| 姓 名 | 張三 | 性 別 | 男 | 出 生 年 月 | 19xx.xx.xx |
| 民 族 | 漢 | 所學(xué)系、 專業(yè) | 臨床醫(yī)學(xué) | 醫(yī) 學(xué) 學(xué) 歷 | 本科 |
| 取得醫(yī)學(xué) 學(xué)歷時(shí)間 | 2009年06月 | 身份證 號(hào) 碼 | xxxxxxxxxxxxxxxxxx | ||
| 家庭地址及 郵政編碼 | 北京市海淀區(qū)知春路1號(hào)-學(xué)院國際大廈 郵編：xxxxxx | ||||
| 申請級(jí)別 | 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 | 申請類別 | 臨床 | ||
| 試用機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào) | 北京東大正保 北京市海淀區(qū)知春路1號(hào)-學(xué)院國際大廈 郵編：XXXXXX 登記號(hào)：XXXXXXXXXXXXXX | ||||
| 試用時(shí)間 （年、月、日） | 2011年8月1日-2012年8月30日 （醫(yī)師資格考試報(bào)考人員試用期截止至考試當(dāng)年8月31日） | ||||
| 試用期 崗位類別 | 臨床 | 試用期 崗位專業(yè) | 內(nèi)科、外科等 | ||
| 試用期間 工作的基本情況 | （應(yīng)詳細(xì)填寫輪轉(zhuǎn)科室及學(xué)習(xí)內(nèi)容，簡單理解寫好的就成） | ||||
| 試用期 滿一年的 考核情況 | 試用機(jī)構(gòu)法人 試用機(jī)構(gòu)公章 （負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 | ||||
| 備注 | |||||