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工傷賠償和解協(xié)議書篇一
乙方(勞動者)：姓名、身份證號、住所地
乙方于 年 月 日在工作過程中發(fā)生人身傷害事故。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日，甲方已替乙方支付醫(yī)療費、護理費、交通費等計 元，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發(fā)生的費用。
二、自本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方支付人民幣 元，作為乙方一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、撫養(yǎng)費等應(yīng)由甲方支付的全部費用。
三、乙方收到上述第二條所規(guī)定的費用后，應(yīng)當合理分配，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
四、自該協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除，甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動合同有關(guān)的各項義務(wù)。
五、甲方違約責任：若甲方遲延向乙方支付上述第二條約定的費用，則每遲延一日需向乙方支付該費用的萬分之 作為違約金。
六、乙方違約責任：若乙方領(lǐng)取甲方支付的上述第二條約定的費用后，又以此次受損害事宜為由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方第一條和第二條所述全部費用，并承擔該全部費用的百分之 作為違約金。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
八、本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生的糾紛，由甲乙雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，可向甲方所在地法院提起訴訟。
甲方：(蓋章) 乙方：(簽名) 見證人：(簽名)
年 月 日 年
工傷賠償和解協(xié)議書篇二
甲方(用人單位)
乙方(工人)____，男，____歲，身份證號：________
乙方于年月日在__區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的.任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(負責人)簽字：乙方簽字：
日期：日期：
工傷賠償和解協(xié)議書篇三
乙方：________
甲方為乙方員工，甲方于________年________月________日在莆田市城廂區(qū)工地因工受傷，甲方與乙方工傷賠償糾紛一案雖經(jīng)莆田市城廂區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會作出裁決(閩莆城勞仲案〔________〕________號)，但為了更妥善解決本案，使得甲方能夠盡早得到賠償，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定，達成以下協(xié)議：
一、乙方在協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方停工留薪工資、住院護理費、一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣四萬六千元。
二、甲方醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金等屬于社保機構(gòu)支付的項目，甲、乙雙方應(yīng)當互相配合去申領(lǐng)。
三、甲方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方的勞動關(guān)系立刻解除。
四、甲方領(lǐng)取上述各項費用后，自愿放棄與城廂區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會裁決書中賠償差額的權(quán)利，不得就本次工傷賠償再向乙方追究權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生和解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：________年________月________日
乙方：________年________月________日
工傷賠償和解協(xié)議書篇四
甲方(單位)：
乙方(雇員)：
乙方于____年____月____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____年____月____日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____元(大寫：____元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(手印)簽字：
乙方(手印)簽字：
____年____月____日。
工傷賠償和解協(xié)議書篇五
工傷賠償是指工傷職工、工亡職工親屬依法應(yīng)當享受的賠償項目。那么怎么寫工傷賠償和解協(xié)議書呢？針對這個問題，為大家整理了相關(guān)內(nèi)容，請閱讀下面的文章進行了解。
甲方： 公司
乙方： 身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費 元、醫(yī)院收據(jù) 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、醫(yī)療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的`相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權(quán)利。
七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。
甲 方：
乙 方：
見證人：
年 月 日
以上內(nèi)容希望對您有所幫助。如果您還有其他方面的法律問題，歡迎免費咨詢專業(yè)律師。
工傷賠償和解協(xié)議書篇六
甲方：
乙方：
20xx年1月18 日中午1：30分左右，甲方因放火燒殘渣，致使乙方杉木苗遭受損失，為了妥善解決相關(guān)事宜，彌補乙方遭受到的損失，現(xiàn)甲方拿出自己山林向乙方進山林對換及補種賠償。經(jīng)過甲、乙雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議，供雙方共同遵守：
1、造成乙方的杉木苗損失，分為大、小兩片林地，一切損失由甲方承擔責任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方進行山林對換賠償。
2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原來的土地上補種新杉木苗，并且由甲方撫育三年保證新苗的存活后交給乙方撫育和使用。
3、另外對換后甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。
1、甲、乙雙方對換的后的山林及土地使用權(quán)，由原來村委分配的使用者，變更為現(xiàn)在對換后的使用者所有，也就是變更后的甲方和乙方。
2、甲、乙雙方變更后的.土地使用權(quán)是終生使用，不得任何一方反悔。
1、甲方：
a處：上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖，
b處：上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。
2、乙方：東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍墻、西抵王發(fā)靜家山林盤路，北抵吳天學家山林方路。
1、自簽訂協(xié)議書之日起，甲、乙雙方不得已任何借口為理由反悔。
2、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
工傷賠償和解協(xié)議書篇七
甲方：
乙方：
____年__月__日晚，乙方駕駛____車在____縣行駛時，將行人甲方致傷。事故發(fā)生后，乙方立即將甲方送往_____醫(yī)院就診治療，經(jīng)診斷傷勢較輕，甲方提出協(xié)商解決并由乙方簽署協(xié)議，現(xiàn)甲方經(jīng)住院觀察，已決定于____年__月__日康復出院。
受傷人員認為自己傷情輕微，雙方當事人對于事故事實與成因沒有爭議，根據(jù)國家民事賠償有關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協(xié)議：
1、乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。
2、乙方承擔甲方后續(xù)治療、勞務(wù)、精神損失費_______元。
3、本協(xié)議各項賠償費用共計(大寫)_________元，(小寫)_______元。由乙方向甲方支付，甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關(guān)系，本案就此完結(jié)。
4、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案有關(guān)的訴訟和仲裁，以后甲方傷情和康復發(fā)生任何變化，乙方均不再負擔任何法律責任。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，雙方文本具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
工傷賠償和解協(xié)議書篇八
甲方：高x，男，漢族，(戴x之配偶)_身份證：
乙方：錢x，男，漢族，(袁x之配偶)身份證：
20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。
本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方：
乙方：
日期：
日期
工傷賠償和解協(xié)議書篇九
甲方：
乙方：
20____年1月18日中午1：30分左右，甲方因放火燒殘渣，致使乙方杉木苗遭受損失，為了妥善解決相關(guān)事宜，彌補乙方遭受到的損失，現(xiàn)甲方拿出自己山林向乙方進山林對換及補種賠償。經(jīng)過甲、乙雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議，供雙方共同遵守：
1、造成乙方的杉木苗損失，分為大、小兩片林地，一切損失由甲方承擔責任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方進行山林對換賠償。
2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原來的土地上補種新杉木苗，并且由甲方撫育三年保證新苗的存活后交給乙方撫育和使用。
3、另外對換后甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。
1、甲、乙雙方對換的后的山林及土地使用權(quán)，由原來村委分配的使用者，變更為現(xiàn)在對換后的使用者所有，也就是變更后的甲方和乙方。
2、甲、乙雙方變更后的土地使用權(quán)是終生使用，不得任何一方反悔。
1、甲方：
a處：上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖。
b處：上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。
2、乙方：東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍墻、西抵王發(fā)靜家山林盤路，北抵吳天學家山林方路。
1、自簽訂協(xié)議書之日起，甲、乙雙方不得已任何借口為理由反悔。
甲方：
乙方：
日期：
工傷賠償和解協(xié)議書篇十
甲方：________________（受害人）。
身份證號碼：________________。
住址：________________。
乙方：________________（侵權(quán)人）。
身份證號碼：________________。
住址：________________。
丙方：________________（擔保人）。
身份證號碼：________________。
住址：________________。
甲乙雙方就年月日乙方給甲方造成人身傷害事宜，在平等自愿、互諒互讓的基礎(chǔ)上，達成以下協(xié)議：
一、乙方賠償甲方誤工費、營養(yǎng)費、護理費、交通費及精神損害賠償金共計人民幣整，其中________元簽訂本協(xié)議時支付，其余________元協(xié)議簽訂后一個月內(nèi)支付。在發(fā)生后續(xù)治療甲方及時支付了相關(guān)費用的情況下，該________元賠償可延期一個月給付。
二、乙方承諾，若甲方傷情發(fā)生后續(xù)治療，有關(guān)費用乙方將繼續(xù)承擔。乙方應(yīng)按甲方通知墊付費用，雙方憑相關(guān)票據(jù)結(jié)算，多退少補。否則，乙方應(yīng)承擔相當于后續(xù)治療費用雙倍的`違約金。
三、丙方愿意就乙方承擔的上述全部賠償及后續(xù)治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。
四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務(wù)的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結(jié)，無其他爭議。
五、本協(xié)議各方一致同意，履行本協(xié)議的相關(guān)通知以電話、短信的方式進行，短信發(fā)出至其本人在本協(xié)議簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
（以下無正文）。
電話：________________電話：________________。
__年__月__日。
__年__月__日。
丙方（簽名）：________________。
電話：________________。
__年__月__日。
工傷賠償和解協(xié)議書篇十一
甲方（賠償義務(wù)人）：
身份證編號：
地址：
乙方（賠償權(quán)利人）：
身份證編號：
地址：
乙方于xx年x月x日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，成都交警三分局調(diào)節(jié)為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾，乙方有權(quán)要求甲方負傷殘費，需進一步協(xié)商解決。
2、經(jīng)醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經(jīng)華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元/天x90天=6300元人民幣。。
3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為：每月工資：1500元/月x3月=4500元人民幣。。
4、營養(yǎng)費經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費用為：
5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復查，由此產(chǎn)生的費用（醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費）由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%。
6、經(jīng)醫(yī)院診斷一個月后需復查，如果乙方?jīng)]有康復跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等各負責全部費用的50%。
7、乙方康復事故糾紛就此結(jié)束，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經(jīng)成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。
甲方簽字：乙方簽字：日期：
工傷賠償和解協(xié)議書篇十二
甲方：
乙方：
身份證號：
為了解決賠償事宜，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)等之規(guī)定，現(xiàn)雙方本著平等協(xié)商、自愿達成協(xié)議如下：
一、甲方為乙方運輸人員。于______年_____月_____日，甲方在乙方的貨物地（位于新鄉(xiāng)市新鄉(xiāng)縣朗公廟鎮(zhèn)大泉村）尚未開始運輸時，鴨蛋突然摔落，致鴨蛋部分受損。后經(jīng)雙方搶救，但現(xiàn)在民造成損失和已經(jīng)花費各項費用____元人民幣（大寫____）。此費用由甲方承擔。
二、乙方同意對于______年_____月_____日之后的費用由自己全部負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償乙方各項費用等共計人民幣_____元整;該款于本協(xié)議簽訂之日起_____日內(nèi)一次性付清。
四、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。
本協(xié)議一式三份，雙方各持。
甲方：
乙方：
______年_____月_____日。
工傷賠償和解協(xié)議書篇十三
身份證號碼：_____________________
乙方：_________
身份證號碼：_____________________
_______________年______月______日，甲乙雙方在十堰市__________________溜冰場發(fā)生摩擦，后在爭斗過程中，甲方眼部被打傷，經(jīng)司法鑒定確定為__級傷殘，依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后___日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣___元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：______________
______年___月___日
乙方：______________
______年___月___日
工傷賠償和解協(xié)議書篇十四
乙方：__________________。
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因______家屬來__________________的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發(fā)生在____________期間的______的.喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的賠償金，計人民幣______萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
甲方：________________乙方：________________。
________年____月____日________年____月____日。
工傷賠償和解協(xié)議書篇一
乙方(勞動者)：姓名、身份證號、住所地
乙方于 年 月 日在工作過程中發(fā)生人身傷害事故。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日，甲方已替乙方支付醫(yī)療費、護理費、交通費等計 元，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發(fā)生的費用。
二、自本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方支付人民幣 元，作為乙方一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、撫養(yǎng)費等應(yīng)由甲方支付的全部費用。
三、乙方收到上述第二條所規(guī)定的費用后，應(yīng)當合理分配，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
四、自該協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除，甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動合同有關(guān)的各項義務(wù)。
五、甲方違約責任：若甲方遲延向乙方支付上述第二條約定的費用，則每遲延一日需向乙方支付該費用的萬分之 作為違約金。
六、乙方違約責任：若乙方領(lǐng)取甲方支付的上述第二條約定的費用后，又以此次受損害事宜為由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方第一條和第二條所述全部費用，并承擔該全部費用的百分之 作為違約金。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
八、本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生的糾紛，由甲乙雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，可向甲方所在地法院提起訴訟。
甲方：(蓋章) 乙方：(簽名) 見證人：(簽名)
年 月 日 年
工傷賠償和解協(xié)議書篇二
甲方(用人單位)
乙方(工人)____，男，____歲，身份證號：________
乙方于年月日在__區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的.任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(負責人)簽字：乙方簽字：
日期：日期：
工傷賠償和解協(xié)議書篇三
乙方：________
甲方為乙方員工，甲方于________年________月________日在莆田市城廂區(qū)工地因工受傷，甲方與乙方工傷賠償糾紛一案雖經(jīng)莆田市城廂區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會作出裁決(閩莆城勞仲案〔________〕________號)，但為了更妥善解決本案，使得甲方能夠盡早得到賠償，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定，達成以下協(xié)議：
一、乙方在協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方停工留薪工資、住院護理費、一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣四萬六千元。
二、甲方醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金等屬于社保機構(gòu)支付的項目，甲、乙雙方應(yīng)當互相配合去申領(lǐng)。
三、甲方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方的勞動關(guān)系立刻解除。
四、甲方領(lǐng)取上述各項費用后，自愿放棄與城廂區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會裁決書中賠償差額的權(quán)利，不得就本次工傷賠償再向乙方追究權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生和解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：________年________月________日
乙方：________年________月________日
工傷賠償和解協(xié)議書篇四
甲方(單位)：
乙方(雇員)：
乙方于____年____月____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____年____月____日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____元(大寫：____元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(手印)簽字：
乙方(手印)簽字：
____年____月____日。
工傷賠償和解協(xié)議書篇五
工傷賠償是指工傷職工、工亡職工親屬依法應(yīng)當享受的賠償項目。那么怎么寫工傷賠償和解協(xié)議書呢？針對這個問題，為大家整理了相關(guān)內(nèi)容，請閱讀下面的文章進行了解。
甲方： 公司
乙方： 身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費 元、醫(yī)院收據(jù) 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、醫(yī)療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的`相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權(quán)利。
七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。
甲 方：
乙 方：
見證人：
年 月 日
以上內(nèi)容希望對您有所幫助。如果您還有其他方面的法律問題，歡迎免費咨詢專業(yè)律師。
工傷賠償和解協(xié)議書篇六
甲方：
乙方：
20xx年1月18 日中午1：30分左右，甲方因放火燒殘渣，致使乙方杉木苗遭受損失，為了妥善解決相關(guān)事宜，彌補乙方遭受到的損失，現(xiàn)甲方拿出自己山林向乙方進山林對換及補種賠償。經(jīng)過甲、乙雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議，供雙方共同遵守：
1、造成乙方的杉木苗損失，分為大、小兩片林地，一切損失由甲方承擔責任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方進行山林對換賠償。
2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原來的土地上補種新杉木苗，并且由甲方撫育三年保證新苗的存活后交給乙方撫育和使用。
3、另外對換后甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。
1、甲、乙雙方對換的后的山林及土地使用權(quán)，由原來村委分配的使用者，變更為現(xiàn)在對換后的使用者所有，也就是變更后的甲方和乙方。
2、甲、乙雙方變更后的.土地使用權(quán)是終生使用，不得任何一方反悔。
1、甲方：
a處：上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖，
b處：上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。
2、乙方：東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍墻、西抵王發(fā)靜家山林盤路，北抵吳天學家山林方路。
1、自簽訂協(xié)議書之日起，甲、乙雙方不得已任何借口為理由反悔。
2、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
工傷賠償和解協(xié)議書篇七
甲方：
乙方：
____年__月__日晚，乙方駕駛____車在____縣行駛時，將行人甲方致傷。事故發(fā)生后，乙方立即將甲方送往_____醫(yī)院就診治療，經(jīng)診斷傷勢較輕，甲方提出協(xié)商解決并由乙方簽署協(xié)議，現(xiàn)甲方經(jīng)住院觀察，已決定于____年__月__日康復出院。
受傷人員認為自己傷情輕微，雙方當事人對于事故事實與成因沒有爭議，根據(jù)國家民事賠償有關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協(xié)議：
1、乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。
2、乙方承擔甲方后續(xù)治療、勞務(wù)、精神損失費_______元。
3、本協(xié)議各項賠償費用共計(大寫)_________元，(小寫)_______元。由乙方向甲方支付，甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關(guān)系，本案就此完結(jié)。
4、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案有關(guān)的訴訟和仲裁，以后甲方傷情和康復發(fā)生任何變化，乙方均不再負擔任何法律責任。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，雙方文本具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
工傷賠償和解協(xié)議書篇八
甲方：高x，男，漢族，(戴x之配偶)_身份證：
乙方：錢x，男，漢族，(袁x之配偶)身份證：
20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。
本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方：
乙方：
日期：
日期
工傷賠償和解協(xié)議書篇九
甲方：
乙方：
20____年1月18日中午1：30分左右，甲方因放火燒殘渣，致使乙方杉木苗遭受損失，為了妥善解決相關(guān)事宜，彌補乙方遭受到的損失，現(xiàn)甲方拿出自己山林向乙方進山林對換及補種賠償。經(jīng)過甲、乙雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議，供雙方共同遵守：
1、造成乙方的杉木苗損失，分為大、小兩片林地，一切損失由甲方承擔責任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方進行山林對換賠償。
2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原來的土地上補種新杉木苗，并且由甲方撫育三年保證新苗的存活后交給乙方撫育和使用。
3、另外對換后甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。
1、甲、乙雙方對換的后的山林及土地使用權(quán)，由原來村委分配的使用者，變更為現(xiàn)在對換后的使用者所有，也就是變更后的甲方和乙方。
2、甲、乙雙方變更后的土地使用權(quán)是終生使用，不得任何一方反悔。
1、甲方：
a處：上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖。
b處：上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。
2、乙方：東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍墻、西抵王發(fā)靜家山林盤路，北抵吳天學家山林方路。
1、自簽訂協(xié)議書之日起，甲、乙雙方不得已任何借口為理由反悔。
甲方：
乙方：
日期：
工傷賠償和解協(xié)議書篇十
甲方：________________（受害人）。
身份證號碼：________________。
住址：________________。
乙方：________________（侵權(quán)人）。
身份證號碼：________________。
住址：________________。
丙方：________________（擔保人）。
身份證號碼：________________。
住址：________________。
甲乙雙方就年月日乙方給甲方造成人身傷害事宜，在平等自愿、互諒互讓的基礎(chǔ)上，達成以下協(xié)議：
一、乙方賠償甲方誤工費、營養(yǎng)費、護理費、交通費及精神損害賠償金共計人民幣整，其中________元簽訂本協(xié)議時支付，其余________元協(xié)議簽訂后一個月內(nèi)支付。在發(fā)生后續(xù)治療甲方及時支付了相關(guān)費用的情況下，該________元賠償可延期一個月給付。
二、乙方承諾，若甲方傷情發(fā)生后續(xù)治療，有關(guān)費用乙方將繼續(xù)承擔。乙方應(yīng)按甲方通知墊付費用，雙方憑相關(guān)票據(jù)結(jié)算，多退少補。否則，乙方應(yīng)承擔相當于后續(xù)治療費用雙倍的`違約金。
三、丙方愿意就乙方承擔的上述全部賠償及后續(xù)治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。
四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務(wù)的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結(jié)，無其他爭議。
五、本協(xié)議各方一致同意，履行本協(xié)議的相關(guān)通知以電話、短信的方式進行，短信發(fā)出至其本人在本協(xié)議簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
（以下無正文）。
電話：________________電話：________________。
__年__月__日。
__年__月__日。
丙方（簽名）：________________。
電話：________________。
__年__月__日。
工傷賠償和解協(xié)議書篇十一
甲方（賠償義務(wù)人）：
身份證編號：
地址：
乙方（賠償權(quán)利人）：
身份證編號：
地址：
乙方于xx年x月x日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，成都交警三分局調(diào)節(jié)為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾，乙方有權(quán)要求甲方負傷殘費，需進一步協(xié)商解決。
2、經(jīng)醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經(jīng)華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元/天x90天=6300元人民幣。。
3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為：每月工資：1500元/月x3月=4500元人民幣。。
4、營養(yǎng)費經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費用為：
5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復查，由此產(chǎn)生的費用（醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費）由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%。
6、經(jīng)醫(yī)院診斷一個月后需復查，如果乙方?jīng)]有康復跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等各負責全部費用的50%。
7、乙方康復事故糾紛就此結(jié)束，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經(jīng)成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。
甲方簽字：乙方簽字：日期：
工傷賠償和解協(xié)議書篇十二
甲方：
乙方：
身份證號：
為了解決賠償事宜，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)等之規(guī)定，現(xiàn)雙方本著平等協(xié)商、自愿達成協(xié)議如下：
一、甲方為乙方運輸人員。于______年_____月_____日，甲方在乙方的貨物地（位于新鄉(xiāng)市新鄉(xiāng)縣朗公廟鎮(zhèn)大泉村）尚未開始運輸時，鴨蛋突然摔落，致鴨蛋部分受損。后經(jīng)雙方搶救，但現(xiàn)在民造成損失和已經(jīng)花費各項費用____元人民幣（大寫____）。此費用由甲方承擔。
二、乙方同意對于______年_____月_____日之后的費用由自己全部負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償乙方各項費用等共計人民幣_____元整;該款于本協(xié)議簽訂之日起_____日內(nèi)一次性付清。
四、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。
本協(xié)議一式三份，雙方各持。
甲方：
乙方：
______年_____月_____日。
工傷賠償和解協(xié)議書篇十三
身份證號碼：_____________________
乙方：_________
身份證號碼：_____________________
_______________年______月______日，甲乙雙方在十堰市__________________溜冰場發(fā)生摩擦，后在爭斗過程中，甲方眼部被打傷，經(jīng)司法鑒定確定為__級傷殘，依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后___日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣___元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：______________
______年___月___日
乙方：______________
______年___月___日
工傷賠償和解協(xié)議書篇十四
乙方：__________________。
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因______家屬來__________________的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發(fā)生在____________期間的______的.喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的賠償金，計人民幣______萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
甲方：________________乙方：________________。
________年____月____日________年____月____日。