急性和慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸減平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥（uremia）。
一、尿毒癥的主要臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）
（一）神經(jīng)系統(tǒng)（Nervesystem）
1.尿毒癥性腦病
中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期常有疲勞、乏力、頭痛、頭暈、表情淡漠、理解能力和記憶力減退等。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、肌張力增加、抽搐，最后發(fā)生嗜睡、昏迷。其發(fā)生機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①某些毒性物質(zhì)蓄積，使Na+，K+-ATP酶活性降低，造成腦細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加，導(dǎo)致腦水腫形成；②腎性高血壓所致腦血管痙攣，缺氧和毛細(xì)血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水腫。
2.周圍神經(jīng)病變
表現(xiàn)為下肢乏力、麻木、刺痛及灼痛，運(yùn)動(dòng)無力，腱反射減弱，最終引起運(yùn)動(dòng)障礙。其原因是尿毒癥患者體內(nèi)胍基琥珀酸增多，抑制了神經(jīng)中的轉(zhuǎn)酮醇酶，故髓鞘發(fā)生變性而表現(xiàn)為外周神經(jīng)癥狀。
（二）消化系統(tǒng)（Digestivesystem）
消化系統(tǒng)的癥狀是尿毒癥患者最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。早期表現(xiàn)為厭食，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、口腔粘膜潰瘍以及消化道出血等癥狀。其發(fā)生可能與消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜產(chǎn)生炎癥以至潰瘍發(fā)生。
（三）心血管系統(tǒng)（Cardiovascularsystem）
約有50%慢性腎功能不全和尿毒癥患者死于充血性心力衰竭和心律紊亂。晚期可出現(xiàn)尿毒癥性心包炎，多為纖維蛋白性心包炎，可能是尿毒癥毒性物質(zhì)直接刺激心包所致。
（四）呼吸系統(tǒng)（Respiratorysystem）
尿毒癥時(shí)的酸中毒使呼吸加深加快，嚴(yán)重時(shí)由于呼吸中樞興奮性降低，可出現(xiàn)潮式呼吸或深而慢的Kussmaul呼吸。患者呼出氣體有氨味，這是由于尿素經(jīng)唾液酶分解成氨所致。尿素刺激胸膜形成纖維素性胸膜炎，嚴(yán)重患者由于心力衰竭、低蛋白血癥、鈉水嚴(yán)重潴留等可以導(dǎo)致肺水腫。醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理
（五）代謝紊亂（Metabolicdisorder）
1.糖耐量降低
CRI患者常有糖耐量降低，可能與患者血中存在胰島素拮抗物，使外周組織對(duì)胰島素反應(yīng)降低有關(guān)。
2.蛋白質(zhì)代謝障礙
尿毒癥患者食欲低下和飲食限制，同時(shí)毒性物質(zhì)使肝臟蛋白合成減少而分解增加，造成低白蛋白血癥。
3.脂肪代謝障礙
患者常有高脂血癥，主要是血清甘油三酯增高，這是由于胰島素拮抗物質(zhì)使肝合成甘油三酯增加，也可能與脂蛋白酶活性降低致使甘油三酯清除率降低有關(guān)。
（六）免疫功能降低（Decreaseinimmunefunction）
臨床上有60%的尿毒癥患者常有嚴(yán)重感染，這可能是免疫功能低下所致，主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫反應(yīng)明顯受到抑制，而體液免疫反應(yīng)正?；蛏詼p弱。其機(jī)制可能是尿毒癥時(shí)毒性物質(zhì)潴留，抑制了淋巴細(xì)胞分化和成熟，減弱了中性粒細(xì)胞的吞噬和殺菌能力。
（七）內(nèi)分泌紊亂（Endocrinicdisorder）
除腎臟內(nèi)分泌功能發(fā)生障礙外，性激素常發(fā)生紊亂，性功能障礙。女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，受孕后自然流產(chǎn)；男性患者則常有陽痿、精子生成減少或活力下降等表現(xiàn)。其它內(nèi)分泌功能也常發(fā)生障礙。
（八）皮膚與粘膜變化（Alterationofskinandmucosa）
尿毒癥患者膚色較黑，有彌漫性黑色素沉著，皮膚上可有尿素結(jié)晶，稱為尿素霜。此外，患者常感皮膚瘙癢，可能與氮質(zhì)代謝產(chǎn)物刺激皮膚或甲狀旁腺激素分泌增加有關(guān)。
二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）
在腎功能衰竭時(shí)，許多蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能由腎臟排出而蓄積在體內(nèi)，可引起中毒癥狀，這類物質(zhì)稱為尿毒癥的毒性物質(zhì)。除毒性物質(zhì)作用外，尿毒癥患者的癥狀可能還與水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。
（一）甲狀旁腺激素（Parathyroidhormone，PTH）
尿毒癥時(shí)出現(xiàn)的許多癥狀和體征均與PTH含量增加密切相關(guān)。PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：①PTH可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；②PTH增多可引起皮膚瘙癢；③PTH增多可刺激胃酸分泌，促使?jié)儼l(fā)生；④血漿PTH持久異常增高，可引起周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害；⑤PTH可增加蛋白質(zhì)的分解，使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；⑥PTH可引起高脂血癥與貧血。
（二）胍類化合物（Guanidinecompound）
胍類化合物是體內(nèi)精氨酸的代謝產(chǎn)物，正常情況下精氨酸在肝內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)生成尿素等。CRI晚期，這些物質(zhì)的排泄發(fā)生障礙，精氨酸通過另一途徑生成甲基胍和胍基琥珀酸。
甲基胍是毒性的小分子物質(zhì)，給動(dòng)物注射大劑量甲基胍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、肌肉痙攣、嗜睡等尿毒癥癥狀。胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，引起腦病變。
（三）尿素（Urea）
尿素在尿毒癥發(fā)生中的作用一直存在爭(zhēng)議。近年來研究發(fā)現(xiàn)，尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物-氰酸鹽有關(guān)。氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物。突觸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；螅呒?jí)神經(jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理
（四）胺類（Amines）
胺類包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。這些胺可抑制某些酶（如Na+，K+-ATP酶）的活性，可引起惡心、嘔吐、蛋白尿和溶血，抑制促紅素的生成，增加微血管通透性，故胺類在尿毒癥發(fā)病中的作用已引起廣泛重視。
（五）中分子物質(zhì)（Mid-moleculematter）
中分子物質(zhì)是指分子量在500～5000的一類物質(zhì)。這些物質(zhì)可引起中樞及周圍神經(jīng)病變和降低細(xì)胞免疫功能等。
綜上所述，尿毒癥的臨床癥狀和體征繁多，難以用單一毒性物質(zhì)去解釋，因此，尿毒癥是各種毒性物質(zhì)和代謝障礙等綜合作用的結(jié)果。
三、防治尿毒癥的病理生理基礎(chǔ)（Treatmentprinciple）
（一）明確病因，積極防治原發(fā)病
（二）尋找和去除促進(jìn)CRI進(jìn)展的因素
如合理安排病人休息，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防和控制感染等。
（三）積極治療合并癥
如降壓、治療貧血、預(yù)防出血、控制氮質(zhì)血癥、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
（四）合理膳食
（五）透析和腎移植
一、尿毒癥的主要臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）
（一）神經(jīng)系統(tǒng)（Nervesystem）
1.尿毒癥性腦病
中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期常有疲勞、乏力、頭痛、頭暈、表情淡漠、理解能力和記憶力減退等。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、肌張力增加、抽搐，最后發(fā)生嗜睡、昏迷。其發(fā)生機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①某些毒性物質(zhì)蓄積，使Na+，K+-ATP酶活性降低，造成腦細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加，導(dǎo)致腦水腫形成；②腎性高血壓所致腦血管痙攣，缺氧和毛細(xì)血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水腫。
2.周圍神經(jīng)病變
表現(xiàn)為下肢乏力、麻木、刺痛及灼痛，運(yùn)動(dòng)無力，腱反射減弱，最終引起運(yùn)動(dòng)障礙。其原因是尿毒癥患者體內(nèi)胍基琥珀酸增多，抑制了神經(jīng)中的轉(zhuǎn)酮醇酶，故髓鞘發(fā)生變性而表現(xiàn)為外周神經(jīng)癥狀。
（二）消化系統(tǒng)（Digestivesystem）
消化系統(tǒng)的癥狀是尿毒癥患者最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。早期表現(xiàn)為厭食，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、口腔粘膜潰瘍以及消化道出血等癥狀。其發(fā)生可能與消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜產(chǎn)生炎癥以至潰瘍發(fā)生。
（三）心血管系統(tǒng)（Cardiovascularsystem）
約有50%慢性腎功能不全和尿毒癥患者死于充血性心力衰竭和心律紊亂。晚期可出現(xiàn)尿毒癥性心包炎，多為纖維蛋白性心包炎，可能是尿毒癥毒性物質(zhì)直接刺激心包所致。
（四）呼吸系統(tǒng)（Respiratorysystem）
尿毒癥時(shí)的酸中毒使呼吸加深加快，嚴(yán)重時(shí)由于呼吸中樞興奮性降低，可出現(xiàn)潮式呼吸或深而慢的Kussmaul呼吸。患者呼出氣體有氨味，這是由于尿素經(jīng)唾液酶分解成氨所致。尿素刺激胸膜形成纖維素性胸膜炎，嚴(yán)重患者由于心力衰竭、低蛋白血癥、鈉水嚴(yán)重潴留等可以導(dǎo)致肺水腫。醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理
（五）代謝紊亂（Metabolicdisorder）
1.糖耐量降低
CRI患者常有糖耐量降低，可能與患者血中存在胰島素拮抗物，使外周組織對(duì)胰島素反應(yīng)降低有關(guān)。
2.蛋白質(zhì)代謝障礙
尿毒癥患者食欲低下和飲食限制，同時(shí)毒性物質(zhì)使肝臟蛋白合成減少而分解增加，造成低白蛋白血癥。
3.脂肪代謝障礙
患者常有高脂血癥，主要是血清甘油三酯增高，這是由于胰島素拮抗物質(zhì)使肝合成甘油三酯增加，也可能與脂蛋白酶活性降低致使甘油三酯清除率降低有關(guān)。
（六）免疫功能降低（Decreaseinimmunefunction）
臨床上有60%的尿毒癥患者常有嚴(yán)重感染，這可能是免疫功能低下所致，主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫反應(yīng)明顯受到抑制，而體液免疫反應(yīng)正?；蛏詼p弱。其機(jī)制可能是尿毒癥時(shí)毒性物質(zhì)潴留，抑制了淋巴細(xì)胞分化和成熟，減弱了中性粒細(xì)胞的吞噬和殺菌能力。
（七）內(nèi)分泌紊亂（Endocrinicdisorder）
除腎臟內(nèi)分泌功能發(fā)生障礙外，性激素常發(fā)生紊亂，性功能障礙。女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，受孕后自然流產(chǎn)；男性患者則常有陽痿、精子生成減少或活力下降等表現(xiàn)。其它內(nèi)分泌功能也常發(fā)生障礙。
（八）皮膚與粘膜變化（Alterationofskinandmucosa）
尿毒癥患者膚色較黑，有彌漫性黑色素沉著，皮膚上可有尿素結(jié)晶，稱為尿素霜。此外，患者常感皮膚瘙癢，可能與氮質(zhì)代謝產(chǎn)物刺激皮膚或甲狀旁腺激素分泌增加有關(guān)。
二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）
在腎功能衰竭時(shí)，許多蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能由腎臟排出而蓄積在體內(nèi)，可引起中毒癥狀，這類物質(zhì)稱為尿毒癥的毒性物質(zhì)。除毒性物質(zhì)作用外，尿毒癥患者的癥狀可能還與水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。
（一）甲狀旁腺激素（Parathyroidhormone，PTH）
尿毒癥時(shí)出現(xiàn)的許多癥狀和體征均與PTH含量增加密切相關(guān)。PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：①PTH可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；②PTH增多可引起皮膚瘙癢；③PTH增多可刺激胃酸分泌，促使?jié)儼l(fā)生；④血漿PTH持久異常增高，可引起周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害；⑤PTH可增加蛋白質(zhì)的分解，使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；⑥PTH可引起高脂血癥與貧血。
（二）胍類化合物（Guanidinecompound）
胍類化合物是體內(nèi)精氨酸的代謝產(chǎn)物，正常情況下精氨酸在肝內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)生成尿素等。CRI晚期，這些物質(zhì)的排泄發(fā)生障礙，精氨酸通過另一途徑生成甲基胍和胍基琥珀酸。
甲基胍是毒性的小分子物質(zhì)，給動(dòng)物注射大劑量甲基胍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、肌肉痙攣、嗜睡等尿毒癥癥狀。胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，引起腦病變。
（三）尿素（Urea）
尿素在尿毒癥發(fā)生中的作用一直存在爭(zhēng)議。近年來研究發(fā)現(xiàn)，尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物-氰酸鹽有關(guān)。氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物。突觸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；螅呒?jí)神經(jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理
（四）胺類（Amines）
胺類包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。這些胺可抑制某些酶（如Na+，K+-ATP酶）的活性，可引起惡心、嘔吐、蛋白尿和溶血，抑制促紅素的生成，增加微血管通透性，故胺類在尿毒癥發(fā)病中的作用已引起廣泛重視。
（五）中分子物質(zhì)（Mid-moleculematter）
中分子物質(zhì)是指分子量在500～5000的一類物質(zhì)。這些物質(zhì)可引起中樞及周圍神經(jīng)病變和降低細(xì)胞免疫功能等。
綜上所述，尿毒癥的臨床癥狀和體征繁多，難以用單一毒性物質(zhì)去解釋，因此，尿毒癥是各種毒性物質(zhì)和代謝障礙等綜合作用的結(jié)果。
三、防治尿毒癥的病理生理基礎(chǔ)（Treatmentprinciple）
（一）明確病因，積極防治原發(fā)病
（二）尋找和去除促進(jìn)CRI進(jìn)展的因素
如合理安排病人休息，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防和控制感染等。
（三）積極治療合并癥
如降壓、治療貧血、預(yù)防出血、控制氮質(zhì)血癥、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
（四）合理膳食
（五）透析和腎移植