通過寫心得體會，我們可以更好地記錄自己的學習和成長軌跡，有助于形成自己的人生規(guī)劃。那么，在寫一篇較為完美的心得體會時，我們應該注意哪些方面呢？首先，要明確寫作的目的和主題，確保自己寫出的內容能夠貼合主題并且有針對性。其次，要提前做好準備工作，收集整理相關資料和信息，并進行必要的思考和反思。最后，在寫作過程中，要注意語言表達的準確性和流暢性，適當運用一些修辭手法和組織結構，使文筆更加優(yōu)美。小編整理了一些優(yōu)秀的心得體會范文，希望能夠激發(fā)大家的寫作靈感。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇一
規(guī)范書寫是一種重要的學習技能，不僅能夠讓文字更加整齊工整，還能提高寫作的效果和質量。在我多年的學習和工作中，我體會到了一些關于規(guī)范書寫的心得體會。首先，規(guī)范書寫需要注意字跡工整，其次，要注重段落結構和標點符號的正確使用，最后，要勤于用字典查閱生字生詞。這些心得體會在我的學習和工作中都起到了積極的作用，不斷提升著我的書寫水平和表達能力。
首先，字跡工整是規(guī)范書寫的基礎。一個整潔、工整的字跡給人以良好的視覺體驗，也能讓讀者更加清晰地讀懂我們的文字。要想擁有字跡工整的書寫，首先要掌握正確的寫字姿勢，保持手腕放松，筆握穩(wěn)且輕柔。其次，在書寫過程中保持均勻的字間距和字形大小。最后，要提高對筆畫的控制力，避免出現(xiàn)筆畫斷斷續(xù)續(xù)的情況。通過不斷的練習和反復操練，我逐漸提高了我的字跡工整度，這也讓我在書寫中更加自信。
其次，重視段落結構和標點符號的正確使用。合理的段落結構能夠使文章更加清晰明了，讓讀者能夠迅速理解文意。在段落結構的運用上，我逐漸掌握了邏輯層次的銜接，確保每個段落只表達一個主題。同時，標點符號在書寫中也起到了非常重要的作用，它們像是一個個紐扣，將一串文字串聯(lián)起來，構成一個完整的句子。正確使用標點符號不僅能增加文章的可讀性，還能避免因標點錯誤而產(chǎn)生的歧義。通過不斷的練習和查閱相關資料，我學會了正確運用標點符號，讓我的文章更有條理和邏輯性。
最后，勤于用字典查閱生字生詞。準確的詞匯選擇是書寫中的關鍵。有時候我們會遇到一些陌生的生字生詞，如果不去查閱字典，就很難選擇到準確的字詞進行表達。而且，通過查閱字典，我們還能夠了解到更多有關這些字詞的信息，拓寬我們的知識面。在我的學習中，我遇到了許多生字生詞，每當我遇到不熟悉的詞匯時，我都會立刻查閱字典，盡可能地選擇到最準確的詞匯進行書寫。通過這樣的習慣，我不斷豐富了自己的詞匯量，提升了自己的表達能力。
綜上所述，規(guī)范書寫是一門重要的學習技能，通過字跡工整、段落結構和標點符號的正確使用以及勤于用字典查閱生字生詞，我們能夠提高自己的書寫水平和表達能力。在我多年的學習和工作中，這些心得體會都給予了我很大的幫助，讓我在書寫方面更加得心應手。我相信，只要持之以恒地練習和改進，我們的書寫水平一定會不斷提高，為我們的學習和工作帶來更多的便利和成功。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇二
脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，其特點是肝細胞內積聚了大量脂肪。作為一名實習醫(yī)生，我有幸參與了一例脂肪肝患者的治療，并負責書寫該患者的病歷。在這個過程中，我深刻體會到了病歷書寫的重要性和細致入微的要求，下面我將分享我的心得體會。
首先，病歷書寫要準確、規(guī)范。病歷作為醫(yī)生記錄患者病情和診療過程的主要文書，對于醫(yī)患雙方都有重要的意義。因此，在書寫病歷時，我要盡量減少錯誤和疏漏，確保每一個細節(jié)都得到準確記錄。此外，我還要學會使用規(guī)范的術語和表達方式，以便其他醫(yī)生能夠準確理解和判斷。通過不斷的學習和實踐，我慢慢提高了自己的書寫水平，能夠更好地完成這項工作。
其次，病歷書寫要全面、詳細。在書寫病歷時，我發(fā)現(xiàn)了一個非常重要的問題，那就是要全面準確地收集患者的相關信息。只有了解了患者的病史、癥狀、體征以及各項化驗結果，我們才能做出正確的診斷和治療計劃。因此，我努力養(yǎng)成了耐心傾聽患者陳述癥狀的習慣，同時注重體檢和病例分析，并將這些信息有條不紊地記錄在病歷中。在書寫過程中，我還要求自己盡量詳細描述患者的臨床表現(xiàn)，將病情的輕重緩急都寫入病歷，以方便醫(yī)生進行進一步的診治。
再次，病歷書寫要清晰、易讀。一份清晰易讀的病歷可以提高醫(yī)患溝通的有效性和醫(yī)療效果。為了做到這一點，我要注意病歷的排版和書寫風格。我常常遵循“三大原則”，即每頁一頁病歷，每行一條信息，每詞一義。盡量避免使用生僻字和模棱兩可的詞匯，使用簡潔明了的句子，以便患者和其他醫(yī)生能夠輕松理解和閱讀。此外，我在書寫病歷時，還注意使用合適的標點符號和縮寫術語，使得病歷整潔清晰、易于查看。
最后，病歷書寫要規(guī)范、規(guī)則。作為一份重要的法律文件，病歷書寫要遵循特定的規(guī)范和規(guī)則，以確保其法律效力和傳遞信息的準確性。在書寫病歷時，我始終遵守隱私保護原則，不泄露患者的個人信息。我也盡量避免使用主觀性描述，而是采用客觀性的測量結果和臨床檢查數(shù)據(jù)來支持我的診斷。同時，我還注意記錄患者的反應和治療效果，以便日后追蹤和評估。
綜上所述，病歷書寫對于醫(yī)生來說具有極其重要的意義。在實踐中，我通過不斷學習和實踐，逐漸掌握了正確的書寫技巧和方法。我相信，在今后的臨床實習中，我將繼續(xù)不斷提高自己的病歷書寫能力，為患者的健康做出更大的貢獻。同時，我也期待未來的醫(yī)學界能夠進一步完善病歷書寫的規(guī)范和標準，提高診療質量，造福廣大患者。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇三
第一段：引言（150字）
心得體會是對個人經(jīng)歷和感悟的總結，是對學習、工作和生活的反思與領悟。然而，有時候我們往往忽視了書寫規(guī)范這一重要的環(huán)節(jié)。本文將圍繞著“心得體會書寫規(guī)范”展開探討，分析書寫規(guī)范的重要性以及如何提升寫作水平，從而更好地表達我們的心得體會。
第二段：重要性（250字）
書寫規(guī)范對心得體會的表達起到關鍵的作用。首先，書寫規(guī)范能夠提高文檔的邏輯性和整體結構，使讀者更容易理解其核心觀點。其次，規(guī)范的書寫方式能夠增加文章的可讀性，使得讀者愿意停留并深入閱讀。此外，規(guī)范書寫還能凸顯撰寫者的專業(yè)形象，樹立自身的學術品質。因此，良好的書寫規(guī)范是有效傳達心得體會的前提。
第三段：書寫規(guī)范的要點（300字）
書寫規(guī)范具體包括以下幾個方面。首先是語言的準確性和精煉性。心得體會應該用簡練、準確的語言表達自己的思想。其次是段落的合理劃分與過渡。文章正文應該根據(jù)邏輯順序進行段落劃分，每段應有主題句和擴展句，同時要注意過渡的自然性，使文章銜接流暢。此外，規(guī)范的標點符號和拼寫也是不可忽視的要點，對于不確定的用法或拼寫，可以查詢字典或參考書籍，以確保文章的準確性。
第四段：提升寫作水平的方法（300字）
提升寫作水平是培養(yǎng)規(guī)范書寫的重要途徑。首先，要積極閱讀優(yōu)秀的文學作品和學術著作，拓寬自己的詞匯量和語言表達能力。其次，多進行寫作實踐，通過寫作的不斷摸索和總結，提高自己的寫作能力。再次，定期進行語法和標點符號的學習，了解常見錯誤并加以糾正。此外，也可以參加寫作培訓班或請教專業(yè)寫作人士，從他們的經(jīng)驗中獲取啟發(fā)和建議。
第五段：結尾（200字）
通過學習和實踐書寫規(guī)范，我們可以更好地表達自己的心得體會。書寫規(guī)范不僅有助于讓讀者更好地理解我們想傳遞的觀點，還彰顯了我們的專業(yè)形象和學術素養(yǎng)。因此，我們應該時刻注意書寫規(guī)范，從語言準確性、段落劃分與過渡以及標點符號等方面做到規(guī)范。同時，通過積累詞匯量、不斷實踐和學習語法知識，提升自己的寫作水平。只有做到這些，我們才能更好地展示自己的心得體會，并與讀者有效地進行交流。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇四
病歷是醫(yī)生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對于醫(yī)生而言，書寫病歷是一項非常重要的工作。通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學習和實踐中，我深深地意識到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會。
第二段：準確與全面
書寫病歷的首要目標是準確記錄信息。醫(yī)生需要仔細地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準確性對于正確的診斷和治療至關重要。此外，病歷也應該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫(yī)生判斷患者疾病的病因和發(fā)展趨勢，為患者提供更全面和個性化的治療方案。
第三段：系統(tǒng)與邏輯
書寫病歷需要有一定的系統(tǒng)性和邏輯性。醫(yī)生需要按照一定的順序將信息進行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個部分：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應該詳細記錄患者的主要癥狀和不適感，現(xiàn)病史應該詳細描述患者的病情發(fā)展過程，體格檢查應該準確記錄患者的體征，輔助檢查應該記錄各種實驗室檢查和影像學檢查結果。通過按照系統(tǒng)和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現(xiàn)患者的病情，方便醫(yī)生與其他醫(yī)護人員進行交流和協(xié)作。
第四段：規(guī)范與語言
書寫病歷需要符合一定的規(guī)范和要求。醫(yī)生需要遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式，如統(tǒng)一的標題、字體和間距等。此外，醫(yī)生還需要使用專業(yè)術語和規(guī)范的語言。醫(yī)學領域有許多專業(yè)術語和縮寫詞，醫(yī)生應該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準確性和可讀性。規(guī)范和準確的語言也可以展示醫(yī)生的專業(yè)水平和認真態(tài)度。
第五段：隱私與保密
書寫病歷涉及到患者的隱私和個人信息，醫(yī)生應該保持高度的責任和保密意識。醫(yī)生在書寫病歷時，必須尊重患者的隱私權，并遵守相關法律法規(guī)。醫(yī)生應該注意不泄露患者的個人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫(yī)生應該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權的醫(yī)護人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫(yī)療機構或相關部門。
結尾段：總結
通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個性化的治療方案。準確、全面、系統(tǒng)、規(guī)范和保密是書寫病歷的重要原則，醫(yī)生需要嚴格遵守。在今后的學習和實踐中，我將進一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇五
心得體會是我們在學習、工作和生活中的一種總結和反思，它可以幫助我們更好地了解自己的收獲和成長。然而，有時候我們在書寫心得體會時可能會遇到一些困難和挑戰(zhàn)，尤其是在規(guī)范書寫方面。因此，本文將重點探討心得體會書寫規(guī)范，包括書寫格式、語言表達和文風，以幫助廣大讀者提高心得體會的書寫質量。
第二段：書寫格式的規(guī)范性。
一篇心得體會的書寫格式應該有條理、整齊，并且遵循常規(guī)的書寫習慣。首先，應該明確心得體會的標題、作者以及寫作時間等基本信息，這可以讓讀者更加清晰了解文章的背景。其次，心得體會應該清晰明了地劃分段落，每一段應該有一個主題句，以及相應的論證和總結。此外，使用適當?shù)亩伍g距、字號和字體，可以使文章整體看起來更加舒適、易讀。
第三段：語言表達的精準性。
一篇心得體會的語言表達應該精準、準確，并且富有感情。首先，要注意使用正確的詞匯和語法，避免使用模糊或錯誤的表達方式。例如，使用具體的名詞和動詞，而不是含糊的形容詞和副詞，可以使文章更有力量和可信度。其次，要注重情感的表達，可以適當運用修辭手法，如比喻和排比等，以增強文章的感染力和說服力。
第四段：文風的獨特性。
一篇心得體會的文風應該獨特、個性化，并且符合自己的寫作風格。首先，要注意語言的簡潔明了，盡量避免冗長和啰嗦的表達方式。其次，要注重語言的流暢和節(jié)奏感，可以運用一些修辭和韻律手法，如比喻、倒裝和排比等，以使文章更加富有魅力和感染力。最后，要注意自我表達的真誠和真實性，不要過分追求華麗和夸張，而忽略了對讀者的真實情感的傳遞。
第五段：總結。
在心得體會的書寫中，我們應該重視書寫格式的規(guī)范性、語言表達的精準性和文風的獨特性。只有遵循規(guī)范的書寫格式，準確地表達自己的思想和觀點，以及富有個性化的文風，我們才能寫出高質量、精彩紛呈的心得體會。因此，我們應該不斷學習和提高自己的書寫能力，以便更好地分享自己的體會和經(jīng)驗，并且從中獲得更多的收獲和成長。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇六
脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，在我臨床工作中也經(jīng)常遇到這種情況。近日，我對于脂肪肝病歷的書寫進行了一次總結，并得出了一些心得體會。通過書寫脂肪肝病歷，我不僅提高了自己的臨床思維和觀察能力，還加深了對這一疾病的認識和理解。
首先，在脂肪肝病歷的書寫過程中，我意識到準確的描述病史非常重要。在患者的主訴和現(xiàn)病史中，要詳細記錄患者的癥狀、發(fā)病時間和程度等信息。這些細節(jié)對于后續(xù)的診斷和治療非常關鍵。此外，我也注意到要細致入微地詢問患者的既往史、家族史和生活習慣，這些因素往往與脂肪肝的發(fā)生有關。例如，飲酒史、肥胖狀況和藥物使用情況等都需要詳細記錄，有助于醫(yī)生更好地制定治療方案。
其次，在脂肪肝的體格檢查中，我發(fā)現(xiàn)要注重對腹部的觀察和觸診。脂肪肝患者常常會有腹脹、腹痛等不適癥狀，因此對于腹部的檢查要十分細致。觸診時要注意肝臟的質地、大小和壓痛程度等指標，這些都是判斷疾病的重要依據(jù)。此外，要仔細觀察患者的黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，這些常常與脂肪肝相關。
書寫脂肪肝病歷還需要關注各項實驗室檢查結果。血液常規(guī)、肝功能、血脂水平等檢查都對于了解疾病的發(fā)展程度和患者的健康問題至關重要。在書寫過程中，我經(jīng)常會列舉這些檢查結果，并進行分析。比如，白細胞計數(shù)異常增高、血脂異常、肝功能異常等都是脂肪肝的常見檢查表現(xiàn)，要詳細記錄下來，以便醫(yī)生進行進一步診斷。
除了對病歷內容的關注，我還意識到書寫的規(guī)范性也非常重要。好的病歷除了記錄疾病信息，還應該明確患者的基本情況、住院時間和用藥情況等。標準化的書寫風格能夠提高醫(yī)學信息的傳遞效果，便于醫(yī)生之間的交流和治療方案的制定。因此，在書寫脂肪肝病歷時，我注意盡量使用規(guī)范的術語和格式，確保內容的準確性和一致性。
最后，寫脂肪肝病歷讓我充分認識到專業(yè)素養(yǎng)的重要性。只有不斷學習和深入理解疾病的機理和治療方法，才能提高病歷書寫的質量。因此，我定期參加學術會議、閱讀相關文獻，并與同行交流經(jīng)驗，不斷提高自己的專業(yè)知識和能力。
綜上所述，通過書寫脂肪肝病歷，我學到了很多。從準確描述病史、細致觀察體格檢查，到分析實驗室檢查結果，再到規(guī)范的書寫格式和注重專業(yè)素養(yǎng)，每個環(huán)節(jié)都是關鍵。通過不斷總結和提高，我相信我的脂肪肝病歷書寫能力將會不斷提升，為患者的治療和康復貢獻更多。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇七
作為醫(yī)學生，病歷書寫是我們日常工作中一項重要的任務。正確、準確地記錄病情與治療過程，不僅是為患者提供最好的醫(yī)療服務，更是對我們自身專業(yè)能力的一種體現(xiàn)。在實踐中，我深感病歷書寫的重要性，并積累了一些心得體會。
第二段：認真收集完整資料
患者就診時，我們首先需要認真收集完整的資料。這包括患者的個人信息、主訴以及病史等重要內容。通過與患者的交談，我們能獲取到病情的初步了解。此外，還需結合查體和必要的實驗室檢查結果，進一步了解患者的病情，以便正確地進行診斷和治療。因此，只有搞清楚了患者的基本情況，才能系統(tǒng)地記錄病歷，為后續(xù)的醫(yī)療工作打好基礎。
第三段：準確描述病情和治療過程
在書寫病歷的過程中，準確描述患者的病情和治療過程是非常重要的。病歷的每一項內容都應該客觀、明確，并且要遵循一定的格式和規(guī)范。例如，對于患者的疾病診斷，我們需要列舉出與病情相關的具體表現(xiàn)，如癥狀、體征和實驗室檢查結果等。對于治療過程，務必詳細記錄患者的使用藥物、劑量和用法等信息，以及治療效果的觀察和評價。只有準確描述病情和治療過程，才能使后續(xù)的醫(yī)療團隊明確了解患者的情況，并作出正確的醫(yī)療決策。
第四段：簡潔明了，注意書寫規(guī)范
病歷的書寫應該簡潔明了，避免冗長而復雜的語句和描述。我們要學會用簡潔直接的文字來記錄病情，使整個病歷更易讀懂。此外，注意書寫規(guī)范也是我們應該具備的基本素質之一。正確使用醫(yī)學術語、規(guī)范的縮寫和符號，排版整齊工整，能夠提高病歷的可讀性，減少誤解和歧義。此外，遵循統(tǒng)一的書寫格式和要求，也有助于與其他醫(yī)療人員進行有效的溝通和交流。
第五段：保護患者隱私，平衡信息披露
在書寫病歷的過程中，我們必須高度重視患者的隱私權，并嚴格遵守相關法律法規(guī)和道德規(guī)范。在記錄患者信息時，我們應該盡量避免泄露患者的個人隱私，尤其是涉及到患者的姓名、家庭地址和聯(lián)系方式等敏感信息。然而，在保護患者隱私的同時，我們也需要平衡信息披露的需求。書寫合適的病歷資料，有助于其他醫(yī)療人員提供更好的醫(yī)療服務，并為病案管理和醫(yī)學研究提供數(shù)據(jù)。
總結：通過以上幾點心得體會，我意識到病歷書寫不僅僅是一項技術活，更是對我們專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的一種要求。只有準確、完整地記錄患者的病情和治療過程，并且遵循規(guī)范和保護患者隱私的原則，我們才能將病歷書寫這項任務做到更好，為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇八
第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門(急)診病歷書寫內容及要求。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。
第三章住院病歷書寫內容及要求。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章打印病歷內容及要求。
第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。
第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章其他。
第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。
第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇九
1、備課本封面：“姓名”、“職稱”按個人檔案信息填寫，“專業(yè)部”填寫現(xiàn)教研組名稱全稱，“編號”改為填寫“課程名稱”（任務書中的課程名稱，不一定是教材名稱），“年月日”按備課本啟用時間填寫。
2、學期教學計劃：凡開課課程必須填寫學期教學計劃，任課教師必須認真鉆研專業(yè)教學計劃，弄清楚本課程在專業(yè)教學計劃中的地位和作用。根據(jù)專業(yè)實施性教學計劃、課程教學大綱、校歷并結合教材內容、任課班級學生情況，認真編寫學期教學計劃。“平行班”（同年級、同學科、同課時、同要求、同進度）應由幾位任課教師共同制訂學期教學計劃，并使用同一教學計劃，制訂者在教學計劃上共同署名。
（1）科目：填寫“課程名稱”（與封面一致）。
（2）適用班級：填寫任課班級全稱，平行班需全部填寫。
（3）教學目的要求：根據(jù)教學大綱要求，結合專業(yè)（工種）崗位能力需求，認真鉆研教材后填寫該課程的學期教學目標，包括知識、能力、德育目標。
（4）教學重點、難點：根據(jù)學期教學目標，結合專業(yè)（工種）情況、學生實際和課程的銜接等情況，確定本學期的重點、難點教學內容。
（5）主要教學措施：填寫針對教學重點、難點內容，在教學中要采用的教學手段和方法，包括多媒體教學、案例項目式教學、實驗實習、分層教學等措施。
（6）作業(yè)布置及考試（查）方式：說明本期主要布置作業(yè)的名稱、類型及數(shù)量，說明本課程的考核方式。
（7）教學實驗實習計劃（能力培訓）：基礎課填寫針對教學目標開展的能力培訓計劃，寫清具體內容和安排時間。專業(yè)課要按周次、項目、課時逐項填寫本期的實驗（實習）內容，并匯總出實驗（實習）項目數(shù)。
（8）學期教學進度計劃：根據(jù)校歷和教學內容，精準安排各周次的教學內容，對一學期的教學進度作出全面安排。
周次：以校歷為依據(jù)，從1填至20周止，教學周數(shù)為18周。
單元或章節(jié)教學內容、計劃課時：對照課程表按2學時為授課單元安排教學內容（若課程表中為單節(jié)課，則只能以單節(jié)課為單位安排教學內容），各周次按授課次序填寫教學內容，在“周次”欄對應位置根據(jù)校歷、課程表填寫相應日期。填寫的“單元或章節(jié)教學內容”必須與課時教案中的課題名稱保持一致，課題包含教材章節(jié)號。法定節(jié)假日、運動會、考試等占用課時都要在相應周次的教學內容中中體現(xiàn)。
實際課時、原因：實際課時根據(jù)上課執(zhí)行情況如實填寫，若與計劃課時不同步，在“原因”欄內注明。實際上課進度與教學計劃進度不能超過6課時，開課后若需修改進度計劃，必須申報經(jīng)教務處審批后執(zhí)行。學期結束時，在最后一行“單元或章節(jié)教學內容”欄填寫“合計”，統(tǒng)計出本期“計劃課時”、“實際課時”合計數(shù)。
3、課時授課計劃（教案）：要求做到“一課一案、提前一周備課”，課程表中2節(jié)連堂課備寫一份教案，若課程表為單節(jié)課則必須單獨寫一份教案，不能合并到其它教案中。
（1）編號：根據(jù)《學期教學進度計劃》中的進度安排，在使用的《備課本》上連續(xù)編號，編號使用3位阿拉伯數(shù)字表示。
（2）授課日期、授課班級：按課表執(zhí)行上課的具體日期填寫，填好對應班級名稱，日期填至__年__月__日第__節(jié)課。
（3）課題：與《教學進度計劃》中的“章節(jié)或單元教學內容”中的名稱一致。
（4）課堂類型：根據(jù)具體情況選擇填寫：理論、理實、實驗、實習、復習。
（5）教學目的與要求：填寫本堂課的教學目標，包括知識、技能、情感目標。
（6）重點、難點及解決措施：教學重點是教學過程中要著重加以指導、訓練的項目和內容。教學難點是學生在學習和操作過程中的困難所在。針對教學目標所確定教學重、難點，結合學生知識、技能掌握情況，填寫相應教學、輔導措施。
（7）教具、掛圖及參考書：該項目改為填寫實驗、實習準備情況和課外活動策劃、準備情況。若有教具、掛圖等，則也填寫在此。
（8）教學過程：根據(jù)課程特點和教學內容，做好教學環(huán)節(jié)和教學方法設計。其中組織教學、復習導入、講授新課、課堂練習、技能訓練、小結、布置作業(yè)等環(huán)節(jié)，都應在教案中明確地體現(xiàn)出來。而且重點突出對學生學習和師生互動、合作、交流、評價等方面的情況。
（9）板書設計：應針對教學內容重點、難點進行設計，要求簡潔、實用，能體現(xiàn)目的性、概括性、條理性、審美性、等特點。
（10）課外作業(yè)：包括課前預習作業(yè)、課堂練習作業(yè)和課后復習作業(yè)。簡要注明這些作業(yè)的題號、數(shù)量及處理方式。
（11）小結與改進措施：可以：教案的執(zhí)行情況、教學目標是否達到、教法的選擇和應用效果如何、學生的掌握情況、今后教學建議等。還需填寫本堂課的學生出勤、課堂秩序等，對于課堂中的問題要求學生在班務日志中如實記錄，并及時與班主任聯(lián)系處理。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十
醫(yī)生病歷修改規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)中非常重要的一項規(guī)定。病歷是醫(yī)患交流的重要載體，也是醫(yī)生診治與治療計劃確定的依據(jù)。因為病歷在醫(yī)療行業(yè)中的重要性，錯誤的病歷內容有可能會引發(fā)嚴重的醫(yī)療事故。保證病歷的準確性和完整性對于醫(yī)療機構和患者都具有至關重要的意義。
第二段：了解規(guī)范化的修改要求。
醫(yī)生對病歷進行修改時，需要遵循規(guī)范的修改要求。醫(yī)生應當詳細記錄每次修改，包括修改人、修改時間、修改原因、修改內容及結果等詳細信息。同時，修改后的病歷應當與原病歷保持一致，修改內容應當與患者的具體情況相符。如果醫(yī)療機構對病歷修改操作存在規(guī)范化要求，醫(yī)生需要嚴格按照規(guī)范執(zhí)行，并留下相應的修改歷史記錄。
第三段：保證病歷內容準確性和完整性的重要性。
病歷對于醫(yī)學工作者和患者都是非常重要的信息載體，在診療過程中扮演著必要的記錄和溝通作用，工作人員更應該重視和保障病歷內容的準確性和完整性。病歷內容的準確性保障了醫(yī)生提供可靠的診斷、治療和預后的基礎；同時，完整的病歷可以為將來病患的獨立管理，醫(yī)生與患者的信任建立等方面起到提高作用。
第四段：提高醫(yī)生的規(guī)范化意識。
提高醫(yī)生的規(guī)范化意識是保證病歷內容準確性和完整性的關鍵。醫(yī)生需要加強對病歷規(guī)范化操作的培訓，了解醫(yī)生病歷修改規(guī)范的要求和醫(yī)療機構的相關政策與規(guī)范，并且可以在日常工作中加強對病歷的管理和控制，保證制定出的病歷規(guī)范能得到落實。同時，頭腦中不斷融入規(guī)范的操作，才能形成規(guī)矩所在的團隊精神，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。
第五段：結尾。
總之，醫(yī)生對病歷的修改必須符合相應規(guī)范，保證病歷內容的準確性和完整性。保障病歷準確性是醫(yī)生最基本的職責，只有醫(yī)生自覺按照規(guī)范化操作，才有可能保證準確性完整性和實效性。病歷不僅僅是醫(yī)患之間的交流記錄，還是醫(yī)事管理中重要的依據(jù)。唯有加強規(guī)范的培訓和引導、提高規(guī)范操作的意識、提高病歷的質量，才能為醫(yī)療過程中減少不必要的爭議和執(zhí)法糾紛。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十一
第一段：引言（100字）。
在醫(yī)療行業(yè)中，書寫完整病歷是至關重要的一環(huán)。病歷不僅是醫(yī)生和護士的工作工具，也是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷能夠確保醫(yī)療質量，提高患者就診體驗，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在我長期的醫(yī)務工作中，我深切感受到了書寫完整病歷的重要性，并積累了一些心得和體會，希望能與大家分享。
第二段：正確記錄病情（200字）。
書寫病歷前，我們首先要準確全面地了解患者的病情。只有對癥下藥，才能更好地治療疾病。因此，在記錄病情時必須準確無誤。要重點記錄患者的主訴、病史、體征和實驗室檢查結果等。同時，還要記錄病程的變化，方便監(jiān)測患者的病情進展和療效評估。正確記錄病情有助于醫(yī)生更好地了解患者的病情，為后續(xù)的治療和護理提供有效的依據(jù)。
第三段：文筆清晰簡潔（200字）。
在書寫完整病歷時，我們應該盡量簡潔明了。不使用太過專業(yè)的詞匯，讓患者和家屬能夠輕松理解。另外，要注重用詞準確。語句要簡練清晰，不拖泥帶水，避免語句容易產(chǎn)生歧義。同時，要注意描寫的連貫性，讓讀者能夠清晰地理解病情的變化和醫(yī)生的治療思路。文筆清晰簡潔的病歷能提高醫(yī)療效率，減少患者誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第四段：細節(jié)記錄和注意事項（300字）。
在書寫病歷時，我們需要注意一些細小但重要的細節(jié)。首先，要詳盡地記錄患者的個人信息，包括姓名、年齡、性別、住址等。其次，要注意記錄醫(yī)患溝通的內容，如告知患者治療效果、不良反應和注意事項等。還要準確記錄用藥情況，包括藥物名稱、劑量、頻率等。此外，還要注意保護患者的隱私，避免在病歷中寫下一些不必要的信息。在書寫病歷時，我們還應該遵守醫(yī)療倫理和法律規(guī)定，嚴禁篡改病歷。只有細節(jié)記錄和注意事項都被關注到，才能保障患者的利益和醫(yī)患雙方的權益。
第五段：總結和個人體會（400字）。
通過長期的書寫完整病歷的實踐，我深刻認識到書寫完整病歷的重要性。完整的病歷不僅是醫(yī)生和護士的工作工具，更是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷可以確保醫(yī)患之間的有效溝通，提高醫(yī)生的工作效率，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，我們每一個醫(yī)務工作者都應該時刻保持對書寫完整病歷的高度重視。在寫完整病歷的過程中，我們要堅持記錄病情的準確全面，注意用詞的簡潔清晰，注重細節(jié)的記錄和注意事項，同時遵守倫理和法律規(guī)定。通過規(guī)范的書寫完整病歷，我們能夠更好地為患者的健康服務，實現(xiàn)“患者至上，醫(yī)者仁心”的宗旨。
（總字數(shù)：1200字）。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十二
隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，病歷已經(jīng)成為醫(yī)生診治和護理的重要記錄和依據(jù)。但由于種種原因，病歷會存在一定的錯誤或不準確的情況，因此，對于醫(yī)生來說病歷的修改顯得尤為重要。本文將以“醫(yī)生病歷修改規(guī)范心得體會”為主題，談談自己在實踐中的理解和心得收獲。
第二段：對醫(yī)生修改病歷的規(guī)范要求的理解。
病歷作為醫(yī)生診治病人的依據(jù)之一，為確保病歷的真實準確，醫(yī)生修改病歷需要遵循一定的規(guī)范。首先，必須在病歷上明確記錄修改的時間、修改原因和修改內容，以及修改人的姓名和簽字。其次，修改前必須標注“錯誤”或“作廢”等字樣，避免醫(yī)生對誤診或治療偏差負責。
第三段：對規(guī)范修改的重要性的認識。
規(guī)范修改病歷對于醫(yī)生診療工作具有重要的意義。首先，可以有效地避免病歷的錯誤和不準確性，更好地保證病人的權益。其次，有助于醫(yī)生間的交流和協(xié)作，便于不同醫(yī)生對同一病例的交流和共享。最后，對于醫(yī)生本人而言，規(guī)范修改病歷也是提高自身醫(yī)療水平和專業(yè)形象的體現(xiàn)。
第四段：在實踐中的體驗和感悟。
在實踐中，我深刻地認識到規(guī)范修改病歷的重要性。我們的醫(yī)院較早就建立了病歷修改管理制度，以確保病歷上的信息真實準確。我在遵循規(guī)范修改病歷的過程中，深切體會到了工作效率的提高和醫(yī)患關系的改善。而且，規(guī)范的修改方式也讓我在日常的工作中更加注重細節(jié)和準確性。
第五段：總結與展望。
病歷作為醫(yī)生診治的重要依據(jù)，必須確保其準確性和真實性。為此，規(guī)范修改病歷顯得尤為重要。在日常工作中，我們要加強對規(guī)范修改的認識，自覺遵守相關規(guī)定，注重記錄修改過程和內容。未來，隨著醫(yī)療技術的進步和醫(yī)療服務的深入推廣，規(guī)范修改病歷將會越來越重要，如何提高醫(yī)護人員的義務意識和專業(yè)素養(yǎng)，也將是我們需要思考和努力的方向。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十三
隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，病歷作為醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，扮演著至關重要的角色。書寫完整的病歷不僅有助于確保患者的醫(yī)療安全，還能提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質量。在我的臨床實習中，我深受這一體會，下面將從規(guī)范、準確、詳細、完整以及加強醫(yī)患溝通五個方面，分享我的心得體會。
首先，書寫完整病歷需要規(guī)范的書寫格式。病歷作為醫(yī)療信息的載體，其格式應具備一定的標準性。具體而言，病歷的每一部分應有特定的標題，并按照這個順序逐一填寫。例如，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史等。這種規(guī)范的順序有助于提高書寫效率，減少遺漏和沖突。此外，書寫時要注意使用書寫工具，盡量避免涂改，以免影響后續(xù)的理解和診斷。
其次，書寫完整病歷需要準確的表達病情。準確的表達是書寫完整病歷的基礎，有助于醫(yī)生了解患者的詳細信息，進行更準確的診斷和治療。在書寫病史時，我們要注意使用準確的詞語和術語，盡量避免模糊不清和含糊不清的描述。同時，要注重病史的時間順序，將病程、病情變化等詳細記錄下來，以便醫(yī)生能夠全面了解患者的病情。
第三，書寫完整病歷需要詳細的記錄醫(yī)學信息。詳細的記錄有助于醫(yī)生了解患者疾病發(fā)展的軌跡和治療效果的變化。在書寫病例時，我們要注意收集和整理一切與患者病情有關的信息，包括體征、實驗室檢查結果、影像學資料等。這樣做不僅有助于醫(yī)生進行下一步的分析和判斷，還能減少醫(yī)生與患者之間的溝通障礙，提高工作效率。
第四，書寫完整病歷需要完善的內容。完善的內容有助于醫(yī)生對患者的病情有一個全面的了解，進而制定更為有效的診療方案。在書寫病歷時，我們要細致入微地記錄患者的一切癥狀和體征，不論大小，不論輕重。此外，還要將患者的個人情況、心理狀況等因素考慮進去，這樣才能從更多的角度出發(fā)，評估患者的病情和全身狀態(tài)。
最后，書寫完整病歷需要加強醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通是書寫完整病歷的前提和基礎。只有與患者進行充分的溝通，醫(yī)生才能獲得更多的信息和病史，從而編寫更為詳細完整的病歷。在與患者溝通時，我們要注意傾聽患者的話語，理解他們的需求，尊重他們的意見，同時提供專業(yè)的醫(yī)療建議和指導。這樣，不僅能加深醫(yī)患之間的信任和理解，還能為編寫完整病歷提供更為充分的材料。
總之，書寫完整病歷是一項對醫(yī)生和患者都非常重要的工作。它能夠確?；颊叩尼t(yī)療安全，提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質量。通過規(guī)范、準確、詳細、完整以及加強醫(yī)患溝通等方面，我們能夠更好地書寫病歷，為醫(yī)療事業(yè)做出更大的貢獻。希望每位醫(yī)生都能夠重視病歷的書寫，切實提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，給患者提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十四
第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條，病歷當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。
第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6個時內據(jù)實補記，并加以注明。
第十條對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門（急）診病歷書寫要求及內容。
第十一條門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章住院病歷書寫要求及內容。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。
（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。
（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
（七）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
（八輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同人院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內人出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內人院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條病程記錄的要求及內容。
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者人院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
（十）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。
（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。
（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
第二十七條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括人院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。
第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。
醫(yī)囑內容及起始、停止時，間應當由醫(yī)師書寫。
醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。
醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù)等。
第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。
一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。
危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第四章其他。
第三十三條住院病案首頁應當按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號）的規(guī)定書寫。
第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十五條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。
第三十六條本規(guī)范自2002年9月1日起施行。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十五
作為醫(yī)療系統(tǒng)中不可或缺的一員，醫(yī)生的病歷統(tǒng)計了患者的診斷、治療和預后等一系列重要信息，是其他醫(yī)護人員繼續(xù)治療的重要依據(jù)。而如何規(guī)范地修改病歷內容，則是醫(yī)者的職責所在。在我長期的醫(yī)學實踐中，我逐漸意識到了醫(yī)生病歷修改規(guī)范的重要性，也總結出了一些心得體會，現(xiàn)與大家分享。
病歷是醫(yī)學診治的重要參考依據(jù)，記錄了患者的病情、治療方案和效果等關鍵信息，但隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，患者的治療過程也在不斷變化，因此病歷的修改也很必要。這樣才能更加準確地記錄疾病的進展和治療效果，提供更加詳細的臨床數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考，使得醫(yī)療保障更加科學、高效。
第三段：病歷修改規(guī)范的要點。
那么，對于醫(yī)生來說，如何規(guī)范地修改病歷呢？首先，需要學會正確注明修改人和修改時間，這樣可以讓后續(xù)醫(yī)護人員和患者在了解病情進展時更加有針對性。其次，需要注意文風和語言的準確性，要讓病歷表達清晰，易于理解，同時要注意書寫規(guī)范、字跡清晰，以便他人閱讀。此外，在修改過程中，需特別注意信息安全和醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范，嚴格按照患者知情同意的原則來修改。
醫(yī)生書寫病歷是管理自己工作質量的一種途徑，然而其中存在紕漏和錯誤在所難免。醫(yī)生修改病歷時應當認真考慮修改內容的準確性，患者、家屬和相關醫(yī)護人員都可以參與并監(jiān)督病歷的修改過程，使得病歷更準確、完整、符合實際情況。當然，醫(yī)生在病歷修改上也要承擔相應的責任，一旦其修改的病歷信息違反執(zhí)業(yè)規(guī)范或法律法規(guī)，可能會導致不良結果。
第五段：結論。
病歷修改是醫(yī)生職業(yè)生涯中必修的課程，正確修改病歷更是醫(yī)生的職責所在。規(guī)范的病歷修改可以幫助醫(yī)生更好地理解患者疾病的演變和治療方案的實施效果，提供有力的客觀證據(jù)，增強醫(yī)療質量，也有效維護了患者權益。對醫(yī)院來說，規(guī)范的病歷修改也可以讓所有相關部門更好地協(xié)調工作，從而提升醫(yī)院的綜合品質和競爭力。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十六
第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。[1]。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章病歷打印。
第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。
第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章其他。
第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十七
姓名：
性別：
年齡：
科別：
＿年＿月＿日。
（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）。
與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。
舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。
脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。
辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。
析病位、病因、證候屬性、病機轉化。
診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但。
門診三次，仍未確診者，應請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。
或標示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫(yī)囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議。
等。
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄。
中醫(yī)門診復診病歷規(guī)范。
復診日期：
主觀癥狀的變化情況描述：
客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：
診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。
方名或標示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫(yī)囑：
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復診記錄。
范例。
姓名：劉××性別：女年齡：29歲。
科別：內科時間：1994年2月5日（初診）。
主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。
望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數(shù)。
既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。
體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：
血常規(guī)：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常規(guī)：glu+pro+wbc0～5個/hprbc0～4個/hp。
辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂?，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。
診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）。
西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。
治法：清熱利濕通淋。
方：八正散加減：
藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。
梔子10g。
瞿麥10g。
茯苓10g。
黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。
4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。
醫(yī)囑：
1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。
2.按時服藥，忌房事。
3.四天后復診。
4.不適隨診。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十八
一、填空題（每空1分，共30分）：
1。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］。
2。患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。
3。手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。
4。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。
6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（）代為行使。
7。醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。
8。上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。
9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。
10。長期醫(yī)囑有效時光（）以上，醫(yī)師注明（）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（）以內。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。
二、是非題（每題1分，共10分）：
1。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。（）
2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。（）。
3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）。
4。首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。（）。
5。主訴中的時光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。（）。
6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷”。（）。
7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(）（）。
8。如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）。
9。搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。（）。
復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。（）。
三、單選題（每題1分，共20分）：
1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（）。
a。醫(yī)囑離院b。醫(yī)囑轉院c。醫(yī)囑轉社區(qū)d。非醫(yī)囑離院e。其它。
2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）。
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能。
d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后e。。文字精練、術語準確。
3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。
a。癥狀及體征的變化b。體檢結果及分析c。每一天均應記錄一次。
d。各級醫(yī)師查房及會診意見e。臨床操作及治療措施。
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次。
c。危重病人需每一天或隨時記錄d。會診意見應記錄在病歷中。
e。應記錄各項檢查結果及分析意見。
5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）。
d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鹐。經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名。
6、問診正確的是（）。
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里急后重嗎。
d。你覺得主要是哪里不適e。腰痛反射到大腿內側痛嗎。
7、下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（）。
a。科主任b。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師e。住院醫(yī)師。
8、首次病程記錄的時光要精確到（）。
a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。
9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。
a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。
10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）。
11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）。
12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）。
13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）。
14、患者子女健康狀況應記錄于（）。
a。即刻b。6小時內c。8小時內d。24小時內e。72小時內。
15、首次病程記錄完成時限（）。
16、轉入記錄完成時限（）。
17、搶救記錄完成時限（）。
18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）。
19、普通科間會診完成時限（）。
20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）。
四、多選題（每題2分，共20分）：
1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）。
a。病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征。
b。初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷。
c。診斷依據(jù)應充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況。
2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）。
a。上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。（）。
b。新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。
c。對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，
d。中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）。
e。術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。
3、告知范圍：（）。
a。病危病重的告知b。各種手術、有創(chuàng)操作的告知。
4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）。
a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。
d。當天術后的病人e。醫(yī)院內感染的病人。
5、下列哪些資料應另立專頁書寫（）。
a。會診記錄b。麻醉記錄c。有創(chuàng)診療操作記錄d。術前討論記錄e。出院記錄。
6、現(xiàn)病史資料包括（）。
a。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結果。
d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果e。性別、年齡、職業(yè)。
7、住院志的書寫形式包括（）。
a。入院記錄b。死亡病例討論記錄c。24小時內入出院記錄。
d。24小時內入院死亡記錄e。再次或多次入院記錄。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。
a。死亡時光b。疾病的治療c。死亡原因d。疾病的診斷e。死亡診斷。
9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）。
a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征。
d。輸血前有關檢查e。醫(yī)師簽名并填寫日期
10、出院診斷填寫順序的基本原則（）。
a。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。
b。嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。
c。本科疾病在前，他科疾病在后。
d。復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。
e。產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。
五、簡答題（每題10分，共20分）：
1、出院記錄資料包括什么？
2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？
試題答案。
填空題1?？陀^真實準確及時完整規(guī)范。
2。手術操作3。24即刻手術者第一助手術者。
4。手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士5。10分鐘即刻。
6。近親屬7?？陬^書面8。21。
11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。
多選：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。
6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。
簡答題：
1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）
2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：
（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。
（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。
（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。
（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇一
規(guī)范書寫是一種重要的學習技能，不僅能夠讓文字更加整齊工整，還能提高寫作的效果和質量。在我多年的學習和工作中，我體會到了一些關于規(guī)范書寫的心得體會。首先，規(guī)范書寫需要注意字跡工整，其次，要注重段落結構和標點符號的正確使用，最后，要勤于用字典查閱生字生詞。這些心得體會在我的學習和工作中都起到了積極的作用，不斷提升著我的書寫水平和表達能力。
首先，字跡工整是規(guī)范書寫的基礎。一個整潔、工整的字跡給人以良好的視覺體驗，也能讓讀者更加清晰地讀懂我們的文字。要想擁有字跡工整的書寫，首先要掌握正確的寫字姿勢，保持手腕放松，筆握穩(wěn)且輕柔。其次，在書寫過程中保持均勻的字間距和字形大小。最后，要提高對筆畫的控制力，避免出現(xiàn)筆畫斷斷續(xù)續(xù)的情況。通過不斷的練習和反復操練，我逐漸提高了我的字跡工整度，這也讓我在書寫中更加自信。
其次，重視段落結構和標點符號的正確使用。合理的段落結構能夠使文章更加清晰明了，讓讀者能夠迅速理解文意。在段落結構的運用上，我逐漸掌握了邏輯層次的銜接，確保每個段落只表達一個主題。同時，標點符號在書寫中也起到了非常重要的作用，它們像是一個個紐扣，將一串文字串聯(lián)起來，構成一個完整的句子。正確使用標點符號不僅能增加文章的可讀性，還能避免因標點錯誤而產(chǎn)生的歧義。通過不斷的練習和查閱相關資料，我學會了正確運用標點符號，讓我的文章更有條理和邏輯性。
最后，勤于用字典查閱生字生詞。準確的詞匯選擇是書寫中的關鍵。有時候我們會遇到一些陌生的生字生詞，如果不去查閱字典，就很難選擇到準確的字詞進行表達。而且，通過查閱字典，我們還能夠了解到更多有關這些字詞的信息，拓寬我們的知識面。在我的學習中，我遇到了許多生字生詞，每當我遇到不熟悉的詞匯時，我都會立刻查閱字典，盡可能地選擇到最準確的詞匯進行書寫。通過這樣的習慣，我不斷豐富了自己的詞匯量，提升了自己的表達能力。
綜上所述，規(guī)范書寫是一門重要的學習技能，通過字跡工整、段落結構和標點符號的正確使用以及勤于用字典查閱生字生詞，我們能夠提高自己的書寫水平和表達能力。在我多年的學習和工作中，這些心得體會都給予了我很大的幫助，讓我在書寫方面更加得心應手。我相信，只要持之以恒地練習和改進，我們的書寫水平一定會不斷提高，為我們的學習和工作帶來更多的便利和成功。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇二
脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，其特點是肝細胞內積聚了大量脂肪。作為一名實習醫(yī)生，我有幸參與了一例脂肪肝患者的治療，并負責書寫該患者的病歷。在這個過程中，我深刻體會到了病歷書寫的重要性和細致入微的要求，下面我將分享我的心得體會。
首先，病歷書寫要準確、規(guī)范。病歷作為醫(yī)生記錄患者病情和診療過程的主要文書，對于醫(yī)患雙方都有重要的意義。因此，在書寫病歷時，我要盡量減少錯誤和疏漏，確保每一個細節(jié)都得到準確記錄。此外，我還要學會使用規(guī)范的術語和表達方式，以便其他醫(yī)生能夠準確理解和判斷。通過不斷的學習和實踐，我慢慢提高了自己的書寫水平，能夠更好地完成這項工作。
其次，病歷書寫要全面、詳細。在書寫病歷時，我發(fā)現(xiàn)了一個非常重要的問題，那就是要全面準確地收集患者的相關信息。只有了解了患者的病史、癥狀、體征以及各項化驗結果，我們才能做出正確的診斷和治療計劃。因此，我努力養(yǎng)成了耐心傾聽患者陳述癥狀的習慣，同時注重體檢和病例分析，并將這些信息有條不紊地記錄在病歷中。在書寫過程中，我還要求自己盡量詳細描述患者的臨床表現(xiàn)，將病情的輕重緩急都寫入病歷，以方便醫(yī)生進行進一步的診治。
再次，病歷書寫要清晰、易讀。一份清晰易讀的病歷可以提高醫(yī)患溝通的有效性和醫(yī)療效果。為了做到這一點，我要注意病歷的排版和書寫風格。我常常遵循“三大原則”，即每頁一頁病歷，每行一條信息，每詞一義。盡量避免使用生僻字和模棱兩可的詞匯，使用簡潔明了的句子，以便患者和其他醫(yī)生能夠輕松理解和閱讀。此外，我在書寫病歷時，還注意使用合適的標點符號和縮寫術語，使得病歷整潔清晰、易于查看。
最后，病歷書寫要規(guī)范、規(guī)則。作為一份重要的法律文件，病歷書寫要遵循特定的規(guī)范和規(guī)則，以確保其法律效力和傳遞信息的準確性。在書寫病歷時，我始終遵守隱私保護原則，不泄露患者的個人信息。我也盡量避免使用主觀性描述，而是采用客觀性的測量結果和臨床檢查數(shù)據(jù)來支持我的診斷。同時，我還注意記錄患者的反應和治療效果，以便日后追蹤和評估。
綜上所述，病歷書寫對于醫(yī)生來說具有極其重要的意義。在實踐中，我通過不斷學習和實踐，逐漸掌握了正確的書寫技巧和方法。我相信，在今后的臨床實習中，我將繼續(xù)不斷提高自己的病歷書寫能力，為患者的健康做出更大的貢獻。同時，我也期待未來的醫(yī)學界能夠進一步完善病歷書寫的規(guī)范和標準，提高診療質量，造福廣大患者。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇三
第一段：引言（150字）
心得體會是對個人經(jīng)歷和感悟的總結，是對學習、工作和生活的反思與領悟。然而，有時候我們往往忽視了書寫規(guī)范這一重要的環(huán)節(jié)。本文將圍繞著“心得體會書寫規(guī)范”展開探討，分析書寫規(guī)范的重要性以及如何提升寫作水平，從而更好地表達我們的心得體會。
第二段：重要性（250字）
書寫規(guī)范對心得體會的表達起到關鍵的作用。首先，書寫規(guī)范能夠提高文檔的邏輯性和整體結構，使讀者更容易理解其核心觀點。其次，規(guī)范的書寫方式能夠增加文章的可讀性，使得讀者愿意停留并深入閱讀。此外，規(guī)范書寫還能凸顯撰寫者的專業(yè)形象，樹立自身的學術品質。因此，良好的書寫規(guī)范是有效傳達心得體會的前提。
第三段：書寫規(guī)范的要點（300字）
書寫規(guī)范具體包括以下幾個方面。首先是語言的準確性和精煉性。心得體會應該用簡練、準確的語言表達自己的思想。其次是段落的合理劃分與過渡。文章正文應該根據(jù)邏輯順序進行段落劃分，每段應有主題句和擴展句，同時要注意過渡的自然性，使文章銜接流暢。此外，規(guī)范的標點符號和拼寫也是不可忽視的要點，對于不確定的用法或拼寫，可以查詢字典或參考書籍，以確保文章的準確性。
第四段：提升寫作水平的方法（300字）
提升寫作水平是培養(yǎng)規(guī)范書寫的重要途徑。首先，要積極閱讀優(yōu)秀的文學作品和學術著作，拓寬自己的詞匯量和語言表達能力。其次，多進行寫作實踐，通過寫作的不斷摸索和總結，提高自己的寫作能力。再次，定期進行語法和標點符號的學習，了解常見錯誤并加以糾正。此外，也可以參加寫作培訓班或請教專業(yè)寫作人士，從他們的經(jīng)驗中獲取啟發(fā)和建議。
第五段：結尾（200字）
通過學習和實踐書寫規(guī)范，我們可以更好地表達自己的心得體會。書寫規(guī)范不僅有助于讓讀者更好地理解我們想傳遞的觀點，還彰顯了我們的專業(yè)形象和學術素養(yǎng)。因此，我們應該時刻注意書寫規(guī)范，從語言準確性、段落劃分與過渡以及標點符號等方面做到規(guī)范。同時，通過積累詞匯量、不斷實踐和學習語法知識，提升自己的寫作水平。只有做到這些，我們才能更好地展示自己的心得體會，并與讀者有效地進行交流。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇四
病歷是醫(yī)生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對于醫(yī)生而言，書寫病歷是一項非常重要的工作。通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學習和實踐中，我深深地意識到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會。
第二段：準確與全面
書寫病歷的首要目標是準確記錄信息。醫(yī)生需要仔細地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準確性對于正確的診斷和治療至關重要。此外，病歷也應該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫(yī)生判斷患者疾病的病因和發(fā)展趨勢，為患者提供更全面和個性化的治療方案。
第三段：系統(tǒng)與邏輯
書寫病歷需要有一定的系統(tǒng)性和邏輯性。醫(yī)生需要按照一定的順序將信息進行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個部分：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應該詳細記錄患者的主要癥狀和不適感，現(xiàn)病史應該詳細描述患者的病情發(fā)展過程，體格檢查應該準確記錄患者的體征，輔助檢查應該記錄各種實驗室檢查和影像學檢查結果。通過按照系統(tǒng)和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現(xiàn)患者的病情，方便醫(yī)生與其他醫(yī)護人員進行交流和協(xié)作。
第四段：規(guī)范與語言
書寫病歷需要符合一定的規(guī)范和要求。醫(yī)生需要遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式，如統(tǒng)一的標題、字體和間距等。此外，醫(yī)生還需要使用專業(yè)術語和規(guī)范的語言。醫(yī)學領域有許多專業(yè)術語和縮寫詞，醫(yī)生應該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準確性和可讀性。規(guī)范和準確的語言也可以展示醫(yī)生的專業(yè)水平和認真態(tài)度。
第五段：隱私與保密
書寫病歷涉及到患者的隱私和個人信息，醫(yī)生應該保持高度的責任和保密意識。醫(yī)生在書寫病歷時，必須尊重患者的隱私權，并遵守相關法律法規(guī)。醫(yī)生應該注意不泄露患者的個人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫(yī)生應該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權的醫(yī)護人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫(yī)療機構或相關部門。
結尾段：總結
通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個性化的治療方案。準確、全面、系統(tǒng)、規(guī)范和保密是書寫病歷的重要原則，醫(yī)生需要嚴格遵守。在今后的學習和實踐中，我將進一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇五
心得體會是我們在學習、工作和生活中的一種總結和反思，它可以幫助我們更好地了解自己的收獲和成長。然而，有時候我們在書寫心得體會時可能會遇到一些困難和挑戰(zhàn)，尤其是在規(guī)范書寫方面。因此，本文將重點探討心得體會書寫規(guī)范，包括書寫格式、語言表達和文風，以幫助廣大讀者提高心得體會的書寫質量。
第二段：書寫格式的規(guī)范性。
一篇心得體會的書寫格式應該有條理、整齊，并且遵循常規(guī)的書寫習慣。首先，應該明確心得體會的標題、作者以及寫作時間等基本信息，這可以讓讀者更加清晰了解文章的背景。其次，心得體會應該清晰明了地劃分段落，每一段應該有一個主題句，以及相應的論證和總結。此外，使用適當?shù)亩伍g距、字號和字體，可以使文章整體看起來更加舒適、易讀。
第三段：語言表達的精準性。
一篇心得體會的語言表達應該精準、準確，并且富有感情。首先，要注意使用正確的詞匯和語法，避免使用模糊或錯誤的表達方式。例如，使用具體的名詞和動詞，而不是含糊的形容詞和副詞，可以使文章更有力量和可信度。其次，要注重情感的表達，可以適當運用修辭手法，如比喻和排比等，以增強文章的感染力和說服力。
第四段：文風的獨特性。
一篇心得體會的文風應該獨特、個性化，并且符合自己的寫作風格。首先，要注意語言的簡潔明了，盡量避免冗長和啰嗦的表達方式。其次，要注重語言的流暢和節(jié)奏感，可以運用一些修辭和韻律手法，如比喻、倒裝和排比等，以使文章更加富有魅力和感染力。最后，要注意自我表達的真誠和真實性，不要過分追求華麗和夸張，而忽略了對讀者的真實情感的傳遞。
第五段：總結。
在心得體會的書寫中，我們應該重視書寫格式的規(guī)范性、語言表達的精準性和文風的獨特性。只有遵循規(guī)范的書寫格式，準確地表達自己的思想和觀點，以及富有個性化的文風，我們才能寫出高質量、精彩紛呈的心得體會。因此，我們應該不斷學習和提高自己的書寫能力，以便更好地分享自己的體會和經(jīng)驗，并且從中獲得更多的收獲和成長。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇六
脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，在我臨床工作中也經(jīng)常遇到這種情況。近日，我對于脂肪肝病歷的書寫進行了一次總結，并得出了一些心得體會。通過書寫脂肪肝病歷，我不僅提高了自己的臨床思維和觀察能力，還加深了對這一疾病的認識和理解。
首先，在脂肪肝病歷的書寫過程中，我意識到準確的描述病史非常重要。在患者的主訴和現(xiàn)病史中，要詳細記錄患者的癥狀、發(fā)病時間和程度等信息。這些細節(jié)對于后續(xù)的診斷和治療非常關鍵。此外，我也注意到要細致入微地詢問患者的既往史、家族史和生活習慣，這些因素往往與脂肪肝的發(fā)生有關。例如，飲酒史、肥胖狀況和藥物使用情況等都需要詳細記錄，有助于醫(yī)生更好地制定治療方案。
其次，在脂肪肝的體格檢查中，我發(fā)現(xiàn)要注重對腹部的觀察和觸診。脂肪肝患者常常會有腹脹、腹痛等不適癥狀，因此對于腹部的檢查要十分細致。觸診時要注意肝臟的質地、大小和壓痛程度等指標，這些都是判斷疾病的重要依據(jù)。此外，要仔細觀察患者的黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，這些常常與脂肪肝相關。
書寫脂肪肝病歷還需要關注各項實驗室檢查結果。血液常規(guī)、肝功能、血脂水平等檢查都對于了解疾病的發(fā)展程度和患者的健康問題至關重要。在書寫過程中，我經(jīng)常會列舉這些檢查結果，并進行分析。比如，白細胞計數(shù)異常增高、血脂異常、肝功能異常等都是脂肪肝的常見檢查表現(xiàn)，要詳細記錄下來，以便醫(yī)生進行進一步診斷。
除了對病歷內容的關注，我還意識到書寫的規(guī)范性也非常重要。好的病歷除了記錄疾病信息，還應該明確患者的基本情況、住院時間和用藥情況等。標準化的書寫風格能夠提高醫(yī)學信息的傳遞效果，便于醫(yī)生之間的交流和治療方案的制定。因此，在書寫脂肪肝病歷時，我注意盡量使用規(guī)范的術語和格式，確保內容的準確性和一致性。
最后，寫脂肪肝病歷讓我充分認識到專業(yè)素養(yǎng)的重要性。只有不斷學習和深入理解疾病的機理和治療方法，才能提高病歷書寫的質量。因此，我定期參加學術會議、閱讀相關文獻，并與同行交流經(jīng)驗，不斷提高自己的專業(yè)知識和能力。
綜上所述，通過書寫脂肪肝病歷，我學到了很多。從準確描述病史、細致觀察體格檢查，到分析實驗室檢查結果，再到規(guī)范的書寫格式和注重專業(yè)素養(yǎng)，每個環(huán)節(jié)都是關鍵。通過不斷總結和提高，我相信我的脂肪肝病歷書寫能力將會不斷提升，為患者的治療和康復貢獻更多。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇七
作為醫(yī)學生，病歷書寫是我們日常工作中一項重要的任務。正確、準確地記錄病情與治療過程，不僅是為患者提供最好的醫(yī)療服務，更是對我們自身專業(yè)能力的一種體現(xiàn)。在實踐中，我深感病歷書寫的重要性，并積累了一些心得體會。
第二段：認真收集完整資料
患者就診時，我們首先需要認真收集完整的資料。這包括患者的個人信息、主訴以及病史等重要內容。通過與患者的交談，我們能獲取到病情的初步了解。此外，還需結合查體和必要的實驗室檢查結果，進一步了解患者的病情，以便正確地進行診斷和治療。因此，只有搞清楚了患者的基本情況，才能系統(tǒng)地記錄病歷，為后續(xù)的醫(yī)療工作打好基礎。
第三段：準確描述病情和治療過程
在書寫病歷的過程中，準確描述患者的病情和治療過程是非常重要的。病歷的每一項內容都應該客觀、明確，并且要遵循一定的格式和規(guī)范。例如，對于患者的疾病診斷，我們需要列舉出與病情相關的具體表現(xiàn)，如癥狀、體征和實驗室檢查結果等。對于治療過程，務必詳細記錄患者的使用藥物、劑量和用法等信息，以及治療效果的觀察和評價。只有準確描述病情和治療過程，才能使后續(xù)的醫(yī)療團隊明確了解患者的情況，并作出正確的醫(yī)療決策。
第四段：簡潔明了，注意書寫規(guī)范
病歷的書寫應該簡潔明了，避免冗長而復雜的語句和描述。我們要學會用簡潔直接的文字來記錄病情，使整個病歷更易讀懂。此外，注意書寫規(guī)范也是我們應該具備的基本素質之一。正確使用醫(yī)學術語、規(guī)范的縮寫和符號，排版整齊工整，能夠提高病歷的可讀性，減少誤解和歧義。此外，遵循統(tǒng)一的書寫格式和要求，也有助于與其他醫(yī)療人員進行有效的溝通和交流。
第五段：保護患者隱私，平衡信息披露
在書寫病歷的過程中，我們必須高度重視患者的隱私權，并嚴格遵守相關法律法規(guī)和道德規(guī)范。在記錄患者信息時，我們應該盡量避免泄露患者的個人隱私，尤其是涉及到患者的姓名、家庭地址和聯(lián)系方式等敏感信息。然而，在保護患者隱私的同時，我們也需要平衡信息披露的需求。書寫合適的病歷資料，有助于其他醫(yī)療人員提供更好的醫(yī)療服務，并為病案管理和醫(yī)學研究提供數(shù)據(jù)。
總結：通過以上幾點心得體會，我意識到病歷書寫不僅僅是一項技術活，更是對我們專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的一種要求。只有準確、完整地記錄患者的病情和治療過程，并且遵循規(guī)范和保護患者隱私的原則，我們才能將病歷書寫這項任務做到更好，為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇八
第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門(急)診病歷書寫內容及要求。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。
第三章住院病歷書寫內容及要求。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章打印病歷內容及要求。
第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。
第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章其他。
第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。
第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇九
1、備課本封面：“姓名”、“職稱”按個人檔案信息填寫，“專業(yè)部”填寫現(xiàn)教研組名稱全稱，“編號”改為填寫“課程名稱”（任務書中的課程名稱，不一定是教材名稱），“年月日”按備課本啟用時間填寫。
2、學期教學計劃：凡開課課程必須填寫學期教學計劃，任課教師必須認真鉆研專業(yè)教學計劃，弄清楚本課程在專業(yè)教學計劃中的地位和作用。根據(jù)專業(yè)實施性教學計劃、課程教學大綱、校歷并結合教材內容、任課班級學生情況，認真編寫學期教學計劃。“平行班”（同年級、同學科、同課時、同要求、同進度）應由幾位任課教師共同制訂學期教學計劃，并使用同一教學計劃，制訂者在教學計劃上共同署名。
（1）科目：填寫“課程名稱”（與封面一致）。
（2）適用班級：填寫任課班級全稱，平行班需全部填寫。
（3）教學目的要求：根據(jù)教學大綱要求，結合專業(yè)（工種）崗位能力需求，認真鉆研教材后填寫該課程的學期教學目標，包括知識、能力、德育目標。
（4）教學重點、難點：根據(jù)學期教學目標，結合專業(yè)（工種）情況、學生實際和課程的銜接等情況，確定本學期的重點、難點教學內容。
（5）主要教學措施：填寫針對教學重點、難點內容，在教學中要采用的教學手段和方法，包括多媒體教學、案例項目式教學、實驗實習、分層教學等措施。
（6）作業(yè)布置及考試（查）方式：說明本期主要布置作業(yè)的名稱、類型及數(shù)量，說明本課程的考核方式。
（7）教學實驗實習計劃（能力培訓）：基礎課填寫針對教學目標開展的能力培訓計劃，寫清具體內容和安排時間。專業(yè)課要按周次、項目、課時逐項填寫本期的實驗（實習）內容，并匯總出實驗（實習）項目數(shù)。
（8）學期教學進度計劃：根據(jù)校歷和教學內容，精準安排各周次的教學內容，對一學期的教學進度作出全面安排。
周次：以校歷為依據(jù)，從1填至20周止，教學周數(shù)為18周。
單元或章節(jié)教學內容、計劃課時：對照課程表按2學時為授課單元安排教學內容（若課程表中為單節(jié)課，則只能以單節(jié)課為單位安排教學內容），各周次按授課次序填寫教學內容，在“周次”欄對應位置根據(jù)校歷、課程表填寫相應日期。填寫的“單元或章節(jié)教學內容”必須與課時教案中的課題名稱保持一致，課題包含教材章節(jié)號。法定節(jié)假日、運動會、考試等占用課時都要在相應周次的教學內容中中體現(xiàn)。
實際課時、原因：實際課時根據(jù)上課執(zhí)行情況如實填寫，若與計劃課時不同步，在“原因”欄內注明。實際上課進度與教學計劃進度不能超過6課時，開課后若需修改進度計劃，必須申報經(jīng)教務處審批后執(zhí)行。學期結束時，在最后一行“單元或章節(jié)教學內容”欄填寫“合計”，統(tǒng)計出本期“計劃課時”、“實際課時”合計數(shù)。
3、課時授課計劃（教案）：要求做到“一課一案、提前一周備課”，課程表中2節(jié)連堂課備寫一份教案，若課程表為單節(jié)課則必須單獨寫一份教案，不能合并到其它教案中。
（1）編號：根據(jù)《學期教學進度計劃》中的進度安排，在使用的《備課本》上連續(xù)編號，編號使用3位阿拉伯數(shù)字表示。
（2）授課日期、授課班級：按課表執(zhí)行上課的具體日期填寫，填好對應班級名稱，日期填至__年__月__日第__節(jié)課。
（3）課題：與《教學進度計劃》中的“章節(jié)或單元教學內容”中的名稱一致。
（4）課堂類型：根據(jù)具體情況選擇填寫：理論、理實、實驗、實習、復習。
（5）教學目的與要求：填寫本堂課的教學目標，包括知識、技能、情感目標。
（6）重點、難點及解決措施：教學重點是教學過程中要著重加以指導、訓練的項目和內容。教學難點是學生在學習和操作過程中的困難所在。針對教學目標所確定教學重、難點，結合學生知識、技能掌握情況，填寫相應教學、輔導措施。
（7）教具、掛圖及參考書：該項目改為填寫實驗、實習準備情況和課外活動策劃、準備情況。若有教具、掛圖等，則也填寫在此。
（8）教學過程：根據(jù)課程特點和教學內容，做好教學環(huán)節(jié)和教學方法設計。其中組織教學、復習導入、講授新課、課堂練習、技能訓練、小結、布置作業(yè)等環(huán)節(jié)，都應在教案中明確地體現(xiàn)出來。而且重點突出對學生學習和師生互動、合作、交流、評價等方面的情況。
（9）板書設計：應針對教學內容重點、難點進行設計，要求簡潔、實用，能體現(xiàn)目的性、概括性、條理性、審美性、等特點。
（10）課外作業(yè)：包括課前預習作業(yè)、課堂練習作業(yè)和課后復習作業(yè)。簡要注明這些作業(yè)的題號、數(shù)量及處理方式。
（11）小結與改進措施：可以：教案的執(zhí)行情況、教學目標是否達到、教法的選擇和應用效果如何、學生的掌握情況、今后教學建議等。還需填寫本堂課的學生出勤、課堂秩序等，對于課堂中的問題要求學生在班務日志中如實記錄，并及時與班主任聯(lián)系處理。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十
醫(yī)生病歷修改規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)中非常重要的一項規(guī)定。病歷是醫(yī)患交流的重要載體，也是醫(yī)生診治與治療計劃確定的依據(jù)。因為病歷在醫(yī)療行業(yè)中的重要性，錯誤的病歷內容有可能會引發(fā)嚴重的醫(yī)療事故。保證病歷的準確性和完整性對于醫(yī)療機構和患者都具有至關重要的意義。
第二段：了解規(guī)范化的修改要求。
醫(yī)生對病歷進行修改時，需要遵循規(guī)范的修改要求。醫(yī)生應當詳細記錄每次修改，包括修改人、修改時間、修改原因、修改內容及結果等詳細信息。同時，修改后的病歷應當與原病歷保持一致，修改內容應當與患者的具體情況相符。如果醫(yī)療機構對病歷修改操作存在規(guī)范化要求，醫(yī)生需要嚴格按照規(guī)范執(zhí)行，并留下相應的修改歷史記錄。
第三段：保證病歷內容準確性和完整性的重要性。
病歷對于醫(yī)學工作者和患者都是非常重要的信息載體，在診療過程中扮演著必要的記錄和溝通作用，工作人員更應該重視和保障病歷內容的準確性和完整性。病歷內容的準確性保障了醫(yī)生提供可靠的診斷、治療和預后的基礎；同時，完整的病歷可以為將來病患的獨立管理，醫(yī)生與患者的信任建立等方面起到提高作用。
第四段：提高醫(yī)生的規(guī)范化意識。
提高醫(yī)生的規(guī)范化意識是保證病歷內容準確性和完整性的關鍵。醫(yī)生需要加強對病歷規(guī)范化操作的培訓，了解醫(yī)生病歷修改規(guī)范的要求和醫(yī)療機構的相關政策與規(guī)范，并且可以在日常工作中加強對病歷的管理和控制，保證制定出的病歷規(guī)范能得到落實。同時，頭腦中不斷融入規(guī)范的操作，才能形成規(guī)矩所在的團隊精神，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。
第五段：結尾。
總之，醫(yī)生對病歷的修改必須符合相應規(guī)范，保證病歷內容的準確性和完整性。保障病歷準確性是醫(yī)生最基本的職責，只有醫(yī)生自覺按照規(guī)范化操作，才有可能保證準確性完整性和實效性。病歷不僅僅是醫(yī)患之間的交流記錄，還是醫(yī)事管理中重要的依據(jù)。唯有加強規(guī)范的培訓和引導、提高規(guī)范操作的意識、提高病歷的質量，才能為醫(yī)療過程中減少不必要的爭議和執(zhí)法糾紛。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十一
第一段：引言（100字）。
在醫(yī)療行業(yè)中，書寫完整病歷是至關重要的一環(huán)。病歷不僅是醫(yī)生和護士的工作工具，也是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷能夠確保醫(yī)療質量，提高患者就診體驗，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在我長期的醫(yī)務工作中，我深切感受到了書寫完整病歷的重要性，并積累了一些心得和體會，希望能與大家分享。
第二段：正確記錄病情（200字）。
書寫病歷前，我們首先要準確全面地了解患者的病情。只有對癥下藥，才能更好地治療疾病。因此，在記錄病情時必須準確無誤。要重點記錄患者的主訴、病史、體征和實驗室檢查結果等。同時，還要記錄病程的變化，方便監(jiān)測患者的病情進展和療效評估。正確記錄病情有助于醫(yī)生更好地了解患者的病情，為后續(xù)的治療和護理提供有效的依據(jù)。
第三段：文筆清晰簡潔（200字）。
在書寫完整病歷時，我們應該盡量簡潔明了。不使用太過專業(yè)的詞匯，讓患者和家屬能夠輕松理解。另外，要注重用詞準確。語句要簡練清晰，不拖泥帶水，避免語句容易產(chǎn)生歧義。同時，要注意描寫的連貫性，讓讀者能夠清晰地理解病情的變化和醫(yī)生的治療思路。文筆清晰簡潔的病歷能提高醫(yī)療效率，減少患者誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第四段：細節(jié)記錄和注意事項（300字）。
在書寫病歷時，我們需要注意一些細小但重要的細節(jié)。首先，要詳盡地記錄患者的個人信息，包括姓名、年齡、性別、住址等。其次，要注意記錄醫(yī)患溝通的內容，如告知患者治療效果、不良反應和注意事項等。還要準確記錄用藥情況，包括藥物名稱、劑量、頻率等。此外，還要注意保護患者的隱私，避免在病歷中寫下一些不必要的信息。在書寫病歷時，我們還應該遵守醫(yī)療倫理和法律規(guī)定，嚴禁篡改病歷。只有細節(jié)記錄和注意事項都被關注到，才能保障患者的利益和醫(yī)患雙方的權益。
第五段：總結和個人體會（400字）。
通過長期的書寫完整病歷的實踐，我深刻認識到書寫完整病歷的重要性。完整的病歷不僅是醫(yī)生和護士的工作工具，更是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷可以確保醫(yī)患之間的有效溝通，提高醫(yī)生的工作效率，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，我們每一個醫(yī)務工作者都應該時刻保持對書寫完整病歷的高度重視。在寫完整病歷的過程中，我們要堅持記錄病情的準確全面，注意用詞的簡潔清晰，注重細節(jié)的記錄和注意事項，同時遵守倫理和法律規(guī)定。通過規(guī)范的書寫完整病歷，我們能夠更好地為患者的健康服務，實現(xiàn)“患者至上，醫(yī)者仁心”的宗旨。
（總字數(shù)：1200字）。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十二
隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，病歷已經(jīng)成為醫(yī)生診治和護理的重要記錄和依據(jù)。但由于種種原因，病歷會存在一定的錯誤或不準確的情況，因此，對于醫(yī)生來說病歷的修改顯得尤為重要。本文將以“醫(yī)生病歷修改規(guī)范心得體會”為主題，談談自己在實踐中的理解和心得收獲。
第二段：對醫(yī)生修改病歷的規(guī)范要求的理解。
病歷作為醫(yī)生診治病人的依據(jù)之一，為確保病歷的真實準確，醫(yī)生修改病歷需要遵循一定的規(guī)范。首先，必須在病歷上明確記錄修改的時間、修改原因和修改內容，以及修改人的姓名和簽字。其次，修改前必須標注“錯誤”或“作廢”等字樣，避免醫(yī)生對誤診或治療偏差負責。
第三段：對規(guī)范修改的重要性的認識。
規(guī)范修改病歷對于醫(yī)生診療工作具有重要的意義。首先，可以有效地避免病歷的錯誤和不準確性，更好地保證病人的權益。其次，有助于醫(yī)生間的交流和協(xié)作，便于不同醫(yī)生對同一病例的交流和共享。最后，對于醫(yī)生本人而言，規(guī)范修改病歷也是提高自身醫(yī)療水平和專業(yè)形象的體現(xiàn)。
第四段：在實踐中的體驗和感悟。
在實踐中，我深刻地認識到規(guī)范修改病歷的重要性。我們的醫(yī)院較早就建立了病歷修改管理制度，以確保病歷上的信息真實準確。我在遵循規(guī)范修改病歷的過程中，深切體會到了工作效率的提高和醫(yī)患關系的改善。而且，規(guī)范的修改方式也讓我在日常的工作中更加注重細節(jié)和準確性。
第五段：總結與展望。
病歷作為醫(yī)生診治的重要依據(jù)，必須確保其準確性和真實性。為此，規(guī)范修改病歷顯得尤為重要。在日常工作中，我們要加強對規(guī)范修改的認識，自覺遵守相關規(guī)定，注重記錄修改過程和內容。未來，隨著醫(yī)療技術的進步和醫(yī)療服務的深入推廣，規(guī)范修改病歷將會越來越重要，如何提高醫(yī)護人員的義務意識和專業(yè)素養(yǎng)，也將是我們需要思考和努力的方向。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十三
隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，病歷作為醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，扮演著至關重要的角色。書寫完整的病歷不僅有助于確保患者的醫(yī)療安全，還能提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質量。在我的臨床實習中，我深受這一體會，下面將從規(guī)范、準確、詳細、完整以及加強醫(yī)患溝通五個方面，分享我的心得體會。
首先，書寫完整病歷需要規(guī)范的書寫格式。病歷作為醫(yī)療信息的載體，其格式應具備一定的標準性。具體而言，病歷的每一部分應有特定的標題，并按照這個順序逐一填寫。例如，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史等。這種規(guī)范的順序有助于提高書寫效率，減少遺漏和沖突。此外，書寫時要注意使用書寫工具，盡量避免涂改，以免影響后續(xù)的理解和診斷。
其次，書寫完整病歷需要準確的表達病情。準確的表達是書寫完整病歷的基礎，有助于醫(yī)生了解患者的詳細信息，進行更準確的診斷和治療。在書寫病史時，我們要注意使用準確的詞語和術語，盡量避免模糊不清和含糊不清的描述。同時，要注重病史的時間順序，將病程、病情變化等詳細記錄下來，以便醫(yī)生能夠全面了解患者的病情。
第三，書寫完整病歷需要詳細的記錄醫(yī)學信息。詳細的記錄有助于醫(yī)生了解患者疾病發(fā)展的軌跡和治療效果的變化。在書寫病例時，我們要注意收集和整理一切與患者病情有關的信息，包括體征、實驗室檢查結果、影像學資料等。這樣做不僅有助于醫(yī)生進行下一步的分析和判斷，還能減少醫(yī)生與患者之間的溝通障礙，提高工作效率。
第四，書寫完整病歷需要完善的內容。完善的內容有助于醫(yī)生對患者的病情有一個全面的了解，進而制定更為有效的診療方案。在書寫病歷時，我們要細致入微地記錄患者的一切癥狀和體征，不論大小，不論輕重。此外，還要將患者的個人情況、心理狀況等因素考慮進去，這樣才能從更多的角度出發(fā)，評估患者的病情和全身狀態(tài)。
最后，書寫完整病歷需要加強醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通是書寫完整病歷的前提和基礎。只有與患者進行充分的溝通，醫(yī)生才能獲得更多的信息和病史，從而編寫更為詳細完整的病歷。在與患者溝通時，我們要注意傾聽患者的話語，理解他們的需求，尊重他們的意見，同時提供專業(yè)的醫(yī)療建議和指導。這樣，不僅能加深醫(yī)患之間的信任和理解，還能為編寫完整病歷提供更為充分的材料。
總之，書寫完整病歷是一項對醫(yī)生和患者都非常重要的工作。它能夠確?；颊叩尼t(yī)療安全，提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質量。通過規(guī)范、準確、詳細、完整以及加強醫(yī)患溝通等方面，我們能夠更好地書寫病歷，為醫(yī)療事業(yè)做出更大的貢獻。希望每位醫(yī)生都能夠重視病歷的書寫，切實提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，給患者提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十四
第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條，病歷當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。
第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6個時內據(jù)實補記，并加以注明。
第十條對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門（急）診病歷書寫要求及內容。
第十一條門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章住院病歷書寫要求及內容。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。
（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。
（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
（七）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
（八輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同人院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內人出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內人院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條病程記錄的要求及內容。
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者人院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
（十）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。
（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。
（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
第二十七條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括人院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。
第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。
醫(yī)囑內容及起始、停止時，間應當由醫(yī)師書寫。
醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。
醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù)等。
第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。
一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。
危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第四章其他。
第三十三條住院病案首頁應當按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號）的規(guī)定書寫。
第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十五條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。
第三十六條本規(guī)范自2002年9月1日起施行。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十五
作為醫(yī)療系統(tǒng)中不可或缺的一員，醫(yī)生的病歷統(tǒng)計了患者的診斷、治療和預后等一系列重要信息，是其他醫(yī)護人員繼續(xù)治療的重要依據(jù)。而如何規(guī)范地修改病歷內容，則是醫(yī)者的職責所在。在我長期的醫(yī)學實踐中，我逐漸意識到了醫(yī)生病歷修改規(guī)范的重要性，也總結出了一些心得體會，現(xiàn)與大家分享。
病歷是醫(yī)學診治的重要參考依據(jù)，記錄了患者的病情、治療方案和效果等關鍵信息，但隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，患者的治療過程也在不斷變化，因此病歷的修改也很必要。這樣才能更加準確地記錄疾病的進展和治療效果，提供更加詳細的臨床數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考，使得醫(yī)療保障更加科學、高效。
第三段：病歷修改規(guī)范的要點。
那么，對于醫(yī)生來說，如何規(guī)范地修改病歷呢？首先，需要學會正確注明修改人和修改時間，這樣可以讓后續(xù)醫(yī)護人員和患者在了解病情進展時更加有針對性。其次，需要注意文風和語言的準確性，要讓病歷表達清晰，易于理解，同時要注意書寫規(guī)范、字跡清晰，以便他人閱讀。此外，在修改過程中，需特別注意信息安全和醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范，嚴格按照患者知情同意的原則來修改。
醫(yī)生書寫病歷是管理自己工作質量的一種途徑，然而其中存在紕漏和錯誤在所難免。醫(yī)生修改病歷時應當認真考慮修改內容的準確性，患者、家屬和相關醫(yī)護人員都可以參與并監(jiān)督病歷的修改過程，使得病歷更準確、完整、符合實際情況。當然，醫(yī)生在病歷修改上也要承擔相應的責任，一旦其修改的病歷信息違反執(zhí)業(yè)規(guī)范或法律法規(guī)，可能會導致不良結果。
第五段：結論。
病歷修改是醫(yī)生職業(yè)生涯中必修的課程，正確修改病歷更是醫(yī)生的職責所在。規(guī)范的病歷修改可以幫助醫(yī)生更好地理解患者疾病的演變和治療方案的實施效果，提供有力的客觀證據(jù)，增強醫(yī)療質量，也有效維護了患者權益。對醫(yī)院來說，規(guī)范的病歷修改也可以讓所有相關部門更好地協(xié)調工作，從而提升醫(yī)院的綜合品質和競爭力。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十六
第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。[1]。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章病歷打印。
第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。
第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章其他。
第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十七
姓名：
性別：
年齡：
科別：
＿年＿月＿日。
（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）。
與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。
舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。
脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。
辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。
析病位、病因、證候屬性、病機轉化。
診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但。
門診三次，仍未確診者，應請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。
或標示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫(yī)囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議。
等。
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄。
中醫(yī)門診復診病歷規(guī)范。
復診日期：
主觀癥狀的變化情況描述：
客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：
診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。
方名或標示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫(yī)囑：
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復診記錄。
范例。
姓名：劉××性別：女年齡：29歲。
科別：內科時間：1994年2月5日（初診）。
主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。
望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數(shù)。
既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。
體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：
血常規(guī)：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常規(guī)：glu+pro+wbc0～5個/hprbc0～4個/hp。
辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂?，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。
診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）。
西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。
治法：清熱利濕通淋。
方：八正散加減：
藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。
梔子10g。
瞿麥10g。
茯苓10g。
黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。
4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。
醫(yī)囑：
1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。
2.按時服藥，忌房事。
3.四天后復診。
4.不適隨診。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十八
一、填空題（每空1分，共30分）：
1。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］。
2。患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。
3。手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。
4。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。
6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（）代為行使。
7。醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。
8。上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。
9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。
10。長期醫(yī)囑有效時光（）以上，醫(yī)師注明（）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（）以內。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。
二、是非題（每題1分，共10分）：
1。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。（）
2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。（）。
3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）。
4。首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。（）。
5。主訴中的時光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。（）。
6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷”。（）。
7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(）（）。
8。如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）。
9。搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。（）。
復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。（）。
三、單選題（每題1分，共20分）：
1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（）。
a。醫(yī)囑離院b。醫(yī)囑轉院c。醫(yī)囑轉社區(qū)d。非醫(yī)囑離院e。其它。
2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）。
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能。
d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后e。。文字精練、術語準確。
3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。
a。癥狀及體征的變化b。體檢結果及分析c。每一天均應記錄一次。
d。各級醫(yī)師查房及會診意見e。臨床操作及治療措施。
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次。
c。危重病人需每一天或隨時記錄d。會診意見應記錄在病歷中。
e。應記錄各項檢查結果及分析意見。
5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）。
d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鹐。經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名。
6、問診正確的是（）。
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里急后重嗎。
d。你覺得主要是哪里不適e。腰痛反射到大腿內側痛嗎。
7、下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（）。
a。科主任b。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師e。住院醫(yī)師。
8、首次病程記錄的時光要精確到（）。
a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。
9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。
a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。
10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）。
11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）。
12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）。
13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）。
14、患者子女健康狀況應記錄于（）。
a。即刻b。6小時內c。8小時內d。24小時內e。72小時內。
15、首次病程記錄完成時限（）。
16、轉入記錄完成時限（）。
17、搶救記錄完成時限（）。
18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）。
19、普通科間會診完成時限（）。
20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）。
四、多選題（每題2分，共20分）：
1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）。
a。病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征。
b。初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷。
c。診斷依據(jù)應充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況。
2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）。
a。上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。（）。
b。新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。
c。對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，
d。中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）。
e。術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。
3、告知范圍：（）。
a。病危病重的告知b。各種手術、有創(chuàng)操作的告知。
4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）。
a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。
d。當天術后的病人e。醫(yī)院內感染的病人。
5、下列哪些資料應另立專頁書寫（）。
a。會診記錄b。麻醉記錄c。有創(chuàng)診療操作記錄d。術前討論記錄e。出院記錄。
6、現(xiàn)病史資料包括（）。
a。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結果。
d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果e。性別、年齡、職業(yè)。
7、住院志的書寫形式包括（）。
a。入院記錄b。死亡病例討論記錄c。24小時內入出院記錄。
d。24小時內入院死亡記錄e。再次或多次入院記錄。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。
a。死亡時光b。疾病的治療c。死亡原因d。疾病的診斷e。死亡診斷。
9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）。
a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征。
d。輸血前有關檢查e。醫(yī)師簽名并填寫日期
10、出院診斷填寫順序的基本原則（）。
a。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。
b。嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。
c。本科疾病在前，他科疾病在后。
d。復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。
e。產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。
五、簡答題（每題10分，共20分）：
1、出院記錄資料包括什么？
2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？
試題答案。
填空題1?？陀^真實準確及時完整規(guī)范。
2。手術操作3。24即刻手術者第一助手術者。
4。手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士5。10分鐘即刻。
6。近親屬7?？陬^書面8。21。
11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。
多選：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。
6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。
簡答題：
1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）
2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：
（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。
（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。
（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。
（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。