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車禍賠償申請書篇一
甲方：姓名_________性別_________民族_________，住址__________________身份證號碼_______________聯(lián)系電話：_________乙方：姓名_________性別_________民族_________，住址__________________身份證號碼_______________聯(lián)系電話：_________事由：_______年____月____日___點左右，甲方因在________，致使乙方________受傷，后甲方在第一時間積極主動的出錢、出力護(hù)送乙方在________醫(yī)院治療，現(xiàn)已全部治愈出院。
現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付給乙方因______________________受傷住院產(chǎn)生的醫(yī)療費、摩托車修理費及各項其他誤工賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。
二、_______年____月____日____點后，乙方今后出現(xiàn)其他任何問題甲方再不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，乙方也不再因此事再追究甲方的任何責(zé)任。
三、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，雙方不得反悔。
甲方簽字：
年2。
日
乙方簽字：月。
車禍賠償申請書篇二
甲方：xxx
乙方：xxx,xxx,xxx,xxx,xxx
事件概括：20xx年7月3日22時35分，xxx(甲方)駕駛小客車由東向西行至xxx路與xxx路交叉口西xxxx處時，車輛與騎自行車在機(jī)動車道行駛的`xxx相撞，造成xxx搶救無效死亡?，F(xiàn)xxx(甲方)與xxx的所有近親屬(乙方)就xxx死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議： 一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后xx日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。 七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。 八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式xxx份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲 方： 乙 方：
代 表： 代 表： 年 月 日
車禍賠償申請書篇三
甲方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)。
乙方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)。
年月日時分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx、王x)由西向東行至xx市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西xx公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成xx搶救無效死亡。現(xiàn)xx(甲方)與xx(乙方)的xx名近親屬(乙方)就xx賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計_____________萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方xx支付給了乙方xx的哥哥xx)。
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx車禍一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
車禍賠償申請書篇四
乙方：_________________
________年________月________日早________點左右，甲方行駛于________路段與乙方發(fā)生相刮事件，當(dāng)時乙方處于清醒狀態(tài)并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龍南醫(yī)院，進(jìn)行全面檢查，并住院治療。甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平合理的原則，根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)協(xié)商，就此次相刮事件達(dá)成如下協(xié)議：
1、此次相刮事件造成的汽車修理費用，甲方自行承擔(dān)。
2、甲方自愿負(fù)責(zé)一切住院費用。（住院日期：________年________月________日至________年________月________日，共計____元。）
3、甲方自愿付給乙方自行車修理費用及住院期間的誤工費、營養(yǎng)費壹仟元整。
4、協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)任何賠償責(zé)任。
5、甲方在與乙方簽訂本協(xié)議后立即付給乙方協(xié)議金額。
6、本協(xié)議甲、乙雙方應(yīng)共同遵守，本協(xié)議一式二份，雙方簽字即生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
________年________月________日
乙方：_________________
________年________月________日
車禍賠償申請書篇五
事故地點________________
a 姓名______駕駛證檔案編號或住址________電話_______
交通方式______車號______保險公司名稱或保險憑證號_____
b 姓名______駕駛證檔案編號或住址_____電話_____
交通方式_____車號_____保險公司名稱或保險憑證號_____
事故事實：
當(dāng)事人a由___向___行駛，當(dāng)事人b由___向___行駛。因當(dāng)事人a___有《通告》第八條第___項過錯行為，當(dāng)事人b___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成a車____位置與b車______位置接觸。
當(dāng)事人簽字：a________; b ______
賠償協(xié)議：
1. 當(dāng)事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續(xù)。
2. 當(dāng)事人a同意______日內(nèi)將當(dāng)事人b車修復(fù)。
3.當(dāng)事人a同意賠償當(dāng)事人b事故損失費______元(大寫); 付款情況_____。
當(dāng)事人簽字：a_______ ; b______。
說明：
1.撤除現(xiàn)場前，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當(dāng)事人簽名確認(rèn)。
2.撤除現(xiàn)場后，協(xié)商賠償事宜。達(dá)成賠償協(xié)議后，當(dāng)事人簽名確認(rèn)。
3.當(dāng)事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場，或者協(xié)商賠償事宜未達(dá)成協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)迅速報警等候處理。
4.當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或達(dá)成協(xié)議一方不履行的，另一方當(dāng)事人可持本《當(dāng)事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
車禍賠償協(xié)議書范本推薦20xx
_________年____月____日，甲方____駕駛____號大眾桑塔納牌轎車行駛至____路段(與受害人乙方____發(fā)生碰撞，至受害人____________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果)。本起交通事故經(jīng)_________交警大隊認(rèn)定，在此次交通事故中車輛方負(fù)此次交通事故的全部責(zé)任。____車載交通部門登記的實際車主為______________商務(wù)咨詢有限公司，該車在____保險公司____支公司投保了____________。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，在_______________-交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：
三、 本協(xié)議簽訂后，為方便甲方進(jìn)行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;
八、 若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元整;
十、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和____________交警大隊各持一份，如各文本發(fā)生沖突，以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準(zhǔn)。
______年____月_____日
車禍賠償申請書篇六
甲乙雙方因年月日在發(fā)生交通事故一事，就損害賠償達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方損失：________________車損_____元、施救費_____元、停車費_____元、交通費_____元。
乙方損失：________________醫(yī)藥費_____元、誤工費_____元、護(hù)理費_____元、住院伙食補(bǔ)助費_____元(每天_____元)、交通費_____元。
二、甲方一次性賠償乙方_____元整，其它責(zé)任雙方互不追究。
三、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。
甲方：________________簽字(身份證號)
乙方：________________簽字(身份證號)
________年_______月_____日
車禍賠償申請書篇七
肇事方：______________運輸有限公司（以下簡稱甲方）
受損方：_______________車主（以下簡稱乙方）
受損方：______________（以下簡稱丙方）
主持調(diào)解方：_________________縣公安局交通警察大隊
事情經(jīng)過：
____________年______月______日______時許，甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過_____________縣_____________鄉(xiāng)路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員_____________、乘坐人員_____________受傷，雙方車輛受損的交通事故。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至_____________縣醫(yī)院緊急救治，并住院治療。后經(jīng)_____________縣交警大隊認(rèn)定甲方為全部責(zé)任，乙方無責(zé)任，乘坐人員_______________無責(zé)。
____________年10月乙方都治愈出院。經(jīng)咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)交警隊主持調(diào)解，雙方協(xié)商同意，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、對乙方賠償明細(xì)及數(shù)額
1、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔(dān)共計：______________張。
2、乙方住院伙食補(bǔ)助費共計日，住伙補(bǔ)為20元/日。
3、乙方營養(yǎng)費共計元，營養(yǎng)費10元/日。
4、乙方誤工費共計費50元/日。
5、交通費用共計______元，
6、住宿費為______
7、乙方小車修理費用共計元，其中車輛的修理費用______元，施救拖車費用為800元。
8、其他：住院護(hù)理費共計______元，_____________為護(hù)理17天工50元/日。
以上合計為47020元。
二、對丙方的賠償及明細(xì)
1、丙方_____________住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔(dān)共計：______________，票據(jù)張。
2、丙方住院伙食補(bǔ)助費共計伙補(bǔ)為_____________住院20元/日。
3、丙方營養(yǎng)費共計元，日為元，營養(yǎng)費10元/日）。
4、丙方誤工費共計，50元/天。
5、交通費用共計元，
6、護(hù)理費共計元，_____________護(hù)理17天50元/日。
7、其他：______________以上合計為16701元。
三、賠償履行
1、_____________縣公安交警大隊監(jiān)督甲乙丙雙方及時履行本協(xié)議。
2、甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金元，其中交警大隊保證金代為轉(zhuǎn)付代表人：______________元，剩余款項代表人：______________元，甲方現(xiàn)金支付交警隊，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。
四、乙方按照賠償明細(xì)提供住院票據(jù)、誤工證明、交通費票據(jù)、車輛的拖車費、修理費票據(jù)。
五、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議一式四份，甲方持兩份，乙方持一份，交警大隊備案一份。
代表人：______________代表人：______________
___年___月___日___年___月___日
車禍賠償申請書篇八
甲方：性別：民族：年月日出生，住址：聯(lián)系電話：
身份證號碼：
乙方：性別：民族：年月日出生，住址：聯(lián)系電話：
身份證號碼：
年月日點，甲方因，致使乙方，后在南江縣醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣元，（大寫：元整）給乙方。
二、乙方今后出現(xiàn)其他問題，甲方再不承擔(dān)任何的責(zé)任。
三、
甲方在付款之時起，乙方不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：乙方：
年月日
車禍賠償申請書篇九
_______________公安交通警察大隊(居中)道路交通事故認(rèn)定書(居中)。
交通事故時間：____________年_____月_____日_____時天氣：_______________雨交通事故地點：_______________道路狀況：_______________濕滑，當(dāng)事人基本情況：
1、周某，男，38歲，住某市某街道駕駛蘇_________________轎車。
2、李某，女，45歲，住某市某街道騎自行車。
道路交通事故經(jīng)過：某年某月某日某時周某駕駛蘇_________________車輛由東向西行駛在某路上，與李某發(fā)生碰撞，致使兩車損壞，李某受傷。
造成事故原因：周某見識機(jī)動車違反《中華人民共和國道路交通事故安全法》第__________條、……當(dāng)事人導(dǎo)致交通事故的過錯及責(zé)任或者意外原因：
1、周某在雨天條件下違反《中華人民共和國道路交通事故安全法》第__________條……導(dǎo)致此事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)此事故全部責(zé)任。
2、李某無責(zé)任。
交通警察：_______________張某(章)何某(章)交警大隊章。
_____年_____月_____日。
車禍賠償申請書篇十
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計元人民幣(包括已經(jīng)支付的元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護(hù)理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的.情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當(dāng)返還相當(dāng)于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)：_________________。
20xx年______月_____日。
乙方(簽名)：_________________。
20xx年_______月_____日。
車禍賠償申請書篇十一
__________年__________月__________日，甲方__________駕駛__________號大眾桑塔納牌轎車行駛至__________路段(可詳細(xì)說明)與受害人乙方__________發(fā)生碰撞，至受害人________________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果)。本起交通事故經(jīng)南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊認(rèn)定，在此次交通事故中車輛方負(fù)此次交通事故的全部責(zé)任。__________車載交通部門登記的實際車主為________________聯(lián)信商務(wù)咨詢有限公司南昌分公司，該車在__________保險公司__________支公司投保了________________(保險種類)。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，在________________市公安局________________區(qū)交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：
三、本協(xié)議簽訂后，為方便甲方進(jìn)行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;。
十、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和__________________________交警大隊各持一份，如各文本發(fā)生沖突，以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準(zhǔn)。
甲方：______________乙方：______________。
交警部門：______________。
日期：______________
車禍賠償申請書篇十二
乙方（受害方）：___________________
丙方（受害方）：___________________
丁方（保險公司）：___________________
一、交通事故基本情況
1、事故經(jīng)過：_____年_____月_____日，發(fā)生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___（車牌號為___）相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。
2、___交警隊對該事故的認(rèn)定情況：___交警隊在查明事實的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。______違反《xxx道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任；___違反《xxx道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任；乘車人___無責(zé)任。
二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊的事故認(rèn)定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的.原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：
1、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財產(chǎn)損失和人員傷殘所需費用情況如下：
（1）甲方車輛維修費及其他雜費___元（人民幣，以下同）；___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護(hù)理費、伙食補(bǔ)助費、交通費、住宿費、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費等共計___元。
（2）乙方車輛維修費及其他雜費___元；___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、伙食補(bǔ)助費、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費等共計___元。
（3）丙方（乘車人）___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、伙食補(bǔ)助費、傷殘賠償金、后續(xù)治療費等共計___元。
（4）以上費用共計___元。
2、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費用的60%，計___元；乙方承擔(dān)上述費用的40%，計___元；甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方___元；支付丙方___元。
3、丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費用的80%，承擔(dān)乙方所需賠付費用費用的75%，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。
4、以上費用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時結(jié)算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書、醫(yī)藥費用發(fā)票等資料。
6、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
7、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費用大大超過本協(xié)議預(yù)計，超出預(yù)計1萬元以內(nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，1萬元以上費用由傷者出具省級醫(yī)院證明（包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費用發(fā)票、傷殘鑒定報告等）及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)（即甲方60%、乙方40%）分擔(dān)賠付。
三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_________仲裁委員會仲裁。
五、本交通事故協(xié)議書范文共四頁，一式五份，協(xié)議各方各一份，______交警隊一份存檔備查。
車禍賠償申請書篇十三
一、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方同意一次性支付乙方醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住院伙食補(bǔ)助費、殘疾賠償金等其他各類費用共計人民幣________元(________)，乙方另行為甲方出具收據(jù)。之后甲方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。乙方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、乙方今后出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
三、乙方收到甲方給付的上述賠償款后，表示諒解甲方的行為和過錯，保證今后不再因此事追究其民事責(zé)任和刑事責(zé)任，同時建議辦案機(jī)關(guān)從輕減輕或免除對甲方的處罰。
四、本協(xié)議一式三份，自雙方當(dāng)事人或者代理人簽字或者按指印時發(fā)生法律效力，甲方持一份，乙方持一份，交辦案機(jī)關(guān)一份。
甲方：_________________乙方：_________________。
車禍賠償申請書篇十四
住址：____________________
身份證號碼:________________
乙方(受害方)：____________
住址：____________________
身份證號碼：________________
因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執(zhí)行。
1、發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費_____萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。
2、經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方_____萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。
3、甲方支付上述款項乙方應(yīng)出具收據(jù)。
4、乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。
5、乙方應(yīng)自簽訂本和解協(xié)議的'同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。
6、甲方支付上述賠償費后，甲方車輛所投保的保險由保險公司應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額，由雙方一起追討。
7、如一方違約，違約方應(yīng)賠償另一方上述賠償費的兩倍。
8、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。
9、如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。
10、本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。
11、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方（簽字）：_____________
____________年______月____日
乙方（簽字）：_____________
____________年______月____日
車禍賠償申請書篇十五
甲方：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
乙方：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實及雙方責(zé)任：
年月日時分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經(jīng)市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù)責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣元(包括已經(jīng)支付的元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方：乙方：
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
車禍賠償申請書篇十六
賠償人：高，男，36歲，漢族，車主，現(xiàn)住呼市賽罕區(qū)
被賠償人：呂，女，56歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住呼市縣
20xx年5月10日，呂在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔駕駛的蒙a16000號貨車相撞，致使呂受傷。呂被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊認(rèn)定，在此次交通事故中雙方負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結(jié)論，呂的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛蒙a16000號貨車是高出資購買的，又雇傭孔負(fù)責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進(jìn)行協(xié)商一致，達(dá)成以下賠償協(xié)議：
三、雙方再無其他爭議。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)被賠償人：(簽名)
____年____月____日____年____月____日
車禍賠償申請書篇十七
甲乙雙方因年月日在發(fā)生交通事故一事，就損害賠償達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方損失：_________________車損元、施救費元、停車費元、交通費元。
乙方損失：_________________醫(yī)藥費元、誤工費元、護(hù)理費元、住院火食補(bǔ)助費元(每天元)、交通費元。
二、甲方一次性賠償乙方元整，其它責(zé)任雙方互不追究。
三、本一起喝酒出車禍賠償協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。
甲方：_________________簽字(身份證號)。
乙方：_________________簽字(身份證號)。
_____年_____月____日。
車禍賠償申請書篇十八
甲方：______________，____族，住址：________，身份證號：________。電話：________。
乙方：_______________，____?族，住址：________，身份證號：________。電話：________。
_____年_____月_____日，甲方在乙方的診所就醫(yī)，觸電導(dǎo)致粉碎性骨折，未進(jìn)行傷殘鑒定，事發(fā)后甲乙雙方進(jìn)行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、?乙方自愿在本協(xié)議簽訂后?_____個自然日內(nèi)，向受害人甲方支付賠償款共計______元(大寫：_______________)。此賠償數(shù)額是對甲方因本次事故導(dǎo)致的所有損失的賠償，包括但不限于：醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費等。
二、?若乙方未按照協(xié)議中的金額支付費用，甲方就后續(xù)產(chǎn)生的后續(xù)治療費、醫(yī)療費、傷殘賠償金等全部費用，有權(quán)向乙方要求按照法律規(guī)定支付。
三、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全滿意，現(xiàn)一次性了斷。
四、?本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進(jìn)行訴訟的部分外，本協(xié)議應(yīng)繼續(xù)履行。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。
七、甲乙雙方約定法律文書送達(dá)地址：
甲方：___________。
乙方：____________。
甲方：______________?乙方：_______________。
_____年_____月_____日?_____年_____月_____日。
車禍賠償申請書篇一
甲方：姓名_________性別_________民族_________，住址__________________身份證號碼_______________聯(lián)系電話：_________乙方：姓名_________性別_________民族_________，住址__________________身份證號碼_______________聯(lián)系電話：_________事由：_______年____月____日___點左右，甲方因在________，致使乙方________受傷，后甲方在第一時間積極主動的出錢、出力護(hù)送乙方在________醫(yī)院治療，現(xiàn)已全部治愈出院。
現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付給乙方因______________________受傷住院產(chǎn)生的醫(yī)療費、摩托車修理費及各項其他誤工賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。
二、_______年____月____日____點后，乙方今后出現(xiàn)其他任何問題甲方再不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，乙方也不再因此事再追究甲方的任何責(zé)任。
三、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，雙方不得反悔。
甲方簽字：
年2。
日
乙方簽字：月。
車禍賠償申請書篇二
甲方：xxx
乙方：xxx,xxx,xxx,xxx,xxx
事件概括：20xx年7月3日22時35分，xxx(甲方)駕駛小客車由東向西行至xxx路與xxx路交叉口西xxxx處時，車輛與騎自行車在機(jī)動車道行駛的`xxx相撞，造成xxx搶救無效死亡?，F(xiàn)xxx(甲方)與xxx的所有近親屬(乙方)就xxx死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議： 一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后xx日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。 七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。 八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式xxx份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲 方： 乙 方：
代 表： 代 表： 年 月 日
車禍賠償申請書篇三
甲方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)。
乙方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)。
年月日時分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx、王x)由西向東行至xx市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西xx公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成xx搶救無效死亡。現(xiàn)xx(甲方)與xx(乙方)的xx名近親屬(乙方)就xx賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計_____________萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方xx支付給了乙方xx的哥哥xx)。
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx車禍一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
車禍賠償申請書篇四
乙方：_________________
________年________月________日早________點左右，甲方行駛于________路段與乙方發(fā)生相刮事件，當(dāng)時乙方處于清醒狀態(tài)并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龍南醫(yī)院，進(jìn)行全面檢查，并住院治療。甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平合理的原則，根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)協(xié)商，就此次相刮事件達(dá)成如下協(xié)議：
1、此次相刮事件造成的汽車修理費用，甲方自行承擔(dān)。
2、甲方自愿負(fù)責(zé)一切住院費用。（住院日期：________年________月________日至________年________月________日，共計____元。）
3、甲方自愿付給乙方自行車修理費用及住院期間的誤工費、營養(yǎng)費壹仟元整。
4、協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)任何賠償責(zé)任。
5、甲方在與乙方簽訂本協(xié)議后立即付給乙方協(xié)議金額。
6、本協(xié)議甲、乙雙方應(yīng)共同遵守，本協(xié)議一式二份，雙方簽字即生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
________年________月________日
乙方：_________________
________年________月________日
車禍賠償申請書篇五
事故地點________________
a 姓名______駕駛證檔案編號或住址________電話_______
交通方式______車號______保險公司名稱或保險憑證號_____
b 姓名______駕駛證檔案編號或住址_____電話_____
交通方式_____車號_____保險公司名稱或保險憑證號_____
事故事實：
當(dāng)事人a由___向___行駛，當(dāng)事人b由___向___行駛。因當(dāng)事人a___有《通告》第八條第___項過錯行為，當(dāng)事人b___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成a車____位置與b車______位置接觸。
當(dāng)事人簽字：a________; b ______
賠償協(xié)議：
1. 當(dāng)事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續(xù)。
2. 當(dāng)事人a同意______日內(nèi)將當(dāng)事人b車修復(fù)。
3.當(dāng)事人a同意賠償當(dāng)事人b事故損失費______元(大寫); 付款情況_____。
當(dāng)事人簽字：a_______ ; b______。
說明：
1.撤除現(xiàn)場前，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當(dāng)事人簽名確認(rèn)。
2.撤除現(xiàn)場后，協(xié)商賠償事宜。達(dá)成賠償協(xié)議后，當(dāng)事人簽名確認(rèn)。
3.當(dāng)事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場，或者協(xié)商賠償事宜未達(dá)成協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)迅速報警等候處理。
4.當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或達(dá)成協(xié)議一方不履行的，另一方當(dāng)事人可持本《當(dāng)事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
車禍賠償協(xié)議書范本推薦20xx
_________年____月____日，甲方____駕駛____號大眾桑塔納牌轎車行駛至____路段(與受害人乙方____發(fā)生碰撞，至受害人____________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果)。本起交通事故經(jīng)_________交警大隊認(rèn)定，在此次交通事故中車輛方負(fù)此次交通事故的全部責(zé)任。____車載交通部門登記的實際車主為______________商務(wù)咨詢有限公司，該車在____保險公司____支公司投保了____________。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，在_______________-交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：
三、 本協(xié)議簽訂后，為方便甲方進(jìn)行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;
八、 若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元整;
十、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和____________交警大隊各持一份，如各文本發(fā)生沖突，以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準(zhǔn)。
______年____月_____日
車禍賠償申請書篇六
甲乙雙方因年月日在發(fā)生交通事故一事，就損害賠償達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方損失：________________車損_____元、施救費_____元、停車費_____元、交通費_____元。
乙方損失：________________醫(yī)藥費_____元、誤工費_____元、護(hù)理費_____元、住院伙食補(bǔ)助費_____元(每天_____元)、交通費_____元。
二、甲方一次性賠償乙方_____元整，其它責(zé)任雙方互不追究。
三、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。
甲方：________________簽字(身份證號)
乙方：________________簽字(身份證號)
________年_______月_____日
車禍賠償申請書篇七
肇事方：______________運輸有限公司（以下簡稱甲方）
受損方：_______________車主（以下簡稱乙方）
受損方：______________（以下簡稱丙方）
主持調(diào)解方：_________________縣公安局交通警察大隊
事情經(jīng)過：
____________年______月______日______時許，甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過_____________縣_____________鄉(xiāng)路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員_____________、乘坐人員_____________受傷，雙方車輛受損的交通事故。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至_____________縣醫(yī)院緊急救治，并住院治療。后經(jīng)_____________縣交警大隊認(rèn)定甲方為全部責(zé)任，乙方無責(zé)任，乘坐人員_______________無責(zé)。
____________年10月乙方都治愈出院。經(jīng)咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)交警隊主持調(diào)解，雙方協(xié)商同意，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、對乙方賠償明細(xì)及數(shù)額
1、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔(dān)共計：______________張。
2、乙方住院伙食補(bǔ)助費共計日，住伙補(bǔ)為20元/日。
3、乙方營養(yǎng)費共計元，營養(yǎng)費10元/日。
4、乙方誤工費共計費50元/日。
5、交通費用共計______元，
6、住宿費為______
7、乙方小車修理費用共計元，其中車輛的修理費用______元，施救拖車費用為800元。
8、其他：住院護(hù)理費共計______元，_____________為護(hù)理17天工50元/日。
以上合計為47020元。
二、對丙方的賠償及明細(xì)
1、丙方_____________住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔(dān)共計：______________，票據(jù)張。
2、丙方住院伙食補(bǔ)助費共計伙補(bǔ)為_____________住院20元/日。
3、丙方營養(yǎng)費共計元，日為元，營養(yǎng)費10元/日）。
4、丙方誤工費共計，50元/天。
5、交通費用共計元，
6、護(hù)理費共計元，_____________護(hù)理17天50元/日。
7、其他：______________以上合計為16701元。
三、賠償履行
1、_____________縣公安交警大隊監(jiān)督甲乙丙雙方及時履行本協(xié)議。
2、甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金元，其中交警大隊保證金代為轉(zhuǎn)付代表人：______________元，剩余款項代表人：______________元，甲方現(xiàn)金支付交警隊，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。
四、乙方按照賠償明細(xì)提供住院票據(jù)、誤工證明、交通費票據(jù)、車輛的拖車費、修理費票據(jù)。
五、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議一式四份，甲方持兩份，乙方持一份，交警大隊備案一份。
代表人：______________代表人：______________
___年___月___日___年___月___日
車禍賠償申請書篇八
甲方：性別：民族：年月日出生，住址：聯(lián)系電話：
身份證號碼：
乙方：性別：民族：年月日出生，住址：聯(lián)系電話：
身份證號碼：
年月日點，甲方因，致使乙方，后在南江縣醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣元，（大寫：元整）給乙方。
二、乙方今后出現(xiàn)其他問題，甲方再不承擔(dān)任何的責(zé)任。
三、
甲方在付款之時起，乙方不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：乙方：
年月日
車禍賠償申請書篇九
_______________公安交通警察大隊(居中)道路交通事故認(rèn)定書(居中)。
交通事故時間：____________年_____月_____日_____時天氣：_______________雨交通事故地點：_______________道路狀況：_______________濕滑，當(dāng)事人基本情況：
1、周某，男，38歲，住某市某街道駕駛蘇_________________轎車。
2、李某，女，45歲，住某市某街道騎自行車。
道路交通事故經(jīng)過：某年某月某日某時周某駕駛蘇_________________車輛由東向西行駛在某路上，與李某發(fā)生碰撞，致使兩車損壞，李某受傷。
造成事故原因：周某見識機(jī)動車違反《中華人民共和國道路交通事故安全法》第__________條、……當(dāng)事人導(dǎo)致交通事故的過錯及責(zé)任或者意外原因：
1、周某在雨天條件下違反《中華人民共和國道路交通事故安全法》第__________條……導(dǎo)致此事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)此事故全部責(zé)任。
2、李某無責(zé)任。
交通警察：_______________張某(章)何某(章)交警大隊章。
_____年_____月_____日。
車禍賠償申請書篇十
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計元人民幣(包括已經(jīng)支付的元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護(hù)理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的.情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當(dāng)返還相當(dāng)于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)：_________________。
20xx年______月_____日。
乙方(簽名)：_________________。
20xx年_______月_____日。
車禍賠償申請書篇十一
__________年__________月__________日，甲方__________駕駛__________號大眾桑塔納牌轎車行駛至__________路段(可詳細(xì)說明)與受害人乙方__________發(fā)生碰撞，至受害人________________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果)。本起交通事故經(jīng)南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊認(rèn)定，在此次交通事故中車輛方負(fù)此次交通事故的全部責(zé)任。__________車載交通部門登記的實際車主為________________聯(lián)信商務(wù)咨詢有限公司南昌分公司，該車在__________保險公司__________支公司投保了________________(保險種類)。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，在________________市公安局________________區(qū)交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：
三、本協(xié)議簽訂后，為方便甲方進(jìn)行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;。
十、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和__________________________交警大隊各持一份，如各文本發(fā)生沖突，以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準(zhǔn)。
甲方：______________乙方：______________。
交警部門：______________。
日期：______________
車禍賠償申請書篇十二
乙方（受害方）：___________________
丙方（受害方）：___________________
丁方（保險公司）：___________________
一、交通事故基本情況
1、事故經(jīng)過：_____年_____月_____日，發(fā)生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___（車牌號為___）相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。
2、___交警隊對該事故的認(rèn)定情況：___交警隊在查明事實的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。______違反《xxx道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任；___違反《xxx道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任；乘車人___無責(zé)任。
二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊的事故認(rèn)定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的.原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：
1、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財產(chǎn)損失和人員傷殘所需費用情況如下：
（1）甲方車輛維修費及其他雜費___元（人民幣，以下同）；___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護(hù)理費、伙食補(bǔ)助費、交通費、住宿費、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費等共計___元。
（2）乙方車輛維修費及其他雜費___元；___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、伙食補(bǔ)助費、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費等共計___元。
（3）丙方（乘車人）___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、伙食補(bǔ)助費、傷殘賠償金、后續(xù)治療費等共計___元。
（4）以上費用共計___元。
2、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費用的60%，計___元；乙方承擔(dān)上述費用的40%，計___元；甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方___元；支付丙方___元。
3、丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費用的80%，承擔(dān)乙方所需賠付費用費用的75%，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。
4、以上費用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時結(jié)算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書、醫(yī)藥費用發(fā)票等資料。
6、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
7、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費用大大超過本協(xié)議預(yù)計，超出預(yù)計1萬元以內(nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，1萬元以上費用由傷者出具省級醫(yī)院證明（包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費用發(fā)票、傷殘鑒定報告等）及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)（即甲方60%、乙方40%）分擔(dān)賠付。
三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_________仲裁委員會仲裁。
五、本交通事故協(xié)議書范文共四頁，一式五份，協(xié)議各方各一份，______交警隊一份存檔備查。
車禍賠償申請書篇十三
一、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方同意一次性支付乙方醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住院伙食補(bǔ)助費、殘疾賠償金等其他各類費用共計人民幣________元(________)，乙方另行為甲方出具收據(jù)。之后甲方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。乙方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、乙方今后出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
三、乙方收到甲方給付的上述賠償款后，表示諒解甲方的行為和過錯，保證今后不再因此事追究其民事責(zé)任和刑事責(zé)任，同時建議辦案機(jī)關(guān)從輕減輕或免除對甲方的處罰。
四、本協(xié)議一式三份，自雙方當(dāng)事人或者代理人簽字或者按指印時發(fā)生法律效力，甲方持一份，乙方持一份，交辦案機(jī)關(guān)一份。
甲方：_________________乙方：_________________。
車禍賠償申請書篇十四
住址：____________________
身份證號碼:________________
乙方(受害方)：____________
住址：____________________
身份證號碼：________________
因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執(zhí)行。
1、發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費_____萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。
2、經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方_____萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。
3、甲方支付上述款項乙方應(yīng)出具收據(jù)。
4、乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。
5、乙方應(yīng)自簽訂本和解協(xié)議的'同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。
6、甲方支付上述賠償費后，甲方車輛所投保的保險由保險公司應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額，由雙方一起追討。
7、如一方違約，違約方應(yīng)賠償另一方上述賠償費的兩倍。
8、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。
9、如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。
10、本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。
11、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方（簽字）：_____________
____________年______月____日
乙方（簽字）：_____________
____________年______月____日
車禍賠償申請書篇十五
甲方：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
乙方：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實及雙方責(zé)任：
年月日時分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經(jīng)市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù)責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣元(包括已經(jīng)支付的元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方：乙方：
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
車禍賠償申請書篇十六
賠償人：高，男，36歲，漢族，車主，現(xiàn)住呼市賽罕區(qū)
被賠償人：呂，女，56歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住呼市縣
20xx年5月10日，呂在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔駕駛的蒙a16000號貨車相撞，致使呂受傷。呂被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊認(rèn)定，在此次交通事故中雙方負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結(jié)論，呂的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛蒙a16000號貨車是高出資購買的，又雇傭孔負(fù)責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進(jìn)行協(xié)商一致，達(dá)成以下賠償協(xié)議：
三、雙方再無其他爭議。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)被賠償人：(簽名)
____年____月____日____年____月____日
車禍賠償申請書篇十七
甲乙雙方因年月日在發(fā)生交通事故一事，就損害賠償達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方損失：_________________車損元、施救費元、停車費元、交通費元。
乙方損失：_________________醫(yī)藥費元、誤工費元、護(hù)理費元、住院火食補(bǔ)助費元(每天元)、交通費元。
二、甲方一次性賠償乙方元整，其它責(zé)任雙方互不追究。
三、本一起喝酒出車禍賠償協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。
甲方：_________________簽字(身份證號)。
乙方：_________________簽字(身份證號)。
_____年_____月____日。
車禍賠償申請書篇十八
甲方：______________，____族，住址：________，身份證號：________。電話：________。
乙方：_______________，____?族，住址：________，身份證號：________。電話：________。
_____年_____月_____日，甲方在乙方的診所就醫(yī)，觸電導(dǎo)致粉碎性骨折，未進(jìn)行傷殘鑒定，事發(fā)后甲乙雙方進(jìn)行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、?乙方自愿在本協(xié)議簽訂后?_____個自然日內(nèi)，向受害人甲方支付賠償款共計______元(大寫：_______________)。此賠償數(shù)額是對甲方因本次事故導(dǎo)致的所有損失的賠償，包括但不限于：醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費等。
二、?若乙方未按照協(xié)議中的金額支付費用，甲方就后續(xù)產(chǎn)生的后續(xù)治療費、醫(yī)療費、傷殘賠償金等全部費用，有權(quán)向乙方要求按照法律規(guī)定支付。
三、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全滿意，現(xiàn)一次性了斷。
四、?本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進(jìn)行訴訟的部分外，本協(xié)議應(yīng)繼續(xù)履行。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。
七、甲乙雙方約定法律文書送達(dá)地址：
甲方：___________。
乙方：____________。
甲方：______________?乙方：_______________。
_____年_____月_____日?_____年_____月_____日。