第四章 胸部
第一節(jié) 體表標志和胸壁
一、體表標志
結合尸體和骨架摸認下列體表標志。
二、胸壁
1． 解剖上肢時，已將胸壁淺層解剖，但有些結構仍殘留在胸壁上，如胸神經的皮支和胸大、小肌及前鋸肌的起點。在胸骨稍外側和腋中線前方尋找1-2支肋間神經的前皮支和側皮支。修剔胸前壁的淺層結構，露出肋骨和肋間外肌。腹直肌附于劍突和肋軟骨，腹外斜肌自下8肋，將它們修潔后暫時保留。
2． 胸骨角水平角摸第二肋，盡可能數(shù)認肋骨和肋間隙。在第3、45肋間隙進行解剖，并觀察其層次和結構。觀察肋間外肌，它位于肋間隙中，肌纖維方向由后上斜向前下。于肋軟骨間，肋間外形移行為肋間外膜。割開肋間外膜，暴露深方的肋間內肌，注意其纖維方向恰與肋間外肌相反。
3． 從肋骨前端到腋中線，沿肋骨下緣輕切肋間外肌，并向下翻，就能見到深方的肋間內肌，觀察其纖維方向。
4． 找開胸壁，沿腋中線，在上7個肋間隙中，將肋間肌輕輕剔出約一橫指寬、適能容納骨剪，勿損傷深方的壁胸膜。用手指將壁胸膜自肋骨的內面分離。然后用肋骨剪沿腋中線稍后方剪斷第2-8肋骨。在胸骨柄的中部將其鋸斷，輕輕掀起胸骨柄，在第一肋間隙處剪斷胸廓內血管，并用手伸入胸前壁與壁胸膜之間，將壁胸膜自胸骨用胸前壁分離，將胸前壁翻向腹部。
5． 在翻下的胸前壁內面，觀察肋間神經和血管。剔除1-2個肋間隙的胸內筋膜，一肋間下緣的肋溝內，尋認肋間后靜脈、肋間后動脈及肋間神經。注意它們之間自上而下的排列關系及在肋間隙中的走行方向。
6． 在翻下的胸前壁內面，辨認胸廓內動脈。胸廓內動脈有兩條伴行靜脈，沿胸骨外緣下降，下段后面被胸橫肌覆蓋，至第6或第7肋軟骨后方，分為腹壁上動脈和肌膈動脈。腹壁上動脈向下穿膈入腹直肌鞘，肌膈動脈向外行一塌胡涂肋弓的后面。辨認胸廓內動脈在上6個肋間隙各發(fā)出兩個肋間前走，沿肋間隙的上、下緣走行。沿胸廓內血管旁有胸骨旁淋巴結，解剖后可不予保留。
第二節(jié) 胸腔
1．呼吸系統(tǒng)的主要部分在胸腔內。參照。了解呼吸系由呼吸道和肺兩部分組成。呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管和支氣管。肺由肺泡和肺內的各級支氣管構成。
2．在已打開的胸腔，觀察胸膜、肺及縱隔所在部位。檢查胸膜的各部：先在胸膜前壁距肋胸膜與縱隔胸膜交界約1㎝處，自上而下剪開肋胸膜；然后再自上、下端，橫向剪至腋中線，將胸膜翻向外側，即找開胸膜腔。在正常狀態(tài)時，臟、壁胸膜2層分離，若患胸膜炎，2層就常粘連。胸膜若是正常的，可將手指深入臟、壁胸膜之間，如有粘連則應輕輕剝離。先查明兩側的胸膜腔，它位于壁胸膜和臟胸膜之間，為各自獨立封閉的腔。摸認覆蓋肋及肋間肌內面的肋胸膜，覆蓋于膈上面的膈胸膜和覆蓋縱隔兩側面的縱隔胸膜，以及在胸廓上口形成圓頂狀隆起的胸膜頂。注意肺的前緣在某些壁胸膜返折窩，在兩肺下緣外方的肋膈隱窩。用手將肺前緣推向外側，在肺根的下方，尋認壁、臟2層胸膜互相移行所形成的皺襞，居縱隔胸膜和肺的內側面之間，為肺韌帶。
3．參看圖譜，對照教材，在尸體上觀察胸膜前界及下界在體表的投影。
4．取肺：取肺前，先在原位觀察兩側的肺。肺形似半圓錐形。肺尖向上伸入頸根部，肺底位于膈的上方，肺的胸肋面最為寬闊，其凸面與相對應的胸壁一致；肺的內側面朝向縱隔，形凹，在其中部出入肺門諸結構組成的肺根通過。肺的前緣和下緣薄銳，肺的后緣圓鈍，位于脊柱兩側。
5．用手將縱隔胸膜向內推，用另一只手將肺推向外側，暴露出肺根和肺韌帶：肺根由進出肺門的支氣管、血管、淋巴管和神經外被胸膜構成。在靠近肺門處剔除肺根表面的漿膜，依次由前向后切斷肺靜脈、肺動脈、支氣管，并切斷肺根下方的肺韌帶，將肺取出。在切斷肺根時，要注意勿傷及周圍的結構，包括越過肺根前方的膈神經和越過肺根后方的迷走神經。在取肺的過程中，如遇到肺的臟胸膜和壁胸膜有粘連時，可予以切斷。
6．將去肺的胸腔擦洗干凈，再度審視胸腔大勢，然后按教材內容并參看圖譜，觀察肺的形態(tài)和結構。
7。借助肺段支氣管及肺段的標本、模型，按教材內容并參照圖譜，觀察肺段的區(qū)分。
8．將肺放入胸腔，觀察肺的體表投影。肺的前沿一般與胸膜前界一致；但肺的下緣則比胸膜的下界約高兩肋，尸體肺因萎縮，故比活體肺更高?？蓞⒖唇滩暮蛨D5-16理解肺的體表投影。
第三節(jié) 縱隔
一、縱隔的位置和分布
循膈神經的前、后方，輕輕縱切縱隔胸膜，注意保留行于肺根前方的膈神經和伴隨的血管，以及在肺根后方的迷走神經。再自肺根向前、后方各作一水平切口，然后小心剝下縱隔胸膜后，按教材有關內容，對照骨架，理解縱隔的邊界和分部，觀察縱隔左、右側面的結構，以便對縱隔內各器官、結構的排列關系有一概括了解。
二、心包
觀察心包的上端附著在升主動脈與肺動脈的根部，下端與膈貼附。在心包兩側，沿膈神經的前方縱向剪開心包，再于心包前面，緊貼膈上作橫切口，連接左、右縱切口。向上掀起心包前壁，觀察心包及心包腔。用一手指在心包腔內，從左伸入肺動脈干和升主動脈的后方，指尖可從升主動脈和上腔靜脈間穿出，手指所通過的間隙，即為心包橫竇。將心尖抬起，以手指插入心的后方，探知位于左、右肺靜脈之間的隱窩，為心包斜竇。
三、心
1．在膈的上方切斷下腔靜脈，使心可以活動，以便于觀察其位置和外形。至此，用心離體標本，按教材內容，依次觀察心的外形及各腔和血管等。
2．結合心離體標本觀察心的結構。
3．對照圖譜，利用牛心標本，觀察心傳導一節(jié)內容所述各結構形態(tài)和位置。
4．結合骨架，在胸前壁理解心的體表投影。
四、胸腺
將胸骨柄及鎖骨和第一肋的斷端掀起，觀察位于上縱隔前部的胸腺。兒童時期的胸腺較發(fā)達，成年時期退化成形狀不規(guī)則的脂肪及結締組織塊，是胸腺的殘余，觀察后予以摘除。
五、胸部的血管
1．修去左、右頭臂靜脈。右頭臂靜脈縱行并與上腔靜脈延續(xù)；左頭臂靜脈從左上向右下行于胸骨柄后方，左、右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。復認奇靜脈，它在右側呈弓形越右肺根上方匯入上腔靜脈。在修剔這些結構及縱隔內的其它結構時，可遇到一些淋巴結，觀察后可予摘除。
2．在左、右頭臂靜脈后面，辨認升主動脈、主動脈弓以及發(fā)自主動脈弓上的三支動脈，自右至左依次為頭臂動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。觀察主動脈弓越過左主支氣管后，轉向下續(xù)為胸主動脈。
3．辨認肺動脈干和它在主動脈弓凹側處分成的左、右肺動脈。在左、右肺動脈分杈處稍偏左尋認動脈韌帶，它是連接主動脈弓凹側與肺動脈間的一條短粗的結締組織索。
4．如心較大，妨礙觀察其后方的其它結構，便可將其摘下：在奇靜脈注入點的下方切斷上腔靜脈，在平對肺動脈干分杈下方的平面，切斷肺動脈干和升主動脈。取出心，妥為保存。
5．在后縱隔處，清除貼在胸主動脈左面的胸膜及結締組織，觀察胸主動脈的行程。它開始位于脊柱的左側，向下漸轉至其前面，繼續(xù)向下穿膈。將位于胸主動脈下部前方的食管提起，觀察由胸主動脈發(fā)出的2-3支至食管的分支。查看起自胸主動脈的肋間后動脈，右肋間后動脈較左側的長，它越過胸椎的前面進入肋間隙。
6．在后縱隔的右側，清除其表面的胸膜及結締組織，將位于脊柱前方的食管拉向左側，以顯露奇靜脈。奇靜脈沿椎體右前方上行，末端呈弓狀，繞右肺根上方，向前注入上腔靜脈。查看注入奇靜脈的右肋間后靜脈。將胸和動脈稍向右推，大致才觀察在胸椎體左側，位于下部的半奇靜脈和位于上部的副半奇靜脈。在第8-9胸椎高度，半奇靜脈向右橫越脊柱前面，注入奇靜脈。副半奇靜脈則注入半奇靜脈或向直接注入奇靜脈。
六、胸部的神經
1．觀察膈神經從胸廓上口到膈的行程。在右側，于上腔靜脈右側尋認右膈神經，它向下經右肺根前方，縱隔胸膜與心包之間，下行到膈。在左側，膈神經經初位于左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間，向下越主動脈弓，經左肺根的前方，下行至膈。
2．觀察迷走神經的行程及分支
右側：在胸廓上口，右迷走神經位于氣管外側，下行經右肺根后方到食管。在越過右鎖骨下動脈時，發(fā)出右喉返神經繞至動脈后方，回返向上，位置較高，暫不追尋，留待頸部解剖時再復認。
左側：左迷走神經初位于左膈神經的內側，然后交叉至其后方，越主動脈弓，向下經左肺根后方至食管。在越主動脈弓時，
第一節(jié) 體表標志和胸壁
一、體表標志
結合尸體和骨架摸認下列體表標志。
二、胸壁
1． 解剖上肢時，已將胸壁淺層解剖，但有些結構仍殘留在胸壁上，如胸神經的皮支和胸大、小肌及前鋸肌的起點。在胸骨稍外側和腋中線前方尋找1-2支肋間神經的前皮支和側皮支。修剔胸前壁的淺層結構，露出肋骨和肋間外肌。腹直肌附于劍突和肋軟骨，腹外斜肌自下8肋，將它們修潔后暫時保留。
2． 胸骨角水平角摸第二肋，盡可能數(shù)認肋骨和肋間隙。在第3、45肋間隙進行解剖，并觀察其層次和結構。觀察肋間外肌，它位于肋間隙中，肌纖維方向由后上斜向前下。于肋軟骨間，肋間外形移行為肋間外膜。割開肋間外膜，暴露深方的肋間內肌，注意其纖維方向恰與肋間外肌相反。
3． 從肋骨前端到腋中線，沿肋骨下緣輕切肋間外肌，并向下翻，就能見到深方的肋間內肌，觀察其纖維方向。
4． 找開胸壁，沿腋中線，在上7個肋間隙中，將肋間肌輕輕剔出約一橫指寬、適能容納骨剪，勿損傷深方的壁胸膜。用手指將壁胸膜自肋骨的內面分離。然后用肋骨剪沿腋中線稍后方剪斷第2-8肋骨。在胸骨柄的中部將其鋸斷，輕輕掀起胸骨柄，在第一肋間隙處剪斷胸廓內血管，并用手伸入胸前壁與壁胸膜之間，將壁胸膜自胸骨用胸前壁分離，將胸前壁翻向腹部。
5． 在翻下的胸前壁內面，觀察肋間神經和血管。剔除1-2個肋間隙的胸內筋膜，一肋間下緣的肋溝內，尋認肋間后靜脈、肋間后動脈及肋間神經。注意它們之間自上而下的排列關系及在肋間隙中的走行方向。
6． 在翻下的胸前壁內面，辨認胸廓內動脈。胸廓內動脈有兩條伴行靜脈，沿胸骨外緣下降，下段后面被胸橫肌覆蓋，至第6或第7肋軟骨后方，分為腹壁上動脈和肌膈動脈。腹壁上動脈向下穿膈入腹直肌鞘，肌膈動脈向外行一塌胡涂肋弓的后面。辨認胸廓內動脈在上6個肋間隙各發(fā)出兩個肋間前走，沿肋間隙的上、下緣走行。沿胸廓內血管旁有胸骨旁淋巴結，解剖后可不予保留。
第二節(jié) 胸腔
1．呼吸系統(tǒng)的主要部分在胸腔內。參照。了解呼吸系由呼吸道和肺兩部分組成。呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管和支氣管。肺由肺泡和肺內的各級支氣管構成。
2．在已打開的胸腔，觀察胸膜、肺及縱隔所在部位。檢查胸膜的各部：先在胸膜前壁距肋胸膜與縱隔胸膜交界約1㎝處，自上而下剪開肋胸膜；然后再自上、下端，橫向剪至腋中線，將胸膜翻向外側，即找開胸膜腔。在正常狀態(tài)時，臟、壁胸膜2層分離，若患胸膜炎，2層就常粘連。胸膜若是正常的，可將手指深入臟、壁胸膜之間，如有粘連則應輕輕剝離。先查明兩側的胸膜腔，它位于壁胸膜和臟胸膜之間，為各自獨立封閉的腔。摸認覆蓋肋及肋間肌內面的肋胸膜，覆蓋于膈上面的膈胸膜和覆蓋縱隔兩側面的縱隔胸膜，以及在胸廓上口形成圓頂狀隆起的胸膜頂。注意肺的前緣在某些壁胸膜返折窩，在兩肺下緣外方的肋膈隱窩。用手將肺前緣推向外側，在肺根的下方，尋認壁、臟2層胸膜互相移行所形成的皺襞，居縱隔胸膜和肺的內側面之間，為肺韌帶。
3．參看圖譜，對照教材，在尸體上觀察胸膜前界及下界在體表的投影。
4．取肺：取肺前，先在原位觀察兩側的肺。肺形似半圓錐形。肺尖向上伸入頸根部，肺底位于膈的上方，肺的胸肋面最為寬闊，其凸面與相對應的胸壁一致；肺的內側面朝向縱隔，形凹，在其中部出入肺門諸結構組成的肺根通過。肺的前緣和下緣薄銳，肺的后緣圓鈍，位于脊柱兩側。
5．用手將縱隔胸膜向內推，用另一只手將肺推向外側，暴露出肺根和肺韌帶：肺根由進出肺門的支氣管、血管、淋巴管和神經外被胸膜構成。在靠近肺門處剔除肺根表面的漿膜，依次由前向后切斷肺靜脈、肺動脈、支氣管，并切斷肺根下方的肺韌帶，將肺取出。在切斷肺根時，要注意勿傷及周圍的結構，包括越過肺根前方的膈神經和越過肺根后方的迷走神經。在取肺的過程中，如遇到肺的臟胸膜和壁胸膜有粘連時，可予以切斷。
6．將去肺的胸腔擦洗干凈，再度審視胸腔大勢，然后按教材內容并參看圖譜，觀察肺的形態(tài)和結構。
7。借助肺段支氣管及肺段的標本、模型，按教材內容并參照圖譜，觀察肺段的區(qū)分。
8．將肺放入胸腔，觀察肺的體表投影。肺的前沿一般與胸膜前界一致；但肺的下緣則比胸膜的下界約高兩肋，尸體肺因萎縮，故比活體肺更高?？蓞⒖唇滩暮蛨D5-16理解肺的體表投影。
第三節(jié) 縱隔
一、縱隔的位置和分布
循膈神經的前、后方，輕輕縱切縱隔胸膜，注意保留行于肺根前方的膈神經和伴隨的血管，以及在肺根后方的迷走神經。再自肺根向前、后方各作一水平切口，然后小心剝下縱隔胸膜后，按教材有關內容，對照骨架，理解縱隔的邊界和分部，觀察縱隔左、右側面的結構，以便對縱隔內各器官、結構的排列關系有一概括了解。
二、心包
觀察心包的上端附著在升主動脈與肺動脈的根部，下端與膈貼附。在心包兩側，沿膈神經的前方縱向剪開心包，再于心包前面，緊貼膈上作橫切口，連接左、右縱切口。向上掀起心包前壁，觀察心包及心包腔。用一手指在心包腔內，從左伸入肺動脈干和升主動脈的后方，指尖可從升主動脈和上腔靜脈間穿出，手指所通過的間隙，即為心包橫竇。將心尖抬起，以手指插入心的后方，探知位于左、右肺靜脈之間的隱窩，為心包斜竇。
三、心
1．在膈的上方切斷下腔靜脈，使心可以活動，以便于觀察其位置和外形。至此，用心離體標本，按教材內容，依次觀察心的外形及各腔和血管等。
2．結合心離體標本觀察心的結構。
3．對照圖譜，利用牛心標本，觀察心傳導一節(jié)內容所述各結構形態(tài)和位置。
4．結合骨架，在胸前壁理解心的體表投影。
四、胸腺
將胸骨柄及鎖骨和第一肋的斷端掀起，觀察位于上縱隔前部的胸腺。兒童時期的胸腺較發(fā)達，成年時期退化成形狀不規(guī)則的脂肪及結締組織塊，是胸腺的殘余，觀察后予以摘除。
五、胸部的血管
1．修去左、右頭臂靜脈。右頭臂靜脈縱行并與上腔靜脈延續(xù)；左頭臂靜脈從左上向右下行于胸骨柄后方，左、右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。復認奇靜脈，它在右側呈弓形越右肺根上方匯入上腔靜脈。在修剔這些結構及縱隔內的其它結構時，可遇到一些淋巴結，觀察后可予摘除。
2．在左、右頭臂靜脈后面，辨認升主動脈、主動脈弓以及發(fā)自主動脈弓上的三支動脈，自右至左依次為頭臂動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。觀察主動脈弓越過左主支氣管后，轉向下續(xù)為胸主動脈。
3．辨認肺動脈干和它在主動脈弓凹側處分成的左、右肺動脈。在左、右肺動脈分杈處稍偏左尋認動脈韌帶，它是連接主動脈弓凹側與肺動脈間的一條短粗的結締組織索。
4．如心較大，妨礙觀察其后方的其它結構，便可將其摘下：在奇靜脈注入點的下方切斷上腔靜脈，在平對肺動脈干分杈下方的平面，切斷肺動脈干和升主動脈。取出心，妥為保存。
5．在后縱隔處，清除貼在胸主動脈左面的胸膜及結締組織，觀察胸主動脈的行程。它開始位于脊柱的左側，向下漸轉至其前面，繼續(xù)向下穿膈。將位于胸主動脈下部前方的食管提起，觀察由胸主動脈發(fā)出的2-3支至食管的分支。查看起自胸主動脈的肋間后動脈，右肋間后動脈較左側的長，它越過胸椎的前面進入肋間隙。
6．在后縱隔的右側，清除其表面的胸膜及結締組織，將位于脊柱前方的食管拉向左側，以顯露奇靜脈。奇靜脈沿椎體右前方上行，末端呈弓狀，繞右肺根上方，向前注入上腔靜脈。查看注入奇靜脈的右肋間后靜脈。將胸和動脈稍向右推，大致才觀察在胸椎體左側，位于下部的半奇靜脈和位于上部的副半奇靜脈。在第8-9胸椎高度，半奇靜脈向右橫越脊柱前面，注入奇靜脈。副半奇靜脈則注入半奇靜脈或向直接注入奇靜脈。
六、胸部的神經
1．觀察膈神經從胸廓上口到膈的行程。在右側，于上腔靜脈右側尋認右膈神經，它向下經右肺根前方，縱隔胸膜與心包之間，下行到膈。在左側，膈神經經初位于左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間，向下越主動脈弓，經左肺根的前方，下行至膈。
2．觀察迷走神經的行程及分支
右側：在胸廓上口，右迷走神經位于氣管外側，下行經右肺根后方到食管。在越過右鎖骨下動脈時，發(fā)出右喉返神經繞至動脈后方，回返向上，位置較高，暫不追尋，留待頸部解剖時再復認。
左側：左迷走神經初位于左膈神經的內側，然后交叉至其后方，越主動脈弓，向下經左肺根后方至食管。在越主動脈弓時，