教育是培養(yǎng)人才、傳承文明的重要途徑，但如何進行優(yōu)質教育是我們所需要思考的。良好的人際溝通可以幫助我們解決沖突和解散誤會?？偨Y范文的效果和質量，也需要根據(jù)實際情況進行評估和修改。
工傷調解申請書篇一
性別：_____。
地址：________________________。
職務(崗位)：_______________。
法定代表人：____________。
職務：_______________。
委托代理人：_______________。
被申請人：____________。
性別：____________。
地址：_________________。
職務(崗位)：_______________。
法定代表人：_______________。
職務：_______________。
委托代理人：__________________。
事由：________________________________________(事由)產生爭議，申請調解。
為此，向______勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
申請人：____________。
(簽名或蓋章)。
___年___月___日。
說明_______________。
工傷調解申請書篇二
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx00元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)。
事實與理由：
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會。
xxx。
20xx年x月x日。
工傷調解申請書篇三
申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯(lián)系電話138872_________________。
被申請人：_________________楊__________，男，白族，農民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社_______________號，聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。
案由：侵害農村土地承包經營權糾紛
仲裁請求：
請求被申請人返還其依職權強占的屬于申請人的農村土地承包經營權份額0.80畝，并獨立辦理農村土地承包經營權證。
事實和理由：
申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結婚，1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現(xiàn)在。我的農村土地承包經營權涉及的土地也和在被申請人承包經營權范圍內。
此致
敬禮
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷調解申請書篇四
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關系
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構進行診治，某某醫(yī)療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
工傷調解申請書篇五
、寫明申請雙方當事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫明申請的請求
請求是正文的第一項內容，即是申請人提要解決的問題，要達到的目的。根據(jù)案件的特點，提出請求主要有；請求要表述明確、具體?？梢葬槍Ψ骄唧w行為的性質以及自己的權益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。
（二）事實與理由
這部分要寫清楚提出請求的事實根據(jù)和法律依據(jù)。
事實是人民法院審理案件的依據(jù)，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權益的事實經過、原因及造成的結果，指出爭議的焦點。
理由是在敘述事實的基礎上，依據(jù)法律法規(guī)進行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權和財產權的案件，原告要著重論述被告實施的具體行為所依據(jù)的事實不真實、證據(jù)不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當權益等。其理由應根據(jù)案件的不同而有所側重，但引用法律、法規(guī)條文必須準確，理由務必充分。
（三）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址
這部分內容要求原告就訴訟請求、列舉的事實、闡述的理由所舉之證據(jù)，應當詳細、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實。
工傷調解申請書篇六
委托代理人姓名職務電話
特申請某某醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
當今社會醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關系也更加緊張。當醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。但是在實際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級”兩項內容。因為按照條例規(guī)定，只有醫(yī)學會才是醫(yī)療事故技術鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑒定或者認定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規(guī)定只能適用于已經進行醫(yī)療事故技術鑒定的案件。
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協(xié)議內容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內容。為了避免這種結果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協(xié)議的效力。
在實踐工作中，經常遇到調解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協(xié)議屬于醫(yī)療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協(xié)議是醫(yī)療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機構減少不必要的損失。
工傷調解申請書篇七
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________。
聯(lián)系方式：_________________。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；
事實和理由。
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19。5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（cre）正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
申請人的受托人：_________________。
聯(lián)系方式：_________________。
工傷調解申請書篇八
_____交警隊：
（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
工傷調解申請書篇九
糾紛簡要情況：xx申請人于20xx年1月3日因臨產，到xx醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的'院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元?？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指?。?BR> 20xx年xx月xx日。
工傷調解申請書篇十
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈。
xx縣公安局xx派出所。
20xx年02月27日。
工傷調解申請書篇十一
地址職務（崗位）。
法定代表人職務。
委托代理人。
被申請人：姓名性別。
地址職務（崗位）。
法定代表人職務。
委托代理人。
事由：因xxxx（事由）產生爭議，申請調解。
事實與理由：
為此，向xx勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
（申請人簽名或蓋章）。
20xx年x月x日。
工傷調解申請書篇十二
尊敬的人民政府：
法定代表人（負責人）：周xx。
被申請人（原審原告）：唐xx，男，出生于1972年8月7日，住所地：潼南縣xx村9組xx號。
申請人因不服重慶市沙坪壩區(qū)人民法院（2011）沙法民初字第359號《民事調解書》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請再審。
1、撤銷（2011）沙法民初字第3509號《民事調解書》；
2、改判駁回被申請人訴訟請求；
3、本案訴訟費用由被申請人承擔。
申請人現(xiàn)有證據(jù)證明重慶市沙坪壩區(qū)人民法院《2011》沙法民初字第359號《民事調解書》協(xié)議內容：雙方從2010年10月28日起建立勞動關系，違反法律規(guī)定，應當再審。
一、原審調解在程序上沒有遵循《民事訴訟法》第7條關于人民法院審理民事案件必須以事實為根據(jù)、以法律為準繩的原則，主持雙方達成的調解協(xié)議與事實完全不符。
1、本申請人并未將該工程發(fā)包人不具備用工主體資格的組織或自然人。申請人通過招標方式將承建的某某住房項目部分勞務分包給重慶碩豐建設集團有限公司（以下簡稱碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實的，是該單位曾經使用的公章。而碩豐公司系通過報紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒有能力核實該公章真假。
2、被申請人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎孔樁水鉆勞務，不屬于《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規(guī)定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動者。代表碩豐公司與申請人簽訂《勞務分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》約定，甲方將挖孔樁、獨立樁柱基及條形基礎部分的水鉆勞務以包干價方式承包給乙方。被申請人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請人妻子王元翠還代表李明全領取勞務費用，在其領款時出具給胡小羽的《擔保證明》的前言部分載明："某某項目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權代表王元翠承諾"。顯然，《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》和《擔保證明》充分證明被申請人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動者。因本申請人并非《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》的當事人，也不知曉《擔保證明》證據(jù)，故在原審中未能舉示這兩份證據(jù)材料，以致原審法院未查清案情。
二、原審調解達成的協(xié)議內容不符合法律規(guī)定。
1、被申請人與申請人之間沒有直接的法律關系，更不存在直接的勞動關系。
2、新證據(jù)證明的事實是：被申請人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規(guī)定，認定申請人將工程發(fā)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對該組織或自然人招用的勞動者承擔用工主體責任。
三、原審調解的履行，將給本申請人造成經濟利益不當受損的后果，悖離了民事訴訟調解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向，也違背了民事訴訟調解制度主要在于解決糾紛、恢復秩序、實現(xiàn)和保障社會和諧的目的。但是申請人卻根據(jù)原審調解協(xié)議在認定工傷后，以其承包的勞務費收入9000余元作為每月工資標準要求本申請人賠償其傷殘八級的工傷待遇26萬余元--按正常的社平工資標準，八級工傷待遇僅有10萬余元。無論是承攬關系，還是雇用關系，被申請人在工作中受傷都完全可以依據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定獲得相應的賠償。申請人在與被申請人不存在事實上和法律上的勞動關系之基礎的情況下，在原審主持下與被申請人達成調解協(xié)議，自然悖離了民事訴訟調解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向。
綜上，原審民事調解書未對基本事實進行認定，導致調解協(xié)議內容意思表示不真實；在實體處理上沒有遵循《合同法》第4條、第5條之公平原則和誠實信用原則，導致當事人履行民事調解協(xié)議內容后顯失公平，違反法律規(guī)定，應當予以撤銷。
申請人：xxx建設有限公司重慶分公司。
20xx年10月6日。
工傷調解申請書篇十三
法定代表人：袁金平
委托代理人：李泉
被申請人名稱：樂山市恒嘉紡織有限責任公司
法定代表人：江長清
委托代理人：黃偉
爭議的主要事實：
申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。
調解結果：
經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：
被申請方代理人：
此致
敬禮!
20xx年x月x日
工傷調解申請書篇十四
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的`“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈。
xx縣公安局xx派出所。
工傷調解申請書篇十五
2、________________________________。
3、________________________________。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調解委員會進行調解。
工傷調解申請書篇十六
尊敬的人民政府：
聯(lián)系電話：
申請事項：請求政府就被申請人占據(jù)的申請人的土地作出調解。
事實與理由：
20xx年12月，某村中學因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費（每平方米48元）與某村中學給出的補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。
村委和某村中學又以調整土地交換的方式與我進行調解，提出的調解方案為調換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經村委，某村中學調解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價格。總占地2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩余12422.4元歸我。
后因某村中學施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領導反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調解裁決。
xxx。
20xx年xx月xx日。
工傷調解申請書篇十七
身份證號電話家庭住址。
委托代理人姓名電話與患者關系。
二、申請調解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構進行診治，某某醫(yī)療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議?；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等。
特申請某某醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：患者姓名。
申請日期：某年某月某日
工傷調解申請書篇十八
申請人：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20xx年1月至今）
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的'工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
工傷調解申請書篇十九
當事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯(lián)系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉(xiāng)__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時__________分在________________處發(fā)生交通事故，致__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進行調解。
請求事項：請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：_________________。
_________年__________月__________日。
工傷調解申請書篇一
性別：_____。
地址：________________________。
職務(崗位)：_______________。
法定代表人：____________。
職務：_______________。
委托代理人：_______________。
被申請人：____________。
性別：____________。
地址：_________________。
職務(崗位)：_______________。
法定代表人：_______________。
職務：_______________。
委托代理人：__________________。
事由：________________________________________(事由)產生爭議，申請調解。
為此，向______勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
申請人：____________。
(簽名或蓋章)。
___年___月___日。
說明_______________。
工傷調解申請書篇二
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx00元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)。
事實與理由：
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會。
xxx。
20xx年x月x日。
工傷調解申請書篇三
申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯(lián)系電話138872_________________。
被申請人：_________________楊__________，男，白族，農民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社_______________號，聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。
案由：侵害農村土地承包經營權糾紛
仲裁請求：
請求被申請人返還其依職權強占的屬于申請人的農村土地承包經營權份額0.80畝，并獨立辦理農村土地承包經營權證。
事實和理由：
申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結婚，1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現(xiàn)在。我的農村土地承包經營權涉及的土地也和在被申請人承包經營權范圍內。
此致
敬禮
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷調解申請書篇四
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關系
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構進行診治，某某醫(yī)療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
工傷調解申請書篇五
、寫明申請雙方當事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫明申請的請求
請求是正文的第一項內容，即是申請人提要解決的問題，要達到的目的。根據(jù)案件的特點，提出請求主要有；請求要表述明確、具體?？梢葬槍Ψ骄唧w行為的性質以及自己的權益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。
（二）事實與理由
這部分要寫清楚提出請求的事實根據(jù)和法律依據(jù)。
事實是人民法院審理案件的依據(jù)，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權益的事實經過、原因及造成的結果，指出爭議的焦點。
理由是在敘述事實的基礎上，依據(jù)法律法規(guī)進行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權和財產權的案件，原告要著重論述被告實施的具體行為所依據(jù)的事實不真實、證據(jù)不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當權益等。其理由應根據(jù)案件的不同而有所側重，但引用法律、法規(guī)條文必須準確，理由務必充分。
（三）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址
這部分內容要求原告就訴訟請求、列舉的事實、闡述的理由所舉之證據(jù)，應當詳細、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實。
工傷調解申請書篇六
委托代理人姓名職務電話
特申請某某醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
當今社會醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關系也更加緊張。當醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。但是在實際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級”兩項內容。因為按照條例規(guī)定，只有醫(yī)學會才是醫(yī)療事故技術鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑒定或者認定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規(guī)定只能適用于已經進行醫(yī)療事故技術鑒定的案件。
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協(xié)議內容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內容。為了避免這種結果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協(xié)議的效力。
在實踐工作中，經常遇到調解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協(xié)議屬于醫(yī)療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協(xié)議是醫(yī)療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機構減少不必要的損失。
工傷調解申請書篇七
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________。
聯(lián)系方式：_________________。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；
事實和理由。
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19。5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（cre）正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
申請人的受托人：_________________。
聯(lián)系方式：_________________。
工傷調解申請書篇八
_____交警隊：
（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
工傷調解申請書篇九
糾紛簡要情況：xx申請人于20xx年1月3日因臨產，到xx醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的'院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元?？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指?。?BR> 20xx年xx月xx日。
工傷調解申請書篇十
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈。
xx縣公安局xx派出所。
20xx年02月27日。
工傷調解申請書篇十一
地址職務（崗位）。
法定代表人職務。
委托代理人。
被申請人：姓名性別。
地址職務（崗位）。
法定代表人職務。
委托代理人。
事由：因xxxx（事由）產生爭議，申請調解。
事實與理由：
為此，向xx勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
（申請人簽名或蓋章）。
20xx年x月x日。
工傷調解申請書篇十二
尊敬的人民政府：
法定代表人（負責人）：周xx。
被申請人（原審原告）：唐xx，男，出生于1972年8月7日，住所地：潼南縣xx村9組xx號。
申請人因不服重慶市沙坪壩區(qū)人民法院（2011）沙法民初字第359號《民事調解書》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請再審。
1、撤銷（2011）沙法民初字第3509號《民事調解書》；
2、改判駁回被申請人訴訟請求；
3、本案訴訟費用由被申請人承擔。
申請人現(xiàn)有證據(jù)證明重慶市沙坪壩區(qū)人民法院《2011》沙法民初字第359號《民事調解書》協(xié)議內容：雙方從2010年10月28日起建立勞動關系，違反法律規(guī)定，應當再審。
一、原審調解在程序上沒有遵循《民事訴訟法》第7條關于人民法院審理民事案件必須以事實為根據(jù)、以法律為準繩的原則，主持雙方達成的調解協(xié)議與事實完全不符。
1、本申請人并未將該工程發(fā)包人不具備用工主體資格的組織或自然人。申請人通過招標方式將承建的某某住房項目部分勞務分包給重慶碩豐建設集團有限公司（以下簡稱碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實的，是該單位曾經使用的公章。而碩豐公司系通過報紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒有能力核實該公章真假。
2、被申請人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎孔樁水鉆勞務，不屬于《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規(guī)定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動者。代表碩豐公司與申請人簽訂《勞務分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》約定，甲方將挖孔樁、獨立樁柱基及條形基礎部分的水鉆勞務以包干價方式承包給乙方。被申請人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請人妻子王元翠還代表李明全領取勞務費用，在其領款時出具給胡小羽的《擔保證明》的前言部分載明："某某項目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權代表王元翠承諾"。顯然，《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》和《擔保證明》充分證明被申請人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動者。因本申請人并非《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》的當事人，也不知曉《擔保證明》證據(jù)，故在原審中未能舉示這兩份證據(jù)材料，以致原審法院未查清案情。
二、原審調解達成的協(xié)議內容不符合法律規(guī)定。
1、被申請人與申請人之間沒有直接的法律關系，更不存在直接的勞動關系。
2、新證據(jù)證明的事實是：被申請人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規(guī)定，認定申請人將工程發(fā)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對該組織或自然人招用的勞動者承擔用工主體責任。
三、原審調解的履行，將給本申請人造成經濟利益不當受損的后果，悖離了民事訴訟調解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向，也違背了民事訴訟調解制度主要在于解決糾紛、恢復秩序、實現(xiàn)和保障社會和諧的目的。但是申請人卻根據(jù)原審調解協(xié)議在認定工傷后，以其承包的勞務費收入9000余元作為每月工資標準要求本申請人賠償其傷殘八級的工傷待遇26萬余元--按正常的社平工資標準，八級工傷待遇僅有10萬余元。無論是承攬關系，還是雇用關系，被申請人在工作中受傷都完全可以依據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定獲得相應的賠償。申請人在與被申請人不存在事實上和法律上的勞動關系之基礎的情況下，在原審主持下與被申請人達成調解協(xié)議，自然悖離了民事訴訟調解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向。
綜上，原審民事調解書未對基本事實進行認定，導致調解協(xié)議內容意思表示不真實；在實體處理上沒有遵循《合同法》第4條、第5條之公平原則和誠實信用原則，導致當事人履行民事調解協(xié)議內容后顯失公平，違反法律規(guī)定，應當予以撤銷。
申請人：xxx建設有限公司重慶分公司。
20xx年10月6日。
工傷調解申請書篇十三
法定代表人：袁金平
委托代理人：李泉
被申請人名稱：樂山市恒嘉紡織有限責任公司
法定代表人：江長清
委托代理人：黃偉
爭議的主要事實：
申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。
調解結果：
經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：
被申請方代理人：
此致
敬禮!
20xx年x月x日
工傷調解申請書篇十四
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的`“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈。
xx縣公安局xx派出所。
工傷調解申請書篇十五
2、________________________________。
3、________________________________。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調解委員會進行調解。
工傷調解申請書篇十六
尊敬的人民政府：
聯(lián)系電話：
申請事項：請求政府就被申請人占據(jù)的申請人的土地作出調解。
事實與理由：
20xx年12月，某村中學因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費（每平方米48元）與某村中學給出的補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。
村委和某村中學又以調整土地交換的方式與我進行調解，提出的調解方案為調換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經村委，某村中學調解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價格。總占地2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩余12422.4元歸我。
后因某村中學施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領導反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調解裁決。
xxx。
20xx年xx月xx日。
工傷調解申請書篇十七
身份證號電話家庭住址。
委托代理人姓名電話與患者關系。
二、申請調解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構進行診治，某某醫(yī)療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議?；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等。
特申請某某醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：患者姓名。
申請日期：某年某月某日
工傷調解申請書篇十八
申請人：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20xx年1月至今）
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的'工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
工傷調解申請書篇十九
當事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯(lián)系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉(xiāng)__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時__________分在________________處發(fā)生交通事故，致__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進行調解。
請求事項：請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：_________________。
_________年__________月__________日。