第十五章 鈣拮抗藥
第一節(jié) 鈣拮抗藥的分類及藥名
一、選擇性鈣拮抗藥
(—)苯烷胺類 維拉帕米、加洛帕米。(zy2003-1-222)
(二)二氫吡啶類 硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平。
(三)地爾硫卓類 地爾硫卓。
二、非選擇性鈣拮抗藥
(一)二苯哌嗪類 氟桂利嗪、桂利嗪。
(二)普尼拉明類 普尼拉明。
(三)其他類 哌克昔林。
zy2003-1-222下列屬于苯烷胺類選擇性鈣拮抗藥是
A.硝苯地平
B.維拉帕米
C.普尼拉明
D.哌克昔林
E.氟桂利嗪
答案：B
第二節(jié) 鈣拮抗藥的藥理作用及臨床應(yīng)用
一、藥理作用
(一)心肌
1.負(fù)性肌力作用 鈣拮抗藥可減少心肌細(xì)胞內(nèi)CA2+含量，引起負(fù)性肌力作用，可使心肌耗氧量降低，加之藥物引起血管擴(kuò)張，使心臟后負(fù)荷下降，可使心肌耗氧進(jìn)一步下降。
2.負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo) 慢反應(yīng)細(xì)胞如竇房結(jié)和房室結(jié)的0相除極和4相緩慢自動(dòng)除極化均與Ca2+內(nèi)流有關(guān)。其中0相除極化與傳導(dǎo)有關(guān)，而4相自動(dòng)除極化與自律性相連。鈣拮抗藥可抑制上述情況下Ca2+內(nèi)流。可致負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)，表現(xiàn)為房室結(jié)傳導(dǎo)減慢、不應(yīng)期延長(zhǎng)，折返激動(dòng)消失，用于治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。鈣拮抗藥對(duì)竇房結(jié)則能降低其自律性，使心率減慢。
3.心肌缺血時(shí)的保護(hù)作用 心肌缺血時(shí)，鈉泵、鈣泵受抑及鈣的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)加強(qiáng)，可使細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積，造成鈣過(guò)度負(fù)荷，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害。鈣拮抗藥可減少細(xì)胞內(nèi)鈣量，有保護(hù)心肌細(xì)胞作用。
(二)血管 血管平滑肌收縮也受細(xì)胞內(nèi)Ca2+的調(diào)節(jié)，鈣拈抗藥可阻滯Ca2+內(nèi)流，可明顯擴(kuò)張血管，也能增加冠脈流量。其中尼莫地平和氟桂利嗪尚有較強(qiáng)的擴(kuò)張腦血管，增加腦血流的作用。
(三)其他平滑肌 可松弛支氣管、胃腸道、輸尿管及子宮平滑肌。
(四)改善組織血流
1.抑制血小板聚集。
2.增加紅細(xì)胞變形能力，降低血液粘滯度，從而改善組織血流。
(五)其他作用
1.抗動(dòng)脈粥樣硬化。
2.抑制內(nèi)分泌腺的作用 大劑量藥物可抑制腦垂體后葉分泌催產(chǎn)素、加壓素及抑制垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素和促甲狀腺激素。此外還能抑制胰島素及醛固酮分泌。(XL2007-1-042)
XL2007-1-042.鈣拮抗藥藥理作用為
A房室結(jié)傳導(dǎo)加快
B增加血液粘滯度
C促進(jìn)血小板聚集
D抗動(dòng)脈粥樣硬化
E增加胰島素分泌
答案：D
二、臨床應(yīng)用
(一)心絞痛 對(duì)各型心絞痛均有不同程度療效。
1.變異型心絞痛 鈣拮抗藥為首選藥物。(zy2006-1-061)
zy2006-1-061變異性心絞痛患者首選藥物是
A. 胺碘酮
B.ACEI
C. 利多卡因
D. 硝苯地平
E.普萘洛爾
答案：D
2.穩(wěn)定型(勞累型)心絞痛 常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人。在勞累時(shí)心臟作功增加而供血不足，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，鈣拮抗藥使血管擴(kuò)張，心率減慢，收縮力減弱，血壓下降，使心肌耗氧下降，從而緩解心絞痛?？蛇x用維拉帕米和地爾硫卓。
3.不穩(wěn)定型心絞痛 為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或破裂及冠脈阻力增高引起，較為嚴(yán)重，且晝夜均能發(fā)作。亦可選擇維拉帕米和地爾硫卓。
(二)心律失常 對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速及后除極觸發(fā)活動(dòng)所致心律失常較好。常用維拉帕米和地爾硫卓。
(三)高血壓 硝苯地平對(duì)嚴(yán)重高血壓較好，而維拉帕米和地爾硫可用于輕、中度高血壓。
(四)肥厚性心肌病 患者常有心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量超負(fù)荷，故用鈣拮杭藥治療，常用維拉帕米。
(五)腦血管疾病 尼莫地平、氟桂利嗪等藥有擴(kuò)張腦血管作用，使腦血流增加，對(duì)治療腦血栓形成及腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦血管痙攣有效。
(六)其他 雷諾病病人由寒冷或情緒激動(dòng)所致的血管痙攣可用尼莫地平或硝苯地平治療。此外鈣拮抗藥對(duì)支氣管哮喘、食管賁門失弛緩癥，胃腸痙攣性腹痛、早產(chǎn)、痛經(jīng)等也有一定療效。(zy2005-4-060;zy2005-1-058;zy1999-1-078)
zy2005-4-060對(duì)腦血管具有較強(qiáng)擴(kuò)張作用的鈣拮抗藥是
A. 維拉帕米
B. 硝苯地平
C. 尼莫地平
D. 地爾硫卓
E. 加洛帕米
答案：C
zy2005-1-058下列鈣拮抗藥中，主要用于治療腦血管病的藥物是
A.維拉帕米
B.硝苯地平
C.地爾硫卓
D.普尼拉明
E.尼莫地平
答案：E
第一節(jié) 鈣拮抗藥的分類及藥名
一、選擇性鈣拮抗藥
(—)苯烷胺類 維拉帕米、加洛帕米。(zy2003-1-222)
(二)二氫吡啶類 硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平。
(三)地爾硫卓類 地爾硫卓。
二、非選擇性鈣拮抗藥
(一)二苯哌嗪類 氟桂利嗪、桂利嗪。
(二)普尼拉明類 普尼拉明。
(三)其他類 哌克昔林。
zy2003-1-222下列屬于苯烷胺類選擇性鈣拮抗藥是
A.硝苯地平
B.維拉帕米
C.普尼拉明
D.哌克昔林
E.氟桂利嗪
答案：B
第二節(jié) 鈣拮抗藥的藥理作用及臨床應(yīng)用
一、藥理作用
(一)心肌
1.負(fù)性肌力作用 鈣拮抗藥可減少心肌細(xì)胞內(nèi)CA2+含量，引起負(fù)性肌力作用，可使心肌耗氧量降低，加之藥物引起血管擴(kuò)張，使心臟后負(fù)荷下降，可使心肌耗氧進(jìn)一步下降。
2.負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo) 慢反應(yīng)細(xì)胞如竇房結(jié)和房室結(jié)的0相除極和4相緩慢自動(dòng)除極化均與Ca2+內(nèi)流有關(guān)。其中0相除極化與傳導(dǎo)有關(guān)，而4相自動(dòng)除極化與自律性相連。鈣拮抗藥可抑制上述情況下Ca2+內(nèi)流。可致負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)，表現(xiàn)為房室結(jié)傳導(dǎo)減慢、不應(yīng)期延長(zhǎng)，折返激動(dòng)消失，用于治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。鈣拮抗藥對(duì)竇房結(jié)則能降低其自律性，使心率減慢。
3.心肌缺血時(shí)的保護(hù)作用 心肌缺血時(shí)，鈉泵、鈣泵受抑及鈣的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)加強(qiáng)，可使細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積，造成鈣過(guò)度負(fù)荷，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害。鈣拮抗藥可減少細(xì)胞內(nèi)鈣量，有保護(hù)心肌細(xì)胞作用。
(二)血管 血管平滑肌收縮也受細(xì)胞內(nèi)Ca2+的調(diào)節(jié)，鈣拈抗藥可阻滯Ca2+內(nèi)流，可明顯擴(kuò)張血管，也能增加冠脈流量。其中尼莫地平和氟桂利嗪尚有較強(qiáng)的擴(kuò)張腦血管，增加腦血流的作用。
(三)其他平滑肌 可松弛支氣管、胃腸道、輸尿管及子宮平滑肌。
(四)改善組織血流
1.抑制血小板聚集。
2.增加紅細(xì)胞變形能力，降低血液粘滯度，從而改善組織血流。
(五)其他作用
1.抗動(dòng)脈粥樣硬化。
2.抑制內(nèi)分泌腺的作用 大劑量藥物可抑制腦垂體后葉分泌催產(chǎn)素、加壓素及抑制垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素和促甲狀腺激素。此外還能抑制胰島素及醛固酮分泌。(XL2007-1-042)
XL2007-1-042.鈣拮抗藥藥理作用為
A房室結(jié)傳導(dǎo)加快
B增加血液粘滯度
C促進(jìn)血小板聚集
D抗動(dòng)脈粥樣硬化
E增加胰島素分泌
答案：D
二、臨床應(yīng)用
(一)心絞痛 對(duì)各型心絞痛均有不同程度療效。
1.變異型心絞痛 鈣拮抗藥為首選藥物。(zy2006-1-061)
zy2006-1-061變異性心絞痛患者首選藥物是
A. 胺碘酮
B.ACEI
C. 利多卡因
D. 硝苯地平
E.普萘洛爾
答案：D
2.穩(wěn)定型(勞累型)心絞痛 常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人。在勞累時(shí)心臟作功增加而供血不足，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，鈣拮抗藥使血管擴(kuò)張，心率減慢，收縮力減弱，血壓下降，使心肌耗氧下降，從而緩解心絞痛?？蛇x用維拉帕米和地爾硫卓。
3.不穩(wěn)定型心絞痛 為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或破裂及冠脈阻力增高引起，較為嚴(yán)重，且晝夜均能發(fā)作。亦可選擇維拉帕米和地爾硫卓。
(二)心律失常 對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速及后除極觸發(fā)活動(dòng)所致心律失常較好。常用維拉帕米和地爾硫卓。
(三)高血壓 硝苯地平對(duì)嚴(yán)重高血壓較好，而維拉帕米和地爾硫可用于輕、中度高血壓。
(四)肥厚性心肌病 患者常有心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量超負(fù)荷，故用鈣拮杭藥治療，常用維拉帕米。
(五)腦血管疾病 尼莫地平、氟桂利嗪等藥有擴(kuò)張腦血管作用，使腦血流增加，對(duì)治療腦血栓形成及腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦血管痙攣有效。
(六)其他 雷諾病病人由寒冷或情緒激動(dòng)所致的血管痙攣可用尼莫地平或硝苯地平治療。此外鈣拮抗藥對(duì)支氣管哮喘、食管賁門失弛緩癥，胃腸痙攣性腹痛、早產(chǎn)、痛經(jīng)等也有一定療效。(zy2005-4-060;zy2005-1-058;zy1999-1-078)
zy2005-4-060對(duì)腦血管具有較強(qiáng)擴(kuò)張作用的鈣拮抗藥是
A. 維拉帕米
B. 硝苯地平
C. 尼莫地平
D. 地爾硫卓
E. 加洛帕米
答案：C
zy2005-1-058下列鈣拮抗藥中，主要用于治療腦血管病的藥物是
A.維拉帕米
B.硝苯地平
C.地爾硫卓
D.普尼拉明
E.尼莫地平
答案：E