提高口頭表達和寫作能力，培養(yǎng)溝通交流技巧。寫總結(jié)時，可以采用一些統(tǒng)計數(shù)據(jù)或?qū)嵗齺碇巫约旱挠^點，使總結(jié)更有說服力和可信度。這是一些關(guān)于總結(jié)寫作的范文，展示了不同人的總結(jié)方式和風格。
醫(yī)療鑒定申請書篇一
申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實和理由。
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：_________________。
_____年_____月_____日。
醫(yī)療鑒定申請書篇二
聯(lián)系電話：1。
委托代理人：xx。
電話：
被申請人：xx縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住xx縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……。
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、20xx年5月10日，xx市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故xx縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應(yīng)該承擔全部的責任。
此致
敬禮
xx市衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療鑒定申請書篇三
電話：_________________000000000
申請事項：_________________
1、對陜a/_______________小型普通客車維修費進行鑒定;
事實和理由：_________________
20__________年8月30日6時許，被告_______________駕駛無牌照機動車(東風牌自卸車)沿富仁鄉(xiāng)建興村五組生產(chǎn)路由北向南行駛至沿渭路交叉路口時，與由東向西_______________駕駛的陜a/_______________小型普通客車(車主為申請人李__________)相撞，致_______________及乘坐人_______________受傷，車輛受損。
【20__________】第0__________號交通事故責任認定書，認定書認定“_______________駕駛無牌照車輛上路行駛是造成此事故的主要原因。_______________未保持安全車速且客貨混裝是造成此事故的次要原因?！笔鹿试斐申僡_______________小型普通客車基本報廢。
現(xiàn)申請人向人民法院提起訴訟，為明確其車輛各項經(jīng)濟損失金額，申請人向人民法院申請司法鑒定，望人民法院予以準許。
此致
20__________年_____月_____日
醫(yī)療鑒定申請書篇四
________銀行________支行：
茲有我公司：北京商貿(mào)有限公司，在貴處設(shè)立對公賬戶：________________，近期根據(jù)公安局相關(guān)要求，將原財務(wù)章銷毀更換為新的財務(wù)章，故到貴處辦理銀行預留印鑒變更手續(xù)，敬請接洽并予以協(xié)助！
本公司承諾：對于財務(wù)章變更所導致的一切財務(wù)問題與北京銀行無關(guān)，一切后果由本公司承擔。
此致敬禮
北京商貿(mào)有限公司
________年____月____日
醫(yī)療鑒定申請書篇五
_________縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社：
x有限公司位于路，我公司于________年____月在西寧市工商行政管理處登記注冊成立，注冊資金為x萬元。
法定代表人：，公司目前擁有員工5人，公司是自主經(jīng)營、獨立核算、自負盈虧具有獨立法人資格的經(jīng)濟實體。主要從事木材，模板經(jīng)營，同時兼營鋼材、陶瓷銷售等。
一、申請貸款的原因我公司由于進貨應(yīng)給支付675萬元，現(xiàn)因缺少流動資金，目前已自籌75萬元，占總款的11.1%，申請銀行貸款600萬元，占總款的88.9%，為了能按計劃投入正常經(jīng)營，加快雙方生意往來的進度，特向貴社申請貸款600萬元。
二、貸款擔保措施該筆貸款由擔保有限公司提供100%連帶責任保證。三、還款計劃及還款來源根據(jù)貴社要求，經(jīng)我公司研究，同意執(zhí)行按月歸還貸款的要求，我公司保證按月等額歸還貸款本金，按季度歸還利息。
此貸款還款來源為我公司每月經(jīng)營收入，我公司計劃將每日營業(yè)款繳存到我公司開立在你聯(lián)社的存款賬戶中我公司申請借款額度600萬元整，申請借款期限________年，望貴社給予貸款支持。
x有限公司
_________年____月____日
醫(yī)療鑒定申請書篇六
______人民法院：
你院受理的__________訴____________離婚一案，我要求不公開審理。其理由是：
第一、本案中涉及某種難以明言的隱私問題;
第二、本人在當?shù)嘏笥演^多，張揚開去未免難堪;
為此，根據(jù)《民事訴訟法》第一百二十條第二款的規(guī)定，特向你院提出不公開審理的申請，請予審查批準。
申請人：__________________
_________年______月______日
醫(yī)療鑒定申請書篇七
__________市__________區(qū)地方稅務(wù)局：
二、注銷原因：本公司因經(jīng)營不善，持續(xù)虧損，經(jīng)股東會決議通過決定注銷公司。
三、根據(jù)我企業(yè)的實際情況，我公司申請注銷稅務(wù)登記。
全體股東簽字：______________________________有限公司(蓋公章)。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療鑒定申請書篇八
法定代表人：蘇學峰 職務(wù)院長
第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生 職務(wù)院長
申請事項
申請法院委托鑒定機構(gòu)對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。
此致
蒲縣人民法院
申請人：許云生 20xx年10月10日
醫(yī)療鑒定申請書篇九
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由
申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請人：
醫(yī)療鑒定申請書篇十
被申請人：______________
法定代表人：______________
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
________年________月________日
醫(yī)療鑒定申請書篇十一
被申請人：_____，__。
申請事項
1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關(guān)系。
2，如有因果關(guān)系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時間的長短。
3，如沒有因果關(guān)系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。
事實與理由
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫(yī)院。
__年__月__日，被申請人住入中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關(guān)系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結(jié)論。被申請人不服，向____省醫(yī)學會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學會做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關(guān)系，故認定‘本例構(gòu)成四級醫(yī)療事故’，申請人負責的衛(wèi)生室承擔次要責任。
申請人認為，____省醫(yī)學會的鑒定結(jié)論缺少醫(yī)學依據(jù)。被申請人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果?，F(xiàn)被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。
此致
______
申請人：
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書篇十二
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
___________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
醫(yī)療鑒定申請書篇十三
法定代表人：___________________，職務(wù)：________________。
1、申請法院委托鑒定機構(gòu)對________醫(yī)院對________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
________年________月________日
醫(yī)療鑒定申請書篇十四
申請人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應(yīng)該承擔全部的責任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請人：
醫(yī)療鑒定申請書篇十五
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
申請人：____________________。
________年____月____日。
醫(yī)療鑒定申請書篇一
申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實和理由。
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：_________________。
_____年_____月_____日。
醫(yī)療鑒定申請書篇二
聯(lián)系電話：1。
委托代理人：xx。
電話：
被申請人：xx縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住xx縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……。
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、20xx年5月10日，xx市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故xx縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應(yīng)該承擔全部的責任。
此致
敬禮
xx市衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療鑒定申請書篇三
電話：_________________000000000
申請事項：_________________
1、對陜a/_______________小型普通客車維修費進行鑒定;
事實和理由：_________________
20__________年8月30日6時許，被告_______________駕駛無牌照機動車(東風牌自卸車)沿富仁鄉(xiāng)建興村五組生產(chǎn)路由北向南行駛至沿渭路交叉路口時，與由東向西_______________駕駛的陜a/_______________小型普通客車(車主為申請人李__________)相撞，致_______________及乘坐人_______________受傷，車輛受損。
【20__________】第0__________號交通事故責任認定書，認定書認定“_______________駕駛無牌照車輛上路行駛是造成此事故的主要原因。_______________未保持安全車速且客貨混裝是造成此事故的次要原因?！笔鹿试斐申僡_______________小型普通客車基本報廢。
現(xiàn)申請人向人民法院提起訴訟，為明確其車輛各項經(jīng)濟損失金額，申請人向人民法院申請司法鑒定，望人民法院予以準許。
此致
20__________年_____月_____日
醫(yī)療鑒定申請書篇四
________銀行________支行：
茲有我公司：北京商貿(mào)有限公司，在貴處設(shè)立對公賬戶：________________，近期根據(jù)公安局相關(guān)要求，將原財務(wù)章銷毀更換為新的財務(wù)章，故到貴處辦理銀行預留印鑒變更手續(xù)，敬請接洽并予以協(xié)助！
本公司承諾：對于財務(wù)章變更所導致的一切財務(wù)問題與北京銀行無關(guān)，一切后果由本公司承擔。
此致敬禮
北京商貿(mào)有限公司
________年____月____日
醫(yī)療鑒定申請書篇五
_________縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社：
x有限公司位于路，我公司于________年____月在西寧市工商行政管理處登記注冊成立，注冊資金為x萬元。
法定代表人：，公司目前擁有員工5人，公司是自主經(jīng)營、獨立核算、自負盈虧具有獨立法人資格的經(jīng)濟實體。主要從事木材，模板經(jīng)營，同時兼營鋼材、陶瓷銷售等。
一、申請貸款的原因我公司由于進貨應(yīng)給支付675萬元，現(xiàn)因缺少流動資金，目前已自籌75萬元，占總款的11.1%，申請銀行貸款600萬元，占總款的88.9%，為了能按計劃投入正常經(jīng)營，加快雙方生意往來的進度，特向貴社申請貸款600萬元。
二、貸款擔保措施該筆貸款由擔保有限公司提供100%連帶責任保證。三、還款計劃及還款來源根據(jù)貴社要求，經(jīng)我公司研究，同意執(zhí)行按月歸還貸款的要求，我公司保證按月等額歸還貸款本金，按季度歸還利息。
此貸款還款來源為我公司每月經(jīng)營收入，我公司計劃將每日營業(yè)款繳存到我公司開立在你聯(lián)社的存款賬戶中我公司申請借款額度600萬元整，申請借款期限________年，望貴社給予貸款支持。
x有限公司
_________年____月____日
醫(yī)療鑒定申請書篇六
______人民法院：
你院受理的__________訴____________離婚一案，我要求不公開審理。其理由是：
第一、本案中涉及某種難以明言的隱私問題;
第二、本人在當?shù)嘏笥演^多，張揚開去未免難堪;
為此，根據(jù)《民事訴訟法》第一百二十條第二款的規(guī)定，特向你院提出不公開審理的申請，請予審查批準。
申請人：__________________
_________年______月______日
醫(yī)療鑒定申請書篇七
__________市__________區(qū)地方稅務(wù)局：
二、注銷原因：本公司因經(jīng)營不善，持續(xù)虧損，經(jīng)股東會決議通過決定注銷公司。
三、根據(jù)我企業(yè)的實際情況，我公司申請注銷稅務(wù)登記。
全體股東簽字：______________________________有限公司(蓋公章)。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療鑒定申請書篇八
法定代表人：蘇學峰 職務(wù)院長
第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生 職務(wù)院長
申請事項
申請法院委托鑒定機構(gòu)對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。
此致
蒲縣人民法院
申請人：許云生 20xx年10月10日
醫(yī)療鑒定申請書篇九
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由
申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請人：
醫(yī)療鑒定申請書篇十
被申請人：______________
法定代表人：______________
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
________年________月________日
醫(yī)療鑒定申請書篇十一
被申請人：_____，__。
申請事項
1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關(guān)系。
2，如有因果關(guān)系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時間的長短。
3，如沒有因果關(guān)系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。
事實與理由
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫(yī)院。
__年__月__日，被申請人住入中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關(guān)系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結(jié)論。被申請人不服，向____省醫(yī)學會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學會做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關(guān)系，故認定‘本例構(gòu)成四級醫(yī)療事故’，申請人負責的衛(wèi)生室承擔次要責任。
申請人認為，____省醫(yī)學會的鑒定結(jié)論缺少醫(yī)學依據(jù)。被申請人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果?，F(xiàn)被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。
此致
______
申請人：
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請書篇十二
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
___________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
醫(yī)療鑒定申請書篇十三
法定代表人：___________________，職務(wù)：________________。
1、申請法院委托鑒定機構(gòu)對________醫(yī)院對________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
________年________月________日
醫(yī)療鑒定申請書篇十四
申請人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應(yīng)該承擔全部的責任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請人：
醫(yī)療鑒定申請書篇十五
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
申請人：____________________。
________年____月____日。