【摘要】目的：探討不同藥物治療方案在急性腦梗死治療中的治療效果和經(jīng)濟效果。方法：運用藥物經(jīng)濟學中的成本效果分析方法對不同藥物治療方案進行評價。結(jié)果：應(yīng)用不同療效指標，各治療方案的成本效果分析各不相同。結(jié)論：藥物經(jīng)濟學在幫助臨床選擇治療方案、以期以最小成本獲取效益方面具有重要指導(dǎo)意義。
【關(guān)鍵詞】腦梗死；藥物療法；經(jīng)濟學；藥學；成本效果分析
腦梗死是發(fā)病率、致殘率和病死率都很高的一種常見病，給社會和家庭帶來了沉重的精神和經(jīng)濟負擔。目前臨床急性腦梗死的藥物治療方案繁多，本文回顧性分析了用中藥、西藥、中藥+腦保護劑、西藥+腦保護劑治療腦梗死的4種方案，試用藥物經(jīng)濟學方法對其進行成本效果分析，旨在為臨床選擇安全、有效和經(jīng)濟合理的治療方案提供參考。
1.對象和方法
1.1 對象的選擇
采用回顧性調(diào)查方法，選取天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2005年3～7月入院的389例腦梗死患者，所選病例按全國第2屆腦血管病學術(shù)會議的診斷標準診斷［1］。所有樣本均經(jīng)頭顱CT確診，排除出血病灶患者，且無嚴重肝、腎功能障礙及血液病，無治療禁忌證。
1.2 分組
根據(jù)急性缺血性腦卒中患者處理的建議及本次調(diào)查臨床實際用藥情況，將病例分為4組：1組中藥擴血管藥組（21例）、2組西藥擴血管藥組（20例）、3組中藥+腦保護劑組（133例）和4組西藥+腦保護劑組（215例），后兩組在擴血管藥基礎(chǔ)上加用腦保護劑（愛維治、胞二磷膽堿及腦蛋白水解物）。
1.3 療效判定標準
依據(jù)1995年全國第4屆腦血管病學術(shù)會議通過的"腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準"［1］對患者進行入院、急性期（發(fā)病14d）評分。
評分減少%=（入院評分-急性期評分）入院評分×100
基本痊愈：評分減少90%～100%，病殘程度0級；顯著進步：評分減少46%～89%，病殘程度1級～3級；進步：評分減少18%～45%；無效：評分減少18%以下或增加有效率的計算以基本痊愈、顯著進步和進步為有效。
1.4 統(tǒng)計學方法
定量資料用t檢驗和方差分析，定性資料用χ2檢驗進行統(tǒng)計，以P＜0.05為顯著性界值。
2.結(jié)果
2.14 組治療方案基線分布情況
4組治療方案無年齡、性別、就診時間、入院病情差異。
2.2 療效比較
本次調(diào)查中，分別以療效等級、評分減少（即入院評分－急性期評分），評分減少百分數(shù)及有效率作為急性腦梗死藥物治療效果的評定指標。4組在急性期療效、有效率、評分減少及評分減少百分數(shù)均無統(tǒng)計學意義。本次調(diào)查的治療總有效率為71.2%（277/389）。4組方案的有效率分別為：方案1為71.4%，方案2為70.0%，方案3為69.2%，方案4為72.6%。
2.3 4種方案的成本效果分析
2.3.1 費用4組的急性期總成本及急性期日成本見表1。表1不同治療方案的成本及效果（略）
進一步進行4種治療方案的兩兩比較，4種治療方案的急性期總費用中，方案1的急性期總費用低于方案2、3、4，P值分別為：0.025，0.018，0.000，均＜0.05.方案3急性期總費用低于方案4，P＜0.05.4種治療方案的急性期日費用中，方案1的急性期日費用低于方案2、3、4，P值分別為：0.014，0.043，0.000，均＜0.05.方案3急性期日費用低于方案4，P＜0.05.
2.3.2 成本效果比（CER）本次調(diào)查以評分減少、評分減少%及有效率作為效果評定指標，則評分減少CER表示以評分減少作為效果指標時的CER值，評分減少百分數(shù)CER表示以評分減少百分數(shù)作為效果指標時的CER值。有效CER表示以有效率為效果指標時的CER值；有效CER=急性期費用/有效率。由表1可見，方案1的成本最低，而效果較好，則無需評價考試，大收集整理即可判斷其經(jīng)濟性較好，只需對方案2、3、4做成本效果分析，比較3組的經(jīng)濟性，見表2。表2腦梗死3種治療方案的成本效果比（略）由表2可見，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，3種治療方案的評分減少百分數(shù)CER和急性日CER有差別。依據(jù)評分減少百分數(shù)CER值，3種治療方案的經(jīng)濟性依次為：西藥組＞中藥+腦保護劑組＞西藥+腦保護劑組；依據(jù)急性日CER，3種治療方案的經(jīng)濟性依次為：中藥+腦保護劑組＞西藥+腦保護劑組＞西藥組；依據(jù)有效CER，3種治療方案的經(jīng)濟性依次為：中藥+腦保護劑組＞西藥組＞西藥+腦保護劑組。
2.3.3 增量成本效果比（ICER）ICER是在1種方案的基礎(chǔ)上實施另1種方案所增加的成本和額外效果的比值（△C/△E），比值越小，增加1個單位效果所需追加的成本越低，方案的實際意義也越大。因此，將3種方案的效果由低到高排列，并以最低效果為參照。對3組進行的增量成本效果分析如表3。表3不同治療方案評分減少的增量成本效果比（略）由表3可見，當以評分減少為療效指標時，中藥+腦保護組在3組中成本最低，但效果，由于組數(shù)限制，無法進行增量成本效果分析。表4不同治療方案有效率的增量成本效果比（略）由表4可見，當以有效率作為效果評定指標時，通過ICER可見，西藥+腦保護劑組是急性期腦梗死最經(jīng)濟的治療方案。表5不同治療方案評分減少百分數(shù)的增量成本效果比（略）由表5可見，當以評分減少百分數(shù)作為效果評定指標時，通過ICER可見，西藥組是急性期腦梗死最經(jīng)濟的治療方案。
3.討論
本次采用回顧性調(diào)查的方法對389例腦梗死患者進行急性期用藥及住院期間費用的調(diào)查。因此，藥物治療方案的應(yīng)用在4組中并不是隨機分配的，臨床醫(yī)師根據(jù)其臨床經(jīng)驗及患者的具體情況選擇有效的治療方案，經(jīng)統(tǒng)計分析，4種治療方案的療效并無明顯統(tǒng)計學意義。由于臨床用藥的多樣性，而臨床療效又無顯著性差別，對治療方案的藥物經(jīng)濟學分析就顯得十分重要。
藥物經(jīng)濟學研究的方法來源于衛(wèi)生經(jīng)濟學，成本和結(jié)果是研究的兩大要素，研究者對結(jié)果指標的不同評價形成了藥物經(jīng)濟學分析的不同類型：成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析等。成本-效果分析（CEA）是應(yīng)用成本與效果的比值以表示每獲得一份效果所需要的凈成本。自1992年8月澳大利亞在世界上第一個要求藥物在申請進入藥品報銷目錄時必須提供藥物的成本-效果分析結(jié)果后［2］，其開始在醫(yī)學方面有了廣泛的應(yīng)用，是目前醫(yī)院藥物經(jīng)濟學研究中最常用的方法。成本－效果分析常用的方法有計算成本－效果比和計算增量成本－效果比兩種［3］。根據(jù)本次調(diào)查的原始資料，認為采用成本－效果分析法可以對急性腦梗死的藥物治療方案進行經(jīng)濟學評價。
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4種治療方案雖然療效無顯著性差別，但其成本卻有明顯差別，應(yīng)用不同療效指標，其治療方案的成本效果分析也不盡相同：以評分減少作為療效指標時，中藥+腦保護劑組的CER最低，其費用較低而療效較好；以評分減少百分數(shù)作為療效指標時，西藥擴血管組是治療急性腦梗死的方案；以有效率作為療效指標時，經(jīng)增量成本效果分析，發(fā)現(xiàn)西藥+腦保護劑是急性腦梗死經(jīng)濟有效的治療方案。提示我們有必要探索更合理的療效指標，完善成本效果分析方法以指導(dǎo)臨床用藥。ICER可以幫助我們判斷增加的這些效果是不是值得花費更多的費用，因此，ICER比CER更具有實際意義。從本研究中有效率的ICER可以看到西藥+腦保護劑組是比較有效的治療方案。
【關(guān)鍵詞】腦梗死；藥物療法；經(jīng)濟學；藥學；成本效果分析
腦梗死是發(fā)病率、致殘率和病死率都很高的一種常見病，給社會和家庭帶來了沉重的精神和經(jīng)濟負擔。目前臨床急性腦梗死的藥物治療方案繁多，本文回顧性分析了用中藥、西藥、中藥+腦保護劑、西藥+腦保護劑治療腦梗死的4種方案，試用藥物經(jīng)濟學方法對其進行成本效果分析，旨在為臨床選擇安全、有效和經(jīng)濟合理的治療方案提供參考。
1.對象和方法
1.1 對象的選擇
采用回顧性調(diào)查方法，選取天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2005年3～7月入院的389例腦梗死患者，所選病例按全國第2屆腦血管病學術(shù)會議的診斷標準診斷［1］。所有樣本均經(jīng)頭顱CT確診，排除出血病灶患者，且無嚴重肝、腎功能障礙及血液病，無治療禁忌證。
1.2 分組
根據(jù)急性缺血性腦卒中患者處理的建議及本次調(diào)查臨床實際用藥情況，將病例分為4組：1組中藥擴血管藥組（21例）、2組西藥擴血管藥組（20例）、3組中藥+腦保護劑組（133例）和4組西藥+腦保護劑組（215例），后兩組在擴血管藥基礎(chǔ)上加用腦保護劑（愛維治、胞二磷膽堿及腦蛋白水解物）。
1.3 療效判定標準
依據(jù)1995年全國第4屆腦血管病學術(shù)會議通過的"腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準"［1］對患者進行入院、急性期（發(fā)病14d）評分。
評分減少%=（入院評分-急性期評分）入院評分×100
基本痊愈：評分減少90%～100%，病殘程度0級；顯著進步：評分減少46%～89%，病殘程度1級～3級；進步：評分減少18%～45%；無效：評分減少18%以下或增加有效率的計算以基本痊愈、顯著進步和進步為有效。
1.4 統(tǒng)計學方法
定量資料用t檢驗和方差分析，定性資料用χ2檢驗進行統(tǒng)計，以P＜0.05為顯著性界值。
2.結(jié)果
2.14 組治療方案基線分布情況
4組治療方案無年齡、性別、就診時間、入院病情差異。
2.2 療效比較
本次調(diào)查中，分別以療效等級、評分減少（即入院評分－急性期評分），評分減少百分數(shù)及有效率作為急性腦梗死藥物治療效果的評定指標。4組在急性期療效、有效率、評分減少及評分減少百分數(shù)均無統(tǒng)計學意義。本次調(diào)查的治療總有效率為71.2%（277/389）。4組方案的有效率分別為：方案1為71.4%，方案2為70.0%，方案3為69.2%，方案4為72.6%。
2.3 4種方案的成本效果分析
2.3.1 費用4組的急性期總成本及急性期日成本見表1。表1不同治療方案的成本及效果（略）
進一步進行4種治療方案的兩兩比較，4種治療方案的急性期總費用中，方案1的急性期總費用低于方案2、3、4，P值分別為：0.025，0.018，0.000，均＜0.05.方案3急性期總費用低于方案4，P＜0.05.4種治療方案的急性期日費用中，方案1的急性期日費用低于方案2、3、4，P值分別為：0.014，0.043，0.000，均＜0.05.方案3急性期日費用低于方案4，P＜0.05.
2.3.2 成本效果比（CER）本次調(diào)查以評分減少、評分減少%及有效率作為效果評定指標，則評分減少CER表示以評分減少作為效果指標時的CER值，評分減少百分數(shù)CER表示以評分減少百分數(shù)作為效果指標時的CER值。有效CER表示以有效率為效果指標時的CER值；有效CER=急性期費用/有效率。由表1可見，方案1的成本最低，而效果較好，則無需評價考試，大收集整理即可判斷其經(jīng)濟性較好，只需對方案2、3、4做成本效果分析，比較3組的經(jīng)濟性，見表2。表2腦梗死3種治療方案的成本效果比（略）由表2可見，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，3種治療方案的評分減少百分數(shù)CER和急性日CER有差別。依據(jù)評分減少百分數(shù)CER值，3種治療方案的經(jīng)濟性依次為：西藥組＞中藥+腦保護劑組＞西藥+腦保護劑組；依據(jù)急性日CER，3種治療方案的經(jīng)濟性依次為：中藥+腦保護劑組＞西藥+腦保護劑組＞西藥組；依據(jù)有效CER，3種治療方案的經(jīng)濟性依次為：中藥+腦保護劑組＞西藥組＞西藥+腦保護劑組。
2.3.3 增量成本效果比（ICER）ICER是在1種方案的基礎(chǔ)上實施另1種方案所增加的成本和額外效果的比值（△C/△E），比值越小，增加1個單位效果所需追加的成本越低，方案的實際意義也越大。因此，將3種方案的效果由低到高排列，并以最低效果為參照。對3組進行的增量成本效果分析如表3。表3不同治療方案評分減少的增量成本效果比（略）由表3可見，當以評分減少為療效指標時，中藥+腦保護組在3組中成本最低，但效果，由于組數(shù)限制，無法進行增量成本效果分析。表4不同治療方案有效率的增量成本效果比（略）由表4可見，當以有效率作為效果評定指標時，通過ICER可見，西藥+腦保護劑組是急性期腦梗死最經(jīng)濟的治療方案。表5不同治療方案評分減少百分數(shù)的增量成本效果比（略）由表5可見，當以評分減少百分數(shù)作為效果評定指標時，通過ICER可見，西藥組是急性期腦梗死最經(jīng)濟的治療方案。
3.討論
本次采用回顧性調(diào)查的方法對389例腦梗死患者進行急性期用藥及住院期間費用的調(diào)查。因此，藥物治療方案的應(yīng)用在4組中并不是隨機分配的，臨床醫(yī)師根據(jù)其臨床經(jīng)驗及患者的具體情況選擇有效的治療方案，經(jīng)統(tǒng)計分析，4種治療方案的療效并無明顯統(tǒng)計學意義。由于臨床用藥的多樣性，而臨床療效又無顯著性差別，對治療方案的藥物經(jīng)濟學分析就顯得十分重要。
藥物經(jīng)濟學研究的方法來源于衛(wèi)生經(jīng)濟學，成本和結(jié)果是研究的兩大要素，研究者對結(jié)果指標的不同評價形成了藥物經(jīng)濟學分析的不同類型：成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析等。成本-效果分析（CEA）是應(yīng)用成本與效果的比值以表示每獲得一份效果所需要的凈成本。自1992年8月澳大利亞在世界上第一個要求藥物在申請進入藥品報銷目錄時必須提供藥物的成本-效果分析結(jié)果后［2］，其開始在醫(yī)學方面有了廣泛的應(yīng)用，是目前醫(yī)院藥物經(jīng)濟學研究中最常用的方法。成本－效果分析常用的方法有計算成本－效果比和計算增量成本－效果比兩種［3］。根據(jù)本次調(diào)查的原始資料，認為采用成本－效果分析法可以對急性腦梗死的藥物治療方案進行經(jīng)濟學評價。
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4種治療方案雖然療效無顯著性差別，但其成本卻有明顯差別，應(yīng)用不同療效指標，其治療方案的成本效果分析也不盡相同：以評分減少作為療效指標時，中藥+腦保護劑組的CER最低，其費用較低而療效較好；以評分減少百分數(shù)作為療效指標時，西藥擴血管組是治療急性腦梗死的方案；以有效率作為療效指標時，經(jīng)增量成本效果分析，發(fā)現(xiàn)西藥+腦保護劑是急性腦梗死經(jīng)濟有效的治療方案。提示我們有必要探索更合理的療效指標，完善成本效果分析方法以指導(dǎo)臨床用藥。ICER可以幫助我們判斷增加的這些效果是不是值得花費更多的費用，因此，ICER比CER更具有實際意義。從本研究中有效率的ICER可以看到西藥+腦保護劑組是比較有效的治療方案。