教育是培養(yǎng)人的全面發(fā)展和成才的過程。在總結(jié)中要突出重點，展示自己的發(fā)現(xiàn)和收獲?？偨Y(jié)是對過去一段時間經(jīng)歷的回顧和總結(jié)，可以讓我們更好地認識自己。寫作可以幫助我們理清思路，增加思考深度。總結(jié)的價值不僅僅在于總結(jié)本身，更在于思考和改進的過程。
法院申請調(diào)病歷申請書篇一
地址：湖南省長沙市營盤中路296號元盛大廈16樓a座被申請人：衡山縣建國服裝實業(yè)***：衡山縣城關(guān)鎮(zhèn)建設(shè)街18號申請事項：
1、請求貴院將被申請人在衡山縣開元宋塘路10號辦公樓下第一層的兩間門面***估計45平米每間***強制拍賣，償付欠申請人本金25萬及利息31.7萬元。
2、由被申請人承擔強制拍賣的費用。
事實與理由：
衡山縣服裝廠***原稱衡山縣建國服裝實業(yè)公司，以下簡稱服裝廠***于***十月七日向中國銀行衡山支行***以下簡稱衡山支行***申請流動資金貸款十五萬元，期限三個月，該筆貸款由衡山縣輕工業(yè)局簽訂了“不可撤銷貸款擔保書”。一九九o年服裝廠又以衡山縣輕工業(yè)局進行擔保，向衡山支行貸款十萬元，限期六個月。貸款到期后，衡山縣服裝廠和輕工業(yè)局逾期未償還貸款本息，由此釀成糾紛。
后經(jīng)衡陽市中級人民法院***20xx***衡經(jīng)初字第81號民事判決書：判決服裝廠應(yīng)償還貸款本金二十五萬元，至一九九三年十一月二日止的利息四萬二千零四十六元六角，限在判決書生效后一個月年付清，衡山縣輕工業(yè)局承擔連帶賠償責任。本人已于20xx年4月14日通過合法轉(zhuǎn)讓取得該筆債權(quán)，經(jīng)調(diào)查得知現(xiàn)衡山縣輕工業(yè)局有可供執(zhí)行財產(chǎn)即為其享有所有權(quán)的位于衡山縣開元宋塘路10號第一層門面兩間。
由于上述款項拖欠時間過長，并且被執(zhí)行人也有財產(chǎn)可供執(zhí)行，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，特申請法院將上述房產(chǎn)強制拍賣，以清償申請人的上述債款。
此致
xxx
20xx年x月x日
法院申請調(diào)病歷申請書篇二
被執(zhí)行人：河北和諧合金爐料有限公司，住所地，河北省井陘縣微水鎮(zhèn)巖峰村。
執(zhí)行請求
1、請求由貴院執(zhí)行或指定其他法院執(zhí)行本案
2、因本案產(chǎn)生的全部費用由被執(zhí)行人承擔。
事實與理由
申請執(zhí)行人河北天頤醫(yī)藥藥材有限公司與被申請執(zhí)行人河北和諧合金爐料有限公司票據(jù)追索權(quán)糾紛一案歷經(jīng)浙江省溫州市樂清市人民法院一審，并經(jīng)浙江省溫州市中級人民法院二審，最終作出（2009）浙溫商終字第585號生效判決。
判決生效后，申請人河北天頤醫(yī)藥藥材有限公司向井陘縣人民法院申請執(zhí)行，井陘縣人民法院于2010年1月4日立案受理，但時至今日井陘縣人民法院仍未對被執(zhí)行人采取有效執(zhí)行措施，本案的執(zhí)行無任何進展，申請人的合法權(quán)益得不到有效保護。具體情況如下：
議移交相應(yīng)機關(guān)處理，而僅以無財產(chǎn)為由將本案中止執(zhí)行，是明顯的地方保護，偏袒被執(zhí)行人。
2、在本案的訴訟過程中，申請人申請查封了被申請人的銀行賬戶，凍結(jié)資金105萬元，但其后該銀行私自將凍結(jié)資金解凍，凍結(jié)資金被劃走。在案件執(zhí)行過程中，申請人向執(zhí)行法院陳述該事實請求追究解凍銀行的責任，但執(zhí)行法院對申請人的合法請求置之不理，并未追究該銀行及相關(guān)責任人的責任，使申請人的合法權(quán)益得不到有效保護。
為維護申請人的合法權(quán)益，使生效判決得到有效執(zhí)行，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零三條、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》執(zhí)行程序若干問題的解釋第十一條，特向貴院提出申請。
此致
石家莊市中級人民法院
申請人：河北天頤醫(yī)藥藥材有限公司
2010年7月6日
法院申請調(diào)病歷申請書篇三
____縣人民法院：
申請人_____與_____向貴院提出執(zhí)行異議申請書，要求法院撤銷_____法院（_____）_____執(zhí)字第_____號及（_____）_____執(zhí)字_____號民事裁定書，解除扣押_____在_____縣房屋征收經(jīng)辦中心的房屋拆遷補償款_____萬元，現(xiàn)申請人決定撤銷該執(zhí)行異議申請書。理由如下：
_____年該贈予房屋拆遷時，還在抵押期限內(nèi)，截止_____年_____月_____日，父母的抵押借款本息已償還_____萬元，尚余_____余萬未償還，依據(jù)法律規(guī)定抵押權(quán)人對拆遷補償款享有優(yōu)先受償權(quán)，法院裁定扣押的行為首先侵害了抵押權(quán)人_____的利益。故申請人決定撤銷已經(jīng)提出的'執(zhí)行異議申請，請批準！
此致
敬禮！
xxx人民法院。
20xx年xx月xx日。
法院申請調(diào)病歷申請書篇四
申請人：____，姓別：____，____年____月____日出生，漢族，________人，務(wù)農(nóng)，家住：____________。
玉山縣人民法院于____年6月25日作出了（____）玉執(zhí)字第114號執(zhí)行裁定書，將位于徐小燕名下的玉山縣東門花園農(nóng)民安置地基陸直予以查封，損害了申請人的合法權(quán)益，故對查封該處陸直地基中的兩直地基執(zhí)行裁定提出異議。
申請人與徐小燕于____年9月30日就位于江西省玉山縣三清東路農(nóng)民安置區(qū)第十一棟從東到西第3、4直達成了土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書，徐小燕名下的該處兩直安置地基的使用權(quán)已轉(zhuǎn)讓給申請人，申請人于____年9月30日簽訂本協(xié)議的，當天支付了全部的使用權(quán)轉(zhuǎn)讓款，該處安置地基使用權(quán)系屬于申請人，申請人也已在該處安置地基上建造了兩直四層的房屋。故貴院對該處地基進行查封，已嚴重損害了申請人的合法權(quán)益，故申請人懇請貴院在查清事實后，切實維護申請人的合法權(quán)益！
此致
敬禮！
xxx人民法院
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
法院申請調(diào)病歷申請書篇五
xx市中級人民法院：
申請人因不服xx市xx區(qū)人民法院對申請人與李xx宅基地使用權(quán)糾紛案所作的(00民初字)第xx號民事判決書，上訴至你院，案件目前正在審理中。
在本案一審過程中，被告李xx向法院出示了土地使用權(quán)證和土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。土地使用權(quán)證上載明使用權(quán)主體是李xx，轉(zhuǎn)讓協(xié)議載明是申請人與李xx所簽。但是申請人從未與李xx簽過任何轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán)的協(xié)議，其出示協(xié)議的行為顯然十分荒謬，沒有根據(jù)，純系造假行為。根據(jù)有關(guān)法律，土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓過戶必須以雙方協(xié)議和身份證件等為憑據(jù)才能現(xiàn)場進行。申請人從未與李xx簽過任何轉(zhuǎn)讓協(xié)議，更不可能和其一道辦理產(chǎn)權(quán)過戶登記，因此其產(chǎn)權(quán)證來源的合法性存在十分明顯的問題。可是，一審人民法院并未對以上兩項文書證件進行科學鑒定，而直接予以判決。為查明事實，申請人請求人民法院對李xx出示的土地使用權(quán)證的'真?zhèn)魏屯恋厥褂脵?quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議上的簽名筆跡等進行鑒定，以利于人民法院公正判決，維護申請人的合法權(quán)益。
申請人：xx
xx年xx月xx日
法院申請調(diào)病歷申請書篇六
被申請人：_________________。
請求事項：_________________。
事實與理由：
申請人與被申請人之間租賃合同糾紛一案，現(xiàn)已一審終審，本案現(xiàn)已進入執(zhí)行階段。
鑒于申請人目前生活困難，經(jīng)濟緊張，4位老人體弱多病，需申請人贍養(yǎng)，還有未成年兒女也需申請人撫養(yǎng)，申請人本人也沒有工作，更無經(jīng)濟來源，每個月只能靠借貸過日。所以申請人目前根本無法執(zhí)行（______）深寶法民二初字第______號“民事判決現(xiàn)情勢緊急，如果不中止執(zhí)行，勢必會造成申請人生活困難，嚴重影響申請人家庭生活的和諧。在此情況下，特此建議貴院執(zhí)行局出于以人為本的'原則，慎重處理，嚴格按照民事訴訟法《民事訴訟法》第234條第一款規(guī)定和最高人民法院在______年______月______日制定的《關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定試行》第102條規(guī)定，被執(zhí)行人確無財產(chǎn)可供執(zhí)行的，裁定中止執(zhí)行，因此，請求______人民法院立即裁定中止原判決的執(zhí)行。
此致
______人民法院。
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年
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月
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法院申請調(diào)病歷申請書篇七
申請人：_______________，男，漢族，19__________年7月1日出生，住__________市__________區(qū)，電話號碼。
蘇_______________汽車是申請人使用擁有的財產(chǎn)，貴院對該車輛的執(zhí)行剝奪了申請人的合法權(quán)利，特提出異議，并且請求法院撤銷對蘇_______________汽車的.保全。
__________與__________在20__________年3月11日因為生意需要向申請人借款11萬元，為此把蘇____________________汽車作為抵押交付給了申請人，同時交付的還有該車輛的行駛證。雙方借條約定車輛違章由申請人負責，為此申請人在拿到車后處理該車輛的違章，花費1萬多元，該情況有借條、違章記錄單據(jù)作為證明。
申請人自20__________年以來一直使用該車輛，20__________年申請人為該汽車做了年審，年審手續(xù)費用都是由申請人辦理。另外，該車輛的交強險、商業(yè)險都是由申請人辦理的，保險金也一直申請人繳納。
近年來，申請人一直沒有間斷要求借款人歸還借款，但是借款人一直沒有歸還，后來借款人電話無法聯(lián)系，申請人四處打聽借款人下落無果，由于借款人__________與__________一直沒有歸還借款，導致申請人權(quán)益受到侵害損失很大。現(xiàn)在申請人占有使用該車輛是申請人的合法權(quán)益。理應(yīng)受到法律的保障。
綜上，申請人請求貴院立即停止執(zhí)行，依法撤銷對蘇_______________汽車的保全。以保障法律賦予申請人的合法的權(quán)利。
此致
__________區(qū)人民法院
申請人：___________
20__________年04月7日
法院申請調(diào)病歷申請書篇八
申請人：伍xx，女，漢族，1976年xx月x日出生，廣州市xx人，住址：廣州市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx路29號，手機：137117xxxx7。
委托代理人：廣東環(huán)球經(jīng)緯律師事務(wù)所律師盧愿光
地址：廣州市東風東路555號粵海集團大廈12樓郵編：510xx
電話：838xx33手機：137248xx
請求事項：
請求貴院依職權(quán)向廣東xx人力資源有限公司調(diào)取本案被告何xx的實際月總收入工資單。
事實和理由：
申請人(原告)與何xx(被告)離婚糾紛一案已訴于貴院，貴院將于20xx年8月16日開庭審理(案號(20xx)越法民一初字第2320號)，申請人于20xx年8月9日收到貴院送達的《被告證據(jù)目錄》(有關(guān)質(zhì)證意見開庭時發(fā)表)，申請人認為被告提交的《工資收入證明》存在隱瞞及低報工資額的情況，被告實際的月工資總額遠比《工資收入證明》中5000元/月高，被告作為大型人力資源公司的市場運營部經(jīng)理，一直以來被告均對申請人稱其工資額在1元/月。申請人起訴離婚后，被告為了逃避支付撫養(yǎng)費的責任，不愿按實際工資額承擔兒子何x潢的撫養(yǎng)費，采用低報工資額的方式，實際上惡意逃避承擔撫養(yǎng)責任的表現(xiàn)，嚴重損害何x潢的合法權(quán)益，另外由于何昊潢患有嚴重的腦癱后遺癥，醫(yī)療費很高，如果貴院采納被告的《工資證明》5000元/月的標準計算撫養(yǎng)費，無法保障何昊潢的生活所需，此前申請人及代理人曾試圖向被告的單位調(diào)取被告的實際工資單，但遭到拒絕。基于所述事實，根據(jù)《中華人民共和國婚姻法》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人及何x潢的合法權(quán)益，特申請貴院依職權(quán)向廣東xx人力資源有限公司調(diào)取本案被告何xx實際總收入的工資單。
此致
廣州市越秀區(qū)人民法院
申請人：伍xx
委托代理人：xx律師
年月日
被告xxx單位名稱：廣東xx人力資源有限公司
地址：廣州市xx路xx號
單位電話：8332xxxx、8333xxxx
傳真：8335xxxx
法院申請調(diào)病歷申請書篇九
申請執(zhí)行人：。住所地：號。聯(lián)系電話：
執(zhí)行法院名稱：區(qū)人民法院。
執(zhí)行案件編號或執(zhí)行依據(jù)的文號：()民執(zhí)字號。
執(zhí)行案件立案的時間：年月日。
向上一級人民法院申請執(zhí)行的事實及理由：
申請執(zhí)行人與被申請執(zhí)行人糾紛一案歷經(jīng)區(qū)人民法院一審，業(yè)已生效。生效判決內(nèi)容為：應(yīng)向支付。
年月日，申請執(zhí)行人向區(qū)人民法院申請執(zhí)行，至今區(qū)人民法院仍未執(zhí)行?，F(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零三條、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》執(zhí)行程序若干問題的解釋第十一條，向市中級人民法院申請執(zhí)行。
此致
市中級人民法院。
申請人。
附件：相關(guān)判決書及法律條文。
一、民事訴訟法。
第二百零三條【變更執(zhí)行法院】人民法院自收到申請執(zhí)行書之日起超過六個月未執(zhí)行的，申請執(zhí)行人可以向上一級人民法院申請執(zhí)行。上一級人民法院經(jīng)審查，可以責令原人民法院在一定期限內(nèi)執(zhí)行，也可以決定由本院執(zhí)行或者指令其他人民法院執(zhí)行。
二、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉執(zhí)行程序若干問題的解釋》。
第十二條上一級人民法院依照民事訴訟法第二百零三條規(guī)定責令執(zhí)行法院限期執(zhí)行的，應(yīng)當向其發(fā)出督促執(zhí)行令，并將有關(guān)情況書面通知申請執(zhí)行人。
上一級人民法院決定由本院執(zhí)行或者指令本轄區(qū)其他人民法院執(zhí)行的，應(yīng)當作出裁定，送達當事人并通知有關(guān)人民法院。
第十三條上一級人民法院責令執(zhí)行法院限期執(zhí)行，執(zhí)行法院在指定期間內(nèi)無正當理由仍未執(zhí)行完結(jié)的，上一級人民法院應(yīng)當裁定由本院執(zhí)行或者指令本轄區(qū)其他人民法院執(zhí)行。
第十四條民事訴訟法第二百零三條規(guī)定的六個月期間，不應(yīng)當計算執(zhí)行中的公告期間、鑒定評估期間、管轄爭議處理期間、執(zhí)行爭議協(xié)調(diào)期間、暫緩執(zhí)行期間以及中止執(zhí)行期間。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十
份證號碼：（患者本人）。
申請事項：復制申請人本人在成都天祥骨科醫(yī)院住院期間醫(yī)院已完成的病歷資料事實與理由：
一、申請人本人因右腳受傷，于2016年1月29日進入成都天祥骨科醫(yī)院住院治療，現(xiàn)傷情逐漸好轉(zhuǎn)，患者為了解本人損傷詳情及治療恢復情況需要復制病歷。
二、我國《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十七條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理患者本人復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)；第二十一條規(guī)定：按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。
此致：成都市天祥骨科醫(yī)院
2016年3月27日。
附：1、申請人《身份證》復印件1份。
2、申請人《入院證》復印件1份。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十一
變更執(zhí)行主體申請?zhí)嵋夯诒簧暾埲耸窃簧暾埲说纳霞壷鞴軉挝缓烷_辦單位。依照《最高人民法院關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定》試行，關(guān)于被執(zhí)行主體變更和追加的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)變更或追加為被執(zhí)行人，負連帶償付責任。
住址：xxx。
聯(lián)系電話：xxx。
法定代表人：xxx。
法定代表人：xxx。
請求事項：
請求變更“代縣中小企業(yè)局”為被執(zhí)行人或追加被執(zhí)行人，并與原公司承擔連帶償付責任。事實和理由：申請人與原被申請人因借款合同糾紛，于xx年11月4日山西省朔州市中級人民法院作出()朔民終字第194號民事判決，裁定由原被申請人代縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤炭運銷公司給付欠款、利息及案件受理費。申請人依法于xx年11月27日向朔城區(qū)人民法院提請“強制執(zhí)行”，在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)：
1、被申請人是代縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤炭運銷公司股東出資%，朔城區(qū)人民法院下達了朔城執(zhí)字第2號執(zhí)行裁定書。
2、20xx年原被申請人與被申請人簽訂承包合同，原被申請人一次性繳納被申請人承包費七十五萬元。合同約定原被申請人不承擔承包前的一切債務(wù)。(附承包合同書)。
3、原被申請人在xx年因違反國家有關(guān)法律法規(guī)條例，違規(guī)辦企業(yè)、虛開增值稅發(fā)票，《煤炭經(jīng)營資格證》被山西省有關(guān)部門吊銷，所有公章被代縣中小企業(yè)局收回，公司隨及被解散終止經(jīng)營，自xx年營業(yè)執(zhí)照未年檢。
4、被申請人利用原被申請人營業(yè)場所(鐵路專運線)重新注冊新的公司進行營運。鑒于上述理由證明，被申請人是原被申請人的主管部門又是開辦單位，同時收取了承包費，存在著管理與被管理關(guān)系。所以變更被執(zhí)行主體適用于《最高人民法院關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定(試行)》第80、81條之規(guī)定。
為了使生效的法律文書得到及時執(zhí)行，充分維護申請人的合法權(quán)益，體現(xiàn)法律的尊嚴和權(quán)威性。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第273關(guān)于“在執(zhí)行中，作為被執(zhí)行人的法人或者其他組織名稱變更的`，人民法院可裁定變更后的法人或者其他組織為被執(zhí)行人”之規(guī)定。申請人特申請變更被申請人“代縣中小企業(yè)局”為新的被執(zhí)行主體，并負連帶償付責任。
20xx年xx月xx日。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十二
申請人（本案被告）：男，身份證號碼：__，住址：___，委托代理人：___事務(wù)所__律師，聯(lián)系電話：___。
請求法院調(diào)取在__的相關(guān)__材料。
事實與理由：
申請人___與___及___糾紛一案已由貴院受理，案號為__民初字第___號。
申請人認為，問題將對認定本案原被告雙方責任具有決定性的影響。
由于申請人及其代理人均無權(quán)查閱___相關(guān)材料，為了有利于法院查清本案事實。現(xiàn)根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第十七條之規(guī)定，申請法院調(diào)取___在市局以相關(guān)材料。以利于查清本案事實，及時解決糾紛，化解社會矛盾。
20__年__月__日。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十三
住址：_________________。
被執(zhí)行人：______________。
住址：________________________________號。
請求事項：_________________。
撤回對海勞仲裁字(________)第______號仲裁裁決的執(zhí)行。
事實與理由：
申請人與被執(zhí)行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據(jù)已經(jīng)生效的`海勞仲裁字(_______)第______號仲裁裁決書，于_____年_____月向貴院申請執(zhí)行，貴院于_____年_____月_____日依法作出秀執(zhí)字(______年)第_____號執(zhí)行裁定書。本案在執(zhí)行過程中，當事人雙方就全部執(zhí)行事項達成和解協(xié)議，且被執(zhí)行人已經(jīng)履行完畢和解協(xié)議所約定的全部義務(wù)，故申請人申請撤回對于本案的執(zhí)行，敬請貴院予以批準。
此致
__________市__________區(qū)人民法院。
_____年_____月_____日。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十四
被申請人:_蘇省___建工集團有限公司。
地址:_蘇省建鄴區(qū)法定代表人:___職務(wù):董事長。
申請人與兩被申請人因工程設(shè)備材料讓渡膠葛一案(案號:(____)杭西平易近二初字第___號)，業(yè)已經(jīng)貴院開庭審理，現(xiàn)申請人依據(jù)中華人平易近共和國平易近事訴訟法之劃定，依法申請撤訴，請核準。
此致
杭州市西湖區(qū)人平易近法院。
特殊授權(quán)代辦署理人(簽字):。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十五
阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：
我因需要，特申請復印患者病歷有關(guān)資料。請給予批準及辦理。患者一般資料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。
申請人簽名及身份證號申請人與患者關(guān)系申請時間
一、按照有關(guān)規(guī)定申請人可以復印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；
二、申請復印須交納一定的費用（單張0.5元）；
三、
申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：
1、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供有效身份證明材料；
5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱，復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
四、可復印或復制內(nèi)容如下：
住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內(nèi)死亡記錄、24小時內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學影像檢查單。
1、主管醫(yī)師意見及所需復印項目（由主管醫(yī)師填寫）：
主管醫(yī)師簽名：
年月日
2、復印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計元。
病案室簽名：
年月日 注：有關(guān)證明材料復印件附后，此單由病案室保存。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十六
申請人：韓××，男，1984年4月3日出生，漢族，身份證：×××。
被申請人：××有限公司，公司住址：北京市××。
法定代表人：××董事長。
第三人：××公司，公司住所：北京市××。
法定代表人：××董事長。
1、請求強制執(zhí)行[京順勞仲字[20××]第1021號]北京市順義區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會調(diào)解書，即被申請人向申請人支付20××年12月15日至20××年9月30日期間未繳納社會保險補償金、結(jié)清20××年12月15日至20××年9月30日在職期間全部工資及加班工資、帶薪年假工資、解除勞動合同經(jīng)濟補償金等共計8000元人民幣。
2、被申請人加倍支付遲延履行利息。
事實與理由：
執(zhí)行申請人訴北京天海順物業(yè)服務(wù)有限公司即第三人天海順集團有限公司勞動人事爭議一案，20××年11月22日北京市順義區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會明確做出[京順勞仲字[20××]第1021號]勞動人事爭議調(diào)解書，確定被申請人向申請人支付8000元人民幣，現(xiàn)在該調(diào)解書已經(jīng)生效。被申請人拒不履行判決，為維護申請人的合法權(quán)益，特申請貴院強制執(zhí)行該判決。
附：調(diào)解書復印件一份。
20××年××月××日。
法院申請調(diào)病歷申請書篇一
地址：湖南省長沙市營盤中路296號元盛大廈16樓a座被申請人：衡山縣建國服裝實業(yè)***：衡山縣城關(guān)鎮(zhèn)建設(shè)街18號申請事項：
1、請求貴院將被申請人在衡山縣開元宋塘路10號辦公樓下第一層的兩間門面***估計45平米每間***強制拍賣，償付欠申請人本金25萬及利息31.7萬元。
2、由被申請人承擔強制拍賣的費用。
事實與理由：
衡山縣服裝廠***原稱衡山縣建國服裝實業(yè)公司，以下簡稱服裝廠***于***十月七日向中國銀行衡山支行***以下簡稱衡山支行***申請流動資金貸款十五萬元，期限三個月，該筆貸款由衡山縣輕工業(yè)局簽訂了“不可撤銷貸款擔保書”。一九九o年服裝廠又以衡山縣輕工業(yè)局進行擔保，向衡山支行貸款十萬元，限期六個月。貸款到期后，衡山縣服裝廠和輕工業(yè)局逾期未償還貸款本息，由此釀成糾紛。
后經(jīng)衡陽市中級人民法院***20xx***衡經(jīng)初字第81號民事判決書：判決服裝廠應(yīng)償還貸款本金二十五萬元，至一九九三年十一月二日止的利息四萬二千零四十六元六角，限在判決書生效后一個月年付清，衡山縣輕工業(yè)局承擔連帶賠償責任。本人已于20xx年4月14日通過合法轉(zhuǎn)讓取得該筆債權(quán)，經(jīng)調(diào)查得知現(xiàn)衡山縣輕工業(yè)局有可供執(zhí)行財產(chǎn)即為其享有所有權(quán)的位于衡山縣開元宋塘路10號第一層門面兩間。
由于上述款項拖欠時間過長，并且被執(zhí)行人也有財產(chǎn)可供執(zhí)行，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，特申請法院將上述房產(chǎn)強制拍賣，以清償申請人的上述債款。
此致
xxx
20xx年x月x日
法院申請調(diào)病歷申請書篇二
被執(zhí)行人：河北和諧合金爐料有限公司，住所地，河北省井陘縣微水鎮(zhèn)巖峰村。
執(zhí)行請求
1、請求由貴院執(zhí)行或指定其他法院執(zhí)行本案
2、因本案產(chǎn)生的全部費用由被執(zhí)行人承擔。
事實與理由
申請執(zhí)行人河北天頤醫(yī)藥藥材有限公司與被申請執(zhí)行人河北和諧合金爐料有限公司票據(jù)追索權(quán)糾紛一案歷經(jīng)浙江省溫州市樂清市人民法院一審，并經(jīng)浙江省溫州市中級人民法院二審，最終作出（2009）浙溫商終字第585號生效判決。
判決生效后，申請人河北天頤醫(yī)藥藥材有限公司向井陘縣人民法院申請執(zhí)行，井陘縣人民法院于2010年1月4日立案受理，但時至今日井陘縣人民法院仍未對被執(zhí)行人采取有效執(zhí)行措施，本案的執(zhí)行無任何進展，申請人的合法權(quán)益得不到有效保護。具體情況如下：
議移交相應(yīng)機關(guān)處理，而僅以無財產(chǎn)為由將本案中止執(zhí)行，是明顯的地方保護，偏袒被執(zhí)行人。
2、在本案的訴訟過程中，申請人申請查封了被申請人的銀行賬戶，凍結(jié)資金105萬元，但其后該銀行私自將凍結(jié)資金解凍，凍結(jié)資金被劃走。在案件執(zhí)行過程中，申請人向執(zhí)行法院陳述該事實請求追究解凍銀行的責任，但執(zhí)行法院對申請人的合法請求置之不理，并未追究該銀行及相關(guān)責任人的責任，使申請人的合法權(quán)益得不到有效保護。
為維護申請人的合法權(quán)益，使生效判決得到有效執(zhí)行，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零三條、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》執(zhí)行程序若干問題的解釋第十一條，特向貴院提出申請。
此致
石家莊市中級人民法院
申請人：河北天頤醫(yī)藥藥材有限公司
2010年7月6日
法院申請調(diào)病歷申請書篇三
____縣人民法院：
申請人_____與_____向貴院提出執(zhí)行異議申請書，要求法院撤銷_____法院（_____）_____執(zhí)字第_____號及（_____）_____執(zhí)字_____號民事裁定書，解除扣押_____在_____縣房屋征收經(jīng)辦中心的房屋拆遷補償款_____萬元，現(xiàn)申請人決定撤銷該執(zhí)行異議申請書。理由如下：
_____年該贈予房屋拆遷時，還在抵押期限內(nèi)，截止_____年_____月_____日，父母的抵押借款本息已償還_____萬元，尚余_____余萬未償還，依據(jù)法律規(guī)定抵押權(quán)人對拆遷補償款享有優(yōu)先受償權(quán)，法院裁定扣押的行為首先侵害了抵押權(quán)人_____的利益。故申請人決定撤銷已經(jīng)提出的'執(zhí)行異議申請，請批準！
此致
敬禮！
xxx人民法院。
20xx年xx月xx日。
法院申請調(diào)病歷申請書篇四
申請人：____，姓別：____，____年____月____日出生，漢族，________人，務(wù)農(nóng)，家住：____________。
玉山縣人民法院于____年6月25日作出了（____）玉執(zhí)字第114號執(zhí)行裁定書，將位于徐小燕名下的玉山縣東門花園農(nóng)民安置地基陸直予以查封，損害了申請人的合法權(quán)益，故對查封該處陸直地基中的兩直地基執(zhí)行裁定提出異議。
申請人與徐小燕于____年9月30日就位于江西省玉山縣三清東路農(nóng)民安置區(qū)第十一棟從東到西第3、4直達成了土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書，徐小燕名下的該處兩直安置地基的使用權(quán)已轉(zhuǎn)讓給申請人，申請人于____年9月30日簽訂本協(xié)議的，當天支付了全部的使用權(quán)轉(zhuǎn)讓款，該處安置地基使用權(quán)系屬于申請人，申請人也已在該處安置地基上建造了兩直四層的房屋。故貴院對該處地基進行查封，已嚴重損害了申請人的合法權(quán)益，故申請人懇請貴院在查清事實后，切實維護申請人的合法權(quán)益！
此致
敬禮！
xxx人民法院
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
法院申請調(diào)病歷申請書篇五
xx市中級人民法院：
申請人因不服xx市xx區(qū)人民法院對申請人與李xx宅基地使用權(quán)糾紛案所作的(00民初字)第xx號民事判決書，上訴至你院，案件目前正在審理中。
在本案一審過程中，被告李xx向法院出示了土地使用權(quán)證和土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。土地使用權(quán)證上載明使用權(quán)主體是李xx，轉(zhuǎn)讓協(xié)議載明是申請人與李xx所簽。但是申請人從未與李xx簽過任何轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán)的協(xié)議，其出示協(xié)議的行為顯然十分荒謬，沒有根據(jù)，純系造假行為。根據(jù)有關(guān)法律，土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓過戶必須以雙方協(xié)議和身份證件等為憑據(jù)才能現(xiàn)場進行。申請人從未與李xx簽過任何轉(zhuǎn)讓協(xié)議，更不可能和其一道辦理產(chǎn)權(quán)過戶登記，因此其產(chǎn)權(quán)證來源的合法性存在十分明顯的問題。可是，一審人民法院并未對以上兩項文書證件進行科學鑒定，而直接予以判決。為查明事實，申請人請求人民法院對李xx出示的土地使用權(quán)證的'真?zhèn)魏屯恋厥褂脵?quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議上的簽名筆跡等進行鑒定，以利于人民法院公正判決，維護申請人的合法權(quán)益。
申請人：xx
xx年xx月xx日
法院申請調(diào)病歷申請書篇六
被申請人：_________________。
請求事項：_________________。
事實與理由：
申請人與被申請人之間租賃合同糾紛一案，現(xiàn)已一審終審，本案現(xiàn)已進入執(zhí)行階段。
鑒于申請人目前生活困難，經(jīng)濟緊張，4位老人體弱多病，需申請人贍養(yǎng)，還有未成年兒女也需申請人撫養(yǎng)，申請人本人也沒有工作，更無經(jīng)濟來源，每個月只能靠借貸過日。所以申請人目前根本無法執(zhí)行（______）深寶法民二初字第______號“民事判決現(xiàn)情勢緊急，如果不中止執(zhí)行，勢必會造成申請人生活困難，嚴重影響申請人家庭生活的和諧。在此情況下，特此建議貴院執(zhí)行局出于以人為本的'原則，慎重處理，嚴格按照民事訴訟法《民事訴訟法》第234條第一款規(guī)定和最高人民法院在______年______月______日制定的《關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定試行》第102條規(guī)定，被執(zhí)行人確無財產(chǎn)可供執(zhí)行的，裁定中止執(zhí)行，因此，請求______人民法院立即裁定中止原判決的執(zhí)行。
此致
______人民法院。
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年
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月
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日
法院申請調(diào)病歷申請書篇七
申請人：_______________，男，漢族，19__________年7月1日出生，住__________市__________區(qū)，電話號碼。
蘇_______________汽車是申請人使用擁有的財產(chǎn)，貴院對該車輛的執(zhí)行剝奪了申請人的合法權(quán)利，特提出異議，并且請求法院撤銷對蘇_______________汽車的.保全。
__________與__________在20__________年3月11日因為生意需要向申請人借款11萬元，為此把蘇____________________汽車作為抵押交付給了申請人，同時交付的還有該車輛的行駛證。雙方借條約定車輛違章由申請人負責，為此申請人在拿到車后處理該車輛的違章，花費1萬多元，該情況有借條、違章記錄單據(jù)作為證明。
申請人自20__________年以來一直使用該車輛，20__________年申請人為該汽車做了年審，年審手續(xù)費用都是由申請人辦理。另外，該車輛的交強險、商業(yè)險都是由申請人辦理的，保險金也一直申請人繳納。
近年來，申請人一直沒有間斷要求借款人歸還借款，但是借款人一直沒有歸還，后來借款人電話無法聯(lián)系，申請人四處打聽借款人下落無果，由于借款人__________與__________一直沒有歸還借款，導致申請人權(quán)益受到侵害損失很大。現(xiàn)在申請人占有使用該車輛是申請人的合法權(quán)益。理應(yīng)受到法律的保障。
綜上，申請人請求貴院立即停止執(zhí)行，依法撤銷對蘇_______________汽車的保全。以保障法律賦予申請人的合法的權(quán)利。
此致
__________區(qū)人民法院
申請人：___________
20__________年04月7日
法院申請調(diào)病歷申請書篇八
申請人：伍xx，女，漢族，1976年xx月x日出生，廣州市xx人，住址：廣州市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx路29號，手機：137117xxxx7。
委托代理人：廣東環(huán)球經(jīng)緯律師事務(wù)所律師盧愿光
地址：廣州市東風東路555號粵海集團大廈12樓郵編：510xx
電話：838xx33手機：137248xx
請求事項：
請求貴院依職權(quán)向廣東xx人力資源有限公司調(diào)取本案被告何xx的實際月總收入工資單。
事實和理由：
申請人(原告)與何xx(被告)離婚糾紛一案已訴于貴院，貴院將于20xx年8月16日開庭審理(案號(20xx)越法民一初字第2320號)，申請人于20xx年8月9日收到貴院送達的《被告證據(jù)目錄》(有關(guān)質(zhì)證意見開庭時發(fā)表)，申請人認為被告提交的《工資收入證明》存在隱瞞及低報工資額的情況，被告實際的月工資總額遠比《工資收入證明》中5000元/月高，被告作為大型人力資源公司的市場運營部經(jīng)理，一直以來被告均對申請人稱其工資額在1元/月。申請人起訴離婚后，被告為了逃避支付撫養(yǎng)費的責任，不愿按實際工資額承擔兒子何x潢的撫養(yǎng)費，采用低報工資額的方式，實際上惡意逃避承擔撫養(yǎng)責任的表現(xiàn)，嚴重損害何x潢的合法權(quán)益，另外由于何昊潢患有嚴重的腦癱后遺癥，醫(yī)療費很高，如果貴院采納被告的《工資證明》5000元/月的標準計算撫養(yǎng)費，無法保障何昊潢的生活所需，此前申請人及代理人曾試圖向被告的單位調(diào)取被告的實際工資單，但遭到拒絕。基于所述事實，根據(jù)《中華人民共和國婚姻法》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人及何x潢的合法權(quán)益，特申請貴院依職權(quán)向廣東xx人力資源有限公司調(diào)取本案被告何xx實際總收入的工資單。
此致
廣州市越秀區(qū)人民法院
申請人：伍xx
委托代理人：xx律師
年月日
被告xxx單位名稱：廣東xx人力資源有限公司
地址：廣州市xx路xx號
單位電話：8332xxxx、8333xxxx
傳真：8335xxxx
法院申請調(diào)病歷申請書篇九
申請執(zhí)行人：。住所地：號。聯(lián)系電話：
執(zhí)行法院名稱：區(qū)人民法院。
執(zhí)行案件編號或執(zhí)行依據(jù)的文號：()民執(zhí)字號。
執(zhí)行案件立案的時間：年月日。
向上一級人民法院申請執(zhí)行的事實及理由：
申請執(zhí)行人與被申請執(zhí)行人糾紛一案歷經(jīng)區(qū)人民法院一審，業(yè)已生效。生效判決內(nèi)容為：應(yīng)向支付。
年月日，申請執(zhí)行人向區(qū)人民法院申請執(zhí)行，至今區(qū)人民法院仍未執(zhí)行?，F(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零三條、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》執(zhí)行程序若干問題的解釋第十一條，向市中級人民法院申請執(zhí)行。
此致
市中級人民法院。
申請人。
附件：相關(guān)判決書及法律條文。
一、民事訴訟法。
第二百零三條【變更執(zhí)行法院】人民法院自收到申請執(zhí)行書之日起超過六個月未執(zhí)行的，申請執(zhí)行人可以向上一級人民法院申請執(zhí)行。上一級人民法院經(jīng)審查，可以責令原人民法院在一定期限內(nèi)執(zhí)行，也可以決定由本院執(zhí)行或者指令其他人民法院執(zhí)行。
二、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉執(zhí)行程序若干問題的解釋》。
第十二條上一級人民法院依照民事訴訟法第二百零三條規(guī)定責令執(zhí)行法院限期執(zhí)行的，應(yīng)當向其發(fā)出督促執(zhí)行令，并將有關(guān)情況書面通知申請執(zhí)行人。
上一級人民法院決定由本院執(zhí)行或者指令本轄區(qū)其他人民法院執(zhí)行的，應(yīng)當作出裁定，送達當事人并通知有關(guān)人民法院。
第十三條上一級人民法院責令執(zhí)行法院限期執(zhí)行，執(zhí)行法院在指定期間內(nèi)無正當理由仍未執(zhí)行完結(jié)的，上一級人民法院應(yīng)當裁定由本院執(zhí)行或者指令本轄區(qū)其他人民法院執(zhí)行。
第十四條民事訴訟法第二百零三條規(guī)定的六個月期間，不應(yīng)當計算執(zhí)行中的公告期間、鑒定評估期間、管轄爭議處理期間、執(zhí)行爭議協(xié)調(diào)期間、暫緩執(zhí)行期間以及中止執(zhí)行期間。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十
份證號碼：（患者本人）。
申請事項：復制申請人本人在成都天祥骨科醫(yī)院住院期間醫(yī)院已完成的病歷資料事實與理由：
一、申請人本人因右腳受傷，于2016年1月29日進入成都天祥骨科醫(yī)院住院治療，現(xiàn)傷情逐漸好轉(zhuǎn)，患者為了解本人損傷詳情及治療恢復情況需要復制病歷。
二、我國《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十七條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理患者本人復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)；第二十一條規(guī)定：按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。
此致：成都市天祥骨科醫(yī)院
2016年3月27日。
附：1、申請人《身份證》復印件1份。
2、申請人《入院證》復印件1份。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十一
變更執(zhí)行主體申請?zhí)嵋夯诒簧暾埲耸窃簧暾埲说纳霞壷鞴軉挝缓烷_辦單位。依照《最高人民法院關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定》試行，關(guān)于被執(zhí)行主體變更和追加的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)變更或追加為被執(zhí)行人，負連帶償付責任。
住址：xxx。
聯(lián)系電話：xxx。
法定代表人：xxx。
法定代表人：xxx。
請求事項：
請求變更“代縣中小企業(yè)局”為被執(zhí)行人或追加被執(zhí)行人，并與原公司承擔連帶償付責任。事實和理由：申請人與原被申請人因借款合同糾紛，于xx年11月4日山西省朔州市中級人民法院作出()朔民終字第194號民事判決，裁定由原被申請人代縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤炭運銷公司給付欠款、利息及案件受理費。申請人依法于xx年11月27日向朔城區(qū)人民法院提請“強制執(zhí)行”，在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)：
1、被申請人是代縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤炭運銷公司股東出資%，朔城區(qū)人民法院下達了朔城執(zhí)字第2號執(zhí)行裁定書。
2、20xx年原被申請人與被申請人簽訂承包合同，原被申請人一次性繳納被申請人承包費七十五萬元。合同約定原被申請人不承擔承包前的一切債務(wù)。(附承包合同書)。
3、原被申請人在xx年因違反國家有關(guān)法律法規(guī)條例，違規(guī)辦企業(yè)、虛開增值稅發(fā)票，《煤炭經(jīng)營資格證》被山西省有關(guān)部門吊銷，所有公章被代縣中小企業(yè)局收回，公司隨及被解散終止經(jīng)營，自xx年營業(yè)執(zhí)照未年檢。
4、被申請人利用原被申請人營業(yè)場所(鐵路專運線)重新注冊新的公司進行營運。鑒于上述理由證明，被申請人是原被申請人的主管部門又是開辦單位，同時收取了承包費，存在著管理與被管理關(guān)系。所以變更被執(zhí)行主體適用于《最高人民法院關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定(試行)》第80、81條之規(guī)定。
為了使生效的法律文書得到及時執(zhí)行，充分維護申請人的合法權(quán)益，體現(xiàn)法律的尊嚴和權(quán)威性。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第273關(guān)于“在執(zhí)行中，作為被執(zhí)行人的法人或者其他組織名稱變更的`，人民法院可裁定變更后的法人或者其他組織為被執(zhí)行人”之規(guī)定。申請人特申請變更被申請人“代縣中小企業(yè)局”為新的被執(zhí)行主體，并負連帶償付責任。
20xx年xx月xx日。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十二
申請人（本案被告）：男，身份證號碼：__，住址：___，委托代理人：___事務(wù)所__律師，聯(lián)系電話：___。
請求法院調(diào)取在__的相關(guān)__材料。
事實與理由：
申請人___與___及___糾紛一案已由貴院受理，案號為__民初字第___號。
申請人認為，問題將對認定本案原被告雙方責任具有決定性的影響。
由于申請人及其代理人均無權(quán)查閱___相關(guān)材料，為了有利于法院查清本案事實。現(xiàn)根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第十七條之規(guī)定，申請法院調(diào)取___在市局以相關(guān)材料。以利于查清本案事實，及時解決糾紛，化解社會矛盾。
20__年__月__日。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十三
住址：_________________。
被執(zhí)行人：______________。
住址：________________________________號。
請求事項：_________________。
撤回對海勞仲裁字(________)第______號仲裁裁決的執(zhí)行。
事實與理由：
申請人與被執(zhí)行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據(jù)已經(jīng)生效的`海勞仲裁字(_______)第______號仲裁裁決書，于_____年_____月向貴院申請執(zhí)行，貴院于_____年_____月_____日依法作出秀執(zhí)字(______年)第_____號執(zhí)行裁定書。本案在執(zhí)行過程中，當事人雙方就全部執(zhí)行事項達成和解協(xié)議，且被執(zhí)行人已經(jīng)履行完畢和解協(xié)議所約定的全部義務(wù)，故申請人申請撤回對于本案的執(zhí)行，敬請貴院予以批準。
此致
__________市__________區(qū)人民法院。
_____年_____月_____日。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十四
被申請人:_蘇省___建工集團有限公司。
地址:_蘇省建鄴區(qū)法定代表人:___職務(wù):董事長。
申請人與兩被申請人因工程設(shè)備材料讓渡膠葛一案(案號:(____)杭西平易近二初字第___號)，業(yè)已經(jīng)貴院開庭審理，現(xiàn)申請人依據(jù)中華人平易近共和國平易近事訴訟法之劃定，依法申請撤訴，請核準。
此致
杭州市西湖區(qū)人平易近法院。
特殊授權(quán)代辦署理人(簽字):。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十五
阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：
我因需要，特申請復印患者病歷有關(guān)資料。請給予批準及辦理。患者一般資料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。
申請人簽名及身份證號申請人與患者關(guān)系申請時間
一、按照有關(guān)規(guī)定申請人可以復印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；
二、申請復印須交納一定的費用（單張0.5元）；
三、
申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：
1、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供有效身份證明材料；
5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱，復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
四、可復印或復制內(nèi)容如下：
住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內(nèi)死亡記錄、24小時內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學影像檢查單。
1、主管醫(yī)師意見及所需復印項目（由主管醫(yī)師填寫）：
主管醫(yī)師簽名：
年月日
2、復印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計元。
病案室簽名：
年月日 注：有關(guān)證明材料復印件附后，此單由病案室保存。
法院申請調(diào)病歷申請書篇十六
申請人：韓××，男，1984年4月3日出生，漢族，身份證：×××。
被申請人：××有限公司，公司住址：北京市××。
法定代表人：××董事長。
第三人：××公司，公司住所：北京市××。
法定代表人：××董事長。
1、請求強制執(zhí)行[京順勞仲字[20××]第1021號]北京市順義區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會調(diào)解書，即被申請人向申請人支付20××年12月15日至20××年9月30日期間未繳納社會保險補償金、結(jié)清20××年12月15日至20××年9月30日在職期間全部工資及加班工資、帶薪年假工資、解除勞動合同經(jīng)濟補償金等共計8000元人民幣。
2、被申請人加倍支付遲延履行利息。
事實與理由：
執(zhí)行申請人訴北京天海順物業(yè)服務(wù)有限公司即第三人天海順集團有限公司勞動人事爭議一案，20××年11月22日北京市順義區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會明確做出[京順勞仲字[20××]第1021號]勞動人事爭議調(diào)解書，確定被申請人向申請人支付8000元人民幣，現(xiàn)在該調(diào)解書已經(jīng)生效。被申請人拒不履行判決，為維護申請人的合法權(quán)益，特申請貴院強制執(zhí)行該判決。
附：調(diào)解書復印件一份。
20××年××月××日。