護(hù)理診斷是護(hù)理程序的難點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，是制訂護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)，它明確了護(hù)理工作的服務(wù)對象和實(shí)踐內(nèi)容，提供了統(tǒng)一的術(shù)語，增加了護(hù)士自主性及責(zé)任心。為了解臨床護(hù)士應(yīng)用護(hù)理診斷的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)共性問題，找出護(hù)理診斷的難點(diǎn)，提高護(hù)理診斷的正確性，對我院2004年、2005年兩次護(hù)理病歷檢查中出現(xiàn)的有關(guān)護(hù)理診斷方面的問題分析如下。
1.資料與方法
1.1一般資料資料來自我院2004年12月外科出院患者的護(hù)理病歷291份；2005年12月外科出院患者的護(hù)理病歷356份。
1.2方法以鄒恂主編的新版《現(xiàn)代護(hù)理診斷手冊》為依據(jù)及我國常用的20個(gè)護(hù)理診斷/問題研究為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行對照分析［1，2］。
2.結(jié)果
見表1、表2、表3.表12004、2005年我院護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理診斷情況表2使用中護(hù)理診斷與128個(gè)護(hù)理診斷的比較表3兩年內(nèi)規(guī)范使用護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性（略）注：護(hù)理診斷，χ2=28.920，P<0.01；醫(yī)護(hù)合作性問題，χ2=40.995，P<0.01
3.討論
護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程所產(chǎn)生的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到護(hù)理預(yù)期結(jié)果而選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)［3］。因此，護(hù)理診斷的正確性，可以直接反映護(hù)理病歷質(zhì)量的高與低。從表1看出2005年比2004年應(yīng)用癥狀、體征代替護(hù)理診斷的比例明顯減小。從表3可以看出，在規(guī)范使用護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)合作性問題方面，2005年明顯好于2004年（P<0.01）‘但仍存在不少問題。
3.1護(hù)理診斷的陳述方式不規(guī)范
3.1.1護(hù)理診斷不完整對現(xiàn)存的護(hù)理診斷應(yīng)用3段式（PES），有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷應(yīng)用2段式（PE），但護(hù)士書寫時(shí)只陳述PE或P.例如“低效性呼吸形態(tài)：與胸部疼痛有關(guān)”。正確的陳述方式應(yīng)在相關(guān)因素后加上S（癥狀或體征），例如“低效性呼吸形態(tài)：發(fā)紺、呼吸短促，與胸部疼痛有關(guān)”。健康的護(hù)理診斷應(yīng)用1段式（P），但護(hù)士書寫時(shí)卻畫蛇添足，例如“有增強(qiáng)精神健康的趨勢：與家屬按時(shí)探視有關(guān)”。
3.1.2書寫不規(guī)范例如患者存在皮膚完整性受損的危險(xiǎn)因素，護(hù)理診斷：潛在的皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)。對于潛在性的護(hù)理診斷正確的描述是：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長期臥床有關(guān)。
3.1.3護(hù)理診斷的相關(guān)因素不具體相關(guān)因素往往是造成問題的直接原因，也是護(hù)理計(jì)劃中制定措施的關(guān)鍵。相關(guān)因素應(yīng)具體而有針對性，應(yīng)該是護(hù)理能夠處理的因素，以便于制定具體的護(hù)理措施。如“清理呼吸道無效：與體弱、咳嗽無力有關(guān)”就比“清理呼吸道無效：與肺氣腫伴感染有關(guān)”要更為直接、更具針對性，且體弱、咳嗽無力可以通過護(hù)理措施改善，而感染則需要醫(yī)生進(jìn)行抗感染治療，因而不屬于護(hù)理的職責(zé)范圍。
3.1.4臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆例如“睡眠形態(tài)紊亂：與易醒和多夢有關(guān)”，易醒是睡眠形態(tài)紊亂的一種表現(xiàn)形式，而非相關(guān)因素。
3.1.5使用已經(jīng)取消的護(hù)理診斷如舒適的改變，2004年第1次調(diào)查使用25次，2005年第2次調(diào)查使用14次，把眩暈、藥物過敏引起的皮膚瘙癢、活動后胸悶氣短等歸入了舒適的改變這個(gè)護(hù)理診斷。
3.2醫(yī)護(hù)合作性問題概念不清合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體并發(fā)癥的發(fā)生和情況，是護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥（PC）：XXXX”。例如，“潛在并發(fā)癥：出血”。這才能說明此情境是需要護(hù)士參與干預(yù)的，如果書寫時(shí)漏掉“潛在并發(fā)癥”，就會被誤認(rèn)為醫(yī)療診斷。其次由于對“潛在并發(fā)癥”詞意理解上的差異，大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為“潛在并發(fā)癥”是在未發(fā)生時(shí)使用，所以在臨床上出現(xiàn)回避不用的現(xiàn)象。用護(hù)理診斷代替醫(yī)護(hù)合作性問題，使護(hù)理措施與醫(yī)療措施相混淆，將執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)為是護(hù)理措施。從表1可知：醫(yī)護(hù)合作性問題占6.38%和5.00%.醫(yī)護(hù)合作性問題在書寫方面也存在不規(guī)范情況。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理診斷、醫(yī)護(hù)合作性問題的概念及內(nèi)涵的學(xué)習(xí)，只有學(xué)通學(xué)懂，才能靈活地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。
3.3在護(hù)理診斷的陳述中用臨床癥狀、體征代替護(hù)理診斷臨床癥狀、體征是沒有經(jīng)過分析的原始資料，可以作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)或次要依據(jù)，它只是護(hù)理診斷的一個(gè)組成部分，而不是護(hù)理診斷。因此將其與護(hù)理診斷等同是錯誤的。例如發(fā)熱、切口疼痛、胸痛、背痛、神志不清等。2004年屬此種護(hù)理診斷的有130個(gè)，占720個(gè)護(hù)理診斷的18.06%.2005年屬此種護(hù)理診斷的有50個(gè)，占860個(gè)護(hù)理診斷的5.81%.
3.4反映患者心理、社會、文化、精神方面的護(hù)理診斷較少從表2看出‘兩次調(diào)查結(jié)果使用護(hù)理診斷數(shù)分別占128個(gè)護(hù)理診斷的25.78%和34.38%.性-生殖形態(tài)、應(yīng)對-應(yīng)激耐受形態(tài)、價(jià)值-信念形態(tài)三方面的護(hù)理診斷為0，可能與護(hù)理人員缺乏邊緣學(xué)科知識對心理學(xué)中應(yīng)對-應(yīng)激、價(jià)值-信念等概念不清楚有關(guān)；或者由于工作忙缺乏交流技巧，使得評估流于表面，不能深入患者的內(nèi)心。
4.對策
4.1轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念多年來護(hù)士所沿襲的護(hù)理工作模式已不適應(yīng)時(shí)代的需求，轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，正確、有效地實(shí)施整體護(hù)理是護(hù)理學(xué)向科學(xué)化、系統(tǒng)化發(fā)展的關(guān)鍵。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士長及護(hù)理骨干應(yīng)以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架的主導(dǎo)思想，指導(dǎo)護(hù)士，不斷提高認(rèn)識，使整體護(hù)理的觀念深入每一位護(hù)士心中。開展整體護(hù)理模式病房對護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，增加其對護(hù)理工作的成就感，有利于其專業(yè)思想的穩(wěn)定，從而進(jìn)一步提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)。
4.2加強(qiáng)整體護(hù)理理論學(xué)習(xí)要求全面護(hù)士系統(tǒng)地學(xué)習(xí)鄒恂主編的《現(xiàn)代護(hù)理診斷手冊》，并應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，結(jié)合各科室的實(shí)際情況進(jìn)行相關(guān)護(hù)理診斷知識考試（病歷書寫、臨床技術(shù)操作）。書寫護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，注意知識的更新，有利于與國際接軌，有利于臨床護(hù)理教學(xué)的規(guī)范。
4.3新信息的學(xué)習(xí)醫(yī)院應(yīng)經(jīng)常選派護(hù)理骨干外出參觀學(xué)習(xí)，借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)了解護(hù)理改革的信息和動態(tài)，要求外出參觀學(xué)習(xí)的同志將重要信息進(jìn)行總結(jié)，打印成資料發(fā)給全院護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)與討論，并應(yīng)征求各科室的反饋信息，使護(hù)理工作在改革中不斷提高。每月舉辦院級學(xué)習(xí)班，聘請資深的護(hù)理專家對整體護(hù)理知識進(jìn)行剖析，融會貫通地體會整體護(hù)理工作的內(nèi)涵。
4.4護(hù)理查房的具體指導(dǎo)建議醫(yī)院成立專門的護(hù)理病歷質(zhì)控小組，堅(jiān)持每月1次的護(hù)理查房，隨時(shí)解決整體護(hù)理病歷書寫中存在的問題，變管理指標(biāo)為全方位的護(hù)理指標(biāo)，既以滿足患者的需要為護(hù)理宗旨，又以提高護(hù)理效率為護(hù)理原則［4］，從而推動全院整體護(hù)理的發(fā)展。
通過上述對策的實(shí)施，在規(guī)范使用護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)合作性問題方面，2005年明顯好于2004年，使用癥狀、體征代替護(hù)理診斷的比例明顯下降，但在醫(yī)護(hù)合作性問題及患者心理、社會、精神、文化方面的護(hù)理診斷還有待于進(jìn)一步學(xué)習(xí)應(yīng)用。
1.資料與方法
1.1一般資料資料來自我院2004年12月外科出院患者的護(hù)理病歷291份；2005年12月外科出院患者的護(hù)理病歷356份。
1.2方法以鄒恂主編的新版《現(xiàn)代護(hù)理診斷手冊》為依據(jù)及我國常用的20個(gè)護(hù)理診斷/問題研究為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行對照分析［1，2］。
2.結(jié)果
見表1、表2、表3.表12004、2005年我院護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理診斷情況表2使用中護(hù)理診斷與128個(gè)護(hù)理診斷的比較表3兩年內(nèi)規(guī)范使用護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性（略）注：護(hù)理診斷，χ2=28.920，P<0.01；醫(yī)護(hù)合作性問題，χ2=40.995，P<0.01
3.討論
護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程所產(chǎn)生的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到護(hù)理預(yù)期結(jié)果而選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)［3］。因此，護(hù)理診斷的正確性，可以直接反映護(hù)理病歷質(zhì)量的高與低。從表1看出2005年比2004年應(yīng)用癥狀、體征代替護(hù)理診斷的比例明顯減小。從表3可以看出，在規(guī)范使用護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)合作性問題方面，2005年明顯好于2004年（P<0.01）‘但仍存在不少問題。
3.1護(hù)理診斷的陳述方式不規(guī)范
3.1.1護(hù)理診斷不完整對現(xiàn)存的護(hù)理診斷應(yīng)用3段式（PES），有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷應(yīng)用2段式（PE），但護(hù)士書寫時(shí)只陳述PE或P.例如“低效性呼吸形態(tài)：與胸部疼痛有關(guān)”。正確的陳述方式應(yīng)在相關(guān)因素后加上S（癥狀或體征），例如“低效性呼吸形態(tài)：發(fā)紺、呼吸短促，與胸部疼痛有關(guān)”。健康的護(hù)理診斷應(yīng)用1段式（P），但護(hù)士書寫時(shí)卻畫蛇添足，例如“有增強(qiáng)精神健康的趨勢：與家屬按時(shí)探視有關(guān)”。
3.1.2書寫不規(guī)范例如患者存在皮膚完整性受損的危險(xiǎn)因素，護(hù)理診斷：潛在的皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)。對于潛在性的護(hù)理診斷正確的描述是：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長期臥床有關(guān)。
3.1.3護(hù)理診斷的相關(guān)因素不具體相關(guān)因素往往是造成問題的直接原因，也是護(hù)理計(jì)劃中制定措施的關(guān)鍵。相關(guān)因素應(yīng)具體而有針對性，應(yīng)該是護(hù)理能夠處理的因素，以便于制定具體的護(hù)理措施。如“清理呼吸道無效：與體弱、咳嗽無力有關(guān)”就比“清理呼吸道無效：與肺氣腫伴感染有關(guān)”要更為直接、更具針對性，且體弱、咳嗽無力可以通過護(hù)理措施改善，而感染則需要醫(yī)生進(jìn)行抗感染治療，因而不屬于護(hù)理的職責(zé)范圍。
3.1.4臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆例如“睡眠形態(tài)紊亂：與易醒和多夢有關(guān)”，易醒是睡眠形態(tài)紊亂的一種表現(xiàn)形式，而非相關(guān)因素。
3.1.5使用已經(jīng)取消的護(hù)理診斷如舒適的改變，2004年第1次調(diào)查使用25次，2005年第2次調(diào)查使用14次，把眩暈、藥物過敏引起的皮膚瘙癢、活動后胸悶氣短等歸入了舒適的改變這個(gè)護(hù)理診斷。
3.2醫(yī)護(hù)合作性問題概念不清合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體并發(fā)癥的發(fā)生和情況，是護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥（PC）：XXXX”。例如，“潛在并發(fā)癥：出血”。這才能說明此情境是需要護(hù)士參與干預(yù)的，如果書寫時(shí)漏掉“潛在并發(fā)癥”，就會被誤認(rèn)為醫(yī)療診斷。其次由于對“潛在并發(fā)癥”詞意理解上的差異，大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為“潛在并發(fā)癥”是在未發(fā)生時(shí)使用，所以在臨床上出現(xiàn)回避不用的現(xiàn)象。用護(hù)理診斷代替醫(yī)護(hù)合作性問題，使護(hù)理措施與醫(yī)療措施相混淆，將執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)為是護(hù)理措施。從表1可知：醫(yī)護(hù)合作性問題占6.38%和5.00%.醫(yī)護(hù)合作性問題在書寫方面也存在不規(guī)范情況。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理診斷、醫(yī)護(hù)合作性問題的概念及內(nèi)涵的學(xué)習(xí)，只有學(xué)通學(xué)懂，才能靈活地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。
3.3在護(hù)理診斷的陳述中用臨床癥狀、體征代替護(hù)理診斷臨床癥狀、體征是沒有經(jīng)過分析的原始資料，可以作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)或次要依據(jù)，它只是護(hù)理診斷的一個(gè)組成部分，而不是護(hù)理診斷。因此將其與護(hù)理診斷等同是錯誤的。例如發(fā)熱、切口疼痛、胸痛、背痛、神志不清等。2004年屬此種護(hù)理診斷的有130個(gè)，占720個(gè)護(hù)理診斷的18.06%.2005年屬此種護(hù)理診斷的有50個(gè)，占860個(gè)護(hù)理診斷的5.81%.
3.4反映患者心理、社會、文化、精神方面的護(hù)理診斷較少從表2看出‘兩次調(diào)查結(jié)果使用護(hù)理診斷數(shù)分別占128個(gè)護(hù)理診斷的25.78%和34.38%.性-生殖形態(tài)、應(yīng)對-應(yīng)激耐受形態(tài)、價(jià)值-信念形態(tài)三方面的護(hù)理診斷為0，可能與護(hù)理人員缺乏邊緣學(xué)科知識對心理學(xué)中應(yīng)對-應(yīng)激、價(jià)值-信念等概念不清楚有關(guān)；或者由于工作忙缺乏交流技巧，使得評估流于表面，不能深入患者的內(nèi)心。
4.對策
4.1轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念多年來護(hù)士所沿襲的護(hù)理工作模式已不適應(yīng)時(shí)代的需求，轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，正確、有效地實(shí)施整體護(hù)理是護(hù)理學(xué)向科學(xué)化、系統(tǒng)化發(fā)展的關(guān)鍵。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士長及護(hù)理骨干應(yīng)以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架的主導(dǎo)思想，指導(dǎo)護(hù)士，不斷提高認(rèn)識，使整體護(hù)理的觀念深入每一位護(hù)士心中。開展整體護(hù)理模式病房對護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，增加其對護(hù)理工作的成就感，有利于其專業(yè)思想的穩(wěn)定，從而進(jìn)一步提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)。
4.2加強(qiáng)整體護(hù)理理論學(xué)習(xí)要求全面護(hù)士系統(tǒng)地學(xué)習(xí)鄒恂主編的《現(xiàn)代護(hù)理診斷手冊》，并應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，結(jié)合各科室的實(shí)際情況進(jìn)行相關(guān)護(hù)理診斷知識考試（病歷書寫、臨床技術(shù)操作）。書寫護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，注意知識的更新，有利于與國際接軌，有利于臨床護(hù)理教學(xué)的規(guī)范。
4.3新信息的學(xué)習(xí)醫(yī)院應(yīng)經(jīng)常選派護(hù)理骨干外出參觀學(xué)習(xí)，借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)了解護(hù)理改革的信息和動態(tài)，要求外出參觀學(xué)習(xí)的同志將重要信息進(jìn)行總結(jié)，打印成資料發(fā)給全院護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)與討論，并應(yīng)征求各科室的反饋信息，使護(hù)理工作在改革中不斷提高。每月舉辦院級學(xué)習(xí)班，聘請資深的護(hù)理專家對整體護(hù)理知識進(jìn)行剖析，融會貫通地體會整體護(hù)理工作的內(nèi)涵。
4.4護(hù)理查房的具體指導(dǎo)建議醫(yī)院成立專門的護(hù)理病歷質(zhì)控小組，堅(jiān)持每月1次的護(hù)理查房，隨時(shí)解決整體護(hù)理病歷書寫中存在的問題，變管理指標(biāo)為全方位的護(hù)理指標(biāo)，既以滿足患者的需要為護(hù)理宗旨，又以提高護(hù)理效率為護(hù)理原則［4］，從而推動全院整體護(hù)理的發(fā)展。
通過上述對策的實(shí)施，在規(guī)范使用護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)合作性問題方面，2005年明顯好于2004年，使用癥狀、體征代替護(hù)理診斷的比例明顯下降，但在醫(yī)護(hù)合作性問題及患者心理、社會、精神、文化方面的護(hù)理診斷還有待于進(jìn)一步學(xué)習(xí)應(yīng)用。