內(nèi)為居民講解有關(guān)家庭醫(yī)生的知識，院長張錫保親自為居民講座，并耐心細致的為居民指導(dǎo)正確生活方式。家庭醫(yī)生團隊手把手教給居民怎樣正確測量血壓、監(jiān)測體質(zhì)指數(shù)的方法，通過交流互動、展開咨詢。對于家庭醫(yī)生團隊管轄的區(qū)域里行動不便的殘疾人和老年人，院領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊上門服務(wù)，簽約、測血壓、測血糖、健康指導(dǎo)等。
此次活動，我們懸掛條幅一條，制作展板2個，開展咨詢一次，開展講座一次，接受咨詢30余人次，入戶隨訪20人次，現(xiàn)場簽約20人，發(fā)放家庭宣傳單1000張，公共衛(wèi)生服務(wù)手冊手冊200本，宣傳袋200個，宣傳圍裙100個，宣傳毛巾100條等。
通過此次活動，進一步拉近了居民群眾和家庭醫(yī)生的距離，提高了社區(qū)居民對家庭工作的認識，推動了家庭工作的健康發(fā)展。
xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院把此項工作作為一項重要工作來抓，讓惠民政策真正進入千家萬戶，讓行動不便的人群實實在在的感受到便利的醫(yī)療服務(wù)帶來的貼心和關(guān)懷。通過“家庭”宣傳活動的開展，讓更多的群眾對“家庭”有了更加深入的認識和了解，更好地調(diào)動了群眾配合做好家庭工作的積極性，對實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標起到了良好的推動作用。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十二
為充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的作用，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作實際，全面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。現(xiàn)將我們的工作總結(jié)如下。
根據(jù)區(qū)局的工作部署，結(jié)合我轄區(qū)情況，制定了《瀠溪中心衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實施方案》，成立了以院長為組長的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由院班子、公共衛(wèi)生科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科、其他相關(guān)職能科室人員組成。截至今年12月1日，共召開專題會議2場;推進會1場;組建團隊8個，團隊成員63人;培訓會2次，培訓151人次。
為保證服務(wù)工作順利有序進行，自9月下旬開始，我院通過四個途經(jīng)進行宣傳：
1.利用我院的led電子顯示屏、健康教育宣傳欄、醫(yī)保宣傳欄對就診居民進行宣傳。
2.公衛(wèi)科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科通過發(fā)放“致廣大居民的一封信”的宣傳單進行宣傳衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作總結(jié)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作總結(jié)。
3.通過街道辦，積極與各村支書協(xié)調(diào)，請他們用各種途徑代為宣傳家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作的相關(guān)內(nèi)容。
根據(jù)瀠溪街道辦人口分布及村衛(wèi)生所分布特點，以轄區(qū)28個村衛(wèi)生室3個居委會為載體，將每個行政區(qū)域“網(wǎng)格化”劃歸相應(yīng)的村衛(wèi)生室，保證瀠溪街道所有居民均能得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系覆蓋。醫(yī)院和村衛(wèi)生室組成了由“一位醫(yī)生、一位護士、一位公衛(wèi)人員、及鄉(xiāng)村醫(yī)生”為核心的“家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊”，提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。明確所管轄的村居分布，并在各村部設(shè)立“家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊”公示牌，公示團隊服務(wù)人員、服務(wù)范圍、服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等。
各服務(wù)團隊根據(jù)轄區(qū)居民對健康服務(wù)的實際需求和對家庭醫(yī)生式服務(wù)的接受程度將居民分為三個級別，第一級是暫時不愿接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民;第二級有需求時才愿接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民;第三級是愿意接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民。根據(jù)居民所處的.級別不同提供不同的健康管理服務(wù)。
第一級以觀察為主，加強宣傳，定時不定時進行一次電話隨訪，了解其服務(wù)需求變化。
第二級以宣傳為主，進行健康管理服務(wù)宣傳并發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便其有需求時可隨時與團隊成員聯(lián)系。
第三級以主動服務(wù)為主，根據(jù)健康狀況和健康需求情況進行分類，并對不同類別特殊人群提供有針對性的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十三
【20xx】14號文件要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，充分發(fā)揮村衛(wèi)生室的網(wǎng)底作用，創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式，已解決老百姓看病難、看病貴為目標，把開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作作為落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的一項重要措施抓緊抓好，并取得了一定成效，初步形成了以轄區(qū)居民為服務(wù)對象，公共衛(wèi)生服務(wù)團隊(家庭服務(wù)醫(yī)生)為指導(dǎo)，鄉(xiāng)村醫(yī)生為服務(wù)主體的劃片包干、團隊合作、責任到人的服務(wù)模式，現(xiàn)將我鎮(zhèn)工作具體情況總結(jié)如下：
桔園鎮(zhèn)地處城固縣北山與平川結(jié)合部，全鎮(zhèn)總面積186.5平方公里，總?cè)丝?0193人，轄區(qū)有28個行政村，我鎮(zhèn)是全市歷史文化名鎮(zhèn)，也是享譽全國的桔園之鄉(xiāng)。我鎮(zhèn)設(shè)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1所，標準化村衛(wèi)生室31所，其中鎮(zhèn)村醫(yī)務(wù)人員138名。，為轄區(qū)居民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、基本醫(yī)療等。鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)涉及到的有28個行政村，31所村衛(wèi)生室，其中覆蓋簽約家庭數(shù)9549戶，所涉及人口數(shù)40193人。
20xx年3月我院組建由臨床、護理、公共衛(wèi)生、預(yù)防保健等專業(yè)技術(shù)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的簽約服務(wù)團隊，包村指導(dǎo)、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生包戶包人的原則，建立穩(wěn)定的契約型服務(wù)關(guān)系。以村衛(wèi)生室和農(nóng)村居民家庭為簽約主體。針對村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生能力不足的問題，加強了常見病(多發(fā)病)診治、重點特殊人群健康管理、醫(yī)療技術(shù)診療規(guī)范、醫(yī)療安全等知識培訓，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)用適宜衛(wèi)生技術(shù)、實施基本藥物，開展基本衛(wèi)生服務(wù)。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生不能獨立完成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，如計劃免疫、0-6歲兒童和孕產(chǎn)婦健康管理，糖尿病、高血壓、65歲以上老年人的健康體檢，重性精神病篩查等建立分工協(xié)作機制，做好了工作的銜接，確保基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目保質(zhì)保量的開展。同時，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)各項服務(wù)的考核，對服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、群眾滿意度等進行監(jiān)督檢查，使簽約服務(wù)各項服務(wù)項目真正落到實處，取得實效。
目前我鎮(zhèn)共有31所村衛(wèi)生室48名鄉(xiāng)村醫(yī)生開展了簽約服務(wù)工作，8776戶35982人自主選擇了自己信任的鄉(xiāng)村醫(yī)生，并與鄉(xiāng)村醫(yī)生自愿簽訂了服務(wù)協(xié)議。有31212人次享受了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，51818人次到村衛(wèi)生室接受了基本醫(yī)療服務(wù)。
(一)高度重視、精心組織。
年家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作方案》。截至今年9月1日，共召開專題會議3場，組建團隊1個，團隊成員7人，參加家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)培訓93人次，多次召開桔園鎮(zhèn)各鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、院全體醫(yī)務(wù)人員參加的桔園鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作部署會議、桔園鎮(zhèn)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作推進會、桔園鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作培訓會、桔園鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)健康評估工作培訓會等工作會議，會議都緊密圍繞家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的服務(wù)內(nèi)容、人員構(gòu)成、經(jīng)費保障、工作持續(xù)性等內(nèi)容進行了布置、推進、并充分研討，統(tǒng)一了思想，提高了認識，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的穩(wěn)步推進奠定了組織基礎(chǔ)。
(二)、廣泛宣傳，深入動員。
為保障家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作的`深入人心，我鎮(zhèn)結(jié)合老年人健康管理服務(wù)同時通過下鄉(xiāng)義診、健康咨詢、知識講座、入戶上門等多種活動形式向居民宣傳3124人次，同時，我鎮(zhèn)還統(tǒng)一印制了以宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)理念、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)形式為主題的宣傳欄2版、黑板報31期，有效營造了家喻戶曉的宣傳氛圍，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利推進奠定了輿論基礎(chǔ)。
(一)總結(jié)經(jīng)驗，推廣服務(wù)。
根據(jù)城固縣衛(wèi)生局的部署，我院將及時總結(jié)開展家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)試點的做法和初步成效，特別是轄區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿意度。同時，按照確定目標人群、簽訂服務(wù)協(xié)議等工作流程，逐步向全鎮(zhèn)居民推廣家庭醫(yī)生式服務(wù)。
(二)深化內(nèi)涵，完善服務(wù)。
根據(jù)居民日益提高的衛(wèi)生服務(wù)需求，不斷深化家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)涵，及時調(diào)整簽約服務(wù)內(nèi)容，將醫(yī)療、護理、健康教育、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓練、心理咨詢等項目逐步納入家庭醫(yī)生式服務(wù)范圍，有效滿足居民健康需求。
(三)強化考核，持續(xù)服務(wù)。
20xx年，將家庭醫(yī)生式服務(wù)工作開展情況納入全鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的重點內(nèi)容之一，通過半年考核、年度考核和不定期督導(dǎo)檢查等形式，促進各村全面落實家庭醫(yī)生式服務(wù)的各項工作內(nèi)容，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的持續(xù)推進和健康發(fā)展。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十四
20xx年8月中心針對月初制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃進行實施，現(xiàn)總結(jié)如下：
1.開展慢病業(yè)務(wù)系統(tǒng)更新培訓。根據(jù)8月3日疾控中心培訓內(nèi)容，中心對參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作人員開展了慢病業(yè)務(wù)系統(tǒng)更新培訓，本次培訓由公衛(wèi)科科長具體講解，幫助大家盡快適應(yīng)新系統(tǒng)的應(yīng)用，熟悉操作流程，利于下一步工作開展。
2.開展慢病長處方宣傳、告知，各家庭醫(yī)生服務(wù)團隊根據(jù)自身特點，利用各種方法開展宣傳。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)服務(wù)內(nèi)容及慢病長處方知曉率交叉調(diào)查。
3.完成二季度考核存在問題“回頭看”督查，針對二季度比較突出的糖尿病患者足背動脈搏動不知曉情況，8月24日中心考核小組再次進行電話核查，本次核查？人，知曉？人。
4.召開家庭醫(yī)生簽約團隊成員會議，部署20xx年家庭醫(yī)生簽約工作，20xx年的家庭醫(yī)生簽約工作即將啟動，中心主任在8月15日團隊長會議上具體部署了新一年簽約服務(wù)的要求，要求提前篩選重點人群簽約對象，鞏固簽約率，重抓續(xù)簽率，為20xx年簽約服務(wù)打好基礎(chǔ)。
5.繼續(xù)做好做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作
（1）完成家庭病床服務(wù)，目前針對區(qū)衛(wèi)計局半年度家庭病服務(wù)質(zhì)量質(zhì)控檢查情況反饋，已陸續(xù)進行整改，目前正在提供家庭病床服務(wù)的有2張，服務(wù)團隊根據(jù)服務(wù)對象提供的需求提供相應(yīng)服務(wù)。
（2）完成慢性病隨訪工作，各服務(wù)團隊繼續(xù)定期到居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供集中隨訪，對個別行動不方便者提供上門隨訪。
（3）完善簽約服務(wù)對象的個人檔案，截止8月25日類計完善個人健康檔案2997，其中利用健康體檢完善2997，高血壓、糖尿病隨訪完善755份，剩余1899份檔案陸續(xù)正在完善當中。
（4）慢性病聯(lián)合門診導(dǎo)師下站點助力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，8月21日上午中心邀請人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任孫麗琴到大桐洲站點未連續(xù)多次控制不滿意的糖尿病患者提供現(xiàn)場診療服務(wù)，指導(dǎo)家庭醫(yī)生規(guī)范糖尿病患者治療方案。進一步提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力。
6.提供慢病長處方服務(wù)
截止8月25日中心提供慢病長處方服務(wù)177張，慢病長處方開具數(shù)量還有一定差距，接下來這將是我們重點需要解決的問題。
通過一系列舉措，中心進一步做實做細了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，健康管理質(zhì)量有了明細的提升，但仍存在諸多問題，8月分交叉調(diào)查結(jié)果我中心簽約服務(wù)內(nèi)容知曉率和慢病長處方知曉率79.01%和44.44%，慢病長處方距離簽約對象全知曉尚有很大距離。醫(yī)生開具慢病長處方數(shù)量距離目標量還有很大差距、思想上還不夠重視，家庭病床服務(wù)的規(guī)范，慢病患者的綜合管理能力、診療能力均還需進一步加強。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十五
尚堂中心衛(wèi)生院 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實施方案 為進一步貫徹落實慶云縣《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，逐步建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)在全縣范圍內(nèi)的落實結(jié)合尚堂鎮(zhèn)實際情況，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以促進居民健康為核心，以實施健康管理為目標，以簽約履約為抓手，實施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，為建立梯度有序、上下互動、運行高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)。
二、工作原則
（一）以維護居民健康為核心。堅持以人為本，對服務(wù)居民及家庭進行健康管理，循序漸進。首先以慢病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、老年人等人群為重點簽約服務(wù)對象，逐步推開，實現(xiàn)每個居民與家庭醫(yī)生的責任簽約關(guān)系，形成家庭健康的良性互動。
（二）以規(guī)范服務(wù)形式為重點。在服務(wù)人群相對固定的基礎(chǔ)上，按需提供服務(wù)。主要通過預(yù)約服務(wù)、主動服務(wù)和上門服務(wù)的形式，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容和流程。
（三）以相互信任支持為基礎(chǔ)。做好家庭醫(yī)生的服務(wù)資質(zhì)認定，提高服務(wù)水平，保護居民隱私，逐步樹立家庭醫(yī)生責任感和居民的信任感。
（四）以信息管理平臺為支撐。以居民健康檔案為基礎(chǔ)，結(jié)合區(qū)域信息系統(tǒng)，全面掌握簽約對象的健康綜合信息，實施動態(tài)更新管理，通過有效數(shù)據(jù)的即時更新，實現(xiàn)協(xié)調(diào)、反饋、預(yù)警、預(yù)約等功能，為開展高效的健康管理提供信息支撐。
三、工作目標
通過家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式的推廣，根本轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式，形成家庭醫(yī)生與簽約家庭長期、穩(wěn)定、連續(xù)、可及的契約服務(wù)關(guān)系。通過與網(wǎng)格內(nèi)家庭簽約的形式，為家庭成員提供連續(xù)、綜合的健康管理和轉(zhuǎn)診服務(wù)。為居民制定健康管理服務(wù)計劃，實施個性化健康干預(yù)和指導(dǎo)，接受簽約居民的電話健康咨詢等。2017年以轄區(qū)內(nèi)重點人群數(shù)30%為簽約服務(wù)基數(shù)，今后逐年增加。
四、工作內(nèi)容
（一）家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的定義。
家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)是以全科醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）為主體、健康天使團隊為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過簽約服務(wù)形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。
（二）簽約家庭醫(yī)生的條件。
1、簽約醫(yī)生一般應(yīng)為在職全科醫(yī)生，并在群眾中享有較高威信；
2、掌握大多數(shù)常見病、慢性病、多發(fā)病的診療技術(shù)；
3、具備健康管理的基本知識；
4、具有良好的協(xié)作精神、溝通能力和團隊意識。
（三）服務(wù)主體。
以符合條件的全科醫(yī)生作為簽約家庭醫(yī)生，以基本團隊和專業(yè)團隊成員組成若干個“家庭醫(yī)生服務(wù)團隊”作為服務(wù)主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為技術(shù)支撐。
（四）服務(wù)對象。
家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)面向轄區(qū)居民，簽約居民的家庭成員可同等享受簽約服務(wù)的優(yōu)惠政策。
（五）簽約方式。
（六）服務(wù)內(nèi)容。
家庭醫(yī)生以健康檔案為基礎(chǔ)，以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為重點，兼顧適宜進門入戶的基本醫(yī)療服務(wù)，主要內(nèi)容包括：
1、開展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。
慢病患者等重點人群定期隨訪，每年開展一次家庭健康評估。
3、規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規(guī)范的'要求，制定治療管理方案，定期進行訪視，提供規(guī)范服藥指導(dǎo)和健康生活行為指導(dǎo)。
4、提供上門服務(wù)。開設(shè)家庭病床，負責家庭病床的管理和診療、護理服務(wù)；為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復(fù)指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)；在工作時間內(nèi)根據(jù)診療規(guī)范提供出診服務(wù)，對確實行動不便人員根據(jù)需求代購藥品。
5、協(xié)助做好傳染病管理。對轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進行管理，指導(dǎo)居民進行必要的消毒隔離。
6、做好婦幼保健工作。根據(jù)服務(wù)規(guī)范要求，為孕產(chǎn)婦提供保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視，為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)；做好兒童計劃免疫管理；為育齡婦女提供計劃生育技術(shù)咨詢及指導(dǎo)。
7、開展健康教育。采取講課、互動、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開展防病知識宣傳、營養(yǎng)養(yǎng)生指導(dǎo)，不斷提高居民健康素養(yǎng)。
8、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，預(yù)約上級醫(yī)院診療服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。
五、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作是落實
《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十六
甲 方：村衛(wèi)生室名稱: 負責人姓名： 聯(lián)系電話：
簽約村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話：
乙 方：姓名家庭住址： 鎮(zhèn) 村 組
為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
1．為乙方提供以下免費服務(wù)：
（1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時間安排及要求，通知乙方到指定地點接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。
（2）發(fā)放健康教育材料。及時下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學科普資料，每年至少6種；每兩個月組織一次健康教育講座，普及健康知識。
（3）開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。為65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務(wù)，其服務(wù)及管理均按照國家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進行。
（4）提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
2．為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項目。甲方對乙方中行動不便的'家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。
3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得
擅自接診，而應(yīng)主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
1．提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2．預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。
3．反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
五、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 2017年 月 日 2017年 月 日
甲方 （服 務(wù) 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務(wù)對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導(dǎo)單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導(dǎo)下，獨立或共同為乙方提供以下服務(wù)：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導(dǎo)意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導(dǎo)居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)和中、回醫(yī)藥保健服務(wù)，24小時免費接受健康、預(yù)防、保健電話咨詢和指導(dǎo)。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務(wù)，在甲方有特殊情況難以保證上門服務(wù)時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務(wù)。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務(wù)手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務(wù)質(zhì)量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務(wù)不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務(wù)工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務(wù)過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十七
如下。
根據(jù)區(qū)局的工作部署，結(jié)合我轄區(qū)情況，制定了《瀠溪中心衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實施方案》，成立了以院長為組長的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由院班子、公共衛(wèi)生科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科、其他相關(guān)職能科室人員組成。截至今年12月1日，共召開專題會議2場；推進會1場；組建團隊8個，團隊成員63人；培訓會2次，培訓151人次。
（二）廣泛宣傳，深入動員。
為保證服務(wù)工作順利有序進行，自9月下旬開始，我院通過四個途經(jīng)進行宣傳：
1.利用我院的led電子顯示屏、健康教育宣傳欄、醫(yī)保宣傳欄對就診居民進行宣傳。
2.公衛(wèi)科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科通過發(fā)放“致廣大居民的一封信”的宣傳單進行宣傳。
3.通過街道辦，積極與各村支書協(xié)調(diào)，請他們用各種途徑代為宣傳家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作的相關(guān)內(nèi)容。
（三）明確原則，分級管理。
1.分片服務(wù)、明確責任根據(jù)瀠溪街道辦人口分布及村衛(wèi)生所分布特點，以轄區(qū)28個村衛(wèi)生室3個居委會為載體，將每個行政區(qū)域“網(wǎng)格化”劃歸相應(yīng)的村衛(wèi)生室，保證瀠溪街道所有居民均能得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系覆蓋。醫(yī)院和村衛(wèi)生室組成了由“一位醫(yī)生、一位護士、一位公衛(wèi)人員、及鄉(xiāng)村醫(yī)生”為核心的“家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊”，提供家庭醫(yī)生式服務(wù)醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理。明確所管轄的村居分布，并在各村部設(shè)立“家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊”公示牌，公示團隊服務(wù)人員、服務(wù)范圍、服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等信息。
2.分級服務(wù)、明確目標。
各服務(wù)團隊根據(jù)轄區(qū)居民對健康服務(wù)的實際需求和對家庭醫(yī)生式服務(wù)的接受程度將居民分為三個級別，第一級是暫時不愿接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民；第二級有需求時才愿接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民；第三級是愿意接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民。根據(jù)居民所處的級別不同提供不同的健康管理服務(wù)。
第一級以觀察為主，加強宣傳，定時不定時進行一次電話隨訪，了解其服務(wù)需求變化。
第二級以宣傳為主，進行健康管理服務(wù)宣傳并發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便其有需求時可隨時與團隊成員聯(lián)系。
第三級以主動服務(wù)為主，根據(jù)健康狀況和健康需求情況進行分類，并對不同類別特殊人群提供有針對性的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)。
3.分類服務(wù)、明確標準。
對愿意接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的第三級居民，按照健康狀況和健康需求情況劃分為三類：第一類為健康普通人群，第二類為需關(guān)注的人群，第三類為慢性病人群，第四類為高?；蚝喜乐夭l(fā)癥病人、重性精神病、殘疾人、優(yōu)扶對象、空巢老人等特殊人群。根據(jù)居民所處的類別，明確服務(wù)內(nèi)容及標準，提供針對性的簽約服務(wù)并保證服務(wù)的質(zhì)量和可持續(xù)性。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十八
按照國家和省衛(wèi)計委的要求，2016年，全市開展了家庭，并且通過簽約服務(wù)力推公共衛(wèi)生服務(wù)項目落實。截止12月31日，共簽約居(村)民約141.3萬人，成立公共衛(wèi)生團隊461個，全市老年人、高血壓、糖尿病等重點人群有償簽約達14萬人，服務(wù)覆蓋率達到省級民生工程考核要求。全市家庭信息系統(tǒng)10月份建成運行，并按照標準在規(guī)定時間內(nèi)成功將簽約人員信息上傳省平臺，系統(tǒng)的建成和使用對下步履約考核和資金分配使用將發(fā)揮積極的作用。同時，在省衛(wèi)計委召開的家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)分析會議上，全省16個地市中，淮北市現(xiàn)場抽查的有償簽約真實度和準確性達90%，滿意率為100%，受到省衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處的表揚。
2016年10月，根據(jù)省衛(wèi)計委統(tǒng)一部署，我市在鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上又開展了家庭工作，及時與財政、人社、發(fā)改、民政等部門聯(lián)合下發(fā)了《淮北市家庭工作實施方案(試行)》(淮衛(wèi)生計生 [2016]57號)，明確了工作目標任務(wù)、主要內(nèi)容、實施步驟、保障措施等。各縣區(qū)以社區(qū)(鄉(xiāng)村)醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責任人，采取劃片負責、以家庭為單位的簽約形式，從老年人、慢性病人、婦女兒童等重點人群起步，逐步擴大范圍，使承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，轄區(qū)內(nèi)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心廣泛宣傳簽約服務(wù)模式，充分告知居民與醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議的好處，使居民自覺接受簽約服務(wù)。
信息化建設(shè)是家庭順利推進的必備條件，市衛(wèi)計委高度重視信息系統(tǒng)建設(shè)。以集約化為原則，利用前期基層衛(wèi)生信息建設(shè)資源，根據(jù)自身需求，完成信息系統(tǒng)建設(shè)。濉溪縣與安徽晶奇網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司商定簽約服務(wù)管理系統(tǒng)建設(shè)工作，完成了系統(tǒng)的設(shè)置、調(diào)試;三區(qū)建成統(tǒng)一的.市級平臺，在主城區(qū)開展了手機端app試點，居民可以進行線上簽約，足不出戶“一鍵”簽約家庭醫(yī)生。按照省衛(wèi)計委部署，市衛(wèi)計委舉辦了家庭信息系統(tǒng)培訓班，各縣區(qū)指定專人負責基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓以及簽約服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)錄入、匯總、分析等工作，能熟練地通過信息系統(tǒng)掌握轄區(qū)內(nèi)家庭工作進展情況，能定期應(yīng)用信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析，為績效考核提供真實有效數(shù)據(jù)。全市家庭信息系統(tǒng)于2016年12月19日經(jīng)省衛(wèi)計委驗收，簽約人員信息成功上傳省平臺。
1.各縣區(qū)在原公共衛(wèi)生服務(wù)團隊的基礎(chǔ)上積極組建家庭團隊，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，每個衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)組成若干個由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、責任護士組成的服務(wù)團隊，全市共組成461個團隊。每個服務(wù)團隊負責指導(dǎo)3-5個村衛(wèi)生室(站)，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為服務(wù)團隊的延伸，共同組成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。居民按居住地劃成若干個片區(qū)，每個團隊醫(yī)生負責1個片區(qū)，要求各基層服務(wù)機構(gòu)將服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及簽約流程公開化。按照劃分的片區(qū)，定人定事定責，把人員及工作職能下沉到片區(qū)中，使工作力量下沉、工作重心下移，實現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)管理的精細化、前置化。嚴格遴選家庭醫(yī)生，所有參與家庭的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。統(tǒng)一印制了服務(wù)協(xié)議、工作日志，以便將隨訪事宜規(guī)范記錄。統(tǒng)一服務(wù)胸卡，公開服務(wù)身份，便于群眾監(jiān)督。2.各縣區(qū)精心組織，分類做好管理人員和醫(yī)務(wù)人員的宣傳培訓工作，以“11月份家庭宣傳月”為契機，通過廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等大眾傳媒，以發(fā)放資料、播放宣傳片、現(xiàn)場咨詢、展板等方式，向全社會廣泛、持久地宣傳家庭的目的、內(nèi)容和便捷優(yōu)惠;編制《家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)致居民的一封信》、《家庭知識問答》。各基層醫(yī)療單位緊密結(jié)合醫(yī)?；I資、健康扶貧等工作，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村委會以及計劃生育鄉(xiāng)村專干等基層組織的作用，利用社會網(wǎng)格化管理功能，發(fā)動社會力量，組織人員進村入戶，全面細致講解簽約服務(wù)雙方的權(quán)利、義務(wù)，讓群眾明白簽約服務(wù)的好處，吸引群眾主動參與。在發(fā)放宣傳手冊及便民聯(lián)系卡的同時做好簽約工作，并根據(jù)居民的實際情況，創(chuàng)新思路采取了不少便民措施，如為了便于群眾妥善保存相關(guān)資料，為每個家庭配備了資料袋;印制服務(wù)合約較為精美，群眾感受更直觀，更容易保存，深受群眾歡迎。
簽約服務(wù)重點是在“履約”上下功夫。市衛(wèi)計委完善家庭的考核和收入分配等激勵政策，指導(dǎo)縣區(qū)建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、簽約居民基層就診比例、簽約服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果(常見慢性病患病率、常見慢性病病人住院率、簽約人群的醫(yī)藥總費用控制情況等)、簽約居民續(xù)約率為核心的簽約服務(wù)評價考核指標體系，定期對家庭醫(yī)生服務(wù)團隊開展評價考核，重點考核有償簽約率、續(xù)約率、履約率、簽約居民滿意率、規(guī)范轉(zhuǎn)診率、縣外住院率等指標，考核結(jié)果及時向社會公開，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。每季度通報家庭工作，包括進展和履約到位情況，以帶動簽約服務(wù)履約質(zhì)量的提升。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十九
大連大學附屬中山醫(yī)院在林海社區(qū)開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，這種服務(wù)社區(qū)百姓的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療新模式受到社區(qū)老年人的歡迎。簽約儀式上，首批6名醫(yī)生正式成為社區(qū)首批15戶老年家庭的專屬家庭醫(yī)生。每個簽約家庭免費獲得一個網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院智能終端，他們可以通過這個平臺或者電話與家庭醫(yī)生進行溝通。家庭醫(yī)生為簽約家庭24小時提供醫(yī)療健康咨詢，同時建立健康檔案，定期上門進行巡診，提供對接醫(yī)院、會診等一系列醫(yī)療服務(wù)，真正將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源帶到了社區(qū)及居民家里。
為了更好地為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的保障措施，醫(yī)院整合了社區(qū)科、健康管理中心、信息管理中心等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，共同協(xié)作來為老年家庭提供醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生中有的.不是全科醫(yī)生，如果不能解決簽約家庭的問題，可以在團隊里找相關(guān)科室的醫(yī)生;如果家庭醫(yī)生不能及時接聽電話，系統(tǒng)中會自動聯(lián)系其他醫(yī)生接聽。實際上，簽約背后是大連大學附屬中山醫(yī)院提供的是一個團隊的服務(wù)。
目前，醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院智能終端系統(tǒng)自10月起已安裝兩批，合計49戶，另有預(yù)約安裝17戶;截至目前，居民移動端系統(tǒng)登錄503次，視頻申請456次(其中測試45次)，預(yù)約掛號53人次，預(yù)約住院9人次。另外，還有幾戶居民家里安裝了無線血壓計，能夠精準測量血壓，并將測量數(shù)據(jù)自動上傳至健康管理云平臺，建立永久的血壓檔案。家庭醫(yī)生與家庭成員可實時共享健康檔案，監(jiān)控生命體征，及時干涉。今后，家庭簽約醫(yī)生將覆蓋林海社區(qū)60歲以上全部居民。為了鼓勵醫(yī)生參與，醫(yī)院還將出臺相關(guān)考核制度，同時加快全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提升簽約服務(wù)水平。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇一
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
乙方： 村 小組 戶主姓名: 聯(lián)系電 話： 家庭人數(shù) 人
指導(dǎo)單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1、按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預(yù)防接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。 以上5項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，在診療服務(wù)過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應(yīng)主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
1
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的'管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導(dǎo)單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務(wù)協(xié)議必須真實性，若服務(wù)對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
甲方：周河鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊。
團隊長： （ ）
鄉(xiāng)村醫(yī)生：
乙方：小組，居民戶主：
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導(dǎo)單位： 周河鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的健康水平，充分發(fā)揮衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責和義務(wù)，依照《關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)團隊簽約服務(wù)試點的指導(dǎo)意見》的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預(yù)。 甲方為乙方提供以下服務(wù)：
（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。
（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。
（三）健康服務(wù)指南：即協(xié)議服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、預(yù)告服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。
（四）健康規(guī)范管理：根據(jù)居民健康管理需要，按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求對簽約家庭的0-6歲兒童，孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢病患者等重點人群進行規(guī)范化健康管理。
（五）健康咨詢服務(wù)：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務(wù)。
（六）個體化健康服務(wù)：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導(dǎo)計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3、保證溝通暢通，尊重和配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。
六、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為1年，期滿后（未提出異議的，本協(xié)議自動續(xù)約）。
七、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、指導(dǎo)單位各持一份。
甲方（簽名）: 乙方（簽名）：
年 月 日 年 月 日
指導(dǎo)單位法人（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇二
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預(yù)防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務(wù)團隊服務(wù)內(nèi)容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預(yù)措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務(wù)團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預(yù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。
4.甲方委派的服務(wù)團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導(dǎo)，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務(wù)團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導(dǎo)和健康指導(dǎo)，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務(wù)團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、計劃生育指導(dǎo)、婦女病防治指導(dǎo)。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導(dǎo)。
8.甲方委派的服務(wù)團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的服務(wù)團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預(yù)約診療。
10. 乙方提前預(yù)約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的`居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務(wù)。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導(dǎo)、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。
二、乙方及家庭成員義務(wù)
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務(wù)，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務(wù)團隊開展的各項健康服務(wù)工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導(dǎo)意見而影響服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務(wù)過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務(wù)團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員1: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員2: 服務(wù)項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇三
甲方： 醫(yī)師 聯(lián)系電話：
乙方（家庭代表）： 身份證號：
固定電話： 移動電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時間為：
星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）
下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的`訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)（計劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評估，家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。
（五）為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務(wù)。
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預(yù)約登記提供保證。
（四）對預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結(jié)賬。
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇四
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方:服務(wù)項目：（寫序號）
成員1:服務(wù)項目：（寫序號）
成員2:服務(wù)項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇五
乙方(家庭代表)：______身份證號：______
固定電話：______移動電話：______
家庭地址：______
丙方：連平縣衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。
一、甲方(家庭醫(yī)生)職責：按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下：
(一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
(二)為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時間為：
星期一到星期五上午(8時______/______分至12時______/______分)
下午(14時30分至17時30分)
(三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：
1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)(老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育)。
2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)(如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo))，為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)(計劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等)。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
(四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評估，家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。
(五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的.家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀(發(fā)放健康處方)。
(六)為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
(七)為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
(八)乙方出現(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
(九)履行健康信息的告知義務(wù)。
二、乙方(社區(qū)居民)責任與義務(wù)：
(一)提供詳實的住址信息和個人資料。
(二)提供真實的個人健康資料。
(三)為每一次預(yù)約登記提供保證。
(四)對預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
(五)定期管理和維護個人及家庭的信息。
(六)按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
(七)在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
(八)及時為付費項目結(jié)賬。
三、丙方(基層衛(wèi)生院)責任：
(一)加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。
(二)承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：______
乙方簽字：______
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇六
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員1: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員2: 服務(wù)項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
二、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預(yù)防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務(wù)團隊服務(wù)內(nèi)容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預(yù)措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務(wù)團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預(yù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。
4.甲方委派的服務(wù)團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導(dǎo)，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務(wù)團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導(dǎo)和健康指導(dǎo)，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務(wù)團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、計劃生育指導(dǎo)、婦女病防治指導(dǎo)。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導(dǎo)。
8.甲方委派的服務(wù)團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的'服務(wù)團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預(yù)約診療。
10. 乙方提前預(yù)約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務(wù)。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導(dǎo)、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。
二、乙方及家庭成員義務(wù)
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務(wù)，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務(wù)團隊開展的各項健康服務(wù)工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導(dǎo)意見而影響服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務(wù)過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務(wù)團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇七
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
服務(wù)站地址____________________________；
聯(lián)系電話__________
乙方（服務(wù)對象）：______________________
(家庭住址————————————————；
聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的.原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、 甲方的職責
1、 甲方工作人員要文明服務(wù)，科學服務(wù)，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
3、 為乙方家庭建立健康檔案。
4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。
6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級醫(yī)院專家服務(wù)。
二、 乙方的義務(wù)
1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。
2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
3、 乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、 乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、 乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。
6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項目。
三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務(wù)對象）簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
解約時間：____________ 解約原因：________________
甲方確認簽名： 乙方確認簽名：
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員1: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員2: 服務(wù)項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇八
我院認真積極執(zhí)行省市區(qū)相關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，按要求開展家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)，工作開展如下：
截止目前，已簽約11105人，總體簽約率為22%；重點人群共13482人，簽約數(shù)為8280人，簽約率為61.4%，履約4300人，約51%；貧困人口共2447人，簽約2302人，簽約率為90.7%,履約800人，履約率34%。
1.積極組織相關(guān)科室工作人員進行家醫(yī)服務(wù)相關(guān)文件的學習，讓大家明白到簽約服務(wù)的重要性，同時做好與醫(yī)療組、公衛(wèi)組的各方面協(xié)調(diào)，以不更好開展家醫(yī)服務(wù)工作。
2.利用健康教育宣傳欄、橫幅、健康教育講座、家醫(yī)宣傳日、義診或征兵工作對群眾進行家醫(yī)宣傳，發(fā)放簽約服務(wù)服務(wù)宣傳彩頁。
3.優(yōu)先與轄區(qū)內(nèi)愿意接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點人群簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，同時政策文件的支持下加快與扶貧人群和殘疾人群的有償簽約服務(wù)。
4.調(diào)整服務(wù)方式，以主動服務(wù)為主，做好人群分類，提供不同類別的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。如上門家庭隨訪服務(wù)，定時或不定時電話隨訪為主，了解其服務(wù)需求變化。在簽約的同時為居民留下團隊服務(wù)名片，以便居民需要時與團隊成員聯(lián)系。
1.上門服務(wù)存在現(xiàn)實困難。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是財政差額撥款單位，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員緊缺，醫(yī)生團隊要抓臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)，保障職工收入和醫(yī)院生存發(fā)展，還要完成家醫(yī)服務(wù)工作，另服務(wù)居民數(shù)量逐年增加，現(xiàn)簽約服務(wù)全部由公衛(wèi)人員入戶簽約，與群眾要求、工作要求造成一定的沖突，出現(xiàn)保量而不能保質(zhì)。
2.部門單位和群眾參與度欠缺，未能聯(lián)動，導(dǎo)致家醫(yī)服務(wù)流于形式，例如轉(zhuǎn)診服務(wù)、優(yōu)先預(yù)約專家門診或住院等。
4.部分居民出外工作或在外居住，造成簽約或履約困難。
1、多創(chuàng)新活動多創(chuàng)新形式宣傳家醫(yī)服務(wù)，引導(dǎo)群眾積極參與提高簽約及履約。
2、加強本院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊培訓的力度，重點對服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進行培訓，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的綜合服務(wù)能力。
3、計劃以一個村委或人群為試點，健全各方面服務(wù)制度，提高服務(wù)質(zhì)量，以點帶面，穩(wěn)步推進，逐步做到全面覆蓋。
4、完善家醫(yī)績效考核制度，提高家醫(yī)報務(wù)人員績效。
6、爭取上級家庭醫(yī)生簽約資金，以更好開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動家醫(yī)服務(wù)工作做實做全。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇九
根據(jù)本團隊月初制定的工作計劃，結(jié)合本團隊工作實際情況特總結(jié)如下：
組長：
組員：
1、我團隊在四月份為轄區(qū)內(nèi)的老年人以及貧困人口開展了健康體檢工作，其中老年人體檢為518人，完成了月初制定的工作計劃，其中貧困口體檢工作完成的不是特別理想，沒有完成月初制定的工作計劃。體檢完成我團隊工作人員對化驗單反饋的工作開展的較為不錯，由老年人管理人員進行電話確認，其中群眾的反饋還是比較理想的.。
2、對轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者開展了以糖尿病患者的中醫(yī)保健知識授課取得了相應(yīng)的效果，總計聽取講座人次數(shù)達到50人次。群眾大部分都是可以理解授課內(nèi)容的。
3、對轄區(qū)內(nèi)的精神病患者開展了隨訪工作，我團隊共計管轄精神病患者42人，對精神病患者隨訪工作我團隊工作人員不敢大意，每入一戶都會詳細詢問其現(xiàn)況以及對家屬講解一些相關(guān)法律法規(guī)，本月我一例精神病患者肇事肇禍現(xiàn)象發(fā)生。
4、對貧困人口隨訪工作由我團隊工作人員配合院內(nèi)醫(yī)生完成，我團隊圓滿的完成了對管轄內(nèi)的154名貧困人口隨訪工作，對貧困人口健康卡的使用方法都可以說的出來。
1、根據(jù)各項工作的開展使我轄區(qū)內(nèi)的居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及公共衛(wèi)生服務(wù)的認可以及認同可以上一個層次。
2、開展隨訪工作可以讓我轄區(qū)群眾身心健康可以得到一個良好的保證。
3、可以對老年人的健康狀況可以有一個更好確認，對存在的一些隱疾可以及時掌握。
1、及時對轄區(qū)內(nèi)的居民開展各類活動。
2、在世界家庭醫(yī)生日做好宣傳，讓群眾更好的了解家庭醫(yī)生。
3、對沒有體檢的貧困人口要根據(jù)情況及時開展，爭取在年底覆蓋完成。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十
（一）簽約覆蓋率：20xx年，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上，貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋；力爭形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。
堅持“五個結(jié)合”，即自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門診簽約與上門簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與個性化服務(wù)相結(jié)合；村醫(yī)服務(wù)與團隊服務(wù)相結(jié)合；區(qū)域劃分與有序競爭相結(jié)合。
(一)簽約對象。簽約服務(wù)面向全體居民，重點對象為65歲以上老年人、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、中風等）患者、學齡前兒童、孕產(chǎn)婦、精神病居家治療者、晚期腫瘤維持治療的患者、生活不便的殘疾人以及貧困人口和計劃生育特殊家庭成員。
（二）簽約主體。我衛(wèi)生院成立6個庭醫(yī)生服務(wù)團對，以家每個團隊由1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名護士、1名公共衛(wèi)生管理人員組成，具備能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生可吸收進服務(wù)團隊，協(xié)助家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務(wù)工作。
（三）服務(wù)內(nèi)容
1、基本醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊要主動完善服務(wù)模式，可根據(jù)協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、等各種形式的服務(wù)。
2、提供規(guī)范的轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中如遇有疑難、危急重癥或受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，要按照分級診療的原則，及時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)提供轉(zhuǎn)診和住院服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診服務(wù)。上級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為每個家庭醫(yī)生預(yù)留部分專家號和床位，并建立綠色轉(zhuǎn)診通道，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。
3、健康管理服務(wù)。針對不同類型的人群及簽約居民的實際需求，開展不同的個性化健康管理服務(wù)。
健康人群：以普及健康素養(yǎng)促進行動為抓手，以預(yù)防疾病為目標，開展健康評價。免費提供健康指導(dǎo)、健康咨詢、定期發(fā)放健康教育資料和組織健康教育講座，為簽約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)。
重點人群：在實行基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理的同時，可根據(jù)簽約居民的健康需求提供個性化延伸醫(yī)療保健服務(wù)。
特殊人群：對長期臥床病人、殘疾人、惡性腫瘤患者、慢性病患者等特殊人群實行重點管理，根據(jù)需求提供上門隨訪、康復(fù)指導(dǎo)和及時便捷的醫(yī)療保健服務(wù)。
4、個性化服務(wù)
根據(jù)協(xié)議，家庭醫(yī)生團隊可為簽約居民提供上門服務(wù)。對于簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量。
（一）簽約方式。家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)轄區(qū)居民意向和自身服務(wù)能力，在自愿的前提下，合理引導(dǎo)居民進行簽約，采取門診簽約和上門簽約相結(jié)合的方式進行。
（二）簽約周期。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上一年一簽，期滿后居民可選擇續(xù)約或解約，也可另選其他服務(wù)團隊簽約。
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。我院也成立了相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確專人負責，成立專門的辦事機構(gòu)。要設(shè)立分級診療辦公室，負責家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)診病人的對接和分診工作。
（二）強化考核評估。衛(wèi)生院負責建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、簽約居民簽約服務(wù)考核評價指標體系，定期組織對家庭醫(yī)生團隊開展評價考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊績效收入分配掛鉤。
（三）加強宣傳引導(dǎo)。我院利用宣傳資料、健康信息宣傳欄、微信等宣傳平臺，加大對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度，重點宣傳簽約服務(wù)便民、惠民、利民的特點，提高廣大群眾參與家庭醫(yī)生簽約的積極性。為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的順利推進營造良好的輿論氛圍。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十一
20xx年5月19日是第8個“世界家庭醫(yī)生日”。為進一步加強家庭工作的宣傳，營造良好社會氛圍，合理引導(dǎo)居民預(yù)期，提高居民簽約的積極性，按照靈石縣衛(wèi)生和計劃生育局《關(guān)于開展20xx年家庭主題宣傳月活動的通知》(靈衛(wèi)發(fā)〔20xx〕73號)文件要求，5月24日上午，靈石縣xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院在xx鎮(zhèn)廣場開展“家庭”為主題的宣傳活動。
我院領(lǐng)導(dǎo)對此次宣傳高度重視，親自帶隊，共12位專業(yè)人員參加了此次活動。
活動現(xiàn)場，懸掛主題橫幅——“家庭醫(yī)生：我承諾 我服務(wù)”，設(shè)置了咨詢臺，家庭醫(yī)生們熱情地為前來咨詢的群眾講解相關(guān)知識，并免費為群眾測量血壓、血糖。
向居民群眾介紹了活動開展的目的和意義，并發(fā)放宣傳資料，讓更多居民認識簽約服務(wù)，了解簽約服務(wù)，愿意與家庭醫(yī)生簽約。
家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)以全科醫(yī)師為主，為居民們提供個性化的醫(yī)療保健服務(wù)。他們會定期更新居民的健康檔案，并提出健康維護建議。行動不便的老年人、殘疾人可以享受到家庭醫(yī)生的上門服務(wù)，每隔一段時間家庭醫(yī)生都會對居民的健康狀況進行跟蹤隨訪，以方便居民們享受到便捷的醫(yī)療服務(wù)，從而提高居民群眾的健康水平和生活質(zhì)量。
家庭醫(yī)生團隊利用宣傳契機，以講座的形式在xx村衛(wèi)生室院內(nèi)為居民講解有關(guān)家庭醫(yī)生的知識，院長張錫保親自為居民講座，并耐心細致的為居民指導(dǎo)正確生活方式。家庭醫(yī)生團隊手把手教給居民怎樣正確測量血壓、監(jiān)測體質(zhì)指數(shù)的方法，通過交流互動、展開咨詢。對于家庭醫(yī)生團隊管轄的區(qū)域里行動不便的殘疾人和老年人，院領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊上門服務(wù)，簽約、測血壓、測血糖、健康指導(dǎo)等。
此次活動，我們懸掛條幅一條，制作展板2個，開展咨詢一次，開展講座一次，接受咨詢30余人次，入戶隨訪20人次，現(xiàn)場簽約20人，發(fā)放家庭宣傳單1000張，公共衛(wèi)生服務(wù)手冊手冊200本，宣傳袋200個，宣傳圍裙100個，宣傳毛巾100條等。
通過此次活動，進一步拉近了居民群眾和家庭醫(yī)生的距離，提高了社區(qū)居民對家庭工作的認識，推動了家庭工作的健康發(fā)展。
xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院把此項工作作為一項重要工作來抓，讓惠民政策真正進入千家萬戶，讓行動不便的人群實實在在的感受到便利的醫(yī)療服務(wù)帶來的貼心和關(guān)懷。通過“家庭”宣傳活動的開展，讓更多的群眾對“家庭”有了更加深入的認識和了解，更好地調(diào)動了群眾配合做好家庭工作的積極性，對實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標起到了良好的推動作用。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十二
為充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的作用，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作實際，全面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。現(xiàn)將我們的工作總結(jié)如下。
根據(jù)區(qū)局的工作部署，結(jié)合我轄區(qū)情況，制定了《瀠溪中心衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實施方案》，成立了以院長為組長的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由院班子、公共衛(wèi)生科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科、其他相關(guān)職能科室人員組成。截至今年12月1日，共召開專題會議2場;推進會1場;組建團隊8個，團隊成員63人;培訓會2次，培訓151人次。
為保證服務(wù)工作順利有序進行，自9月下旬開始，我院通過四個途經(jīng)進行宣傳：
1.利用我院的led電子顯示屏、健康教育宣傳欄、醫(yī)保宣傳欄對就診居民進行宣傳。
2.公衛(wèi)科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科通過發(fā)放“致廣大居民的一封信”的宣傳單進行宣傳衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作總結(jié)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作總結(jié)。
3.通過街道辦，積極與各村支書協(xié)調(diào)，請他們用各種途徑代為宣傳家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作的相關(guān)內(nèi)容。
根據(jù)瀠溪街道辦人口分布及村衛(wèi)生所分布特點，以轄區(qū)28個村衛(wèi)生室3個居委會為載體，將每個行政區(qū)域“網(wǎng)格化”劃歸相應(yīng)的村衛(wèi)生室，保證瀠溪街道所有居民均能得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系覆蓋。醫(yī)院和村衛(wèi)生室組成了由“一位醫(yī)生、一位護士、一位公衛(wèi)人員、及鄉(xiāng)村醫(yī)生”為核心的“家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊”，提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。明確所管轄的村居分布，并在各村部設(shè)立“家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊”公示牌，公示團隊服務(wù)人員、服務(wù)范圍、服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等。
各服務(wù)團隊根據(jù)轄區(qū)居民對健康服務(wù)的實際需求和對家庭醫(yī)生式服務(wù)的接受程度將居民分為三個級別，第一級是暫時不愿接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民;第二級有需求時才愿接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民;第三級是愿意接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民。根據(jù)居民所處的.級別不同提供不同的健康管理服務(wù)。
第一級以觀察為主，加強宣傳，定時不定時進行一次電話隨訪，了解其服務(wù)需求變化。
第二級以宣傳為主，進行健康管理服務(wù)宣傳并發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便其有需求時可隨時與團隊成員聯(lián)系。
第三級以主動服務(wù)為主，根據(jù)健康狀況和健康需求情況進行分類，并對不同類別特殊人群提供有針對性的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十三
【20xx】14號文件要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，充分發(fā)揮村衛(wèi)生室的網(wǎng)底作用，創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式，已解決老百姓看病難、看病貴為目標，把開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作作為落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的一項重要措施抓緊抓好，并取得了一定成效，初步形成了以轄區(qū)居民為服務(wù)對象，公共衛(wèi)生服務(wù)團隊(家庭服務(wù)醫(yī)生)為指導(dǎo)，鄉(xiāng)村醫(yī)生為服務(wù)主體的劃片包干、團隊合作、責任到人的服務(wù)模式，現(xiàn)將我鎮(zhèn)工作具體情況總結(jié)如下：
桔園鎮(zhèn)地處城固縣北山與平川結(jié)合部，全鎮(zhèn)總面積186.5平方公里，總?cè)丝?0193人，轄區(qū)有28個行政村，我鎮(zhèn)是全市歷史文化名鎮(zhèn)，也是享譽全國的桔園之鄉(xiāng)。我鎮(zhèn)設(shè)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1所，標準化村衛(wèi)生室31所，其中鎮(zhèn)村醫(yī)務(wù)人員138名。，為轄區(qū)居民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、基本醫(yī)療等。鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)涉及到的有28個行政村，31所村衛(wèi)生室，其中覆蓋簽約家庭數(shù)9549戶，所涉及人口數(shù)40193人。
20xx年3月我院組建由臨床、護理、公共衛(wèi)生、預(yù)防保健等專業(yè)技術(shù)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的簽約服務(wù)團隊，包村指導(dǎo)、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生包戶包人的原則，建立穩(wěn)定的契約型服務(wù)關(guān)系。以村衛(wèi)生室和農(nóng)村居民家庭為簽約主體。針對村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生能力不足的問題，加強了常見病(多發(fā)病)診治、重點特殊人群健康管理、醫(yī)療技術(shù)診療規(guī)范、醫(yī)療安全等知識培訓，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)用適宜衛(wèi)生技術(shù)、實施基本藥物，開展基本衛(wèi)生服務(wù)。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生不能獨立完成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，如計劃免疫、0-6歲兒童和孕產(chǎn)婦健康管理，糖尿病、高血壓、65歲以上老年人的健康體檢，重性精神病篩查等建立分工協(xié)作機制，做好了工作的銜接，確保基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目保質(zhì)保量的開展。同時，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)各項服務(wù)的考核，對服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、群眾滿意度等進行監(jiān)督檢查，使簽約服務(wù)各項服務(wù)項目真正落到實處，取得實效。
目前我鎮(zhèn)共有31所村衛(wèi)生室48名鄉(xiāng)村醫(yī)生開展了簽約服務(wù)工作，8776戶35982人自主選擇了自己信任的鄉(xiāng)村醫(yī)生，并與鄉(xiāng)村醫(yī)生自愿簽訂了服務(wù)協(xié)議。有31212人次享受了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，51818人次到村衛(wèi)生室接受了基本醫(yī)療服務(wù)。
(一)高度重視、精心組織。
年家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作方案》。截至今年9月1日，共召開專題會議3場，組建團隊1個，團隊成員7人，參加家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)培訓93人次，多次召開桔園鎮(zhèn)各鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、院全體醫(yī)務(wù)人員參加的桔園鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作部署會議、桔園鎮(zhèn)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作推進會、桔園鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作培訓會、桔園鎮(zhèn)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)健康評估工作培訓會等工作會議，會議都緊密圍繞家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的服務(wù)內(nèi)容、人員構(gòu)成、經(jīng)費保障、工作持續(xù)性等內(nèi)容進行了布置、推進、并充分研討，統(tǒng)一了思想，提高了認識，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的穩(wěn)步推進奠定了組織基礎(chǔ)。
(二)、廣泛宣傳，深入動員。
為保障家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作的`深入人心，我鎮(zhèn)結(jié)合老年人健康管理服務(wù)同時通過下鄉(xiāng)義診、健康咨詢、知識講座、入戶上門等多種活動形式向居民宣傳3124人次，同時，我鎮(zhèn)還統(tǒng)一印制了以宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)理念、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)形式為主題的宣傳欄2版、黑板報31期，有效營造了家喻戶曉的宣傳氛圍，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利推進奠定了輿論基礎(chǔ)。
(一)總結(jié)經(jīng)驗，推廣服務(wù)。
根據(jù)城固縣衛(wèi)生局的部署，我院將及時總結(jié)開展家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)試點的做法和初步成效，特別是轄區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿意度。同時，按照確定目標人群、簽訂服務(wù)協(xié)議等工作流程，逐步向全鎮(zhèn)居民推廣家庭醫(yī)生式服務(wù)。
(二)深化內(nèi)涵，完善服務(wù)。
根據(jù)居民日益提高的衛(wèi)生服務(wù)需求，不斷深化家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)涵，及時調(diào)整簽約服務(wù)內(nèi)容，將醫(yī)療、護理、健康教育、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓練、心理咨詢等項目逐步納入家庭醫(yī)生式服務(wù)范圍，有效滿足居民健康需求。
(三)強化考核，持續(xù)服務(wù)。
20xx年，將家庭醫(yī)生式服務(wù)工作開展情況納入全鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的重點內(nèi)容之一，通過半年考核、年度考核和不定期督導(dǎo)檢查等形式，促進各村全面落實家庭醫(yī)生式服務(wù)的各項工作內(nèi)容，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的持續(xù)推進和健康發(fā)展。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十四
20xx年8月中心針對月初制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃進行實施，現(xiàn)總結(jié)如下：
1.開展慢病業(yè)務(wù)系統(tǒng)更新培訓。根據(jù)8月3日疾控中心培訓內(nèi)容，中心對參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作人員開展了慢病業(yè)務(wù)系統(tǒng)更新培訓，本次培訓由公衛(wèi)科科長具體講解，幫助大家盡快適應(yīng)新系統(tǒng)的應(yīng)用，熟悉操作流程，利于下一步工作開展。
2.開展慢病長處方宣傳、告知，各家庭醫(yī)生服務(wù)團隊根據(jù)自身特點，利用各種方法開展宣傳。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)服務(wù)內(nèi)容及慢病長處方知曉率交叉調(diào)查。
3.完成二季度考核存在問題“回頭看”督查，針對二季度比較突出的糖尿病患者足背動脈搏動不知曉情況，8月24日中心考核小組再次進行電話核查，本次核查？人，知曉？人。
4.召開家庭醫(yī)生簽約團隊成員會議，部署20xx年家庭醫(yī)生簽約工作，20xx年的家庭醫(yī)生簽約工作即將啟動，中心主任在8月15日團隊長會議上具體部署了新一年簽約服務(wù)的要求，要求提前篩選重點人群簽約對象，鞏固簽約率，重抓續(xù)簽率，為20xx年簽約服務(wù)打好基礎(chǔ)。
5.繼續(xù)做好做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作
（1）完成家庭病床服務(wù)，目前針對區(qū)衛(wèi)計局半年度家庭病服務(wù)質(zhì)量質(zhì)控檢查情況反饋，已陸續(xù)進行整改，目前正在提供家庭病床服務(wù)的有2張，服務(wù)團隊根據(jù)服務(wù)對象提供的需求提供相應(yīng)服務(wù)。
（2）完成慢性病隨訪工作，各服務(wù)團隊繼續(xù)定期到居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供集中隨訪，對個別行動不方便者提供上門隨訪。
（3）完善簽約服務(wù)對象的個人檔案，截止8月25日類計完善個人健康檔案2997，其中利用健康體檢完善2997，高血壓、糖尿病隨訪完善755份，剩余1899份檔案陸續(xù)正在完善當中。
（4）慢性病聯(lián)合門診導(dǎo)師下站點助力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，8月21日上午中心邀請人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任孫麗琴到大桐洲站點未連續(xù)多次控制不滿意的糖尿病患者提供現(xiàn)場診療服務(wù)，指導(dǎo)家庭醫(yī)生規(guī)范糖尿病患者治療方案。進一步提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力。
6.提供慢病長處方服務(wù)
截止8月25日中心提供慢病長處方服務(wù)177張，慢病長處方開具數(shù)量還有一定差距，接下來這將是我們重點需要解決的問題。
通過一系列舉措，中心進一步做實做細了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，健康管理質(zhì)量有了明細的提升，但仍存在諸多問題，8月分交叉調(diào)查結(jié)果我中心簽約服務(wù)內(nèi)容知曉率和慢病長處方知曉率79.01%和44.44%，慢病長處方距離簽約對象全知曉尚有很大距離。醫(yī)生開具慢病長處方數(shù)量距離目標量還有很大差距、思想上還不夠重視，家庭病床服務(wù)的規(guī)范，慢病患者的綜合管理能力、診療能力均還需進一步加強。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十五
尚堂中心衛(wèi)生院 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實施方案 為進一步貫徹落實慶云縣《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，逐步建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)在全縣范圍內(nèi)的落實結(jié)合尚堂鎮(zhèn)實際情況，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以促進居民健康為核心，以實施健康管理為目標，以簽約履約為抓手，實施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，為建立梯度有序、上下互動、運行高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)。
二、工作原則
（一）以維護居民健康為核心。堅持以人為本，對服務(wù)居民及家庭進行健康管理，循序漸進。首先以慢病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、老年人等人群為重點簽約服務(wù)對象，逐步推開，實現(xiàn)每個居民與家庭醫(yī)生的責任簽約關(guān)系，形成家庭健康的良性互動。
（二）以規(guī)范服務(wù)形式為重點。在服務(wù)人群相對固定的基礎(chǔ)上，按需提供服務(wù)。主要通過預(yù)約服務(wù)、主動服務(wù)和上門服務(wù)的形式，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容和流程。
（三）以相互信任支持為基礎(chǔ)。做好家庭醫(yī)生的服務(wù)資質(zhì)認定，提高服務(wù)水平，保護居民隱私，逐步樹立家庭醫(yī)生責任感和居民的信任感。
（四）以信息管理平臺為支撐。以居民健康檔案為基礎(chǔ)，結(jié)合區(qū)域信息系統(tǒng)，全面掌握簽約對象的健康綜合信息，實施動態(tài)更新管理，通過有效數(shù)據(jù)的即時更新，實現(xiàn)協(xié)調(diào)、反饋、預(yù)警、預(yù)約等功能，為開展高效的健康管理提供信息支撐。
三、工作目標
通過家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式的推廣，根本轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式，形成家庭醫(yī)生與簽約家庭長期、穩(wěn)定、連續(xù)、可及的契約服務(wù)關(guān)系。通過與網(wǎng)格內(nèi)家庭簽約的形式，為家庭成員提供連續(xù)、綜合的健康管理和轉(zhuǎn)診服務(wù)。為居民制定健康管理服務(wù)計劃，實施個性化健康干預(yù)和指導(dǎo)，接受簽約居民的電話健康咨詢等。2017年以轄區(qū)內(nèi)重點人群數(shù)30%為簽約服務(wù)基數(shù)，今后逐年增加。
四、工作內(nèi)容
（一）家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的定義。
家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)是以全科醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）為主體、健康天使團隊為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過簽約服務(wù)形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。
（二）簽約家庭醫(yī)生的條件。
1、簽約醫(yī)生一般應(yīng)為在職全科醫(yī)生，并在群眾中享有較高威信；
2、掌握大多數(shù)常見病、慢性病、多發(fā)病的診療技術(shù)；
3、具備健康管理的基本知識；
4、具有良好的協(xié)作精神、溝通能力和團隊意識。
（三）服務(wù)主體。
以符合條件的全科醫(yī)生作為簽約家庭醫(yī)生，以基本團隊和專業(yè)團隊成員組成若干個“家庭醫(yī)生服務(wù)團隊”作為服務(wù)主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為技術(shù)支撐。
（四）服務(wù)對象。
家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)面向轄區(qū)居民，簽約居民的家庭成員可同等享受簽約服務(wù)的優(yōu)惠政策。
（五）簽約方式。
（六）服務(wù)內(nèi)容。
家庭醫(yī)生以健康檔案為基礎(chǔ)，以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為重點，兼顧適宜進門入戶的基本醫(yī)療服務(wù)，主要內(nèi)容包括：
1、開展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。
慢病患者等重點人群定期隨訪，每年開展一次家庭健康評估。
3、規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規(guī)范的'要求，制定治療管理方案，定期進行訪視，提供規(guī)范服藥指導(dǎo)和健康生活行為指導(dǎo)。
4、提供上門服務(wù)。開設(shè)家庭病床，負責家庭病床的管理和診療、護理服務(wù)；為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復(fù)指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)；在工作時間內(nèi)根據(jù)診療規(guī)范提供出診服務(wù)，對確實行動不便人員根據(jù)需求代購藥品。
5、協(xié)助做好傳染病管理。對轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進行管理，指導(dǎo)居民進行必要的消毒隔離。
6、做好婦幼保健工作。根據(jù)服務(wù)規(guī)范要求，為孕產(chǎn)婦提供保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視，為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)；做好兒童計劃免疫管理；為育齡婦女提供計劃生育技術(shù)咨詢及指導(dǎo)。
7、開展健康教育。采取講課、互動、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開展防病知識宣傳、營養(yǎng)養(yǎng)生指導(dǎo)，不斷提高居民健康素養(yǎng)。
8、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，預(yù)約上級醫(yī)院診療服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。
五、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作是落實
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家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十六
甲 方：村衛(wèi)生室名稱: 負責人姓名： 聯(lián)系電話：
簽約村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話：
乙 方：姓名家庭住址： 鎮(zhèn) 村 組
為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
1．為乙方提供以下免費服務(wù)：
（1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時間安排及要求，通知乙方到指定地點接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。
（2）發(fā)放健康教育材料。及時下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學科普資料，每年至少6種；每兩個月組織一次健康教育講座，普及健康知識。
（3）開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。為65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務(wù)，其服務(wù)及管理均按照國家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進行。
（4）提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
2．為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項目。甲方對乙方中行動不便的'家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。
3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得
擅自接診，而應(yīng)主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
1．提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2．預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。
3．反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
五、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 2017年 月 日 2017年 月 日
甲方 （服 務(wù) 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務(wù)對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導(dǎo)單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導(dǎo)下，獨立或共同為乙方提供以下服務(wù)：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導(dǎo)意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導(dǎo)居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)和中、回醫(yī)藥保健服務(wù)，24小時免費接受健康、預(yù)防、保健電話咨詢和指導(dǎo)。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務(wù)，在甲方有特殊情況難以保證上門服務(wù)時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務(wù)。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務(wù)手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務(wù)質(zhì)量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務(wù)不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務(wù)工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務(wù)過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十七
如下。
根據(jù)區(qū)局的工作部署，結(jié)合我轄區(qū)情況，制定了《瀠溪中心衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實施方案》，成立了以院長為組長的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由院班子、公共衛(wèi)生科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科、其他相關(guān)職能科室人員組成。截至今年12月1日，共召開專題會議2場；推進會1場；組建團隊8個，團隊成員63人；培訓會2次，培訓151人次。
（二）廣泛宣傳，深入動員。
為保證服務(wù)工作順利有序進行，自9月下旬開始，我院通過四個途經(jīng)進行宣傳：
1.利用我院的led電子顯示屏、健康教育宣傳欄、醫(yī)保宣傳欄對就診居民進行宣傳。
2.公衛(wèi)科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科通過發(fā)放“致廣大居民的一封信”的宣傳單進行宣傳。
3.通過街道辦，積極與各村支書協(xié)調(diào)，請他們用各種途徑代為宣傳家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作的相關(guān)內(nèi)容。
（三）明確原則，分級管理。
1.分片服務(wù)、明確責任根據(jù)瀠溪街道辦人口分布及村衛(wèi)生所分布特點，以轄區(qū)28個村衛(wèi)生室3個居委會為載體，將每個行政區(qū)域“網(wǎng)格化”劃歸相應(yīng)的村衛(wèi)生室，保證瀠溪街道所有居民均能得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系覆蓋。醫(yī)院和村衛(wèi)生室組成了由“一位醫(yī)生、一位護士、一位公衛(wèi)人員、及鄉(xiāng)村醫(yī)生”為核心的“家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊”，提供家庭醫(yī)生式服務(wù)醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理。明確所管轄的村居分布，并在各村部設(shè)立“家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊”公示牌，公示團隊服務(wù)人員、服務(wù)范圍、服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等信息。
2.分級服務(wù)、明確目標。
各服務(wù)團隊根據(jù)轄區(qū)居民對健康服務(wù)的實際需求和對家庭醫(yī)生式服務(wù)的接受程度將居民分為三個級別，第一級是暫時不愿接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民；第二級有需求時才愿接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民；第三級是愿意接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民。根據(jù)居民所處的級別不同提供不同的健康管理服務(wù)。
第一級以觀察為主，加強宣傳，定時不定時進行一次電話隨訪，了解其服務(wù)需求變化。
第二級以宣傳為主，進行健康管理服務(wù)宣傳并發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便其有需求時可隨時與團隊成員聯(lián)系。
第三級以主動服務(wù)為主，根據(jù)健康狀況和健康需求情況進行分類，并對不同類別特殊人群提供有針對性的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)。
3.分類服務(wù)、明確標準。
對愿意接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的第三級居民，按照健康狀況和健康需求情況劃分為三類：第一類為健康普通人群，第二類為需關(guān)注的人群，第三類為慢性病人群，第四類為高?；蚝喜乐夭l(fā)癥病人、重性精神病、殘疾人、優(yōu)扶對象、空巢老人等特殊人群。根據(jù)居民所處的類別，明確服務(wù)內(nèi)容及標準，提供針對性的簽約服務(wù)并保證服務(wù)的質(zhì)量和可持續(xù)性。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十八
按照國家和省衛(wèi)計委的要求，2016年，全市開展了家庭，并且通過簽約服務(wù)力推公共衛(wèi)生服務(wù)項目落實。截止12月31日，共簽約居(村)民約141.3萬人，成立公共衛(wèi)生團隊461個，全市老年人、高血壓、糖尿病等重點人群有償簽約達14萬人，服務(wù)覆蓋率達到省級民生工程考核要求。全市家庭信息系統(tǒng)10月份建成運行，并按照標準在規(guī)定時間內(nèi)成功將簽約人員信息上傳省平臺，系統(tǒng)的建成和使用對下步履約考核和資金分配使用將發(fā)揮積極的作用。同時，在省衛(wèi)計委召開的家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)分析會議上，全省16個地市中，淮北市現(xiàn)場抽查的有償簽約真實度和準確性達90%，滿意率為100%，受到省衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處的表揚。
2016年10月，根據(jù)省衛(wèi)計委統(tǒng)一部署，我市在鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上又開展了家庭工作，及時與財政、人社、發(fā)改、民政等部門聯(lián)合下發(fā)了《淮北市家庭工作實施方案(試行)》(淮衛(wèi)生計生 [2016]57號)，明確了工作目標任務(wù)、主要內(nèi)容、實施步驟、保障措施等。各縣區(qū)以社區(qū)(鄉(xiāng)村)醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責任人，采取劃片負責、以家庭為單位的簽約形式，從老年人、慢性病人、婦女兒童等重點人群起步，逐步擴大范圍，使承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，轄區(qū)內(nèi)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心廣泛宣傳簽約服務(wù)模式，充分告知居民與醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議的好處，使居民自覺接受簽約服務(wù)。
信息化建設(shè)是家庭順利推進的必備條件，市衛(wèi)計委高度重視信息系統(tǒng)建設(shè)。以集約化為原則，利用前期基層衛(wèi)生信息建設(shè)資源，根據(jù)自身需求，完成信息系統(tǒng)建設(shè)。濉溪縣與安徽晶奇網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司商定簽約服務(wù)管理系統(tǒng)建設(shè)工作，完成了系統(tǒng)的設(shè)置、調(diào)試;三區(qū)建成統(tǒng)一的.市級平臺，在主城區(qū)開展了手機端app試點，居民可以進行線上簽約，足不出戶“一鍵”簽約家庭醫(yī)生。按照省衛(wèi)計委部署，市衛(wèi)計委舉辦了家庭信息系統(tǒng)培訓班，各縣區(qū)指定專人負責基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓以及簽約服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)錄入、匯總、分析等工作，能熟練地通過信息系統(tǒng)掌握轄區(qū)內(nèi)家庭工作進展情況，能定期應(yīng)用信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析，為績效考核提供真實有效數(shù)據(jù)。全市家庭信息系統(tǒng)于2016年12月19日經(jīng)省衛(wèi)計委驗收，簽約人員信息成功上傳省平臺。
1.各縣區(qū)在原公共衛(wèi)生服務(wù)團隊的基礎(chǔ)上積極組建家庭團隊，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，每個衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)組成若干個由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、責任護士組成的服務(wù)團隊，全市共組成461個團隊。每個服務(wù)團隊負責指導(dǎo)3-5個村衛(wèi)生室(站)，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為服務(wù)團隊的延伸，共同組成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。居民按居住地劃成若干個片區(qū)，每個團隊醫(yī)生負責1個片區(qū)，要求各基層服務(wù)機構(gòu)將服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及簽約流程公開化。按照劃分的片區(qū)，定人定事定責，把人員及工作職能下沉到片區(qū)中，使工作力量下沉、工作重心下移，實現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)管理的精細化、前置化。嚴格遴選家庭醫(yī)生，所有參與家庭的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。統(tǒng)一印制了服務(wù)協(xié)議、工作日志，以便將隨訪事宜規(guī)范記錄。統(tǒng)一服務(wù)胸卡，公開服務(wù)身份，便于群眾監(jiān)督。2.各縣區(qū)精心組織，分類做好管理人員和醫(yī)務(wù)人員的宣傳培訓工作，以“11月份家庭宣傳月”為契機，通過廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等大眾傳媒，以發(fā)放資料、播放宣傳片、現(xiàn)場咨詢、展板等方式，向全社會廣泛、持久地宣傳家庭的目的、內(nèi)容和便捷優(yōu)惠;編制《家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)致居民的一封信》、《家庭知識問答》。各基層醫(yī)療單位緊密結(jié)合醫(yī)?；I資、健康扶貧等工作，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村委會以及計劃生育鄉(xiāng)村專干等基層組織的作用，利用社會網(wǎng)格化管理功能，發(fā)動社會力量，組織人員進村入戶，全面細致講解簽約服務(wù)雙方的權(quán)利、義務(wù)，讓群眾明白簽約服務(wù)的好處，吸引群眾主動參與。在發(fā)放宣傳手冊及便民聯(lián)系卡的同時做好簽約工作，并根據(jù)居民的實際情況，創(chuàng)新思路采取了不少便民措施，如為了便于群眾妥善保存相關(guān)資料，為每個家庭配備了資料袋;印制服務(wù)合約較為精美，群眾感受更直觀，更容易保存，深受群眾歡迎。
簽約服務(wù)重點是在“履約”上下功夫。市衛(wèi)計委完善家庭的考核和收入分配等激勵政策，指導(dǎo)縣區(qū)建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、簽約居民基層就診比例、簽約服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果(常見慢性病患病率、常見慢性病病人住院率、簽約人群的醫(yī)藥總費用控制情況等)、簽約居民續(xù)約率為核心的簽約服務(wù)評價考核指標體系，定期對家庭醫(yī)生服務(wù)團隊開展評價考核，重點考核有償簽約率、續(xù)約率、履約率、簽約居民滿意率、規(guī)范轉(zhuǎn)診率、縣外住院率等指標，考核結(jié)果及時向社會公開，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。每季度通報家庭工作，包括進展和履約到位情況，以帶動簽約服務(wù)履約質(zhì)量的提升。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇十九
大連大學附屬中山醫(yī)院在林海社區(qū)開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，這種服務(wù)社區(qū)百姓的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療新模式受到社區(qū)老年人的歡迎。簽約儀式上，首批6名醫(yī)生正式成為社區(qū)首批15戶老年家庭的專屬家庭醫(yī)生。每個簽約家庭免費獲得一個網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院智能終端，他們可以通過這個平臺或者電話與家庭醫(yī)生進行溝通。家庭醫(yī)生為簽約家庭24小時提供醫(yī)療健康咨詢，同時建立健康檔案，定期上門進行巡診，提供對接醫(yī)院、會診等一系列醫(yī)療服務(wù)，真正將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源帶到了社區(qū)及居民家里。
為了更好地為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的保障措施，醫(yī)院整合了社區(qū)科、健康管理中心、信息管理中心等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，共同協(xié)作來為老年家庭提供醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生中有的.不是全科醫(yī)生，如果不能解決簽約家庭的問題，可以在團隊里找相關(guān)科室的醫(yī)生;如果家庭醫(yī)生不能及時接聽電話，系統(tǒng)中會自動聯(lián)系其他醫(yī)生接聽。實際上，簽約背后是大連大學附屬中山醫(yī)院提供的是一個團隊的服務(wù)。
目前，醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院智能終端系統(tǒng)自10月起已安裝兩批，合計49戶，另有預(yù)約安裝17戶;截至目前，居民移動端系統(tǒng)登錄503次，視頻申請456次(其中測試45次)，預(yù)約掛號53人次，預(yù)約住院9人次。另外，還有幾戶居民家里安裝了無線血壓計，能夠精準測量血壓，并將測量數(shù)據(jù)自動上傳至健康管理云平臺，建立永久的血壓檔案。家庭醫(yī)生與家庭成員可實時共享健康檔案，監(jiān)控生命體征，及時干涉。今后，家庭簽約醫(yī)生將覆蓋林海社區(qū)60歲以上全部居民。為了鼓勵醫(yī)生參與，醫(yī)院還將出臺相關(guān)考核制度，同時加快全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提升簽約服務(wù)水平。