2、他的醫(yī)藥費該不該報銷？
「案例」潘強原系駿馬橡膠鞋業(yè)公司（以下簡稱鞋業(yè)公司）供銷科科長。1985年6月因私自收受回扣被鞋業(yè)公司免去科長職務(wù)，但仍留在供銷科任銷售。1995年春節(jié)期間，潘強帶著妻兒前往上海探望父母，在此期間，潘強因急性黃疸性肝炎住進醫(yī)院，住院治療18天后出院，共花去醫(yī)藥費54785元人民幣。潘強回單位后，持病歷、醫(yī)藥費發(fā)票等有關(guān)單據(jù)要求鞋業(yè)公司予以報銷，鞋業(yè)公司以經(jīng)濟困難為由，告知潘強暫緩報銷。同年12月，潘強因累計曠工35天被鞋業(yè)公司除名。1996年1月5日，潘強再次找到鞋業(yè)公司，要求鞋業(yè)公司報銷其在上海住院期間的醫(yī)藥費用，鞋業(yè)公司以潘強看病并非在定點醫(yī)院及其已被除名為由，拒絕報銷醫(yī)藥費用。在多方求助無果的情況下，潘強向市勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，要求被訴人鞋業(yè)公司報銷醫(yī)藥費54785元人民幣。
市勞動爭議仲裁委員會受理后，立即組成仲裁庭進行審理，在查明上述事實后，經(jīng)多次主持調(diào)解，雙方最終達成調(diào)解協(xié)議如下：①被訴人鞋業(yè)公司報銷申訴人在上海期間治病的醫(yī)藥費54785元人民幣；②仲裁費用由雙方平均分擔(dān)。
「評析」申訴人與被訴人所爭議的焦點是：1、職工在非定點醫(yī)院看病能否報銷醫(yī)藥費用；2、職工被除名以后是否有權(quán)報銷其除名以前發(fā)生的醫(yī)藥費用。
《中華人民共和國勞動保險條例》第13條規(guī)定：“疾病、非因工負(fù)傷、殘廢待遇的規(guī)定：甲、工人與職員疾病或非因工負(fù)傷，在該企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處醫(yī)治時，其所需診療費、手術(shù)費、住院費及普通藥費均由企業(yè)行政方面或資方負(fù)擔(dān)”。《中華人民共和國勞動保險條例細(xì)則修正草案》第49條規(guī)定：“實行勞動保險的企業(yè)，已設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)者，應(yīng)根據(jù)必要與可能的情況，充實設(shè)備，并應(yīng)建立健全制度；未建立醫(yī)療機構(gòu)者，應(yīng)單獨或聯(lián)合設(shè)立醫(yī)療所或醫(yī)院；如因條件限制不能設(shè)立，應(yīng)有特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師，為病傷工人職員負(fù)責(zé)醫(yī)治。所有有關(guān)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院、特約中西醫(yī)師的一切費用，均由企業(yè)行政方面或資方負(fù)擔(dān)?！睆纳鲜龇?、法規(guī)的規(guī)定中不難看出：享有勞保待遇的職工，凡是在定點醫(yī)院（即合同醫(yī)院）就醫(yī)所需的醫(yī)藥費用等，可以報銷，對于不在定點醫(yī)院就醫(yī)所花費的醫(yī)藥費用，是否給予報銷，則無明文規(guī)定。
在定點醫(yī)院就診方可以享受公費醫(yī)療待遇，此點當(dāng)無異議，但是，對于職工在正當(dāng)外出期間（如出差、探親等）因患急性病，在非合同制醫(yī)院就診所發(fā)生的醫(yī)藥費用等，應(yīng)該可以報銷，其主要理由如下：其一、勞動者在患病、非因工（公）負(fù)傷時依法享有勞動保險待遇的權(quán)利，對此，《中華人民共和國勞動法》第3條、第73條已有明文規(guī)定。其二，對于職工在正當(dāng)外出期間急性病，仍要求職工回定點醫(yī)院就診在實踐上難以成立，畢竟急性病不同于一般疾病，如不及進行醫(yī)治，往往后果難以設(shè)想。本案例中，申訴人潘強原系鞋業(yè)公司職工，依然能享有醫(yī)療保險待遇的權(quán)利，在上海探親期間患上急性黃疸性肝炎，在上海醫(yī)治本是十分自然的事情，因所患急性病的特殊性，被訴人有義務(wù)為其報銷醫(yī)藥費等，片面要求申訴人在患上急性病后趕回企業(yè)所在地醫(yī)治，于情理實難成立。勞動者與用人單位之間的勞動關(guān)系是勞動者享有醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)，只要勞動關(guān)系存在，那么勞動者依法所享有的醫(yī)療保險待遇的權(quán)利便不能剝奪。本案例中，申訴人潘強要求被訴人制藥廠報銷的醫(yī)藥費用，是在申訴人潘強除名之前發(fā)生的，申訴人在上海就醫(yī)期間，申訴人與被訴人之間仍存在勞動關(guān)系。至于醫(yī)藥費在申訴人被除名之后尚未報銷，完全是被訴人一拖再拖所致，責(zé)任在被訴人。以勞動關(guān)系解除為由拒絕履行勞動關(guān)系存續(xù)期間產(chǎn)生的法定義務(wù)不符合我國勞動法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。因此，鞋業(yè)公司應(yīng)當(dāng)為潘強報銷醫(yī)藥費用。
3、不能違法制定廠規(guī)
「案例」某制藥廠（以下簡稱制藥廠）是一家小型國有制藥企業(yè)，該企業(yè)于1992年4月實行承包經(jīng)營責(zé)任制，由張瑞林等三人共同承包，承包期為6年。同年6月12日，制藥廠作出規(guī)定：鑒于企業(yè)資金困難，職工患病或非因工負(fù)傷而發(fā)生的醫(yī)藥費用均不予報銷，年終時，廠方對患病職工一次性給予住院醫(yī)藥費用20%的困難補助金。
潘永林系制藥廠合同制工人，1991年6月與制藥廠簽訂了為期5年的勞動合同。1995年7月15日，潘永林因病住進醫(yī)院，經(jīng)診斷確定為腦溢血，住院治療20天，共花去醫(yī)藥費4500.1元人民幣。同年7月26日，潘永林被轉(zhuǎn)往某省人民醫(yī)院繼續(xù)治療。在此期間，潘永林妻子王慧多次找到制藥廠，要求制藥廠報銷潘永林住院期間的醫(yī)藥費，制藥廠除借給潘永林5000元人民幣作醫(yī)藥費外，對王慧提出的報銷醫(yī)藥費的要求均予以拒絕，僅同意在年終時給予醫(yī)藥費20%的困難補助金。9月5日，潘永林因病情惡化在醫(yī)院病故，在省人民醫(yī)院住院的42天中，潘永林共花住院及醫(yī)藥費9116.7元人民幣。潘永林死亡以后，王慧帶著女兒潘小玲（時年3歲）生活，因要求制藥廠報銷醫(yī)藥費未果，遂于12月5日以潘永林的名義向市勞動爭議的仲裁委員會提出申訴，要求制藥廠一次性支付潘永林住院期間的工資、醫(yī)藥費、喪葬費還有死亡撫恤金共計19000元人民幣。
制藥廠答辯稱：制藥廠現(xiàn)轉(zhuǎn)變經(jīng)營機制，由張瑞林等三人承包經(jīng)營；并且企業(yè)效益處于滑坡狀態(tài)，資金非常緊張；此外，在一年以前廠方已制訂了有關(guān)醫(yī)藥費管理方面的規(guī)定，因此，僅同意給予申訴人一次性困難補助金272336元人民幣。
市勞動爭議仲裁委員會受理本案后，除核實了上述事實外，另查明被訴人制藥廠1995年的月平均工資為426元人民幣。仲裁庭在審理本案過程中，多次主持爭議雙方進行調(diào)解，在調(diào)解過程中，申訴方曾表示：只要被訴人支付醫(yī)藥費10000元人民幣，便撤回申訴，但被訴人制藥廠卻以只能按廠規(guī)辦理，斷然拒絕申訴人的要求。在調(diào)解達不成協(xié)議的情況下，市勞動爭議仲裁委員會遂于1996年1月3日作出如下裁決：1.被訴人制藥廠支付申訴人工資款、醫(yī)藥費、喪葬費、死亡撫恤金等共計人民幣18066.8元；2.仲裁費用由被訴人承擔(dān)。
4、合同制工人的醫(yī)藥費該不該報銷？
「案例」余德平系周莊治金粉末廠（以下簡稱粉末廠）于1992年招用的農(nóng)民合同制工人。1992年6月7日，余德平與粉末廠簽訂了為期3年的勞動合同（從1992年6月7日起至1995年6月6日止）。1995年6月2日，余德平下夜班后騎自行車回家，由于躲閃迎面開來的汽車，不慎跌入路邊的水溝，致使右膝蓋部分粉碎性骨折，余德平住進醫(yī)院進行治療。 同年6月7日，粉末廠通知余德平：其與粉末廠簽訂的勞動合同已屆期滿，廠方?jīng)Q定不再與其續(xù)簽合同；鑒于余德平家庭經(jīng)濟困難，對其6月6日之前（包括6月6日）發(fā)生的醫(yī)藥費由廠方予以報銷，同時支付余德平3個月工資的生活費；對于余德平在勞動合同終止后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用均由其自行負(fù)擔(dān)。因難以承受住院經(jīng)費，余德平在住院50天后便辦理了出院手續(xù)，繼續(xù)在家治療。住院期間，余德平共花費醫(yī)藥費用9205.7元人民幣。1995年11月，余德平痊愈后到粉末廠領(lǐng)取了粉末廠為其報銷的醫(yī)藥費820元人民幣及3個月的工資款1218元人民幣。
一次偶然的機會，余德平就醫(yī)藥費的報銷一事向律師提出咨詢。在得知粉末廠的作法與法律、法規(guī)相悖以后，余德平便找到粉末廠，要求粉末廠報銷剩余的醫(yī)療費及支付醫(yī)療期間的工資，粉末廠認(rèn)為：余德平的受傷并非工傷；在合同到期以后，粉末廠已支付其3個月的工資，粉末廠的作法并未違法。對余德平的要求粉末廠予以拒絕。1996年1月，余德平遂委托律師向市勞爭議仲裁委員會提出申訴，要求粉末廠履行法定義務(wù)，支付醫(yī)藥費及醫(yī)療期內(nèi)的工資。 「評析」本案例在類型上屬醫(yī)療爭議，但案情卻自呈面目。的一個特色便是當(dāng)事人的一方是離土不離鄉(xiāng)農(nóng)民，爭議的焦點是農(nóng)民合同工是否有權(quán)享有醫(yī)療保險待遇。
何謂農(nóng)民合同制工人？《全民所有制企業(yè)招用農(nóng)民合同制工人的規(guī)定》第2條：“企業(yè)招用的農(nóng)民合同制工人是指從農(nóng)民中招用的使用期限在1年以上、實行勞動合同制的工人，包括從農(nóng)民中招用的定期輪換工（以下統(tǒng)稱農(nóng)民工）?！痹摲ㄒ?guī)第3條規(guī)定：“企業(yè)招用農(nóng)民工必須在國家下達的勞動工資計劃之內(nèi)，用于國務(wù)院勞動行政主管部門確定的需要從農(nóng)村中招用勞動力的生產(chǎn)崗位和工種。礦山企業(yè)招用農(nóng)民工須報經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府或其授權(quán)的設(shè)區(qū)的市或相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級（以上簡稱市）人民政府批準(zhǔn)，其他企業(yè)招用農(nóng)民工須經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)”。從上述法規(guī)的內(nèi)容中不難看出，農(nóng)民合同制工人不同于一般的臨時工。具體而言，農(nóng)民合同工指國有企業(yè)在國家下達的勞動工資計劃之內(nèi)，經(jīng)過有關(guān)部門批準(zhǔn)，在農(nóng)民中招用的使用期限在1年以上，實際上實行勞動合同制的工人，包括從農(nóng)民中招用的定期輪換工。
對于農(nóng)民合同制工人的疾病保險待遇，《全民所有制企業(yè)招用農(nóng)民合同制工人的規(guī)定》第19條明確規(guī)定：“農(nóng)民工患病或非因工負(fù)傷，企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動合同期限長短給予3至6個月的停工醫(yī)療期。停工醫(yī)療期的醫(yī)療待遇和病假工資與城鎮(zhèn)合同制工人相同?！r(nóng)民工供養(yǎng)的直系親屬，不享受半費醫(yī)療待遇”。依據(jù)上述法規(guī)及《中華人民共和國勞動保險條例》、1996年原勞動部和全國總工會聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于改進企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知》的有關(guān)規(guī)定，農(nóng)民合同制工人因病或非因工負(fù)傷時，享有下列疾病保險待遇：①享有3至6個月的停工醫(yī)療期，醫(yī)療期內(nèi)根據(jù)其連續(xù)工齡的長短，發(fā)給其本人標(biāo)準(zhǔn)工資的60%至100%的病假工資；②農(nóng)民工因病或非因工負(fù)傷，在該企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處醫(yī)治時，其所需的診療費、手術(shù)費、住院費及普通藥費均由企業(yè)負(fù)擔(dān)，但所需的掛號費及出診費則由農(nóng)民工個人負(fù)擔(dān)，在指定醫(yī)院醫(yī)療時所需貴重藥費，由企業(yè)行政負(fù)擔(dān)，但服用營養(yǎng)滋補藥品，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)。農(nóng)民工因病或因工負(fù)傷住院期間的膳費，由本人負(fù)擔(dān)1/3，用人單位負(fù)擔(dān)2/3.
本案發(fā)生于1996年1月，依據(jù)《中華人民共和國勞動保險條例》及1966年原勞動部、全國總工會發(fā)布的《關(guān)于改進企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知》的相關(guān)規(guī)定，申訴人余德平應(yīng)該享有5個月的停工醫(yī)療期（即從1995年6月2日摔傷時起至同年11月痊愈時止），在醫(yī)療期內(nèi)，因其連續(xù)工齡滿2年而不滿4年，粉末廠應(yīng)該支付其標(biāo)準(zhǔn)工資的70%的病假工資，并不得解除與余德平所簽訂的勞動合同；對申訴人余德平因住院所花費的醫(yī)藥費用9205.7元人民幣，被訴人粉末廠應(yīng)該予以報銷。粉末廠不顧醫(yī)療期的有關(guān)法律規(guī)定，擅自解除雙方仍然有效的勞動合同關(guān)系，并拒絕報銷醫(yī)藥費的作法顯然與法律的規(guī)定相悖。
本案在仲裁審理過程中，仲裁庭多次主持雙方調(diào)解，雙方達成如下調(diào)解協(xié)議：①被訴人粉末廠補發(fā)申訴人余德平5個月的病假工資計2300元人民幣，醫(yī)療期滿后，雙方的勞動合同關(guān)系即告終止；②被訴人粉末廠為申訴人余德平報銷醫(yī)藥費用9205.7元人民幣；③仲裁受理費用由雙方各承擔(dān)一半。至此，一起涉及農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇的勞動糾紛案件得以圓滿解決。
5、應(yīng)該支付醫(yī)療補助費
「案例」范某1997年5月大學(xué)畢業(yè)后，被本市某家國有企業(yè)錄用，雙方簽訂了自1997年5月至2001年4月30日為期四年的勞動合同。范某從事工藝設(shè)計工作。1999年10月初范某因患慢性乙肝住院治療，同年12月1日范某出院在家休息，每月享受病假工資。2000年4月中旬企業(yè)以范某超過規(guī)定的醫(yī)療期為由，解除了范某的勞動合同，并支付了經(jīng)濟補償金，范某不服，要求企業(yè)按照國家有關(guān)規(guī)定，支付其醫(yī)療補助費，企業(yè)未同意。于是，范某申請勞動仲裁，勞動仲裁委員會經(jīng)審查予以受理。
申訴人在勞動仲裁委員會開庭審理時稱：申訴人因醫(yī)療期滿，被訴人與申訴人解除勞動合同，按照國家規(guī)定被訴人除支付經(jīng)濟補償金，還應(yīng)該支付醫(yī)療補助費?，F(xiàn)要求被訴人支付醫(yī)療補助費。
被訴人辯稱：申訴人醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事被訴人另行安排的適當(dāng)工作，所以被訴人與其解除勞動合同。現(xiàn)已支付了其經(jīng)濟補償金，對醫(yī)療補助費的請求不予同意。
勞動仲裁委員會經(jīng)過調(diào)查：申訴人1997年5月大學(xué)畢業(yè)后，進被訴人處工作，雙方簽訂了自1997年5月至2001年4月30日為期四年的勞動合同。申訴人從事工藝設(shè)計工作。1999年10月初申訴人因患慢性乙肝住院治療，同年2月1日申訴人出院在家休息，每月享受病假工資。2000年4月中旬企業(yè)以申訴人超過規(guī)定的醫(yī)療期為由，解除了申訴人的勞動合同，并支付了經(jīng)濟補償金。
勞動仲裁委員會認(rèn)為，申訴人醫(yī)療期滿后，被訴人與其解除勞動合同，被訴人應(yīng)該按照有關(guān)規(guī)定支付申訴人醫(yī)療補助費。
處理結(jié)果： 勞動仲裁委員會依法作出裁決，被訴人在規(guī)定的時間內(nèi)支付申訴人醫(yī)療補助費。
「評析」 本案爭議的焦點是職工患病或非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后用人單位與其解除勞動合同，是否應(yīng)該支付職工醫(yī)療補助費。根據(jù)《上海市勞動合同規(guī)定》第十九條規(guī)定：“有下列情形之一的用人單位可以解除勞動合同，但是應(yīng)當(dāng)提前30日以書面形式通知勞動者本人：（一）勞動者患病或非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的適當(dāng)工作；”按照本條規(guī)定用人單位可以解除勞動合同。但按本《規(guī)定》第三十二條規(guī)定：“用人單位依據(jù)本規(guī)定第十九條規(guī)定第（一）項解除勞動合同的，除按規(guī)定支付補償金外，還須支付不低于勞動者本人6個月工資收入的醫(yī)療補助費”。所以，被訴人與申訴人解除勞動關(guān)系，應(yīng)按照本市有關(guān)規(guī)定除支付補償金外，還須支付申訴人的醫(yī)療補助費。因此，勞動仲裁委員會裁決，被訴人應(yīng)該支付申訴人醫(yī)療補助費。
五、工傷保險
1、職工違紀(jì)受傷也應(yīng)認(rèn)定為工傷
「案例」某建筑公司職工代某在公司所屬工地工作時，遇工地爆破作業(yè)，代某按要求撤離躲藏后被放炮飛過來的小石頭打中頭部，導(dǎo)致傷殘，雙方因工傷賠償引發(fā)了勞動爭議。隨后，代某向自治區(qū)勞動保障廳提出工傷認(rèn)定申請。勞動保障廳經(jīng)調(diào)查作出了認(rèn)定代某受傷為工傷的認(rèn)定。建筑公司對此認(rèn)定不服，向勞動保障部提出行政復(fù)議申請。
建筑公司的理由是，事發(fā)時，警戒員已吹響了表示警戒的哨音，要求在現(xiàn)場的工作人員中止工作，離開各自的工作區(qū)域，而不是要工作人員繼續(xù)留守在工作崗位上繼續(xù)工作，因此哨音響起后，工作時間即已中止。所有的工人均應(yīng)聽從哨音的指揮離開工作區(qū)域。而代某在聽到哨音中止工作后，沒有按規(guī)定離開工作區(qū)域，因此造成了受傷的結(jié)果。雖然代某是在工作區(qū)域內(nèi)受到傷害，但當(dāng)時工作已按要求中止，不屬于在工作時間內(nèi)及因工作原因。同時代某又未按要求撤離工作區(qū)域，在這樣的情況下受傷，對代某受傷的認(rèn)定，不能適用《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（勞部發(fā)「1996」266號）等規(guī)定，認(rèn)定為工傷。
勞動保障廳認(rèn)定代某受傷應(yīng)為工傷。其理由是，根據(jù)《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》第八條第四款“在生產(chǎn)工作的時間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成傷害的”，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。以及《勞動部辦公廳關(guān)于處理工傷爭議有關(guān)問題的復(fù)函》（勞辦發(fā)[1996]28號）第六條“關(guān)于工傷認(rèn)定問題。對職工在工作時間、工作區(qū)域因工作原因造成的傷亡，即使職工本人有一定的責(zé)任，都應(yīng)認(rèn)定為工傷，但不包括犯罪或自殺行為”。勞動保障廳認(rèn)為，代某受傷時，首先具備在“工作時間內(nèi)”的條件，雖然爆破警戒員吹響了哨音，要求現(xiàn)場工作人員疏散，但并非中止工作時間；其次，具備在“工作區(qū)域內(nèi)”的條件，代某受傷是在“工作區(qū)域內(nèi)”，雖然代某等人未按要求撤離，在事故發(fā)生時有一定的過錯，負(fù)有一定的責(zé)任，但與爆破警戒員未盡到責(zé)任，以及企業(yè)對職工安全生產(chǎn)常識教育和安全措施不力有關(guān)系。因此，認(rèn)定代某是在生產(chǎn)工作時間和區(qū)域內(nèi)，因“工作原因”和“企業(yè)不安全因素”而造成的意外傷害，即使職工本人有一定的責(zé)任，也應(yīng)認(rèn)定為工傷。
勞動保障部經(jīng)審查，認(rèn)為勞動保障廳作出的工傷認(rèn)定的具體行政行為依據(jù)充分、內(nèi)容適當(dāng)、程序合法。根據(jù)《行政復(fù)議法》第二十八條第一款第一項規(guī)定，決定維持勞動保障廳作出的具體行政行為。
「評析」這個案件雙方當(dāng)事人爭議的焦點，是勞動保障廳對代某所受傷認(rèn)定為工傷適用的依據(jù)是否適當(dāng)?shù)膯栴}。主要涉及兩個方面內(nèi)容，一個是認(rèn)定工傷的政策依據(jù)，另一個是工傷認(rèn)定依據(jù)的政策規(guī)定是否準(zhǔn)確。
關(guān)于認(rèn)定工傷的政策依據(jù)問題。原勞動部辦公廳于1996年2月 13 日發(fā)出的《關(guān)于處理工傷爭議有關(guān)問題的復(fù)函》（勞辦發(fā)［1996］28號）指出，“現(xiàn)在認(rèn)定工傷的法律和政策依據(jù)是《中華人民共和國勞動保險條例》、《中華人民共和國勞動保險條例實施細(xì)則》和全國總工會《勞動保險問題解答》等規(guī)定?！痹瓌趧硬哭k公廳又于1997年6月 6 日發(fā)出了《對＜關(guān)于工傷確認(rèn)等問題的請示＝的復(fù)函＝，明確規(guī)定“我部于1996年8月12 日發(fā)布了《企業(yè)職工工傷保險條例試行辦法》（勞部發(fā)［1996］266號），《試行辦法》第八條至第十二條對工傷范圍和認(rèn)定程序作了新規(guī)定。因此，目前認(rèn)定工傷的政策應(yīng)按照《試行辦法》和《勞動保險條例》等文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”。根據(jù)以上規(guī)定，并對照本案例的具體情況，可以肯定勞動保障廳在適用政策依據(jù)上是正確的。
關(guān)于工傷認(rèn)定依據(jù)的政策規(guī)定是否準(zhǔn)確問題。某建筑公司認(rèn)為，雖然代某是在工作區(qū)域內(nèi)受到傷害，但當(dāng)時工作已按要求中止，不屬于在工作時間內(nèi)及因工作原因，因此不能適用《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》等規(guī)定認(rèn)定代某所受傷為工傷。勞動保障廳則認(rèn)為，代某所受傷符合《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》等政策規(guī)定的“在工作時間、工作區(qū)域因工作原因造成的傷亡”應(yīng)認(rèn)定為工傷的條件，即使職工本人有一定的責(zé)任，也應(yīng)認(rèn)定為工傷。從本案例的情況看，代某受傷是在工作時間、工作區(qū)域內(nèi)，因工作原因及企業(yè)不安全因素而造成的意外傷害，雖然代某未按要求撤離，對受傷負(fù)有一定的責(zé)任，但與企業(yè)安全措施不力等有很大關(guān)系，不應(yīng)成為影響工傷認(rèn)定的因素。
經(jīng)分析，可以說勞動保障廳認(rèn)定代某受傷為工傷的具體行政行為準(zhǔn)確無誤，勞動保障部對此予以維持也是正確的。
2、上下班途中遇交通事故應(yīng)屬于工傷
「案例」郭某系某化工廠職工，平時都是乘坐單位班車上下班。1999年9月17日，郭某因送孩子上學(xué)未能趕上班車，便乘公共汽車上班，中途換車時被一輛出租車撞倒，左腿受傷，住院治療20多天。事故發(fā)生后，經(jīng)交通部門鑒定，出租車司機對事故負(fù)主要責(zé)任，并按《道路交通事故處理辦法》，賠償郭某醫(yī)療費、護理費、誤工費共計5988.74元。郭某出院后，要求所在單位按工傷發(fā)給一次性傷殘補助金，并支付住院期間工資。而化工廠認(rèn)為，郭某上班走的不是單位班車行駛路線，因而不是在上下班的必經(jīng)路線上，不能享受工傷待遇。郭某對此不服，向當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會提出申訴。仲裁委員會經(jīng)調(diào)查審理，裁決郭某應(yīng)認(rèn)定為工傷，并享受相關(guān)工傷保險待遇。但由于郭某已經(jīng)獲得事故賠償，故對郭某請求單位發(fā)給工傷補助金和住院期間工資不予支持。郭某不服裁決，起訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ?，法院的判決和仲裁相同。
「評析」有關(guān)專家指出，仲裁委員會和法院的裁決結(jié)果都是正確的。本案的爭議焦點有兩個方面：一是郭某能否認(rèn)定為工傷；二是交通事故已給予賠償?shù)?，職工還能否再享受工傷待遇。根據(jù)《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》第8條第9項的規(guī)定，在上下班的規(guī)定時間和必經(jīng)路線上，發(fā)生無本人責(zé)任或非本人主要責(zé)任的交通機動車事故的，職工負(fù)傷、致殘、死亡，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。從案件事實看，郭某在因故未能乘坐單位班車的情況下，乘坐公共汽車上班發(fā)生非本人主要責(zé)任的交通事故負(fù)傷，應(yīng)屬于在上下班規(guī)定時間和必經(jīng)路線，應(yīng)認(rèn)定為工傷。另外，根據(jù)《辦法》第28條第1項規(guī)定，由于交通事故引起的工傷，交通事故賠償已給付了醫(yī)療費、護理費、殘疾用具費、誤工工資的，企業(yè)或者工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不再支付相應(yīng)待遇。本案中，郭某已經(jīng)獲得了交通事故賠償，且賠償金額不低于工傷保險給付標(biāo)準(zhǔn)，因而不能再享受相應(yīng)待遇。因為法律規(guī)定，受害當(dāng)事人僅能在事故所造成的損害范圍內(nèi)要求賠償，而不能要求額外賠償，即不能因損害賠償獲得利益。 有關(guān)專家說，對于認(rèn)定工傷和享受工傷保險待遇，現(xiàn)行法規(guī)針對不同情況作出了不同的規(guī)定，不能一概而論。這就是說，并非職工被認(rèn)定為工傷后就要享受所有的工傷保險待遇，而是根據(jù)職工因工負(fù)傷、致殘、死亡三種不同情況分別確定的。職工發(fā)生工傷后，應(yīng)認(rèn)真查閱相關(guān)政策法規(guī)，根據(jù)自己的具體情況請求享受不同的工傷待遇，以避免產(chǎn)生不必要的爭議。
另外，工傷事故發(fā)生后，在對由用人單位還是勞動者承擔(dān)責(zé)任進行界定的同時，還應(yīng)準(zhǔn)確的判斷承擔(dān)賠償責(zé)任的具體主體。因為在一些特殊條件下，例如企業(yè)發(fā)生轉(zhuǎn)制、承包、租賃等情況時，容易產(chǎn)生雇主主體難以確定，甚至相互推諉責(zé)任的問題。
3、存在事實勞動關(guān)系也應(yīng)享受工傷待遇
「案例」崔某在某市紡織公司工作僅一個月時間，因受傷待遇問題與公司發(fā)生爭議而申請仲裁，但紡織公司認(rèn)為崔某不是本公司職工，兩次開庭拒不到庭應(yīng)訴，最終以敗訴告終。
崔某于2002年12月20日經(jīng)人介紹到該紡織公司布機車間當(dāng)保全工，2003年1月22日領(lǐng)取了第一個月的工資837元。2003年1月24日下午，崔某在車間工作時受傷，住院治療期間，公司法人簽字借款給崔某支付了醫(yī)療費，并支付了崔某第二次工資622元。崔某傷愈后要求紡織公司向勞動保障部門申報工傷認(rèn)定，并安排從事適當(dāng)工作，雙方未達成一致意見。為此，崔某于2003年3月10日申請勞動爭議仲裁，要求依法認(rèn)定其2003年1月24日下午在車間受傷為工傷，并進行等級鑒定，同時要求裁決紡織公司給予其醫(yī)療費、住院伙食補助費、治療期工資、傷殘補助金等待遇，并安排適當(dāng)工作，后又補充申請要求自謀職業(yè)，同公司解除勞動關(guān)系。
市仲裁委員會受理此案后于2003年3月13日委托市勞動保障局對崔某的受傷性質(zhì)進行認(rèn)定。市勞動保障局于2003年3月29日回函，認(rèn)定崔某2003年1月24日下午在公司車間受傷性質(zhì)為工傷，隨后，崔某又申請市勞動鑒定委員會對其受傷程度進行鑒定，經(jīng)鑒定為10級傷殘。市仲裁委員會于2003年4月10日和4月28日先后兩次開庭，但公司都沒有依法委托代理人到庭應(yīng)訴。最后市仲裁委員會缺席裁決公司支付崔某各種經(jīng)濟補償12358元。公司接到仲裁裁決書后，在法定的時效內(nèi)既沒有提起訴訟，也沒有履行裁決書，直到法院強制執(zhí)行。
「評析」崔某在紡織公司上班，雖然沒有簽訂勞動合同，但雙方已經(jīng)形成了事實勞動關(guān)系。負(fù)傷后，公司本應(yīng)及時呈報勞動保障部門認(rèn)定其受傷性質(zhì)，但公司不僅沒有申報，也沒有很好地協(xié)商解決此問題，最終崔某只好自己申請仲裁。崔某經(jīng)勞動保障部門認(rèn)定為工傷10級傷殘，應(yīng)依法享受工傷保險待遇，根據(jù)《企業(yè)職工工作保險試行辦法》第十七條、十八條、二十四條的有關(guān)規(guī)定，紡織公司應(yīng)一次性支付崔某6個月的傷殘補助金，其標(biāo)準(zhǔn)為本人受傷前月平均工資，全額報銷崔某醫(yī)療費，并支付醫(yī)療期間的工傷津貼。由于提出了自謀職業(yè)的要求，根據(jù)《湖北省勞動廳關(guān)于貫徹勞動部〈企業(yè)職工工傷保險試行辦法〉有關(guān)問題的意見》（鄂勞險[1996]255號文件）規(guī)定，紡織公司應(yīng)支付崔某3個月的傷殘就業(yè)補助金。
紡織公司堅持認(rèn)為崔某不是本公司職工，與公司沒有任何關(guān)系，拒不到庭應(yīng)訴，只是通過電話簡單地說崔某沒有與公司簽訂勞動合同，不存在勞動關(guān)系，受傷是自己造成的，以為這種回避的方式可以解決此事，沒有想到會導(dǎo)致如此嚴(yán)重后果，此時后悔晚矣。
4、王某能否被認(rèn)定為工傷？
「案例」 2002年2月21日，某建筑公司在學(xué)校內(nèi)施工，上午11時30分左右干完活，務(wù)工人員王某在工地吃了工地負(fù)責(zé)人派人送來的包子并在工地休息，下午1時許，王某與另一務(wù)工人員在臺階上下棋時，在院內(nèi)學(xué)習(xí)駕駛的張某（外單位人員）駕駛的轎車突然沖上臺階，將躲閃不及的王某撞成重傷。請問王某能否認(rèn)定工傷？問什么？
「評析」 王某不能認(rèn)定為工傷。認(rèn)定是否屬于工傷有三個重要的因素，即判斷受傷者所受傷害是否是在工作時間、工作地點、由于工作原因引起。王某受傷是在工作地點，但不是在工作時間，更重要的是他的受傷不是由于工作原因造成的，而是外在的、與工作無關(guān)的原因造成的，因此，他不應(yīng)被認(rèn)定為工傷，而應(yīng)按照有關(guān)民事法律法規(guī)，由肇事者賠償其損失。
「案例」潘強原系駿馬橡膠鞋業(yè)公司（以下簡稱鞋業(yè)公司）供銷科科長。1985年6月因私自收受回扣被鞋業(yè)公司免去科長職務(wù)，但仍留在供銷科任銷售。1995年春節(jié)期間，潘強帶著妻兒前往上海探望父母，在此期間，潘強因急性黃疸性肝炎住進醫(yī)院，住院治療18天后出院，共花去醫(yī)藥費54785元人民幣。潘強回單位后，持病歷、醫(yī)藥費發(fā)票等有關(guān)單據(jù)要求鞋業(yè)公司予以報銷，鞋業(yè)公司以經(jīng)濟困難為由，告知潘強暫緩報銷。同年12月，潘強因累計曠工35天被鞋業(yè)公司除名。1996年1月5日，潘強再次找到鞋業(yè)公司，要求鞋業(yè)公司報銷其在上海住院期間的醫(yī)藥費用，鞋業(yè)公司以潘強看病并非在定點醫(yī)院及其已被除名為由，拒絕報銷醫(yī)藥費用。在多方求助無果的情況下，潘強向市勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，要求被訴人鞋業(yè)公司報銷醫(yī)藥費54785元人民幣。
市勞動爭議仲裁委員會受理后，立即組成仲裁庭進行審理，在查明上述事實后，經(jīng)多次主持調(diào)解，雙方最終達成調(diào)解協(xié)議如下：①被訴人鞋業(yè)公司報銷申訴人在上海期間治病的醫(yī)藥費54785元人民幣；②仲裁費用由雙方平均分擔(dān)。
「評析」申訴人與被訴人所爭議的焦點是：1、職工在非定點醫(yī)院看病能否報銷醫(yī)藥費用；2、職工被除名以后是否有權(quán)報銷其除名以前發(fā)生的醫(yī)藥費用。
《中華人民共和國勞動保險條例》第13條規(guī)定：“疾病、非因工負(fù)傷、殘廢待遇的規(guī)定：甲、工人與職員疾病或非因工負(fù)傷，在該企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處醫(yī)治時，其所需診療費、手術(shù)費、住院費及普通藥費均由企業(yè)行政方面或資方負(fù)擔(dān)”。《中華人民共和國勞動保險條例細(xì)則修正草案》第49條規(guī)定：“實行勞動保險的企業(yè)，已設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)者，應(yīng)根據(jù)必要與可能的情況，充實設(shè)備，并應(yīng)建立健全制度；未建立醫(yī)療機構(gòu)者，應(yīng)單獨或聯(lián)合設(shè)立醫(yī)療所或醫(yī)院；如因條件限制不能設(shè)立，應(yīng)有特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師，為病傷工人職員負(fù)責(zé)醫(yī)治。所有有關(guān)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院、特約中西醫(yī)師的一切費用，均由企業(yè)行政方面或資方負(fù)擔(dān)?！睆纳鲜龇?、法規(guī)的規(guī)定中不難看出：享有勞保待遇的職工，凡是在定點醫(yī)院（即合同醫(yī)院）就醫(yī)所需的醫(yī)藥費用等，可以報銷，對于不在定點醫(yī)院就醫(yī)所花費的醫(yī)藥費用，是否給予報銷，則無明文規(guī)定。
在定點醫(yī)院就診方可以享受公費醫(yī)療待遇，此點當(dāng)無異議，但是，對于職工在正當(dāng)外出期間（如出差、探親等）因患急性病，在非合同制醫(yī)院就診所發(fā)生的醫(yī)藥費用等，應(yīng)該可以報銷，其主要理由如下：其一、勞動者在患病、非因工（公）負(fù)傷時依法享有勞動保險待遇的權(quán)利，對此，《中華人民共和國勞動法》第3條、第73條已有明文規(guī)定。其二，對于職工在正當(dāng)外出期間急性病，仍要求職工回定點醫(yī)院就診在實踐上難以成立，畢竟急性病不同于一般疾病，如不及進行醫(yī)治，往往后果難以設(shè)想。本案例中，申訴人潘強原系鞋業(yè)公司職工，依然能享有醫(yī)療保險待遇的權(quán)利，在上海探親期間患上急性黃疸性肝炎，在上海醫(yī)治本是十分自然的事情，因所患急性病的特殊性，被訴人有義務(wù)為其報銷醫(yī)藥費等，片面要求申訴人在患上急性病后趕回企業(yè)所在地醫(yī)治，于情理實難成立。勞動者與用人單位之間的勞動關(guān)系是勞動者享有醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)，只要勞動關(guān)系存在，那么勞動者依法所享有的醫(yī)療保險待遇的權(quán)利便不能剝奪。本案例中，申訴人潘強要求被訴人制藥廠報銷的醫(yī)藥費用，是在申訴人潘強除名之前發(fā)生的，申訴人在上海就醫(yī)期間，申訴人與被訴人之間仍存在勞動關(guān)系。至于醫(yī)藥費在申訴人被除名之后尚未報銷，完全是被訴人一拖再拖所致，責(zé)任在被訴人。以勞動關(guān)系解除為由拒絕履行勞動關(guān)系存續(xù)期間產(chǎn)生的法定義務(wù)不符合我國勞動法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。因此，鞋業(yè)公司應(yīng)當(dāng)為潘強報銷醫(yī)藥費用。
3、不能違法制定廠規(guī)
「案例」某制藥廠（以下簡稱制藥廠）是一家小型國有制藥企業(yè)，該企業(yè)于1992年4月實行承包經(jīng)營責(zé)任制，由張瑞林等三人共同承包，承包期為6年。同年6月12日，制藥廠作出規(guī)定：鑒于企業(yè)資金困難，職工患病或非因工負(fù)傷而發(fā)生的醫(yī)藥費用均不予報銷，年終時，廠方對患病職工一次性給予住院醫(yī)藥費用20%的困難補助金。
潘永林系制藥廠合同制工人，1991年6月與制藥廠簽訂了為期5年的勞動合同。1995年7月15日，潘永林因病住進醫(yī)院，經(jīng)診斷確定為腦溢血，住院治療20天，共花去醫(yī)藥費4500.1元人民幣。同年7月26日，潘永林被轉(zhuǎn)往某省人民醫(yī)院繼續(xù)治療。在此期間，潘永林妻子王慧多次找到制藥廠，要求制藥廠報銷潘永林住院期間的醫(yī)藥費，制藥廠除借給潘永林5000元人民幣作醫(yī)藥費外，對王慧提出的報銷醫(yī)藥費的要求均予以拒絕，僅同意在年終時給予醫(yī)藥費20%的困難補助金。9月5日，潘永林因病情惡化在醫(yī)院病故，在省人民醫(yī)院住院的42天中，潘永林共花住院及醫(yī)藥費9116.7元人民幣。潘永林死亡以后，王慧帶著女兒潘小玲（時年3歲）生活，因要求制藥廠報銷醫(yī)藥費未果，遂于12月5日以潘永林的名義向市勞動爭議的仲裁委員會提出申訴，要求制藥廠一次性支付潘永林住院期間的工資、醫(yī)藥費、喪葬費還有死亡撫恤金共計19000元人民幣。
制藥廠答辯稱：制藥廠現(xiàn)轉(zhuǎn)變經(jīng)營機制，由張瑞林等三人承包經(jīng)營；并且企業(yè)效益處于滑坡狀態(tài)，資金非常緊張；此外，在一年以前廠方已制訂了有關(guān)醫(yī)藥費管理方面的規(guī)定，因此，僅同意給予申訴人一次性困難補助金272336元人民幣。
市勞動爭議仲裁委員會受理本案后，除核實了上述事實外，另查明被訴人制藥廠1995年的月平均工資為426元人民幣。仲裁庭在審理本案過程中，多次主持爭議雙方進行調(diào)解，在調(diào)解過程中，申訴方曾表示：只要被訴人支付醫(yī)藥費10000元人民幣，便撤回申訴，但被訴人制藥廠卻以只能按廠規(guī)辦理，斷然拒絕申訴人的要求。在調(diào)解達不成協(xié)議的情況下，市勞動爭議仲裁委員會遂于1996年1月3日作出如下裁決：1.被訴人制藥廠支付申訴人工資款、醫(yī)藥費、喪葬費、死亡撫恤金等共計人民幣18066.8元；2.仲裁費用由被訴人承擔(dān)。
4、合同制工人的醫(yī)藥費該不該報銷？
「案例」余德平系周莊治金粉末廠（以下簡稱粉末廠）于1992年招用的農(nóng)民合同制工人。1992年6月7日，余德平與粉末廠簽訂了為期3年的勞動合同（從1992年6月7日起至1995年6月6日止）。1995年6月2日，余德平下夜班后騎自行車回家，由于躲閃迎面開來的汽車，不慎跌入路邊的水溝，致使右膝蓋部分粉碎性骨折，余德平住進醫(yī)院進行治療。 同年6月7日，粉末廠通知余德平：其與粉末廠簽訂的勞動合同已屆期滿，廠方?jīng)Q定不再與其續(xù)簽合同；鑒于余德平家庭經(jīng)濟困難，對其6月6日之前（包括6月6日）發(fā)生的醫(yī)藥費由廠方予以報銷，同時支付余德平3個月工資的生活費；對于余德平在勞動合同終止后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用均由其自行負(fù)擔(dān)。因難以承受住院經(jīng)費，余德平在住院50天后便辦理了出院手續(xù)，繼續(xù)在家治療。住院期間，余德平共花費醫(yī)藥費用9205.7元人民幣。1995年11月，余德平痊愈后到粉末廠領(lǐng)取了粉末廠為其報銷的醫(yī)藥費820元人民幣及3個月的工資款1218元人民幣。
一次偶然的機會，余德平就醫(yī)藥費的報銷一事向律師提出咨詢。在得知粉末廠的作法與法律、法規(guī)相悖以后，余德平便找到粉末廠，要求粉末廠報銷剩余的醫(yī)療費及支付醫(yī)療期間的工資，粉末廠認(rèn)為：余德平的受傷并非工傷；在合同到期以后，粉末廠已支付其3個月的工資，粉末廠的作法并未違法。對余德平的要求粉末廠予以拒絕。1996年1月，余德平遂委托律師向市勞爭議仲裁委員會提出申訴，要求粉末廠履行法定義務(wù)，支付醫(yī)藥費及醫(yī)療期內(nèi)的工資。 「評析」本案例在類型上屬醫(yī)療爭議，但案情卻自呈面目。的一個特色便是當(dāng)事人的一方是離土不離鄉(xiāng)農(nóng)民，爭議的焦點是農(nóng)民合同工是否有權(quán)享有醫(yī)療保險待遇。
何謂農(nóng)民合同制工人？《全民所有制企業(yè)招用農(nóng)民合同制工人的規(guī)定》第2條：“企業(yè)招用的農(nóng)民合同制工人是指從農(nóng)民中招用的使用期限在1年以上、實行勞動合同制的工人，包括從農(nóng)民中招用的定期輪換工（以下統(tǒng)稱農(nóng)民工）?！痹摲ㄒ?guī)第3條規(guī)定：“企業(yè)招用農(nóng)民工必須在國家下達的勞動工資計劃之內(nèi)，用于國務(wù)院勞動行政主管部門確定的需要從農(nóng)村中招用勞動力的生產(chǎn)崗位和工種。礦山企業(yè)招用農(nóng)民工須報經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府或其授權(quán)的設(shè)區(qū)的市或相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級（以上簡稱市）人民政府批準(zhǔn)，其他企業(yè)招用農(nóng)民工須經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)”。從上述法規(guī)的內(nèi)容中不難看出，農(nóng)民合同制工人不同于一般的臨時工。具體而言，農(nóng)民合同工指國有企業(yè)在國家下達的勞動工資計劃之內(nèi)，經(jīng)過有關(guān)部門批準(zhǔn)，在農(nóng)民中招用的使用期限在1年以上，實際上實行勞動合同制的工人，包括從農(nóng)民中招用的定期輪換工。
對于農(nóng)民合同制工人的疾病保險待遇，《全民所有制企業(yè)招用農(nóng)民合同制工人的規(guī)定》第19條明確規(guī)定：“農(nóng)民工患病或非因工負(fù)傷，企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動合同期限長短給予3至6個月的停工醫(yī)療期。停工醫(yī)療期的醫(yī)療待遇和病假工資與城鎮(zhèn)合同制工人相同?！r(nóng)民工供養(yǎng)的直系親屬，不享受半費醫(yī)療待遇”。依據(jù)上述法規(guī)及《中華人民共和國勞動保險條例》、1996年原勞動部和全國總工會聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于改進企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知》的有關(guān)規(guī)定，農(nóng)民合同制工人因病或非因工負(fù)傷時，享有下列疾病保險待遇：①享有3至6個月的停工醫(yī)療期，醫(yī)療期內(nèi)根據(jù)其連續(xù)工齡的長短，發(fā)給其本人標(biāo)準(zhǔn)工資的60%至100%的病假工資；②農(nóng)民工因病或非因工負(fù)傷，在該企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處醫(yī)治時，其所需的診療費、手術(shù)費、住院費及普通藥費均由企業(yè)負(fù)擔(dān)，但所需的掛號費及出診費則由農(nóng)民工個人負(fù)擔(dān)，在指定醫(yī)院醫(yī)療時所需貴重藥費，由企業(yè)行政負(fù)擔(dān)，但服用營養(yǎng)滋補藥品，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)。農(nóng)民工因病或因工負(fù)傷住院期間的膳費，由本人負(fù)擔(dān)1/3，用人單位負(fù)擔(dān)2/3.
本案發(fā)生于1996年1月，依據(jù)《中華人民共和國勞動保險條例》及1966年原勞動部、全國總工會發(fā)布的《關(guān)于改進企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知》的相關(guān)規(guī)定，申訴人余德平應(yīng)該享有5個月的停工醫(yī)療期（即從1995年6月2日摔傷時起至同年11月痊愈時止），在醫(yī)療期內(nèi)，因其連續(xù)工齡滿2年而不滿4年，粉末廠應(yīng)該支付其標(biāo)準(zhǔn)工資的70%的病假工資，并不得解除與余德平所簽訂的勞動合同；對申訴人余德平因住院所花費的醫(yī)藥費用9205.7元人民幣，被訴人粉末廠應(yīng)該予以報銷。粉末廠不顧醫(yī)療期的有關(guān)法律規(guī)定，擅自解除雙方仍然有效的勞動合同關(guān)系，并拒絕報銷醫(yī)藥費的作法顯然與法律的規(guī)定相悖。
本案在仲裁審理過程中，仲裁庭多次主持雙方調(diào)解，雙方達成如下調(diào)解協(xié)議：①被訴人粉末廠補發(fā)申訴人余德平5個月的病假工資計2300元人民幣，醫(yī)療期滿后，雙方的勞動合同關(guān)系即告終止；②被訴人粉末廠為申訴人余德平報銷醫(yī)藥費用9205.7元人民幣；③仲裁受理費用由雙方各承擔(dān)一半。至此，一起涉及農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇的勞動糾紛案件得以圓滿解決。
5、應(yīng)該支付醫(yī)療補助費
「案例」范某1997年5月大學(xué)畢業(yè)后，被本市某家國有企業(yè)錄用，雙方簽訂了自1997年5月至2001年4月30日為期四年的勞動合同。范某從事工藝設(shè)計工作。1999年10月初范某因患慢性乙肝住院治療，同年12月1日范某出院在家休息，每月享受病假工資。2000年4月中旬企業(yè)以范某超過規(guī)定的醫(yī)療期為由，解除了范某的勞動合同，并支付了經(jīng)濟補償金，范某不服，要求企業(yè)按照國家有關(guān)規(guī)定，支付其醫(yī)療補助費，企業(yè)未同意。于是，范某申請勞動仲裁，勞動仲裁委員會經(jīng)審查予以受理。
申訴人在勞動仲裁委員會開庭審理時稱：申訴人因醫(yī)療期滿，被訴人與申訴人解除勞動合同，按照國家規(guī)定被訴人除支付經(jīng)濟補償金，還應(yīng)該支付醫(yī)療補助費?，F(xiàn)要求被訴人支付醫(yī)療補助費。
被訴人辯稱：申訴人醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事被訴人另行安排的適當(dāng)工作，所以被訴人與其解除勞動合同。現(xiàn)已支付了其經(jīng)濟補償金，對醫(yī)療補助費的請求不予同意。
勞動仲裁委員會經(jīng)過調(diào)查：申訴人1997年5月大學(xué)畢業(yè)后，進被訴人處工作，雙方簽訂了自1997年5月至2001年4月30日為期四年的勞動合同。申訴人從事工藝設(shè)計工作。1999年10月初申訴人因患慢性乙肝住院治療，同年2月1日申訴人出院在家休息，每月享受病假工資。2000年4月中旬企業(yè)以申訴人超過規(guī)定的醫(yī)療期為由，解除了申訴人的勞動合同，并支付了經(jīng)濟補償金。
勞動仲裁委員會認(rèn)為，申訴人醫(yī)療期滿后，被訴人與其解除勞動合同，被訴人應(yīng)該按照有關(guān)規(guī)定支付申訴人醫(yī)療補助費。
處理結(jié)果： 勞動仲裁委員會依法作出裁決，被訴人在規(guī)定的時間內(nèi)支付申訴人醫(yī)療補助費。
「評析」 本案爭議的焦點是職工患病或非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后用人單位與其解除勞動合同，是否應(yīng)該支付職工醫(yī)療補助費。根據(jù)《上海市勞動合同規(guī)定》第十九條規(guī)定：“有下列情形之一的用人單位可以解除勞動合同，但是應(yīng)當(dāng)提前30日以書面形式通知勞動者本人：（一）勞動者患病或非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的適當(dāng)工作；”按照本條規(guī)定用人單位可以解除勞動合同。但按本《規(guī)定》第三十二條規(guī)定：“用人單位依據(jù)本規(guī)定第十九條規(guī)定第（一）項解除勞動合同的，除按規(guī)定支付補償金外，還須支付不低于勞動者本人6個月工資收入的醫(yī)療補助費”。所以，被訴人與申訴人解除勞動關(guān)系，應(yīng)按照本市有關(guān)規(guī)定除支付補償金外，還須支付申訴人的醫(yī)療補助費。因此，勞動仲裁委員會裁決，被訴人應(yīng)該支付申訴人醫(yī)療補助費。
五、工傷保險
1、職工違紀(jì)受傷也應(yīng)認(rèn)定為工傷
「案例」某建筑公司職工代某在公司所屬工地工作時，遇工地爆破作業(yè)，代某按要求撤離躲藏后被放炮飛過來的小石頭打中頭部，導(dǎo)致傷殘，雙方因工傷賠償引發(fā)了勞動爭議。隨后，代某向自治區(qū)勞動保障廳提出工傷認(rèn)定申請。勞動保障廳經(jīng)調(diào)查作出了認(rèn)定代某受傷為工傷的認(rèn)定。建筑公司對此認(rèn)定不服，向勞動保障部提出行政復(fù)議申請。
建筑公司的理由是，事發(fā)時，警戒員已吹響了表示警戒的哨音，要求在現(xiàn)場的工作人員中止工作，離開各自的工作區(qū)域，而不是要工作人員繼續(xù)留守在工作崗位上繼續(xù)工作，因此哨音響起后，工作時間即已中止。所有的工人均應(yīng)聽從哨音的指揮離開工作區(qū)域。而代某在聽到哨音中止工作后，沒有按規(guī)定離開工作區(qū)域，因此造成了受傷的結(jié)果。雖然代某是在工作區(qū)域內(nèi)受到傷害，但當(dāng)時工作已按要求中止，不屬于在工作時間內(nèi)及因工作原因。同時代某又未按要求撤離工作區(qū)域，在這樣的情況下受傷，對代某受傷的認(rèn)定，不能適用《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（勞部發(fā)「1996」266號）等規(guī)定，認(rèn)定為工傷。
勞動保障廳認(rèn)定代某受傷應(yīng)為工傷。其理由是，根據(jù)《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》第八條第四款“在生產(chǎn)工作的時間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成傷害的”，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。以及《勞動部辦公廳關(guān)于處理工傷爭議有關(guān)問題的復(fù)函》（勞辦發(fā)[1996]28號）第六條“關(guān)于工傷認(rèn)定問題。對職工在工作時間、工作區(qū)域因工作原因造成的傷亡，即使職工本人有一定的責(zé)任，都應(yīng)認(rèn)定為工傷，但不包括犯罪或自殺行為”。勞動保障廳認(rèn)為，代某受傷時，首先具備在“工作時間內(nèi)”的條件，雖然爆破警戒員吹響了哨音，要求現(xiàn)場工作人員疏散，但并非中止工作時間；其次，具備在“工作區(qū)域內(nèi)”的條件，代某受傷是在“工作區(qū)域內(nèi)”，雖然代某等人未按要求撤離，在事故發(fā)生時有一定的過錯，負(fù)有一定的責(zé)任，但與爆破警戒員未盡到責(zé)任，以及企業(yè)對職工安全生產(chǎn)常識教育和安全措施不力有關(guān)系。因此，認(rèn)定代某是在生產(chǎn)工作時間和區(qū)域內(nèi)，因“工作原因”和“企業(yè)不安全因素”而造成的意外傷害，即使職工本人有一定的責(zé)任，也應(yīng)認(rèn)定為工傷。
勞動保障部經(jīng)審查，認(rèn)為勞動保障廳作出的工傷認(rèn)定的具體行政行為依據(jù)充分、內(nèi)容適當(dāng)、程序合法。根據(jù)《行政復(fù)議法》第二十八條第一款第一項規(guī)定，決定維持勞動保障廳作出的具體行政行為。
「評析」這個案件雙方當(dāng)事人爭議的焦點，是勞動保障廳對代某所受傷認(rèn)定為工傷適用的依據(jù)是否適當(dāng)?shù)膯栴}。主要涉及兩個方面內(nèi)容，一個是認(rèn)定工傷的政策依據(jù)，另一個是工傷認(rèn)定依據(jù)的政策規(guī)定是否準(zhǔn)確。
關(guān)于認(rèn)定工傷的政策依據(jù)問題。原勞動部辦公廳于1996年2月 13 日發(fā)出的《關(guān)于處理工傷爭議有關(guān)問題的復(fù)函》（勞辦發(fā)［1996］28號）指出，“現(xiàn)在認(rèn)定工傷的法律和政策依據(jù)是《中華人民共和國勞動保險條例》、《中華人民共和國勞動保險條例實施細(xì)則》和全國總工會《勞動保險問題解答》等規(guī)定?！痹瓌趧硬哭k公廳又于1997年6月 6 日發(fā)出了《對＜關(guān)于工傷確認(rèn)等問題的請示＝的復(fù)函＝，明確規(guī)定“我部于1996年8月12 日發(fā)布了《企業(yè)職工工傷保險條例試行辦法》（勞部發(fā)［1996］266號），《試行辦法》第八條至第十二條對工傷范圍和認(rèn)定程序作了新規(guī)定。因此，目前認(rèn)定工傷的政策應(yīng)按照《試行辦法》和《勞動保險條例》等文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”。根據(jù)以上規(guī)定，并對照本案例的具體情況，可以肯定勞動保障廳在適用政策依據(jù)上是正確的。
關(guān)于工傷認(rèn)定依據(jù)的政策規(guī)定是否準(zhǔn)確問題。某建筑公司認(rèn)為，雖然代某是在工作區(qū)域內(nèi)受到傷害，但當(dāng)時工作已按要求中止，不屬于在工作時間內(nèi)及因工作原因，因此不能適用《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》等規(guī)定認(rèn)定代某所受傷為工傷。勞動保障廳則認(rèn)為，代某所受傷符合《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》等政策規(guī)定的“在工作時間、工作區(qū)域因工作原因造成的傷亡”應(yīng)認(rèn)定為工傷的條件，即使職工本人有一定的責(zé)任，也應(yīng)認(rèn)定為工傷。從本案例的情況看，代某受傷是在工作時間、工作區(qū)域內(nèi)，因工作原因及企業(yè)不安全因素而造成的意外傷害，雖然代某未按要求撤離，對受傷負(fù)有一定的責(zé)任，但與企業(yè)安全措施不力等有很大關(guān)系，不應(yīng)成為影響工傷認(rèn)定的因素。
經(jīng)分析，可以說勞動保障廳認(rèn)定代某受傷為工傷的具體行政行為準(zhǔn)確無誤，勞動保障部對此予以維持也是正確的。
2、上下班途中遇交通事故應(yīng)屬于工傷
「案例」郭某系某化工廠職工，平時都是乘坐單位班車上下班。1999年9月17日，郭某因送孩子上學(xué)未能趕上班車，便乘公共汽車上班，中途換車時被一輛出租車撞倒，左腿受傷，住院治療20多天。事故發(fā)生后，經(jīng)交通部門鑒定，出租車司機對事故負(fù)主要責(zé)任，并按《道路交通事故處理辦法》，賠償郭某醫(yī)療費、護理費、誤工費共計5988.74元。郭某出院后，要求所在單位按工傷發(fā)給一次性傷殘補助金，并支付住院期間工資。而化工廠認(rèn)為，郭某上班走的不是單位班車行駛路線，因而不是在上下班的必經(jīng)路線上，不能享受工傷待遇。郭某對此不服，向當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會提出申訴。仲裁委員會經(jīng)調(diào)查審理，裁決郭某應(yīng)認(rèn)定為工傷，并享受相關(guān)工傷保險待遇。但由于郭某已經(jīng)獲得事故賠償，故對郭某請求單位發(fā)給工傷補助金和住院期間工資不予支持。郭某不服裁決，起訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ?，法院的判決和仲裁相同。
「評析」有關(guān)專家指出，仲裁委員會和法院的裁決結(jié)果都是正確的。本案的爭議焦點有兩個方面：一是郭某能否認(rèn)定為工傷；二是交通事故已給予賠償?shù)?，職工還能否再享受工傷待遇。根據(jù)《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》第8條第9項的規(guī)定，在上下班的規(guī)定時間和必經(jīng)路線上，發(fā)生無本人責(zé)任或非本人主要責(zé)任的交通機動車事故的，職工負(fù)傷、致殘、死亡，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。從案件事實看，郭某在因故未能乘坐單位班車的情況下，乘坐公共汽車上班發(fā)生非本人主要責(zé)任的交通事故負(fù)傷，應(yīng)屬于在上下班規(guī)定時間和必經(jīng)路線，應(yīng)認(rèn)定為工傷。另外，根據(jù)《辦法》第28條第1項規(guī)定，由于交通事故引起的工傷，交通事故賠償已給付了醫(yī)療費、護理費、殘疾用具費、誤工工資的，企業(yè)或者工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不再支付相應(yīng)待遇。本案中，郭某已經(jīng)獲得了交通事故賠償，且賠償金額不低于工傷保險給付標(biāo)準(zhǔn)，因而不能再享受相應(yīng)待遇。因為法律規(guī)定，受害當(dāng)事人僅能在事故所造成的損害范圍內(nèi)要求賠償，而不能要求額外賠償，即不能因損害賠償獲得利益。 有關(guān)專家說，對于認(rèn)定工傷和享受工傷保險待遇，現(xiàn)行法規(guī)針對不同情況作出了不同的規(guī)定，不能一概而論。這就是說，并非職工被認(rèn)定為工傷后就要享受所有的工傷保險待遇，而是根據(jù)職工因工負(fù)傷、致殘、死亡三種不同情況分別確定的。職工發(fā)生工傷后，應(yīng)認(rèn)真查閱相關(guān)政策法規(guī)，根據(jù)自己的具體情況請求享受不同的工傷待遇，以避免產(chǎn)生不必要的爭議。
另外，工傷事故發(fā)生后，在對由用人單位還是勞動者承擔(dān)責(zé)任進行界定的同時，還應(yīng)準(zhǔn)確的判斷承擔(dān)賠償責(zé)任的具體主體。因為在一些特殊條件下，例如企業(yè)發(fā)生轉(zhuǎn)制、承包、租賃等情況時，容易產(chǎn)生雇主主體難以確定，甚至相互推諉責(zé)任的問題。
3、存在事實勞動關(guān)系也應(yīng)享受工傷待遇
「案例」崔某在某市紡織公司工作僅一個月時間，因受傷待遇問題與公司發(fā)生爭議而申請仲裁，但紡織公司認(rèn)為崔某不是本公司職工，兩次開庭拒不到庭應(yīng)訴，最終以敗訴告終。
崔某于2002年12月20日經(jīng)人介紹到該紡織公司布機車間當(dāng)保全工，2003年1月22日領(lǐng)取了第一個月的工資837元。2003年1月24日下午，崔某在車間工作時受傷，住院治療期間，公司法人簽字借款給崔某支付了醫(yī)療費，并支付了崔某第二次工資622元。崔某傷愈后要求紡織公司向勞動保障部門申報工傷認(rèn)定，并安排從事適當(dāng)工作，雙方未達成一致意見。為此，崔某于2003年3月10日申請勞動爭議仲裁，要求依法認(rèn)定其2003年1月24日下午在車間受傷為工傷，并進行等級鑒定，同時要求裁決紡織公司給予其醫(yī)療費、住院伙食補助費、治療期工資、傷殘補助金等待遇，并安排適當(dāng)工作，后又補充申請要求自謀職業(yè)，同公司解除勞動關(guān)系。
市仲裁委員會受理此案后于2003年3月13日委托市勞動保障局對崔某的受傷性質(zhì)進行認(rèn)定。市勞動保障局于2003年3月29日回函，認(rèn)定崔某2003年1月24日下午在公司車間受傷性質(zhì)為工傷，隨后，崔某又申請市勞動鑒定委員會對其受傷程度進行鑒定，經(jīng)鑒定為10級傷殘。市仲裁委員會于2003年4月10日和4月28日先后兩次開庭，但公司都沒有依法委托代理人到庭應(yīng)訴。最后市仲裁委員會缺席裁決公司支付崔某各種經(jīng)濟補償12358元。公司接到仲裁裁決書后，在法定的時效內(nèi)既沒有提起訴訟，也沒有履行裁決書，直到法院強制執(zhí)行。
「評析」崔某在紡織公司上班，雖然沒有簽訂勞動合同，但雙方已經(jīng)形成了事實勞動關(guān)系。負(fù)傷后，公司本應(yīng)及時呈報勞動保障部門認(rèn)定其受傷性質(zhì)，但公司不僅沒有申報，也沒有很好地協(xié)商解決此問題，最終崔某只好自己申請仲裁。崔某經(jīng)勞動保障部門認(rèn)定為工傷10級傷殘，應(yīng)依法享受工傷保險待遇，根據(jù)《企業(yè)職工工作保險試行辦法》第十七條、十八條、二十四條的有關(guān)規(guī)定，紡織公司應(yīng)一次性支付崔某6個月的傷殘補助金，其標(biāo)準(zhǔn)為本人受傷前月平均工資，全額報銷崔某醫(yī)療費，并支付醫(yī)療期間的工傷津貼。由于提出了自謀職業(yè)的要求，根據(jù)《湖北省勞動廳關(guān)于貫徹勞動部〈企業(yè)職工工傷保險試行辦法〉有關(guān)問題的意見》（鄂勞險[1996]255號文件）規(guī)定，紡織公司應(yīng)支付崔某3個月的傷殘就業(yè)補助金。
紡織公司堅持認(rèn)為崔某不是本公司職工，與公司沒有任何關(guān)系，拒不到庭應(yīng)訴，只是通過電話簡單地說崔某沒有與公司簽訂勞動合同，不存在勞動關(guān)系，受傷是自己造成的，以為這種回避的方式可以解決此事，沒有想到會導(dǎo)致如此嚴(yán)重后果，此時后悔晚矣。
4、王某能否被認(rèn)定為工傷？
「案例」 2002年2月21日，某建筑公司在學(xué)校內(nèi)施工，上午11時30分左右干完活，務(wù)工人員王某在工地吃了工地負(fù)責(zé)人派人送來的包子并在工地休息，下午1時許，王某與另一務(wù)工人員在臺階上下棋時，在院內(nèi)學(xué)習(xí)駕駛的張某（外單位人員）駕駛的轎車突然沖上臺階，將躲閃不及的王某撞成重傷。請問王某能否認(rèn)定工傷？問什么？
「評析」 王某不能認(rèn)定為工傷。認(rèn)定是否屬于工傷有三個重要的因素，即判斷受傷者所受傷害是否是在工作時間、工作地點、由于工作原因引起。王某受傷是在工作地點，但不是在工作時間，更重要的是他的受傷不是由于工作原因造成的，而是外在的、與工作無關(guān)的原因造成的，因此，他不應(yīng)被認(rèn)定為工傷，而應(yīng)按照有關(guān)民事法律法規(guī)，由肇事者賠償其損失。