1 康復(fù)目標(biāo)：
第一，對(duì)病殘的矯正和設(shè)法促進(jìn)機(jī)體自然功能的恢復(fù)。第二，解除膝部疼痛、無力，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。第三，關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)性好，即負(fù)重、伸屈、外展、旋轉(zhuǎn)，能夠達(dá)到生活自理，活動(dòng)自如。第四，預(yù)防并發(fā)癥和廢用綜合征。
2 原則：
原則是必須使康復(fù)護(hù)理盡早付之實(shí)施，同時(shí)要自始至終地給患者心理支持方面的護(hù)理。
2.1 術(shù)后急性期護(hù)理
2.1.1 觀察生命體征的變化及引流管是否通暢，引流液性質(zhì)、量及顏色，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆；觀察局部有無紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現(xiàn)，若切口腫脹明顯伴靜止痛和高熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察并評(píng)估術(shù)后患者的疼痛程度，并適當(dāng)給予止痛藥物，確保手術(shù)當(dāng)天平穩(wěn)過渡；要注意防止深靜脈血栓的形成，早期的深靜脈血栓患者一般無疼痛表現(xiàn)，故應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體是否腫脹，皮膚溫度及靜脈回流狀況，如有無淺靜脈曲張、皮張力增大等。
2.1.2 抬高患肢，消除腫脹：肢體末端的關(guān)節(jié)要進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，如下肢的足趾多未包括在外固定之內(nèi)，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天應(yīng)多次進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，術(shù)后第1天應(yīng)鍛煉固定肢體中的肌肉，行等長收縮，每日進(jìn)行多次，每次15～20min，做成百次的收縮。
此2種鍛煉，在早期恢復(fù)中甚為重要，由于患肢肌肉收縮，可促進(jìn)肢體的靜脈及淋巴回流，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連與關(guān)節(jié)外肌肉的粘連、攣縮，消除腫脹，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的預(yù)防和治療，促進(jìn)以后的功能恢復(fù)。
2.1.3 注意協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)避免壓迫患肢，影響血運(yùn)，盡量翻向健側(cè)；注意患者的末梢血運(yùn)狀況及感知覺狀況，如肢體末梢有麻木、疼痛及血運(yùn)不好應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；因膝關(guān)節(jié)局部血運(yùn)差，抗感染力低，因此，要注意保持切口敷料清潔、無污染，如有滲出應(yīng)及時(shí)更換。
2.2 功能鍛煉期的康復(fù)護(hù)理(坐立訓(xùn)練期)
術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的預(yù)防和治療，莫過于早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。早期進(jìn)行活動(dòng)關(guān)節(jié)的有利條件是關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟組織尚未形成粘連或有粘連尚未完全機(jī)化，鍛煉的難度不大，可較快地恢復(fù)功能，故以治療原則的指導(dǎo)，達(dá)到恢復(fù)肌力及活動(dòng)關(guān)節(jié)的目的。其原則是早期開始，循序漸進(jìn)，被動(dòng)和主動(dòng)，等長和等張。但應(yīng)在無痛的情況下進(jìn)行。目前臨床上多采用CPM(連續(xù)被動(dòng)活動(dòng))來進(jìn)行鍛煉。大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用證實(shí)CPM是防治關(guān)節(jié)疾病和損傷，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和修復(fù)行之有效的方法。
2.2.1 護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者的心理狀況，大部分病人對(duì)使用CPM和進(jìn)行活動(dòng)都有恐懼心理，懼怕疼痛，懷疑自己是否能夠承受。另一部分病人因?qū)﹀憻捴R(shí)的缺乏，害怕使用CPM會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)不利。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)這一狀況對(duì)患者和家屬進(jìn)行耐心說服、安慰、解釋，消除患者的恐懼、焦慮等情緒，有的放矢地通過自己的言行，激勵(lì)患者的斗志，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)潛在的積極因素，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。
2.2.2 手術(shù)后第2天起在CPM上行被動(dòng)鍛煉，應(yīng)在腰麻置管內(nèi)注藥拔管后，術(shù)后引流管拔除前，目的是既做到無痛鍛煉，又便于引流充分。角度從40度開始，1個(gè)來回/min，持續(xù)鍛煉1h,2次/d，以后逐日增加角度5～10度，每日2次。術(shù)后2周內(nèi)屈膝超過90度。若疼痛劇烈或有皮下瘀血應(yīng)適當(dāng)減少度數(shù)，并遵循三級(jí)鎮(zhèn)痛的原則止痛，即口服、肌注止痛藥物，嚴(yán)重者應(yīng)給予腰麻置管內(nèi)注藥。停機(jī)時(shí)間，一般手術(shù)傷口愈合，主動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)無疼痛，腫脹停止或消退時(shí)，大約3～4周。
臨床上常見到停機(jī)后肢體主動(dòng)活動(dòng)角度均小于機(jī)上活動(dòng)角度，這是由于肌肉主動(dòng)活動(dòng)力弱，所以在CPM被動(dòng)鍛煉的同時(shí)，也應(yīng)鼓勵(lì)患者做主動(dòng)鍛煉。方法為取仰臥位，雙手支撐床面，伸直膝關(guān)節(jié)將肢體抬離床面，雙下肢交替進(jìn)行，行股四頭肌的鍛煉；下肢伸直，做下肢諸肌肉收縮動(dòng)作，持續(xù)數(shù)秒后放松，鍛煉下肢肌肉舒縮功能。鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸功能為坐床邊小腿下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，仰臥位時(shí)將患肢伸直，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。訓(xùn)練肌牽拉功能時(shí)將足跟置矮凳上，單腿支撐坐立，緩慢彎腰至肌受牽拉，持續(xù)數(shù)秒后放松，也可取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，由他人協(xié)助抬起患肢至肌牽拉，維持?jǐn)?shù)秒后放松。
2.2.3 人工假體置換術(shù)后，如術(shù)中假體固定牢固，術(shù)后可使用CPM裝置，術(shù)中見骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，假體固定不牢的術(shù)后不宜使用CPM裝置進(jìn)行鍛煉；膝關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)后，常規(guī)放負(fù)壓吸引管，在CPM運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)夾閉吸引管，以防負(fù)壓作用而使吸引管內(nèi)血液回流，停機(jī)時(shí)放開吸引管；CPM機(jī)使用應(yīng)從小角度逐漸增大，活動(dòng)角度依手術(shù)部位、類型和要求而區(qū)別，以防關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛而造成關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)肢體放在CPM機(jī)上后，要上好固定帶，大腿應(yīng)盡量貼于活動(dòng)架上，防止肢體離開機(jī)器支架，達(dá)不到要求的活動(dòng)角度。
預(yù)防膝關(guān)節(jié)感染是人工置換術(shù)后極為重要一項(xiàng)，它可直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛是膝深部感染的重要指征，它提示膝部有急性炎癥或慢性炎癥引起假體松動(dòng)。患肢活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，體溫持續(xù)升高，關(guān)節(jié)腫脹，充血或表現(xiàn)為長時(shí)間的關(guān)節(jié)疼痛，竇道形成而局部腫脹不明顯，均提示有感染的發(fā)生。因此，要注意保持切口敷料清潔，不污染，聯(lián)合使用抗生素，并注意預(yù)防其他感染。
第一，對(duì)病殘的矯正和設(shè)法促進(jìn)機(jī)體自然功能的恢復(fù)。第二，解除膝部疼痛、無力，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。第三，關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)性好，即負(fù)重、伸屈、外展、旋轉(zhuǎn)，能夠達(dá)到生活自理，活動(dòng)自如。第四，預(yù)防并發(fā)癥和廢用綜合征。
2 原則：
原則是必須使康復(fù)護(hù)理盡早付之實(shí)施，同時(shí)要自始至終地給患者心理支持方面的護(hù)理。
2.1 術(shù)后急性期護(hù)理
2.1.1 觀察生命體征的變化及引流管是否通暢，引流液性質(zhì)、量及顏色，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆；觀察局部有無紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現(xiàn)，若切口腫脹明顯伴靜止痛和高熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察并評(píng)估術(shù)后患者的疼痛程度，并適當(dāng)給予止痛藥物，確保手術(shù)當(dāng)天平穩(wěn)過渡；要注意防止深靜脈血栓的形成，早期的深靜脈血栓患者一般無疼痛表現(xiàn)，故應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體是否腫脹，皮膚溫度及靜脈回流狀況，如有無淺靜脈曲張、皮張力增大等。
2.1.2 抬高患肢，消除腫脹：肢體末端的關(guān)節(jié)要進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，如下肢的足趾多未包括在外固定之內(nèi)，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天應(yīng)多次進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，術(shù)后第1天應(yīng)鍛煉固定肢體中的肌肉，行等長收縮，每日進(jìn)行多次，每次15～20min，做成百次的收縮。
此2種鍛煉，在早期恢復(fù)中甚為重要，由于患肢肌肉收縮，可促進(jìn)肢體的靜脈及淋巴回流，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連與關(guān)節(jié)外肌肉的粘連、攣縮，消除腫脹，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的預(yù)防和治療，促進(jìn)以后的功能恢復(fù)。
2.1.3 注意協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)避免壓迫患肢，影響血運(yùn)，盡量翻向健側(cè)；注意患者的末梢血運(yùn)狀況及感知覺狀況，如肢體末梢有麻木、疼痛及血運(yùn)不好應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；因膝關(guān)節(jié)局部血運(yùn)差，抗感染力低，因此，要注意保持切口敷料清潔、無污染，如有滲出應(yīng)及時(shí)更換。
2.2 功能鍛煉期的康復(fù)護(hù)理(坐立訓(xùn)練期)
術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的預(yù)防和治療，莫過于早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。早期進(jìn)行活動(dòng)關(guān)節(jié)的有利條件是關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟組織尚未形成粘連或有粘連尚未完全機(jī)化，鍛煉的難度不大，可較快地恢復(fù)功能，故以治療原則的指導(dǎo)，達(dá)到恢復(fù)肌力及活動(dòng)關(guān)節(jié)的目的。其原則是早期開始，循序漸進(jìn)，被動(dòng)和主動(dòng)，等長和等張。但應(yīng)在無痛的情況下進(jìn)行。目前臨床上多采用CPM(連續(xù)被動(dòng)活動(dòng))來進(jìn)行鍛煉。大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用證實(shí)CPM是防治關(guān)節(jié)疾病和損傷，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和修復(fù)行之有效的方法。
2.2.1 護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者的心理狀況，大部分病人對(duì)使用CPM和進(jìn)行活動(dòng)都有恐懼心理，懼怕疼痛，懷疑自己是否能夠承受。另一部分病人因?qū)﹀憻捴R(shí)的缺乏，害怕使用CPM會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)不利。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)這一狀況對(duì)患者和家屬進(jìn)行耐心說服、安慰、解釋，消除患者的恐懼、焦慮等情緒，有的放矢地通過自己的言行，激勵(lì)患者的斗志，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)潛在的積極因素，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。
2.2.2 手術(shù)后第2天起在CPM上行被動(dòng)鍛煉，應(yīng)在腰麻置管內(nèi)注藥拔管后，術(shù)后引流管拔除前，目的是既做到無痛鍛煉，又便于引流充分。角度從40度開始，1個(gè)來回/min，持續(xù)鍛煉1h,2次/d，以后逐日增加角度5～10度，每日2次。術(shù)后2周內(nèi)屈膝超過90度。若疼痛劇烈或有皮下瘀血應(yīng)適當(dāng)減少度數(shù)，并遵循三級(jí)鎮(zhèn)痛的原則止痛，即口服、肌注止痛藥物，嚴(yán)重者應(yīng)給予腰麻置管內(nèi)注藥。停機(jī)時(shí)間，一般手術(shù)傷口愈合，主動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)無疼痛，腫脹停止或消退時(shí)，大約3～4周。
臨床上常見到停機(jī)后肢體主動(dòng)活動(dòng)角度均小于機(jī)上活動(dòng)角度，這是由于肌肉主動(dòng)活動(dòng)力弱，所以在CPM被動(dòng)鍛煉的同時(shí)，也應(yīng)鼓勵(lì)患者做主動(dòng)鍛煉。方法為取仰臥位，雙手支撐床面，伸直膝關(guān)節(jié)將肢體抬離床面，雙下肢交替進(jìn)行，行股四頭肌的鍛煉；下肢伸直，做下肢諸肌肉收縮動(dòng)作，持續(xù)數(shù)秒后放松，鍛煉下肢肌肉舒縮功能。鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸功能為坐床邊小腿下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，仰臥位時(shí)將患肢伸直，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。訓(xùn)練肌牽拉功能時(shí)將足跟置矮凳上，單腿支撐坐立，緩慢彎腰至肌受牽拉，持續(xù)數(shù)秒后放松，也可取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，由他人協(xié)助抬起患肢至肌牽拉，維持?jǐn)?shù)秒后放松。
2.2.3 人工假體置換術(shù)后，如術(shù)中假體固定牢固，術(shù)后可使用CPM裝置，術(shù)中見骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，假體固定不牢的術(shù)后不宜使用CPM裝置進(jìn)行鍛煉；膝關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)后，常規(guī)放負(fù)壓吸引管，在CPM運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)夾閉吸引管，以防負(fù)壓作用而使吸引管內(nèi)血液回流，停機(jī)時(shí)放開吸引管；CPM機(jī)使用應(yīng)從小角度逐漸增大，活動(dòng)角度依手術(shù)部位、類型和要求而區(qū)別，以防關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛而造成關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)肢體放在CPM機(jī)上后，要上好固定帶，大腿應(yīng)盡量貼于活動(dòng)架上，防止肢體離開機(jī)器支架，達(dá)不到要求的活動(dòng)角度。
預(yù)防膝關(guān)節(jié)感染是人工置換術(shù)后極為重要一項(xiàng)，它可直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛是膝深部感染的重要指征，它提示膝部有急性炎癥或慢性炎癥引起假體松動(dòng)。患肢活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，體溫持續(xù)升高，關(guān)節(jié)腫脹，充血或表現(xiàn)為長時(shí)間的關(guān)節(jié)疼痛，竇道形成而局部腫脹不明顯，均提示有感染的發(fā)生。因此，要注意保持切口敷料清潔，不污染，聯(lián)合使用抗生素，并注意預(yù)防其他感染。