殘疾學生家庭困難申請書(模板13篇)

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    總結(jié)是思維的整理,通過總結(jié)可以讓我們的思維更加清晰和有條理。如何解決人際沖突,維護人際關(guān)系的和諧?以下是我為大家收集的一些總結(jié)范文,希望能給大家?guī)硪恍﹩l(fā)和參考。
    殘疾學生家庭困難申請書篇一
    尊敬的領(lǐng)導:
    我是xx中學xx班的xx,我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的勞動力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好以做苦工短工為生,十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候,家中四個小孩一起讀書,父母親為了讓我們都能上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費,只能想親戚借。那時候真的太困難了,大姐初中沒有畢業(yè)就輟學回家?guī)兔?二姐和我一起初中畢業(yè),也想讀高中,可是家里真的無法擔負我們的學費,所以二姐也把上高中的機會讓給了我,自己回家?guī)兔Α?BR>    我家只有1.5畝左右的水田,每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經(jīng)濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右,除去還債、日常開支,所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來,我必須讀書,上大學。
    為了完成我的學業(yè),圓我的大學夢,我很希望得到你們的幫助,我會努力拼搏,努力去實現(xiàn)我的夢想。感謝你們!
    此致
    敬禮
    申請人:xx
    20xx年xx月xx日
    殘疾學生家庭困難申請書篇二
    尊敬的學校領(lǐng)導:
    你好,我是小學一年級六班的學生,我叫xxx,我在學校表現(xiàn)良好,不違反紀律,樂于助人,城市守信,尊重老師,熱愛集體。因家庭經(jīng)濟困難申請貧困生助學金。
    家里有六個人,爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、我和哥哥。爺爺患有阿爾茨海默病多年,長期服藥經(jīng)常治療,需要花費大量醫(yī)療費用。沒有經(jīng)濟來源,奶奶身體不好,沒有經(jīng)濟收入。因為爺爺奶奶年紀大了,媽媽在家照顧兩個老人。爸爸在外面工作的收入不高,這讓他貧窮的家庭更糟,所以經(jīng)濟更加困難。
    因此,特向?qū)W校申請貧困助學金,希望得到學到的批準。
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年x月x日
    殘疾學生家庭困難申請書篇三
    尊敬的學校領(lǐng)導:
    你們好!
    本人是六一班學生李,因為家庭經(jīng)濟困難,特申請貧困學生。
    我來自徐營鎮(zhèn)x村的一個普通農(nóng)民家庭,本來在父母和爺爺奶奶的呵護下,受到了同齡人中比較好的的教育,來到了知名度比較高的三完小,接受了在農(nóng)村學校所不能及的高等教育。
    但是好景不長,在我學習生活剛剛步入正軌的時候,家庭狀況發(fā)生了突變,曾祖父的病故,拉開了家庭悲劇的帷幕,緊接著爺爺因腦梗塞住院,雖然經(jīng)及時搶救挽回了生命,但還是喪失了勞動力。
    奶奶又要照顧爺爺,又要照顧兩歲多的弟弟,再加上心理負擔過重,患上了重度失眠,四處求醫(yī)也沒有效果,整天只能靠藥維持。最不幸的是也是最可憐的是我的妹妹,在她一個多月的時候,由于腦出血導致左側(cè)肢體暫時失去正常功能,為了挽救她的生命,爸爸媽媽想盡了辦法,借遍了所有的親朋好友,去新鄉(xiāng)三院為妹妹治玻為了妹妹日后生活能夠自理,媽媽堅持每天去新鄉(xiāng)三院給妹妹做康復治療。
    有一次無意中聽到爸爸媽媽談話,說妹妹每月還需要5000元的治療費和800元的奶粉,就算這樣妹妹什么時候能夠康復還是個未知數(shù),在這個七口人之家,僅靠爸爸一個人在外打苦工支撐悲慘的家庭。
    在這種家庭背景狀況下,我還能在這么好的學校上學,只有好好學習,才能回報家庭,回報學校,回報社會。
    因此,我希望能夠得到學校的補助,但是如果有更需要補助的同學,請留給他們。謝謝!
    此致
    敬禮!
    申請人:xx
    20xx年xx月xx日
    殘疾學生家庭困難申請書篇四
    xx中學各位領(lǐng)導:
    我叫xxx,女,漢族,系七年級六班的新生。我來自xxx鄉(xiāng)xxx村一個貧窮的家庭,住著三間下雨就漏水的破房子,一家六口人。上有患病多年的'奶奶,常年吃藥,臥病在床。還有一個患有精神病的大伯,他整天東走西逛沒有勞動能力,全靠父母照顧日常的生活。有一個弟弟正在上六年級。由于是住校生,每天吃住在校,每年也需要一筆不小的伙食費。我的母親前年出了車禍,腦部受到創(chuàng)傷,嚴重影響生產(chǎn)生活,我常常幫助母親收拾家務,放學回家后就要忙著洗衣服做飯。家里有幾畝農(nóng)田,平時都是父母去地里勞作,父親農(nóng)閑的時候就出去打工掙些零用錢,一家人的全部費用均靠父母的辛勤勞作得以維持。我由于是住校生,離家較遠,每月也要一筆不小的伙食費,增加了家庭的負擔。每每念及這些,我總是心存深深的愧疚,惟有以加倍的努力學習來報答他們。
    我本不愿給學校添麻煩,但覺得若能拿到困難補助,也可以減輕些家里的負擔,所以特此提出申請,望能批準。
    此致
    敬禮!
    學生:xxx
    20xx年xx月xx日
    殘疾學生家庭困難申請書篇五
    尊敬的領(lǐng)導:
    我來自湖南的一個偏僻農(nóng)村。是一個生活簡單中小城市,本來父母都憑讀書跳出農(nóng)門,在棉紡行業(yè)兩個國有大中型企業(yè)工作多年。但國有體制改革不穩(wěn)定的幾年中,母親因企業(yè)倒閉幾度調(diào)換工作,最后才得以在一家也不甚景氣的國企辦理內(nèi)退,保證一百五十到兩百元退休工資(有時拖欠不能按時發(fā)放)。
    而父親雖也曾從技術(shù)員干起直至成為一個眾所稱贊的廠內(nèi)領(lǐng)導,但清廉如他不喝酒不抽煙不打牌我們家也一直積蓄單薄。去年無力扭轉(zhuǎn)企業(yè)由來已久的不良資產(chǎn)與負債,他也只能投入了失業(yè)大軍。此后雖也有外出務,但收入很不穩(wěn)定。此時更加雪上加霜的是,不到半年前,母親生病,醫(yī)生建議靜養(yǎng)并且長期服用藥物,每月藥費在兩百元以上。父親也只得辭工回家,暫時照顧,準備等她情況好一些再尋找工作。
    在校期間:我始終以奉獻學院,服務同學為宗旨,真正做到為同學服務,代表同學們行使合法權(quán)益,為校園建設(shè)盡心盡力,工作中大膽創(chuàng)新,銳意進取,虛心向別人學習,做到有錯就改,有好的意見就接受,同時堅持自己的原則;在學生利益的`面前,我堅持以學校、大多數(shù)同學的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院里的各項活動。最終,我連續(xù)兩年被授予優(yōu)秀團干部榮譽稱號,所在支部連續(xù)兩年被授予校先進團支部榮譽稱號。
    我們班的貧困生是比較多的,我想有貧困生也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生,我有我自己的經(jīng)歷,我的經(jīng)歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,人窮志不窮,窮且益堅,這么一句古語已經(jīng)告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現(xiàn)狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力.我會更努力!!
    因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點經(jīng)濟壓力。但如果有更需要的同學,請把補助留給他們,謝謝!
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx。
    20xx年x月x日。
    殘疾學生家庭困難申請書篇六
    尊敬的學校領(lǐng)導:
    我是xx班學生xx,今年以709分的成績錄取在北校區(qū)就讀。全家有爸、媽和我三口人。父母在1996年前后分別下崗,爸爸、媽媽靠打短工維持全家人的生活,家里經(jīng)濟條件一直不太好。8月初,媽媽被醫(yī)院檢查患有乳腺癌(據(jù)醫(yī)生說已經(jīng)是晚期),現(xiàn)在在醫(yī)院住院治療。前期手術(shù)費用2萬多都是向親戚借的,后期還要高昂的放療、化療等醫(yī)療費用?,F(xiàn)在我媽媽病重在身需要悉心的照料,所有的生活重負一下子都落到了我爸爸一個人的肩上,加上我現(xiàn)在上學的學習費用,我爸爸現(xiàn)在實在難以承受,這也讓我強烈地感受到了生活的不易,我曾一度考慮打算放棄上高中,早日打工來減輕家里的負擔,貼補家用。父母知道我的想法后,堅決要我繼續(xù)上學,并教育我只有讀好了書才能更好的報答父母和社會。
    后來我聽說,學校為了讓更多有困難的學生能上好學,專門爭取社會支持,開設(shè)有“陽光助學班”,抱著這線希望,我增添了上學的勇氣。今天,我抱著復雜的心情,向?qū)W校領(lǐng)導提出困難補助申請,盼望領(lǐng)導能給予我大力幫助,幫助我解決上學的費用問題,緩解我家庭的困難,給我一個上學的機會,我會以200%的努力來好好學習,爭取上進,考上一個好的大學。用良好的成績來報答學校、社會和幫助過我的親人、朋友,成為一個有用之人來回報國家。
    在此,我再一次真誠盼望學校領(lǐng)導給我一次機會,一解我求學之路的燃眉之急。再次真摯的感謝學校各位領(lǐng)導!感謝黨和國家對貧困學生的關(guān)心!
    此致
    敬禮!
    申請人:
    日期:xx年xx月xx日
    殘疾學生家庭困難申請書篇七
    尊敬的各位校領(lǐng)導:
    我是x級本科x班的學生,家住在農(nóng)村,父母是農(nóng)民,知識水平不高,我們家是村上的貧困戶,重點扶助對象,家庭經(jīng)濟的主要來源均來自那幾分微薄的農(nóng)田收入,平日生活拮據(jù),家里房屋破舊,里面那僅有的`幾件家具都還是父母結(jié)婚時置辦的,廚房還是搭建在家里的過道上,在雨下得特別大的天氣里,爐火都升不起來,更不用說要想在該吃飯的時間里吃飯了,那幾乎是不可能的了。
    這些年來,我讀書的費用都還是問親戚朋友借和靠他人的幫扶,即使是現(xiàn)在我所穿的很多的衣服都還是同學或朋友那些不穿了的衣服送我的。
    從開學到現(xiàn)在,由于多種原因,我不知道"飽"是什么滋味,"飽"是什么,或許它已不存在了,于我來說。物價的上漲,讓我必須在那原已微薄得可憐的生活費里必須在精打細算,否則,失去的將更多,不知道的也將更多。
    鑒于上述的多種原因和家庭經(jīng)濟確實困難,特申請生活補貼金,望個位校領(lǐng)導能夠批準。
    申請人:xxx。
    20xx年x月x日。
    殘疾學生家庭困難申請書篇八
    敬愛的校領(lǐng)導:
    我叫xxx,是xx級xx系本科班的一名學生。我來自xx省xx市一個比較偏遠的小縣城,xx縣。
    以xx收入為主,平時家里沒有什么特別經(jīng)濟收入,大學期間的高額學費和生活費,使得本來困難的家里更加雪上加霜。以前家里就父親一根支柱,可是販近幾年,母親為家忙里忙外,也落下了以身的毛病,去販販年母親還做了手術(shù),家里的條件一年不如一年了。更當父母把省吃檢用的錢把錢寄給我,他們希望我能過的好。父母只想讓我好好學習,我只能用學習成績來回報他們,每次向家里報告好成績的時候,都可以感受到父母舒心的笑容,還有他們的囑咐,讓我再接再勵!
    也許是父母們對與兒女的關(guān)愛,他們總是要我們不要太薄對自己,總是把最好東西留給我們,他們自己說“錢我們倆回努力去掙的,你盡管按你的需要去做你的事情吧!只要你將來能夠有所作為?!泵慨斘衣牭竭@句話,我都回感到鎮(zhèn)鎮(zhèn)心痛。一種欲擺無奈的心情。我只愿為他們減輕些。這幾千元的助學金對我來說能解決家里的困難。
    很小的時候,父母就教育我:學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量,同時也是你今后能夠擺脫貧困的基礎(chǔ)保障。所以需要的不僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養(yǎng)。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發(fā)展的學生。
    窮人的孩子早當家,為了讓他們付出的能得到一絲兒安慰,我從小到大都在各方面嚴格要求自己,力求做到最好,讓他們更加對我省心,也力求使自己成為他們的驕傲和安慰。在家里我主動承擔大部分家務,在學校我刻苦努力。我的懂事贏得了鄰里一致好評,我的努力受到了老師的夸獎和同學的進步,并于中考時以優(yōu)異的成績考上省重點,于高考時成為我們村這一年唯一的本科生。生活的磨練打造了我的懂事,辦事認真負責,學習刻苦努力,生活態(tài)度樂觀向上,生活作風,習性優(yōu)良。這也使我在大學生活中頗有受益。大學雖說是一個全新的與社會接軌的舞臺,學習不再是唯一的勝券,它對我們有了更高的.要求。但是由于我學習上,生活上,思想上的不斷努力,積極進取,同時不斷反思調(diào)整自己,在過去的兩年中也小有收獲。
    在生活上,我樸素節(jié)儉,嚴于律己,寬于待人,尊敬師長,并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活,是我人生中一個極為重要的階段,在這期間,我不與同學比吃穿,只比在大學學到了什么、學到了多少,在各個方面都獲得了巨大的進步,綜合素質(zhì)得到了很大的提高。另外由于家庭經(jīng)濟情況不好,所以自從在??茣r期我就開始利用課余時間、節(jié)假日勤工儉學:在校外做過發(fā)單員、促銷。雖然很多大學生都看不起這類的工作,但我認為它們不僅幫我減輕了父母的經(jīng)濟負擔,也讓我學習到許多課堂上學不到的東西,通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了,提高了我與人交往、為人處世的能力。
    本人在校期間品行良好,成績優(yōu)良,遵紀守法,無違法違紀行為,誠實守信,做事遵守承諾。我平時對同學們都很熱情,因為受父母的影響,無論家庭情況是怎樣,但也一定要熱心幫助同學,給人以微笑,再此同時也要熱愛學習,因為無論在任何時候知識都是很重要的,因為父母深知知識的重要性。現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關(guān)心。真誠希望領(lǐng)導給我一次機會,一解我求學之路的燃眉之急。我會努力好好學習,爭取上進!只要自己一有能力,就馬上回饋社會,幫助所有有需要的人。特別的是我一定要成為一個能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻的人。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    20xx年xx月xx日。
    殘疾學生家庭困難申請書篇九
    __省__市__鎮(zhèn)村委:
    我叫__,男,漢族,20__年x月__日出生,家住x市x鎮(zhèn)x村,身體殘疾,在小的時候生了一場高燒不退所導致的小兒麻痹癥,右半個身體不能自理,致使家庭導致困難,年收入還不能維持基本生活,又沒有勞動能力或固定的生活來源,常常是吃了上頓沒有下頓,生活特別艱苦。
    幸好,我聽說我的這種情況可以申請低保,心里非常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,也只有黨能救我于水火之中。于是,幾經(jīng)思考,特向黨申請低保,以度過艱苦的時日。
    我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會給我解決實際困難,解決我的生活危機,向我伸出援助之手。請求政府根據(jù),《農(nóng)村低保》給予我最低的生活保障。
    此致
    敬禮
    申請人:__x。
    申請日期:20__年x月x日
    殘疾學生家庭困難申請書篇十
    愛的學校領(lǐng)導:
    您好!
    我是xxx技術(shù)專業(yè),xx班的xxx,因家庭經(jīng)濟困難,特申請貧困補助。我來自xx的一個貧窮的村莊,我爸媽知道只有讀書才能走出農(nóng)村,所以爸媽不盡辛苦的讓我跟妹妹上學,可是又有誰知道背后的`父母是多么的辛苦與勞累,尤其是交通不怎么方便的農(nóng)村。媽媽是一個文盲,什么都不懂,只能外出打打工,賺一點點吃飯的錢,爸爸是一個木匠,靠的是苦力給別人打工,收入很不穩(wěn)定,有時還會碰到拖欠工資的包工頭,在我高中的時候,爸爸在外面工作的時候從腳手架上摔下來,在醫(yī)院開刀治療用了八千多塊錢,為此我家便欠下了不少的外債。
    高中暑假的時候我便跟著別人打暑期工,以此來減輕家里的負擔,在外打工期間讓我懂的了很多,也學到了很多,我想貧困也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生,我的經(jīng)歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,“人窮志不窮”,‘窮且益堅“,這么一句古語已經(jīng)告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去。
    貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力。我會更努力??!因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點父母的經(jīng)濟壓力。
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年x月x日
    殘疾學生家庭困難申請書篇十一
    親愛的學校領(lǐng)導:
    您好!
    我是xx技術(shù)專業(yè),xx班的xx,因家庭經(jīng)濟困難,特申請貧困補助。我來自x的一個貧窮的村莊,我爸媽知道只有讀書才能走出農(nóng)村,所以爸媽不盡辛苦的讓我跟妹妹上學,可是又有誰知道背后的父母是多么的辛苦與勞累,尤其是交通不怎么方便的農(nóng)村。媽媽是一個文盲,什么都不懂,只能外出打打工,賺一點點吃飯的錢,爸爸是一個木匠,靠的是苦力給別人打工,收入很不穩(wěn)定,有時還會碰到拖欠工資的包工頭,在我高中的時候,爸爸在外面工作的.時候從腳手架上摔下來,在醫(yī)院開刀治療用了八千多塊錢,為此我家便欠下了不少的外債。
    高中暑假的時候我便跟著別人打暑期工,以此來減輕家里的負擔,在外打工期間讓我懂的了很多,也學到了很多,我想貧困也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生,我的經(jīng)歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,“人窮志不窮”,‘窮且益堅“,這么一句古語已經(jīng)告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力。我會更努力!!因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點父母的經(jīng)濟壓力。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    x年x月x日。
    殘疾學生家庭困難申請書篇十二
    你好!
    我和我的丈夫xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工,現(xiàn)寄宿在侄女的xx社區(qū)xx公寓,98年雙雙下崗,一直工作,也固定的生活來源,家有女兒,女兒現(xiàn)在軍醫(yī)大學上大二。我于20xx年12月身患乳腺癌,在仁壽縣醫(yī)院羅成林醫(yī)師主治下了手術(shù),花去了8000多元,后于20xx年2月去成都陸軍總醫(yī)院化療,放療花去了3萬多,20xx年癌又復發(fā),去川醫(yī)就治,至今已花去了2萬五左右,現(xiàn)在不但家里的積蓄都花光了,還債臺高筑,昂貴的醫(yī)藥費讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻,現(xiàn)在生活舉步維艱,連平時控制病情的藥只好停了;丈夫現(xiàn)又接近五十歲,又患乙肝病多年,今迫于生活外出打工近一年,自身有病和年齡偏大,沒人要,工作尚無法一時找到,我生活又自理的情況下,只好回家來照顧我。女兒現(xiàn)在成都上大二,每年一萬余元的學費是東拼西湊,好不容易湊夠了,交上了學費,全向親戚借來的,鄰里親戚知道家的情況后,現(xiàn)在都不愿借錢給,我真不知道下一學期還有有錢送上學。
    前一陣子,我找了一份幫小區(qū)掃地的300元/月的工作,當時非常高興,可當聽說我有病之后,兩天后就把我辭掉了,我上有年邁的父母需要贍養(yǎng),下有尚未成人的兒女要撫養(yǎng),全家人的生活著落,讓我非常的揪心,不知道明天的路在何方。幸好,我聽說的情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的`曙光,可以救的家庭于水火。于是商量之后,我夫婦二人特向您們申請低保,以度過的艱難時日。
    我有理由相信的共產(chǎn)黨,相信的會給解決,解決的生活危機,向伸出援助之手!
    申請人:xx。
    20xx年xx月xx日。
    殘疾學生家庭困難申請書篇十三
    親愛的學校領(lǐng)導:
    您好!
    我是___技術(shù)專業(yè),___班的___,因家庭經(jīng)濟困難,特申請貧困補助。我來自__的一個貧窮的村莊,我爸媽知道只有讀書才能走出農(nóng)村,所以爸媽不盡辛苦的讓我跟妹妹上學,可是又有誰知道背后的父母是多么的辛苦與勞累,尤其是交通不怎么方便的農(nóng)村。媽媽是一個文盲,什么都不懂,只能外出打打工,賺一點點吃飯的錢,爸爸是一個木匠,靠的是苦力給別人打工,收入很不穩(wěn)定,有時還會碰到拖欠工資的包工頭,在我高中的時候,爸爸在外面工作的時候從腳手架上摔下來,在醫(yī)院開刀治療用了八千多塊錢,為此我家便欠下了不少的外債。
    高中暑假的時候我便跟著別人打暑期工,以此來減輕家里的負擔,在外打工期間讓我懂的`了很多,也學到了很多,我想貧困也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生,我的經(jīng)歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,“人窮志不窮”,‘窮且益堅“,這么一句古語已經(jīng)告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力。我會更努力!!因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點父母的經(jīng)濟壓力。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    _年_月_日