工傷投訴申請書大全(21篇)

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    工傷投訴申請書篇一
    申請人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********被申請人:北京市******有限責(zé)任公司地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人:李**職務(wù):董事長電話:********郵編:1000**申請事項(xiàng)和理由:
    xx勞動(dòng)仲裁委員會。
    二0xx年二月二十日。
    工傷投訴申請書篇二
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    工作崗位:巖工聯(lián)系電話:13848807370。
    家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
    事故發(fā)生經(jīng)過:
    20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
    此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
    此致
    敬禮!
    工傷投訴申請書篇三
    申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
    被告:××公司,地址:×××××××。
    法定代表人:×××任××職務(wù)。
    聯(lián)系電話:××××××請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請人(簽字):××備注:說明:
    1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
    2、此表一式四份,逐級填寫,待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動(dòng)和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。
    3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間:年月日簽收人:
    工傷投訴申請書篇四
    聯(lián)系電話:
    家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號。
    事故發(fā)生經(jīng)過:
    20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
    此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:
    1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
    2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折。
    3、創(chuàng)傷性休克。
    4、頭部開放性外傷。
    5、左肺挫傷。
    6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
    此致
    敬禮!
    工傷投訴申請書篇五
    四、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)___________元;
    五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)___________元;
    六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額:_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元;以上___________至___________項(xiàng)金額共計(jì)為___________元。
    七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
    事實(shí)與理由:_____________年___________月___________日,被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日,原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療,_________________年___________月___________日出院,住院共計(jì)___________天。___________年___________月___________日,原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日,___________社會保險(xiǎn)基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷(亡)待遇支付決定》,支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議,后經(jīng)勞動(dòng)仲裁,但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,故今具狀訴至貴院,請求依法支持原告的請求。
    此致
    _____________人民法院。
    具狀人:________。
    ________年________月________日。
    工傷投訴申請書篇六
    法定代表人:xxx,總經(jīng)理。
    聯(lián)系電話:xxx。
    被申請人:天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局。
    復(fù)議請求:
    撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
    事實(shí)與理由:
    xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》,該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷,并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為,被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤,故依法申請撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下:
    一、被申請人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事,被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究,在沒有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷,是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事,xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟,但經(jīng)過法院審理,并沒有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,此事實(shí)說明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況,對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
    二、被申請人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
    認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館,而非申請人,被申請人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
    三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
    xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中,援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定,認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是,該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過,自xx年四月一日起實(shí)施,也就是說,在被申請人做出該工傷認(rèn)定時(shí),該辦法根本還沒有出臺,更沒有開始實(shí)施。因此,被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
    20xx年x月x日。
    工傷投訴申請書篇七
    申請人姓名:
    民族:
    出生年月:
    籍貫:
    家庭住址:
    聯(lián)系電話:
    請求事項(xiàng): 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
    事實(shí)和理由:
    申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
    申請人:
    20xx年xx月xx 日
    工傷投訴申請書篇八
    工作單位:××××××××××××。
    住址:××××××××××××。
    電話:××××××××。
    被申請人:×××××××××。
    地址:×××××××××。
    法定代表人:×××。
    電話:××××××××。
    仲裁請求:
    裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:
    2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元。
    3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元。
    4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元。
    5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元。
    6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元。
    7.停工留薪為:×月*×元/月=×元。
    8.交通費(fèi):
    9.住宿費(fèi):
    10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元。
    事實(shí)與理由:
    ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。
    ×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。
    ×年×月×日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
    綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動(dòng)仲裁委員會支持申請人的請求。
    此致
    長沙市勞動(dòng)仲裁委員會。
    申請人:
    工傷投訴申請書篇九
    申請人:張xx,系陜西省寧強(qiáng)縣人。
    20xx年元月,我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,但沒有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
    根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級傷殘?!本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
    維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時(shí)解決問題為盼!
    申請人:張xx
    20xx年xx月xx日
    工傷投訴申請書篇十
    被申請人:______________,男,_____年_____月_____日出生,身份證號碼:_________________,住址:_________________。
    申請對被申請人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。
    被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時(shí),_______________在工作過程中,不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會出具《勞動(dòng)能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】,以“左拇指不全離斷傷術(shù)后,已拆克氏針,指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認(rèn)為:_________________國家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規(guī)定:_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形,功能完全喪失。而事實(shí)上,申請人也對被申請人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過,被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失,拇指根部的依然可以正常活動(dòng)。根據(jù)第i條關(guān)于九級傷殘的.規(guī)定:_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。
    本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級傷殘。故此,懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復(fù)查,并作出公正的鑒定結(jié)論。
    此致
    中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會
    申請人:________________有限公司
    日期:_________________
    工傷投訴申請書篇十一
    申請人:xx,男,xx歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
    委托代理人:王xx,河南遼源律師事務(wù)所律師。
    被申請人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
    法定代表人:吳xx,公司經(jīng)理。
    公司開封市三里堡90號。
    申請請求:
    1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)xx元,伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元,交通費(fèi)xx元,停工留薪期間工資xx元,護(hù)理費(fèi)xx元,后續(xù)治療費(fèi)xx元,以上共計(jì):xx元。
    2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
    事實(shí)與理由:被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工,xxx8年3月19日晚9時(shí)許,被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
    申請人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會保障局申請工傷認(rèn)定,9月被認(rèn)定為工傷。
    從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用,無奈向貴院申請仲裁。
    綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
    此致
    敬禮!
    開封市勞動(dòng)仲裁委員會。
    20xx年xx月xx日。
    工傷投訴申請書篇十二
    ________市/區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會:
    我與_______勞動(dòng)爭議一案,經(jīng)_____市/區(qū)勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解,雙方就勞動(dòng)爭議已達(dá)成調(diào)解協(xié)議(或已達(dá)成和解協(xié)議)?,F(xiàn)本人向貴委員會提出撤訴申請,請貴委員會依法予以準(zhǔn)許。
    申請人:
    日期:
    工傷投訴申請書篇十三
    法定代表人:xx。
    地址:xx。
    請求事項(xiàng):
    請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
    事實(shí)與理由:
    王某某系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時(shí)間,王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
    據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的'傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
    此致
    深圳市xxx區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會。
    xx年x月x日。
    工傷投訴申請書篇十四
    申請人:______________,性別_______,年齡_______,工作單位:______________,住所______________,聯(lián)系方式:______________。
    請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
    申請人與_______機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
    此致
    ______________人民法院。
    申請人:______________。
    _______年_______月_______日。
    工傷投訴申請書篇十五
    事實(shí)與理由申請人_______________系_______________公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。
    診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用:
    1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
    2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
    3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為_________個(gè)月的.本人工資。
    共計(jì)_________個(gè)月,_____________的離崗前平均工資為_________元。共計(jì)金額為_________元整。
    申請人:_________________。
    ________年_______月_____日。
    工傷投訴申請書篇十六
    __________市勞動(dòng)和社會保障局__________站:
    本人__________,男/女_____,身份證號:______________,于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作,同時(shí)參加社會保險(xiǎn),在_____年_____月_____日在車間工作時(shí)不慎將_____(身體部位)燙傷,當(dāng)時(shí)同事__________在場,事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療,住院床號為__________。特此報(bào)告(注:_________________上班時(shí)間為______________________—_________________;_________________—_________________)。
    報(bào)告人:_________________。
    _____年_____月_____日。
    工傷投訴申請書篇十七
    申請人:張三,女,1986年7月日出生,住xx省合肥市包河區(qū),電話。
    被申訴人:xxxx文化傳播有限公司,地址,合肥市長江中路x幢x室。
    法定代表人:李四,電話。
    就原申請人訴被申請人勞動(dòng)爭議一案,現(xiàn)申請人依法提出如下請求:
    請求事項(xiàng):
    請求準(zhǔn)許申請人撤訴。
    事實(shí)和理由:
    申請人與被申請人因勞動(dòng)爭議一案,申請人于二0xx年九月十四日向貴委申請勞動(dòng)仲裁并受理后(案號:(20xx)蜀勞仲案字第236號),被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定,依法申請撤訴,請予準(zhǔn)許。
    申請人:
    日期:
    工傷投訴申請書篇十八
    務(wù)工單位:有限公司。
    法定代表人:,電話。
    組織機(jī)構(gòu)代碼證:
    工地住所地:
    申請請求:
    請洋縣人力資源和社會保障局,依據(jù)申請人的請求,依法對申請人受傷認(rèn)定為工傷。
    申請人于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年,在該單位務(wù)工,崗位為銷售大米,每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣,座單位雇傭的所有的陜號貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售,車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞,發(fā)生交通事故,致申請人受傷,申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院,其傷被診斷為:
    1、頸z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
    2、右側(cè)肩胛骨骨折。
    3、右側(cè)鎖骨骨折。
    4、閉合性胸部損傷。
    5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
    該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請人及駕駛員,駕駛員送達(dá)了(20xx)年第126號道路交通事故認(rèn)定書,認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任,負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請人不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定,申請安康市交警支隊(duì)復(fù)核,安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號認(rèn)定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級,右鎖骨骨折,右側(cè)肩胛骨骨折,現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評估為6000元,住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評估為7000元,住院天數(shù)為20天。
    該交通事故申請人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴,該院以(20xx)判決書,確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司,各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任,現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
    申請人現(xiàn)已成半殘廢之人,申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍,依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位,因工外出期間,由于工作原因受到的傷害后果,應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
    在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下,申請人特向貴局申請,請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定,保護(hù)務(wù)工者,勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。
    此致
    敬禮!
    xxx。
    20xx年x月x日。
    工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文。
    工傷投訴申請書篇十九
    申請人:______,性別,____年____月__日出生,民族,籍貫,住______市______街,是____公司職工。
    請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在______時(shí)間受傷為工傷。
    申請人是______公司職工,________年____月被招入公司,擔(dān)任____工作,在____年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在____市____醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療__個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ____市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。
    申請人(簽字):____。
    工傷投訴申請書篇二十
    申請人:xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx,家庭住址xxxxxx,聯(lián)系電話xxxxx。
    請求事項(xiàng):請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
    事實(shí)和理由:
    申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
    此致
    申請人:
    xx月xx日。
    工傷投訴申請書篇二十一
    申請人:
    申請人與受傷害職工關(guān)系:
    填表日期:年月日
    職工姓名。
    性別。
    出生日期年月日
    身份證號碼。
    聯(lián)系電話。
    家庭地址。
    郵政編碼。
    工作單位。
    聯(lián)系電話。
    單位地址。
    郵政編碼。
    職業(yè)、工種或工作崗位。
    參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
    診斷時(shí)間。
    受傷害部位。
    職業(yè)病名稱。
    接觸職業(yè)病。
    危害崗位。
    接觸職業(yè)病。
    危害時(shí)間。
    受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項(xiàng):
    用人單位意見:
    經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
    社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字:
    年月日負(fù)責(zé)人簽字:
    (公章)年月日備注:
    填表說明:
    1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
    2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
    3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
    4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。
    5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。
    6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。