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姓名 |
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班級(jí) |
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照 片 | ||||
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性別 |
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準(zhǔn)考證號(hào) |
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申請(qǐng)免試(緩考)原因 |
（附縣級(jí)以上醫(yī)院證明、病歷） | |||||||
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家長 簽名 |
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班主任 簽名 |
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學(xué)校意見 |
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目測人1 簽名 |
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目測人2 簽名 |
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縣區(qū)教育局審批意見 |
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備注：1、申請(qǐng)?bào)w育免試考生填寫本表一式二份。批準(zhǔn)后的申請(qǐng)表，一份進(jìn)考生檔案，一份存學(xué)校備查；2、附縣級(jí)以上醫(yī)院證明及病歷；3、附學(xué)生健康檔案原件；4、目測人簽名至少有2人簽名。