關(guān)鍵詞：靜脈穿刺 置管術(shù) 護(hù)理
鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“鎖穿”）因其部位開(kāi)放、固定，血流量充足，置管后活動(dòng)不受限制，我院對(duì)2003年9月～2006年3月行人工肝血漿置換治療的108例病人采用鎖穿，不僅解決了血漿置換血管通道的問(wèn)題，而且還可以作為病人住院期間的靜脈通路，很大程度上減輕了病人反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，臨床使用方便、實(shí)用，深受病人和家屬的認(rèn)可。下面就鎖穿后的護(hù)理談幾點(diǎn)體會(huì)。
1資料與方法
1.1一般資料
本組108例，男85例，女23例；年齡22～75歲；置管時(shí)間最短1天，最長(zhǎng)70天，平均21天；一次穿刺成功106例，占98%，穿刺針眼滲血2例，占2％；氣胸1例，占1％；無(wú)導(dǎo)管阻塞及空氣栓塞發(fā)生。
1.2方法
病人去枕平臥位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)約45度，選鎖骨中點(diǎn)下1.5cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪洞巾，用2%利多卡因5ml局麻，進(jìn)針?lè)较蛑赶颦h(huán)甲關(guān)節(jié)，針尖與皮膚<30度，緩慢進(jìn)針見(jiàn)抽出暗紅色血液停止進(jìn)針，先置導(dǎo)絲，后置入中心靜脈留置導(dǎo)管。導(dǎo)管用縫線固定，導(dǎo)管末端接肝素帽并旋緊。穿刺處用敷貼（我們采用的是美國(guó)BD公司生產(chǎn)的留置針透明敷貼，便于觀察及護(hù)理）保護(hù)。
2護(hù)理
2.1鎖穿前指導(dǎo)
操作前應(yīng)向病人和家屬詳細(xì)說(shuō)明鎖穿的目的、優(yōu)點(diǎn)，如何配合操作，鎖穿后注意事項(xiàng)。如穿脫衣服時(shí)避免牽拉管道，洗澡時(shí)避免浸水，發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、痛或胸悶等不適應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)護(hù)人員。
2.2鎖穿后的觀察及護(hù)理
2.2.1導(dǎo)管固定要牢固：用縫線固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，每次更換敷貼時(shí)應(yīng)注意避免將導(dǎo)管脫出，昏迷躁動(dòng)患者適當(dāng)約束雙手。
2.2.2防止感染：因?qū)Ч芫植扛腥镜陌l(fā)生率隨留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。采用置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每2～3天用0.5%聚維酮碘消毒導(dǎo)管入口處并更換敷貼和肝素帽，保持局部干燥，如發(fā)現(xiàn)有不明原因的發(fā)熱應(yīng)拔管。
2.2.3穿刺局部的觀察及護(hù)理：定期觀察有無(wú)滲血及導(dǎo)管是否通暢，如局部有滲血及時(shí)更換敷貼，必要時(shí)在敷貼上加一沙袋壓迫局部減少滲出。本組病例有2例發(fā)生局部滲血，采用上述方法得以解決。當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r(shí)應(yīng)先檢查輸液管及導(dǎo)管是否打折或?qū)Ч懿糠置摮?，否則可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注，切忌過(guò)分用力沖洗導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)致肺栓塞、腦梗塞而危及生命。當(dāng)輸液治療完畢時(shí)抽取5ml肝素稀釋液（125U/ml）刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用預(yù)防留置導(dǎo)管內(nèi)血液凝固而堵管。如果患者有凝血機(jī)制障礙，我們采用生理鹽水封管（有2例采用該法），采用邊推液邊退針的方法，使管道內(nèi)充滿封管液，退針后迅速關(guān)閉導(dǎo)管開(kāi)關(guān)裝置，檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導(dǎo)管。妥善固定導(dǎo)管末端并交待病人和家屬相關(guān)注意事項(xiàng)：如發(fā)現(xiàn)回血及時(shí)加封一次。本組病例未發(fā)生導(dǎo)管阻塞。
2.2.4注意患者一般情況和主訴：置管后要觀察全身情況和治療效果，如發(fā)生胸悶、呼吸困難或穿刺側(cè)呼吸音降低時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，本組1例患者置管后4h訴胸悶，胸透后發(fā)現(xiàn)氣胸，立即給予拔管并按氣胸處理。
2.2.5鎖穿期間護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，勤巡視、勤觀察。對(duì)于血液循環(huán)量嚴(yán)重不足或休克等危重患者應(yīng)用鎖穿管補(bǔ)液時(shí)，護(hù)理人員更應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免液體輸空，預(yù)防空氣栓塞。
2.2.6拔管時(shí)的護(hù)理隨著治療方案的實(shí)施、病人病情的恢復(fù)，應(yīng)適時(shí)拔除鎖穿導(dǎo)管。拔管時(shí)應(yīng)先用0.5％聚維酮碘消毒穿刺置管處，按外科方法拆除縫線后，用無(wú)菌紗布在覆蓋導(dǎo)管入口處拔管，拔除導(dǎo)管后再按壓數(shù)分鐘，并詢問(wèn)患者有無(wú)不適。
鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“鎖穿”）因其部位開(kāi)放、固定，血流量充足，置管后活動(dòng)不受限制，我院對(duì)2003年9月～2006年3月行人工肝血漿置換治療的108例病人采用鎖穿，不僅解決了血漿置換血管通道的問(wèn)題，而且還可以作為病人住院期間的靜脈通路，很大程度上減輕了病人反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，臨床使用方便、實(shí)用，深受病人和家屬的認(rèn)可。下面就鎖穿后的護(hù)理談幾點(diǎn)體會(huì)。
1資料與方法
1.1一般資料
本組108例，男85例，女23例；年齡22～75歲；置管時(shí)間最短1天，最長(zhǎng)70天，平均21天；一次穿刺成功106例，占98%，穿刺針眼滲血2例，占2％；氣胸1例，占1％；無(wú)導(dǎo)管阻塞及空氣栓塞發(fā)生。
1.2方法
病人去枕平臥位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)約45度，選鎖骨中點(diǎn)下1.5cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪洞巾，用2%利多卡因5ml局麻，進(jìn)針?lè)较蛑赶颦h(huán)甲關(guān)節(jié)，針尖與皮膚<30度，緩慢進(jìn)針見(jiàn)抽出暗紅色血液停止進(jìn)針，先置導(dǎo)絲，后置入中心靜脈留置導(dǎo)管。導(dǎo)管用縫線固定，導(dǎo)管末端接肝素帽并旋緊。穿刺處用敷貼（我們采用的是美國(guó)BD公司生產(chǎn)的留置針透明敷貼，便于觀察及護(hù)理）保護(hù)。
2護(hù)理
2.1鎖穿前指導(dǎo)
操作前應(yīng)向病人和家屬詳細(xì)說(shuō)明鎖穿的目的、優(yōu)點(diǎn)，如何配合操作，鎖穿后注意事項(xiàng)。如穿脫衣服時(shí)避免牽拉管道，洗澡時(shí)避免浸水，發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、痛或胸悶等不適應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)護(hù)人員。
2.2鎖穿后的觀察及護(hù)理
2.2.1導(dǎo)管固定要牢固：用縫線固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，每次更換敷貼時(shí)應(yīng)注意避免將導(dǎo)管脫出，昏迷躁動(dòng)患者適當(dāng)約束雙手。
2.2.2防止感染：因?qū)Ч芫植扛腥镜陌l(fā)生率隨留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。采用置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每2～3天用0.5%聚維酮碘消毒導(dǎo)管入口處并更換敷貼和肝素帽，保持局部干燥，如發(fā)現(xiàn)有不明原因的發(fā)熱應(yīng)拔管。
2.2.3穿刺局部的觀察及護(hù)理：定期觀察有無(wú)滲血及導(dǎo)管是否通暢，如局部有滲血及時(shí)更換敷貼，必要時(shí)在敷貼上加一沙袋壓迫局部減少滲出。本組病例有2例發(fā)生局部滲血，采用上述方法得以解決。當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r(shí)應(yīng)先檢查輸液管及導(dǎo)管是否打折或?qū)Ч懿糠置摮?，否則可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注，切忌過(guò)分用力沖洗導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)致肺栓塞、腦梗塞而危及生命。當(dāng)輸液治療完畢時(shí)抽取5ml肝素稀釋液（125U/ml）刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用預(yù)防留置導(dǎo)管內(nèi)血液凝固而堵管。如果患者有凝血機(jī)制障礙，我們采用生理鹽水封管（有2例采用該法），采用邊推液邊退針的方法，使管道內(nèi)充滿封管液，退針后迅速關(guān)閉導(dǎo)管開(kāi)關(guān)裝置，檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導(dǎo)管。妥善固定導(dǎo)管末端并交待病人和家屬相關(guān)注意事項(xiàng)：如發(fā)現(xiàn)回血及時(shí)加封一次。本組病例未發(fā)生導(dǎo)管阻塞。
2.2.4注意患者一般情況和主訴：置管后要觀察全身情況和治療效果，如發(fā)生胸悶、呼吸困難或穿刺側(cè)呼吸音降低時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，本組1例患者置管后4h訴胸悶，胸透后發(fā)現(xiàn)氣胸，立即給予拔管并按氣胸處理。
2.2.5鎖穿期間護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，勤巡視、勤觀察。對(duì)于血液循環(huán)量嚴(yán)重不足或休克等危重患者應(yīng)用鎖穿管補(bǔ)液時(shí)，護(hù)理人員更應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免液體輸空，預(yù)防空氣栓塞。
2.2.6拔管時(shí)的護(hù)理隨著治療方案的實(shí)施、病人病情的恢復(fù)，應(yīng)適時(shí)拔除鎖穿導(dǎo)管。拔管時(shí)應(yīng)先用0.5％聚維酮碘消毒穿刺置管處，按外科方法拆除縫線后，用無(wú)菌紗布在覆蓋導(dǎo)管入口處拔管，拔除導(dǎo)管后再按壓數(shù)分鐘，并詢問(wèn)患者有無(wú)不適。