2013年_________人壽保險公司附加險投保單

附加險投保單號碼　
    

No：
    

附加險保險單號碼
    

No：
    

第一部分
    

1．主險名稱：　　　　　　主險基礎(chǔ)保險金額：　　　　　　元（￥　?。?BR>    

主險保險單號碼：　　　　　　　　主險責任起止時間：
    

2．被保險人姓名：　身份證號碼：□□□□□□□□□□性別：　　出生日期：　年　月 日
    

年齡：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：
    

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）　
    

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：
    

電話號碼（宅）：　　　　?。ㄞk）：　　　　　　　　　郵編：□□□□□□□
    

＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?BR>    

3．投保人姓名：　身份證號碼：　　　　□□□性別：　　出生日期：　年　月　日
    

年齡：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：
    

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
    

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：
    

電話號碼（宅）：?。ㄞk）：　　與被保險人關(guān)系：　　　郵編：□□□□□□□
    

4．受益人姓名
    

性別
    

身份證號碼
    

與被保險人關(guān)系
    

受益份額
    

住所
    

郵編
    

聯(lián)系電話
    

＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)?！?BR>    

5．附加險名稱
    

保險金額
    

交費方式
    

保險費
    

（1）         意外傷害保險特約　　　　　　　　　　　□
    

（2）         附加意外傷害醫(yī)療保險特約　　　　　　□
    

①      意外傷害醫(yī)療保險金　　　　　　　　　 □　
    

②      意外傷害醫(yī)療津貼　　　　　　　　　　 □
    

（3）         附加豁免保險費特約　　　　　　　　　　□
    

（4）         附加住院醫(yī)療日額給付保險特約　　　　　□
    

（5）         □
    

（6）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
    

6．保險費合計人民幣（大寫）：　　　　　　　　　　?。ぃā　　　。?BR>    

7．付款方式：現(xiàn)金□　　　支票□　　　自動轉(zhuǎn)帳□　　　自行交納□
    

8．特別約定　
    

第二部分　　告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。
    

投保人必須在：“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。
    

關(guān)于被保險人
    

1．   工作單位名稱：
    

2．過去二年平均年收入　　元。
    

3．身高    厘米；體重    公斤。
    

關(guān)于投保人
    

1．   工作單位名稱：
    

2．過去二年平均年收入　　元。
    

    3．身高    厘米；體重  公斤。
    

關(guān)于被保險人
    

是　否
    

4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？　　　　　　　　　　　　　□　□
    

5．是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣　　　　　　　　　□　□
    

6．有無機動車駕駛證？　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　□
    

7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？　　　　　　　　　　　　　　　　□　□
    

8．是否有已參加或正在申請中的其他保險？　　　　　　　　　□　□
    

9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費？                                           　□　□
    

10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?　
    

11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。 □　□
    

   （2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因為_____停止吸煙。                                   　□　□　
    

（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）。                                              □　□
    

12．最近健康狀況
    

（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾??？                                                   　□　□
    

（2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？                                                   □　□
    

（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚??？                        □　□
    

13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？　　　　　　　 □　□
    

關(guān)于投保人
    

是　否
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

□　□
    

14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾?。?BR>    

（1）冠心病　心肌梗塞　風濕性心臟病　肺源性心臟病先天性心臟病　心肌病　高血壓                                              □　□
    

（2）腦出血　腦梗塞　珠網(wǎng)膜下腔出血　腦動脈硬化　癲癇　精神病　酒精中毒                                                    □　□
    

（3）哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴張癥　肺氣腫　肺結(jié)核     □　□
    

（4）萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結(jié)腸炎　胰腺炎　肝炎肝硬變　膽石癥　膽襄炎                                                    □　□
    

（5）腎炎　腎功能不全　路結(jié)石                             □　□
    

（6）白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎         □　□
    

（7）癌　內(nèi)芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病 遺傳性疾病　地方病
    

（8）糖尿病　膠原性疾病　貧血癥　紫癜病　甲狀腺病 風濕病　藥物過敏　職業(yè)病 艾滋病　HIV抗體陽性　乙肝病毒攜帶　椎間盤突出 疝　肛門疾病　闌尾炎                                                □　□
    

（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？             □　□
    

15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？
    

X光　心電圖　B超　CT　核磁共振　活體組織檢查尿液檢查　血液檢查　眼底檢查                                                  □　□
    

16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？
    

（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙                       □　□
    

（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙       □　□
    

17．16歲以上女性：
    

目前是否懷孕，如是，懷孕___________周。                        □　□
    

過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病？    □　□
    

是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？                    □　□
    

18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風、高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？                          □　□
    

□　□
    

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說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。
    

聲明與授權(quán)：
    

1．   本人謹此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。
    

2．   本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給________人壽保險公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。
    

被保險人（簽名）　　　投保人（簽名）　　投保申請日期　　　年　　月　　日
    

業(yè)務(wù)員　　　　　　　代碼　　　　　　　營業(yè)部　　　　　　　經(jīng)理　
    

公司批注專用
    

                                                  　　年　　　月　　　日