外科治療潰瘍病已有一個(gè)多世紀(jì)的歷史，手術(shù)方式也有很多演變?，F(xiàn)僅介紹臨床上常用的術(shù)式如下。
（一）胃空腸吻合術(shù)
本術(shù)式較簡(jiǎn)單安全，近期療效尚好。但手術(shù)未消除潰瘍病病因，以致潰瘍復(fù)發(fā)率和吻合口潰瘍發(fā)生率甚高。目前僅用于：靜止性潰瘍病、瘢痕性幽門梗阻、胃酸低或年老體弱不能負(fù)擔(dān)胃大部切除的病人；作為迷走神經(jīng)切斷術(shù)的輔助手術(shù)；十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔而無施行胃大部切除的條件，單純修補(bǔ)后又有發(fā)生幽門梗阻的可能者（圖2－47）。
（二）胃大部切除術(shù)
胃大部切除術(shù)是我國治療潰瘍病常用的手術(shù)方法，多年來臨床經(jīng)驗(yàn)證明療效比較滿意。傳統(tǒng)的胃大部切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)的2／3～3／4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門及十二指腸球部。潰瘍病灶本身的切除并非絕對(duì)必須，在切除技術(shù)有困難時(shí)，可以加以曠置，如手術(shù)后食物不再通過，所以曠置的潰瘍可以逐漸愈合。
胃大部切除的手術(shù)方式很多，但基本可分為二大類。
1.畢羅（Billroth）氏Ⅰ式 是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式（圖2－48）。此法的優(yōu)點(diǎn)是：操作簡(jiǎn)便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時(shí)，采用這種術(shù)式常有困難，有時(shí)為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。
2.畢羅（Billroth）氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。此法優(yōu)點(diǎn)是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。
胃大部切除術(shù)的具體操作，雖然各術(shù)者習(xí)慣不盡一樣，但有著共同遵守的原則：
1.胃切除范圍 胃切除太多可能影響術(shù)后進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按臨床經(jīng)驗(yàn)一般切除2／3～3／4為宜。
2.吻合口大小 吻合口太小易致狹窄，吻合口太大食物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合癥。一般3厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關(guān)閉。
3.吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系 胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣，只要操作正確，不會(huì)引起并發(fā)癥。
4.近端空腸的長(zhǎng)度 因空腸近端粘膜抗酸能力相對(duì)比遠(yuǎn)端強(qiáng)，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式以15～20厘米為宜。結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸6～8厘米以內(nèi)。
5.近端空腸與胃大小彎的關(guān)系 近端空腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術(shù)者習(xí)慣而定，但吻合口的近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，使食物不會(huì)發(fā)生淤積，如果近端空腸與胃大變吻合，必須注意將遠(yuǎn)端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術(shù)后內(nèi)疝形成。
（三）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)
胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)在國外曾廣泛應(yīng)用于單純性潰瘍病的治療。據(jù)Dragstedt 總結(jié)了800例迷走神經(jīng)切斷術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本法是一種有效而安全的手術(shù)方法，可以代替胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍。但一般來說，關(guān)于迷走神經(jīng)切斷的確實(shí)指證和遠(yuǎn)期療效尚無結(jié)論。
胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)有三種類型：
1.迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 是最早提出來的術(shù)式。約在食管裂孔水平，將左右二支腹迷走神經(jīng)干分離清楚，并將神經(jīng)干切除5～6厘米，以免再生。根據(jù)情況，再行胃空腸吻合或幽門成形術(shù)，甚至胃部分（50％）切除術(shù)。其缺點(diǎn)：①由于腹迷走神經(jīng)干尚有管理肝、膽、胰、腸的分支，均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊亂。②胃張力及蠕動(dòng)減退，其結(jié)果胃排空遲緩，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長(zhǎng)期潴留，腐敗引起腸炎有關(guān)。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)因缺點(diǎn)多，目前臨術(shù)上很少應(yīng)用。
2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 將胃左迷走神經(jīng)分離清楚在肝支下切斷，同樣胃右迷走神經(jīng)分離出腹腔支下，加以切斷，從而避免了發(fā)生其他器官功能紊亂。 為了解決胃潴留問題，則需加胃引流術(shù)，常用的引流術(shù)有：①幽門成形術(shù)。在幽門處作縱行切開，橫形縫合，或在幽門處沿胃大彎到十二指腸作一倒“U”字形切開后再胃十二指腸縫合。②胃竇部或半胃切除，再胃十二指腸或胃空腸吻合。③胃空腸吻合，吻合口應(yīng)在胃竇部最低點(diǎn)以利排空。
選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是迷走神經(jīng)切斷術(shù)的一大改進(jìn)，目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，有些地方被推薦為治療十二指腸潰瘍首選術(shù)式。但此法也還存在不少問題，如由于迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷迷走神經(jīng)常不完善，神經(jīng)再生也屬可能，仍有不少潰瘍復(fù)發(fā)。加以胃竇部或半胃切除時(shí)，雖有著更加減少胃酸分泌的優(yōu)點(diǎn)，但也帶來了胃切除術(shù)后的各種并發(fā)癥的缺點(diǎn)。因此該術(shù)式亦非理想。
3.高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，因而也稱為胃壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)時(shí)在距幽門5～7厘米的胃小彎處，可以看到沿胃小彎下行的胃迷走神經(jīng)前支入胃竇部的扇狀終未支（鴉爪）作為定位標(biāo)志，將食管下端5～7厘米范圍內(nèi)的進(jìn)入胃底、胃體的迷走神經(jīng)一一切斷，保留進(jìn)入胃竇部的扇狀終末支。
高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①消除了神經(jīng)性胃酸分泌。消除了潰瘍病的復(fù)發(fā)的主要因素。②保留胃竇部的張力和蠕動(dòng)，不需附加引流術(shù)。③保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒綜合癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。④保留了胃的正常容積，不影響進(jìn)食量。⑤手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡(jiǎn)單安全，操作也不比選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)復(fù)雜。
這是一種新發(fā)展起來的手術(shù)，應(yīng)用日益增多。從理論上講，應(yīng)是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)方法，但還存在著一些問題，如迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷不易保證安全，神經(jīng)的再生也沒有解決，所以仍有一定的復(fù)發(fā)率。另外分離胃小彎的血管范圍廣，有造成胃小彎缺血、壞死和穿孔的可能。對(duì)胃潰瘍的治療不如胃大部切除術(shù)。臨床上應(yīng)用為期尚短，確實(shí)療效有待進(jìn)一步觀察。
（一）胃空腸吻合術(shù)
本術(shù)式較簡(jiǎn)單安全，近期療效尚好。但手術(shù)未消除潰瘍病病因，以致潰瘍復(fù)發(fā)率和吻合口潰瘍發(fā)生率甚高。目前僅用于：靜止性潰瘍病、瘢痕性幽門梗阻、胃酸低或年老體弱不能負(fù)擔(dān)胃大部切除的病人；作為迷走神經(jīng)切斷術(shù)的輔助手術(shù)；十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔而無施行胃大部切除的條件，單純修補(bǔ)后又有發(fā)生幽門梗阻的可能者（圖2－47）。
（二）胃大部切除術(shù)
胃大部切除術(shù)是我國治療潰瘍病常用的手術(shù)方法，多年來臨床經(jīng)驗(yàn)證明療效比較滿意。傳統(tǒng)的胃大部切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)的2／3～3／4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門及十二指腸球部。潰瘍病灶本身的切除并非絕對(duì)必須，在切除技術(shù)有困難時(shí)，可以加以曠置，如手術(shù)后食物不再通過，所以曠置的潰瘍可以逐漸愈合。
胃大部切除的手術(shù)方式很多，但基本可分為二大類。
1.畢羅（Billroth）氏Ⅰ式 是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式（圖2－48）。此法的優(yōu)點(diǎn)是：操作簡(jiǎn)便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時(shí)，采用這種術(shù)式常有困難，有時(shí)為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。
2.畢羅（Billroth）氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。此法優(yōu)點(diǎn)是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。
胃大部切除術(shù)的具體操作，雖然各術(shù)者習(xí)慣不盡一樣，但有著共同遵守的原則：
1.胃切除范圍 胃切除太多可能影響術(shù)后進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按臨床經(jīng)驗(yàn)一般切除2／3～3／4為宜。
2.吻合口大小 吻合口太小易致狹窄，吻合口太大食物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合癥。一般3厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關(guān)閉。
3.吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系 胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣，只要操作正確，不會(huì)引起并發(fā)癥。
4.近端空腸的長(zhǎng)度 因空腸近端粘膜抗酸能力相對(duì)比遠(yuǎn)端強(qiáng)，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式以15～20厘米為宜。結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸6～8厘米以內(nèi)。
5.近端空腸與胃大小彎的關(guān)系 近端空腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術(shù)者習(xí)慣而定，但吻合口的近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，使食物不會(huì)發(fā)生淤積，如果近端空腸與胃大變吻合，必須注意將遠(yuǎn)端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術(shù)后內(nèi)疝形成。
（三）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)
胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)在國外曾廣泛應(yīng)用于單純性潰瘍病的治療。據(jù)Dragstedt 總結(jié)了800例迷走神經(jīng)切斷術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本法是一種有效而安全的手術(shù)方法，可以代替胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍。但一般來說，關(guān)于迷走神經(jīng)切斷的確實(shí)指證和遠(yuǎn)期療效尚無結(jié)論。
胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)有三種類型：
1.迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 是最早提出來的術(shù)式。約在食管裂孔水平，將左右二支腹迷走神經(jīng)干分離清楚，并將神經(jīng)干切除5～6厘米，以免再生。根據(jù)情況，再行胃空腸吻合或幽門成形術(shù)，甚至胃部分（50％）切除術(shù)。其缺點(diǎn)：①由于腹迷走神經(jīng)干尚有管理肝、膽、胰、腸的分支，均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊亂。②胃張力及蠕動(dòng)減退，其結(jié)果胃排空遲緩，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長(zhǎng)期潴留，腐敗引起腸炎有關(guān)。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)因缺點(diǎn)多，目前臨術(shù)上很少應(yīng)用。
2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 將胃左迷走神經(jīng)分離清楚在肝支下切斷，同樣胃右迷走神經(jīng)分離出腹腔支下，加以切斷，從而避免了發(fā)生其他器官功能紊亂。 為了解決胃潴留問題，則需加胃引流術(shù)，常用的引流術(shù)有：①幽門成形術(shù)。在幽門處作縱行切開，橫形縫合，或在幽門處沿胃大彎到十二指腸作一倒“U”字形切開后再胃十二指腸縫合。②胃竇部或半胃切除，再胃十二指腸或胃空腸吻合。③胃空腸吻合，吻合口應(yīng)在胃竇部最低點(diǎn)以利排空。
選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是迷走神經(jīng)切斷術(shù)的一大改進(jìn)，目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，有些地方被推薦為治療十二指腸潰瘍首選術(shù)式。但此法也還存在不少問題，如由于迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷迷走神經(jīng)常不完善，神經(jīng)再生也屬可能，仍有不少潰瘍復(fù)發(fā)。加以胃竇部或半胃切除時(shí)，雖有著更加減少胃酸分泌的優(yōu)點(diǎn)，但也帶來了胃切除術(shù)后的各種并發(fā)癥的缺點(diǎn)。因此該術(shù)式亦非理想。
3.高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，因而也稱為胃壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)時(shí)在距幽門5～7厘米的胃小彎處，可以看到沿胃小彎下行的胃迷走神經(jīng)前支入胃竇部的扇狀終未支（鴉爪）作為定位標(biāo)志，將食管下端5～7厘米范圍內(nèi)的進(jìn)入胃底、胃體的迷走神經(jīng)一一切斷，保留進(jìn)入胃竇部的扇狀終末支。
高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①消除了神經(jīng)性胃酸分泌。消除了潰瘍病的復(fù)發(fā)的主要因素。②保留胃竇部的張力和蠕動(dòng)，不需附加引流術(shù)。③保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒綜合癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。④保留了胃的正常容積，不影響進(jìn)食量。⑤手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡(jiǎn)單安全，操作也不比選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)復(fù)雜。
這是一種新發(fā)展起來的手術(shù)，應(yīng)用日益增多。從理論上講，應(yīng)是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)方法，但還存在著一些問題，如迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷不易保證安全，神經(jīng)的再生也沒有解決，所以仍有一定的復(fù)發(fā)率。另外分離胃小彎的血管范圍廣，有造成胃小彎缺血、壞死和穿孔的可能。對(duì)胃潰瘍的治療不如胃大部切除術(shù)。臨床上應(yīng)用為期尚短，確實(shí)療效有待進(jìn)一步觀察。