總結是我們前行路上的站點，記下成長的每一個瞬間。在寫總結之前，我們應該明確總結的目的和對象。這是一些旅行攻略和景點推薦，希望能夠給旅行者帶來一些參考和建議。
申請康復鑒定申請書格式篇一
請求事項
在申請人與××因離婚糾紛一案的審理中，申請人申請對雙方的子女進行親子鑒定。
事實與理由
在申請人與××因離婚糾紛一案的審理中，案號因需要查清案件事實等事由，依據我國法律的相關規(guī)定，申請人申請進行親子鑒定。
當事人狀況：
父親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務，郵編，聯系電話
母親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務，郵編，聯系電話
兒子：姓名，性別，出生年月日
此致
xx市××區(qū)人民法院
申請人：
xx年xx月xx日
申請康復鑒定申請書格式篇二
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。
2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數量。
事實和理由
________年____月____日______駕駛黑a______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉至______醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科，醫(yī)療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數量。
請予以準許。
______中級人民法院
申請人：______
________年____月____日
申請康復鑒定申請書格式篇三
申請人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側腦實質出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水*，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
河源市衛(wèi)生局
申請人：
申請康復鑒定申請書格式篇四
1咨詢了解
通過在線咨詢或者致電咨詢說明鑒定目的，鑒定專家根據個人情況給出鑒定意見和注意事項，并進行采樣指導!
2樣本提交
向實驗室提交親子鑒定樣本，個人親子鑒定可以選擇送樣或郵寄方式;司法親子鑒定，被鑒定人攜帶有效身份證件親自到場辦理，可以用于dna親子鑒定的樣本包括口腔試子、血痕、血液、帶毛囊的毛發(fā)等，也可以使用精斑、等特殊樣本。
3繳納費用
可以通過現場繳納親子鑒定費用和轉賬匯款方式付費。攜帶樣本、鑒定申請表前去當地郵局。
在郵局辦理郵政匯款或者通過銀行直接將鑒定費用匯到我公司賬戶。
將匯款憑據復印一張。將樣本、鑒定申請表、匯款憑據復印件一起用特快專遞ems郵寄給我鑒定中心。
您可以在快件寄出1-3天之后來電詢問到件情況以及到款情況，
4dna檢測
鑒定樣本被編號后送入專業(yè)實驗室進行dna檢測。
5數據分析
根據實驗室得到的dna數據，由專業(yè)人員進行分析、計算，最終給出鑒定結論。
6出具結果
按照與委托方約定方式通知鑒定結果。
7報告發(fā)放
我們將按照您的`需要，采取電話、發(fā)短信、e-mail、快遞等各種方式告知您最終的鑒定結果。司法鑒定由委托人領取檢測報告或我單位郵寄報告給委托人。
注：不合格親子鑒定樣本的處理
1.接案人員可以拒絕接收不合格樣本或其他特別樣本。
2.拒收的檢材應及時通知送檢人，并由送檢人簽字取回;
3.不合格樣本本實驗室只留存一個月，如果一月內送檢人沒有來取樣本，我們將對樣本進行銷毀。
申請康復鑒定申請書格式篇五
申請人：______，____，________年____月____日。
住址：____________________________________________。
身份證號碼：____________________________
聯系方式：____________
申請事項：
依法申請鑒定：________年____月____日從申請人的____銀行____支行的帳號________________中取出____________元的儲蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請人本人所簽。
事實與理由
申請人與被告________因返還財物糾紛一案已訴于人民法院。申請人申請法庭從銀行調取的________年____月____日取款憑條上的________三個字，不是申請人自己所簽，而是由被告________代簽的當時申請人與被告之間是男女朋友(戀愛關系)，被告為了完成其業(yè)務任務并同時能夠炒外匯，于是從申請人的帳號中取出了________元，并存進了其自己的帳戶，________三個字是由被告________代簽的.
另根據銀行的外匯管理規(guī)定，當日提取外匯不得超過________元。只有內部員工才有機會能夠提取.
現為了便于法庭查清本案的事實，確認是被告從申請人帳戶中取出了________元的事實，故申請人特依法申請筆跡鑒定.
此致
人民法院
申請人
申請康復鑒定申請書格式篇六
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;
(2)左側枕部頭皮血腫;
(3)左眼球鈍銼傷;
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為iii級。
2009年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷(認定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動受限;
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
呈送
巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)
家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx
(電話：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
申請康復鑒定申請書格式篇七
手段一“親情法”—憑借測試情感反應探求真情
現代常上演的“奪子大戰(zhàn)”，在古代亦常發(fā)生，由于沒有dna這類高科技鑒定手段，要想弄清孩子的血緣關系頗為困難，但古人也有自己的辦法，常從“人之常情”中尋找蛛絲馬跡。
西漢時，潁川(今河南禹州市)有個大戶人家，兄弟二人住在一起，兄弟倆的媳婦都懷了身孕。哥哥的媳婦流產了，卻隱瞞了實情，將弟媳婦生的男孩子搶為己有。官司打了三年，也無法決斷。此事原見于東漢應劭的《風俗通》。
曾任過漢宣帝丞相的黃霸聽說后，決定進行親子鑒定。其方法是，叫人把孩子抱到大堂上來，讓妯娌倆搶孩子，誰搶到歸誰。嫂子用力搶孩子，弟媳則怕弄傷孩子，表情悲傷。見到此景，黃霸作出了鑒定結論：孩子系弟媳婦所生。黃霸的理由很簡單，“汝貪家財，固欲得兒，寧慮或有所傷乎?”
這種從倫理、親情角度進行親子鑒定的方法，一直為后世司法官員所采用。如北魏年間，李崇任揚州(治所在睢陽)刺史時，也曾使用過類似方法，判斷“爭子案”。
《北史·李崇傳》記載，當時，一位叫茍?zhí)┑娜藖G了3歲大的兒子，后在叫趙奉伯的人家里發(fā)現了孩子。但兩家都說孩子是自己的，都有鄰居可以證明，郡縣無法定案。李崇接案后，將小孩與兩家隔離幾天，之后突然派差員到兩家報信，稱孩子暴病而死，讓領回去埋葬。茍?zhí)┞犝f后，悲痛不已，趙奉伯卻一點也不悲痛，只是感嘆一番。就此，李崇鑒定孩子是茍?zhí)┑?，“遂以兒還泰”。
此事曾被后晉和氏父子所編的《疑獄集》收錄，成為古代司法親子鑒定的經典案例之一。
手段二“常理法”—在常識常理中發(fā)現是與非
“不合常情”，是親情法親子鑒定的主要“理論基礎”，在古代的親子鑒定案處理中，與之相對應的“不合常理”，則是古代親子鑒定的又一司法手段。
北宋時，李南公任長沙縣知縣，有個寡婦帶著兒子改嫁。七年后前夫家族來人，要接回兒子。此婦人不讓，稱孩子不是前夫的兒子。李南公接了這個“奪子案”，僅問了兩句話，就了斷了這樁官司。
《明史·魯穆傳》所記載的“兒似歸產”案，也很有代表性。魯穆任福建僉事時，有個叫周允文的人早年無后，將侄子過繼為子，后來其妾為他生了個兒子。周允文死后，侄子想獨霸家產，硬說妾生的孩子不是叔叔的親兒子，要趕走妾母子。
魯穆接到妾的狀子后，把周家的族人全召來，又悄悄地把妾生的兒子放在一些小孩當中，讓他們辨認誰像是周允文的兒子，大家都指那妾生的孩子。最后魯穆認定周允文的侄子在說謊，妾之子是周允文的兒子，于是將周允文的家產全部判給了周允文和其妾所生的兒子。
上述兩起親子鑒定案，前者是根據小孩換牙的生理年齡，后者憑的則是面貌長相，判斷、鑒定的依據均來源于生理、生活常識，可以視之為“常理法”親子鑒定。面相、口音、年齡、走路姿勢等，都是常理法親子鑒定的重要條件。
手段三“合血法”—從血液的凝合程度鑒定血緣關系
在古代進行親子鑒定的手段中，有的顯得更為神奇。清紀曉嵐《閱微草堂筆記·槐西雜志一》里所記的一則親子鑒定案，便很有“故事性”。山西有個商人外出做生意，家產托弟弟照管。外出期間，他娶了個媳婦，生了一個兒子。
十多年后，媳婦病故，商人遂帶著兒子回到老家。商人的弟弟怕哥哥索討家產，謊稱這孩子是哥哥抱養(yǎng)的，不能繼承父親的家產。主審的縣令遂在審理現場作親子鑒定：將商人和他兒子的`血，同時滴入清水中，父子倆的血很快凝合到了一起。縣令鑒定結論很快出來：商人之子系其親生子。
商人的弟弟不相信“滴血”這一套?；丶液笥H自試驗，將自己和兒子的血滴入水中，卻不相凝合。這一來，商人的弟弟找到了反駁的理由，訴稱縣令所用親子鑒定手段沒道理，結論不足為憑。接下來更戲劇化了。
鄉(xiāng)人聽說弟弟父子的血不凝合，便在背后議論兒子非其親生，是其老婆與某人私通所孕。商人的弟弟見外面?zhèn)鞯糜斜亲佑醒?，遂起了疑心，追查起老婆和奸夫，結果真的查出了老婆讓自己戴綠帽子的事實。
縣令所用的親子鑒定手段，在古代叫“合血法”。在親情、常理均無法判決的情況下，便會“合血”。合血法又叫“滴血法”，俗稱“滴血親”。其原理是：如果兩人有血緣關系，將手同時刺破，血滴入清水中，血即合一，否則不合。合血法最晚在東漢時即已在司法和民間親子鑒定中使用。
現代已發(fā)現，人類血型分a、b、ab、o等類型，利用血型確實可以部分實現親子鑒定，可以說合血法是中國古代的“dna鑒定技術”，盡管有些“原始”，但比歐美要早得多。不過，合血法也非完全科學。事實上，任何人的血滴到一起，不久即凝合為一。
其實，古人也已認識這一問題，清黃六鴻在康熙三十三年編著的《福惠全書》中即稱：“滴血之事，未可盡信”。紀曉嵐記述此故事時亦稱“官故憒憒”，直指其昏庸糊涂。
上述三種親子鑒定手段，基本上是在活人之間進行的。如果一方已死亡，如何做親子鑒定?
手段四“滴骨法”—觀察骨頭沁血情況尋親
三國時期的史學家謝承在其所撰的《會稽先賢傳》中記載了這么一個故事：一名叫陳業(yè)的人，哥哥渡海死了，陳業(yè)前去認尸。但一起死的有五六十人，尸體腐爛不堪，從外貌、體態(tài)上已無法辨認。陳業(yè)于是割臂流血，灑于骨上，觀察其反應。其中有一具尸骨，在陳業(yè)的血滴上后，很快沁入骨內，其余皆流出。陳業(yè)據此認定，這具尸骸就是他哥哥的。
南朝時，這種靠觀察骨頭吸收血液情況作親子鑒定的方法已很流行，最著名的一起是“豫章王蕭綜認爹”案。據《梁書·豫章王蕭綜傳》記載，南朝齊東昏侯蕭寶卷的妃子吳淑媛十分美貌，齊朝滅亡后，梁武帝蕭衍占她為己有，收入后宮。
吳淑媛七個月生下了兒子，名喚蕭綜，宮內議論這孩子的親生父親不是蕭衍，而是蕭寶卷。蕭綜長大后也懷疑自己的真實身世，相信民間所謂“以生者血瀝死者骨滲，即為父子”的說法，偷偷挖開東昏侯的墳墓，扒出骸骨，將自己的血滴到骨頭上，血很快沁入骨中。
為確證民間親情秘法的可靠性，蕭綜用自己剛出生不久的次子做試驗，把孩子悄悄弄死后，派人埋葬起來，之后再派人挖出孩子骨頭來，將自己的血滴入頭骨，果然仍能沁入。至此蕭綜確認生父是蕭寶卷。
“滴骨法”俗稱“滴骨親”，在古代司法名著《洗冤錄》中有詳細的介紹，并作為一種“科學手段”，寫進古代法醫(yī)工作手冊：“謂如某甲是父或母，有骸骨在，某乙來認親生男或女，何以驗之?試令某乙就身刺一兩點血，滴骸骨上，是親生則血沁入骨內，否則不入。”
滴骨法實乃滴血法的一種。最初主要是用來對付有意錯認、申領尸骨，詐騙死者家產繼承權者。與滴血法一樣，僅憑血是否能沁入骨內也是不科學的?，F代法醫(yī)試驗發(fā)現，如果骨膜已朽，不論何人的血，滴上均能沁入;反之，如果骨膜未朽，即使是親人的血滴上，也無法被吸收。
其實，古人也早已觀察到這一漏洞容易被不法之徒鉆空子。清馮晟《談屑》中有一則“換棺”故事，說的就是欲霸占岳父家產的女婿采取“易尸”手段，破壞滴骨法鑒定。
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申請康復鑒定申請書格式篇八
申請事項：
一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。
診療經過：經過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接*植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療鑒定申請書（擴展2）
申請康復鑒定申請書格式篇九
被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項：
一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定。
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
__________人民法院
申請人：______________
_____________年__________月__________日
醫(yī)療鑒定申請書擴展閱讀
醫(yī)療鑒定申請書（擴展1）
申請康復鑒定申請書格式篇十
被申請人：
請求事項： 請求對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否有民事行為能力。
事實及理由：
申請人與被申請人系父女關系。
被申請人于20xx年前因與其丈夫離婚，致使其精神受到了很大刺激，逐漸出現精神失常，表現為不與人接觸獨自發(fā)呆、自言自語、害怕、生活失理，夜眠差。經xx省精神病院診斷為“精神分裂癥”，治療好轉出院。后被申請人于20xx年因出現興奮話多、入睡困難等到第三人民醫(yī)院住院治療，經精神檢查：被申請人意識清楚，引出幻聽及被害妄想，表情淡漠，無自知力，診斷為未定型精神分裂癥。經治療于20xx年6月1日好轉出院。20xx年6月22日被申請人及家屬希望繼續(xù)鞏固治療再次到第三人民醫(yī)院住院治療，病情診斷為未定型精神分裂癥?，F被申請人因為病情反復、精神狀態(tài)不穩(wěn)定，不能辨認自己的部分行為而從工作單位病退。現為處理糾紛及相關事宜。特向貴單位提出請求，請求貴單位對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否具有民事行為能力。
敬禮!
20xx年x月x日
申請康復鑒定申請書格式篇十一
二、被申請人的基本情況;
三、申請事項;
四、事實和理由;
五、證據材料。
1、醫(yī)療事故賠償案件;第一步是要作醫(yī)療鑒定的;這是發(fā)生和確認醫(yī)療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。
2、第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）
3、處理意見應由當地衛(wèi)生行政主管部門負責;
4、根據國家《醫(yī)療事故處理條列》第三十七條——當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。
衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定;醫(yī)患雙方協商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。
設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。
負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自接到當事人提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫(yī)學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。
《醫(yī)療事故處理條例》第34條規(guī)定：“經鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療機構支付;不屬于醫(yī)療事故的.，鑒定費用由醫(yī)療事故處理申請的一方當事人支付”。
這就可能出現兩種情況：一、如果醫(yī)院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫(yī)療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫(yī)方更有利。
為什么會出現醫(yī)療機構申請鑒定結論不構成醫(yī)療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?
有關專家說，這符合法理原理。因為在醫(yī)療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫(yī)院;而即便該糾紛不構成醫(yī)療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫(yī)療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。
申請人：
20xx年xx月xx日
申請康復鑒定申請書格式篇十二
申請人 ：
被申請人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由
xx年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現問題也未及時調整手術方案，以直徑―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
申請人：
日期：
申請康復鑒定申請書格式篇十三
法定代表人：xx
第二被申請人：臨汾市人民醫(yī)院 住址：xxx
法定代表人：xx
第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生 職務院長
申請事項
申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。
蒲縣人民法院
申請人：xxx
20xx年10月10日
申請康復鑒定申請書格式篇十四
申請單位：xxx有限公司
申請事項：環(huán)境影響評價審批現場勘查
項目地址：
一．項目概況
該項目規(guī)劃總占地53畝，項目總建筑面積為2868平方米，項目總投資4668.98萬元，其中：建設投資416萬元，流動資金50元（資金來源為臺資）。
二、產品方案及工藝流程
項目建成投產后，形成年產10臺全自動鎖螺絲機等自動化設備、300臺電子設備檢測儀的生產能力。
主要工藝包括：從市場購入自動化設備需要尺寸的鋼板后依照設計尺寸使用切割機進行剪裁切割，之后將切割好的鋼板在設計部位使用鉆孔機進行打孔、使用磨削機打磨切削，使用氬弧焊將各尺寸部件的鋼板進行焊接后委外加工對表面進行烤漆防銹美觀處理；從市場購入響應尺寸的圓鋼鋸斷成需要的長度后使用鉆孔機鉆孔，委托外單位對圓鋼表面進行熱處理和鍍鉻；從市場上購入需要的鑄件，使用磨削機打磨切削后，使用銑床進行銑削加工，之后進行鉆孔、使用攻絲機進行內螺紋加工并進行組裝；將進行過烤漆后的鋼板組裝箱體和振動盤，并與鍍鉻后的圓鋼部件、組裝好的鑄件采用夾具固定后與市場購置的氣缸與標準間進行整機組裝。
全自動鎖螺絲機等自動化設備生產工藝流程圖
xxx有限公司
申請康復鑒定申請書格式篇十五
申請人：李xx，女，漢族，x年月日出生，住北京市平谷區(qū)xx，電話：
申請事項
請求對北京市平谷區(qū)醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定，如存在過錯請確定參與度。
事實理由
申請人訴北京市xx區(qū)醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經貴院受理，本案已經醫(yī)療事故鑒定，鑒定結論雖為不構成醫(yī)療事故，但從分析意見中可以明確醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴重過錯。
申請人也堅持認為北京市xx區(qū)醫(yī)院的治療行為存在醫(yī)療過錯，今為查明案件事實，維護申請人合法權益，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二十七條第四項、《北京市高級人民法院關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》第16條之規(guī)定特申請進行司法過錯鑒定，請予準許。
申請人：xxx
申請日期：
申請康復鑒定申請書格式篇十六
申請人：
法定代表人(負責人)：姓名：職務醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
1、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
3、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫(yī)療事故技術鑒定。
區(qū)衛(wèi)生局
申請人：
年月日
申請康復鑒定申請書格式篇十七
申請人：田書忠，男，漢族，1970年7月7日出生，住惠民縣何坊鄉(xiāng)福田村。電話15154367681.
被申請人：李環(huán)山，男，漢族，51歲，無棣縣泊頭鎮(zhèn)中學教師，住無棣縣泊頭鎮(zhèn)北李家寨村，電話：15954313913.
申請事項：對申請人給被申請人建造的二層房屋進行實地測量，驗證該房屋南北為10.5米、東西為23米。
事實與理由
20xx年12月，申請人與被申請人訂立建房合同，合同約定申請人人為被申請人人李環(huán)山承建磚混結構二層房屋一套，約定為包清工，單價為200元每平方米，該房屋南北寬為9.5米，東西長23米，總包價為87400元。合同訂立后，在履行合同中，被申請人李環(huán)山又要求申請人對房屋結構進行變更，將房屋南北變更為10.5米，并對房屋進行了間隔。上訴人按被申請人要求做相應變更，致使增加了工程量，使得原定工程包價為87400元，增加為96600元。一審法院沒有認定增加的工程量，認定事實錯誤。
綜上所述，根據《民事訴訟法》的有關規(guī)定，特申請貴院進行證據保全，進行實地測量，以保護我的合法利益。
此致
濱州市中級人民法院
申請人：田書忠二0一一年六月四日
申請康復鑒定申請書格式篇十八
申請人 ：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
被申請人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由
xx年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現問題也未及時調整手術方案，以直徑―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
敬禮！
申請人：
日期：
申請康復鑒定申請書格式篇十九
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于xx年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂__市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至__市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到__市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
__市衛(wèi)生局
申請人：
文秘站刊出
申請康復鑒定申請書格式篇二十
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由：
_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。根據上述事實，申請人認為：
一、20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現石頭過大（直徑超過3cm），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現問題也未及時調整手術方案，以直徑―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
_____________人民法院
申請人：________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療鑒定申請書申請人：×××公司名稱法定代表人：××××被申請人：×××申請事項1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數......
申請康復鑒定申請書格式篇一
請求事項
在申請人與××因離婚糾紛一案的審理中，申請人申請對雙方的子女進行親子鑒定。
事實與理由
在申請人與××因離婚糾紛一案的審理中，案號因需要查清案件事實等事由，依據我國法律的相關規(guī)定，申請人申請進行親子鑒定。
當事人狀況：
父親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務，郵編，聯系電話
母親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務，郵編，聯系電話
兒子：姓名，性別，出生年月日
此致
xx市××區(qū)人民法院
申請人：
xx年xx月xx日
申請康復鑒定申請書格式篇二
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。
2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數量。
事實和理由
________年____月____日______駕駛黑a______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉至______醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科，醫(yī)療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數量。
請予以準許。
______中級人民法院
申請人：______
________年____月____日
申請康復鑒定申請書格式篇三
申請人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側腦實質出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水*，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
河源市衛(wèi)生局
申請人：
申請康復鑒定申請書格式篇四
1咨詢了解
通過在線咨詢或者致電咨詢說明鑒定目的，鑒定專家根據個人情況給出鑒定意見和注意事項，并進行采樣指導!
2樣本提交
向實驗室提交親子鑒定樣本，個人親子鑒定可以選擇送樣或郵寄方式;司法親子鑒定，被鑒定人攜帶有效身份證件親自到場辦理，可以用于dna親子鑒定的樣本包括口腔試子、血痕、血液、帶毛囊的毛發(fā)等，也可以使用精斑、等特殊樣本。
3繳納費用
可以通過現場繳納親子鑒定費用和轉賬匯款方式付費。攜帶樣本、鑒定申請表前去當地郵局。
在郵局辦理郵政匯款或者通過銀行直接將鑒定費用匯到我公司賬戶。
將匯款憑據復印一張。將樣本、鑒定申請表、匯款憑據復印件一起用特快專遞ems郵寄給我鑒定中心。
您可以在快件寄出1-3天之后來電詢問到件情況以及到款情況，
4dna檢測
鑒定樣本被編號后送入專業(yè)實驗室進行dna檢測。
5數據分析
根據實驗室得到的dna數據，由專業(yè)人員進行分析、計算，最終給出鑒定結論。
6出具結果
按照與委托方約定方式通知鑒定結果。
7報告發(fā)放
我們將按照您的`需要，采取電話、發(fā)短信、e-mail、快遞等各種方式告知您最終的鑒定結果。司法鑒定由委托人領取檢測報告或我單位郵寄報告給委托人。
注：不合格親子鑒定樣本的處理
1.接案人員可以拒絕接收不合格樣本或其他特別樣本。
2.拒收的檢材應及時通知送檢人，并由送檢人簽字取回;
3.不合格樣本本實驗室只留存一個月，如果一月內送檢人沒有來取樣本，我們將對樣本進行銷毀。
申請康復鑒定申請書格式篇五
申請人：______，____，________年____月____日。
住址：____________________________________________。
身份證號碼：____________________________
聯系方式：____________
申請事項：
依法申請鑒定：________年____月____日從申請人的____銀行____支行的帳號________________中取出____________元的儲蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請人本人所簽。
事實與理由
申請人與被告________因返還財物糾紛一案已訴于人民法院。申請人申請法庭從銀行調取的________年____月____日取款憑條上的________三個字，不是申請人自己所簽，而是由被告________代簽的當時申請人與被告之間是男女朋友(戀愛關系)，被告為了完成其業(yè)務任務并同時能夠炒外匯，于是從申請人的帳號中取出了________元，并存進了其自己的帳戶，________三個字是由被告________代簽的.
另根據銀行的外匯管理規(guī)定，當日提取外匯不得超過________元。只有內部員工才有機會能夠提取.
現為了便于法庭查清本案的事實，確認是被告從申請人帳戶中取出了________元的事實，故申請人特依法申請筆跡鑒定.
此致
人民法院
申請人
申請康復鑒定申請書格式篇六
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;
(2)左側枕部頭皮血腫;
(3)左眼球鈍銼傷;
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為iii級。
2009年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷(認定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動受限;
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
呈送
巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)
家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx
(電話：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
申請康復鑒定申請書格式篇七
手段一“親情法”—憑借測試情感反應探求真情
現代常上演的“奪子大戰(zhàn)”，在古代亦常發(fā)生，由于沒有dna這類高科技鑒定手段，要想弄清孩子的血緣關系頗為困難，但古人也有自己的辦法，常從“人之常情”中尋找蛛絲馬跡。
西漢時，潁川(今河南禹州市)有個大戶人家，兄弟二人住在一起，兄弟倆的媳婦都懷了身孕。哥哥的媳婦流產了，卻隱瞞了實情，將弟媳婦生的男孩子搶為己有。官司打了三年，也無法決斷。此事原見于東漢應劭的《風俗通》。
曾任過漢宣帝丞相的黃霸聽說后，決定進行親子鑒定。其方法是，叫人把孩子抱到大堂上來，讓妯娌倆搶孩子，誰搶到歸誰。嫂子用力搶孩子，弟媳則怕弄傷孩子，表情悲傷。見到此景，黃霸作出了鑒定結論：孩子系弟媳婦所生。黃霸的理由很簡單，“汝貪家財，固欲得兒，寧慮或有所傷乎?”
這種從倫理、親情角度進行親子鑒定的方法，一直為后世司法官員所采用。如北魏年間，李崇任揚州(治所在睢陽)刺史時，也曾使用過類似方法，判斷“爭子案”。
《北史·李崇傳》記載，當時，一位叫茍?zhí)┑娜藖G了3歲大的兒子，后在叫趙奉伯的人家里發(fā)現了孩子。但兩家都說孩子是自己的，都有鄰居可以證明，郡縣無法定案。李崇接案后，將小孩與兩家隔離幾天，之后突然派差員到兩家報信，稱孩子暴病而死，讓領回去埋葬。茍?zhí)┞犝f后，悲痛不已，趙奉伯卻一點也不悲痛，只是感嘆一番。就此，李崇鑒定孩子是茍?zhí)┑?，“遂以兒還泰”。
此事曾被后晉和氏父子所編的《疑獄集》收錄，成為古代司法親子鑒定的經典案例之一。
手段二“常理法”—在常識常理中發(fā)現是與非
“不合常情”，是親情法親子鑒定的主要“理論基礎”，在古代的親子鑒定案處理中，與之相對應的“不合常理”，則是古代親子鑒定的又一司法手段。
北宋時，李南公任長沙縣知縣，有個寡婦帶著兒子改嫁。七年后前夫家族來人，要接回兒子。此婦人不讓，稱孩子不是前夫的兒子。李南公接了這個“奪子案”，僅問了兩句話，就了斷了這樁官司。
《明史·魯穆傳》所記載的“兒似歸產”案，也很有代表性。魯穆任福建僉事時，有個叫周允文的人早年無后，將侄子過繼為子，后來其妾為他生了個兒子。周允文死后，侄子想獨霸家產，硬說妾生的孩子不是叔叔的親兒子，要趕走妾母子。
魯穆接到妾的狀子后，把周家的族人全召來，又悄悄地把妾生的兒子放在一些小孩當中，讓他們辨認誰像是周允文的兒子，大家都指那妾生的孩子。最后魯穆認定周允文的侄子在說謊，妾之子是周允文的兒子，于是將周允文的家產全部判給了周允文和其妾所生的兒子。
上述兩起親子鑒定案，前者是根據小孩換牙的生理年齡，后者憑的則是面貌長相，判斷、鑒定的依據均來源于生理、生活常識，可以視之為“常理法”親子鑒定。面相、口音、年齡、走路姿勢等，都是常理法親子鑒定的重要條件。
手段三“合血法”—從血液的凝合程度鑒定血緣關系
在古代進行親子鑒定的手段中，有的顯得更為神奇。清紀曉嵐《閱微草堂筆記·槐西雜志一》里所記的一則親子鑒定案，便很有“故事性”。山西有個商人外出做生意，家產托弟弟照管。外出期間，他娶了個媳婦，生了一個兒子。
十多年后，媳婦病故，商人遂帶著兒子回到老家。商人的弟弟怕哥哥索討家產，謊稱這孩子是哥哥抱養(yǎng)的，不能繼承父親的家產。主審的縣令遂在審理現場作親子鑒定：將商人和他兒子的`血，同時滴入清水中，父子倆的血很快凝合到了一起。縣令鑒定結論很快出來：商人之子系其親生子。
商人的弟弟不相信“滴血”這一套?；丶液笥H自試驗，將自己和兒子的血滴入水中，卻不相凝合。這一來，商人的弟弟找到了反駁的理由，訴稱縣令所用親子鑒定手段沒道理，結論不足為憑。接下來更戲劇化了。
鄉(xiāng)人聽說弟弟父子的血不凝合，便在背后議論兒子非其親生，是其老婆與某人私通所孕。商人的弟弟見外面?zhèn)鞯糜斜亲佑醒?，遂起了疑心，追查起老婆和奸夫，結果真的查出了老婆讓自己戴綠帽子的事實。
縣令所用的親子鑒定手段，在古代叫“合血法”。在親情、常理均無法判決的情況下，便會“合血”。合血法又叫“滴血法”，俗稱“滴血親”。其原理是：如果兩人有血緣關系，將手同時刺破，血滴入清水中，血即合一，否則不合。合血法最晚在東漢時即已在司法和民間親子鑒定中使用。
現代已發(fā)現，人類血型分a、b、ab、o等類型，利用血型確實可以部分實現親子鑒定，可以說合血法是中國古代的“dna鑒定技術”，盡管有些“原始”，但比歐美要早得多。不過，合血法也非完全科學。事實上，任何人的血滴到一起，不久即凝合為一。
其實，古人也已認識這一問題，清黃六鴻在康熙三十三年編著的《福惠全書》中即稱：“滴血之事，未可盡信”。紀曉嵐記述此故事時亦稱“官故憒憒”，直指其昏庸糊涂。
上述三種親子鑒定手段，基本上是在活人之間進行的。如果一方已死亡，如何做親子鑒定?
手段四“滴骨法”—觀察骨頭沁血情況尋親
三國時期的史學家謝承在其所撰的《會稽先賢傳》中記載了這么一個故事：一名叫陳業(yè)的人，哥哥渡海死了，陳業(yè)前去認尸。但一起死的有五六十人，尸體腐爛不堪，從外貌、體態(tài)上已無法辨認。陳業(yè)于是割臂流血，灑于骨上，觀察其反應。其中有一具尸骨，在陳業(yè)的血滴上后，很快沁入骨內，其余皆流出。陳業(yè)據此認定，這具尸骸就是他哥哥的。
南朝時，這種靠觀察骨頭吸收血液情況作親子鑒定的方法已很流行，最著名的一起是“豫章王蕭綜認爹”案。據《梁書·豫章王蕭綜傳》記載，南朝齊東昏侯蕭寶卷的妃子吳淑媛十分美貌，齊朝滅亡后，梁武帝蕭衍占她為己有，收入后宮。
吳淑媛七個月生下了兒子，名喚蕭綜，宮內議論這孩子的親生父親不是蕭衍，而是蕭寶卷。蕭綜長大后也懷疑自己的真實身世，相信民間所謂“以生者血瀝死者骨滲，即為父子”的說法，偷偷挖開東昏侯的墳墓，扒出骸骨，將自己的血滴到骨頭上，血很快沁入骨中。
為確證民間親情秘法的可靠性，蕭綜用自己剛出生不久的次子做試驗，把孩子悄悄弄死后，派人埋葬起來，之后再派人挖出孩子骨頭來，將自己的血滴入頭骨，果然仍能沁入。至此蕭綜確認生父是蕭寶卷。
“滴骨法”俗稱“滴骨親”，在古代司法名著《洗冤錄》中有詳細的介紹，并作為一種“科學手段”，寫進古代法醫(yī)工作手冊：“謂如某甲是父或母，有骸骨在，某乙來認親生男或女，何以驗之?試令某乙就身刺一兩點血，滴骸骨上，是親生則血沁入骨內，否則不入。”
滴骨法實乃滴血法的一種。最初主要是用來對付有意錯認、申領尸骨，詐騙死者家產繼承權者。與滴血法一樣，僅憑血是否能沁入骨內也是不科學的?，F代法醫(yī)試驗發(fā)現，如果骨膜已朽，不論何人的血，滴上均能沁入;反之，如果骨膜未朽，即使是親人的血滴上，也無法被吸收。
其實，古人也早已觀察到這一漏洞容易被不法之徒鉆空子。清馮晟《談屑》中有一則“換棺”故事，說的就是欲霸占岳父家產的女婿采取“易尸”手段，破壞滴骨法鑒定。
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申請康復鑒定申請書格式篇八
申請事項：
一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。
診療經過：經過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接*植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療鑒定申請書（擴展2）
申請康復鑒定申請書格式篇九
被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項：
一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定。
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
__________人民法院
申請人：______________
_____________年__________月__________日
醫(yī)療鑒定申請書擴展閱讀
醫(yī)療鑒定申請書（擴展1）
申請康復鑒定申請書格式篇十
被申請人：
請求事項： 請求對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否有民事行為能力。
事實及理由：
申請人與被申請人系父女關系。
被申請人于20xx年前因與其丈夫離婚，致使其精神受到了很大刺激，逐漸出現精神失常，表現為不與人接觸獨自發(fā)呆、自言自語、害怕、生活失理，夜眠差。經xx省精神病院診斷為“精神分裂癥”，治療好轉出院。后被申請人于20xx年因出現興奮話多、入睡困難等到第三人民醫(yī)院住院治療，經精神檢查：被申請人意識清楚，引出幻聽及被害妄想，表情淡漠，無自知力，診斷為未定型精神分裂癥。經治療于20xx年6月1日好轉出院。20xx年6月22日被申請人及家屬希望繼續(xù)鞏固治療再次到第三人民醫(yī)院住院治療，病情診斷為未定型精神分裂癥?，F被申請人因為病情反復、精神狀態(tài)不穩(wěn)定，不能辨認自己的部分行為而從工作單位病退。現為處理糾紛及相關事宜。特向貴單位提出請求，請求貴單位對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否具有民事行為能力。
敬禮!
20xx年x月x日
申請康復鑒定申請書格式篇十一
二、被申請人的基本情況;
三、申請事項;
四、事實和理由;
五、證據材料。
1、醫(yī)療事故賠償案件;第一步是要作醫(yī)療鑒定的;這是發(fā)生和確認醫(yī)療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。
2、第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）
3、處理意見應由當地衛(wèi)生行政主管部門負責;
4、根據國家《醫(yī)療事故處理條列》第三十七條——當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。
衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定;醫(yī)患雙方協商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。
設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。
負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自接到當事人提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫(yī)學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。
《醫(yī)療事故處理條例》第34條規(guī)定：“經鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療機構支付;不屬于醫(yī)療事故的.，鑒定費用由醫(yī)療事故處理申請的一方當事人支付”。
這就可能出現兩種情況：一、如果醫(yī)院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫(yī)療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫(yī)方更有利。
為什么會出現醫(yī)療機構申請鑒定結論不構成醫(yī)療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?
有關專家說，這符合法理原理。因為在醫(yī)療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫(yī)院;而即便該糾紛不構成醫(yī)療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫(yī)療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。
申請人：
20xx年xx月xx日
申請康復鑒定申請書格式篇十二
申請人 ：
被申請人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由
xx年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現問題也未及時調整手術方案，以直徑―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
申請人：
日期：
申請康復鑒定申請書格式篇十三
法定代表人：xx
第二被申請人：臨汾市人民醫(yī)院 住址：xxx
法定代表人：xx
第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生 職務院長
申請事項
申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。
蒲縣人民法院
申請人：xxx
20xx年10月10日
申請康復鑒定申請書格式篇十四
申請單位：xxx有限公司
申請事項：環(huán)境影響評價審批現場勘查
項目地址：
一．項目概況
該項目規(guī)劃總占地53畝，項目總建筑面積為2868平方米，項目總投資4668.98萬元，其中：建設投資416萬元，流動資金50元（資金來源為臺資）。
二、產品方案及工藝流程
項目建成投產后，形成年產10臺全自動鎖螺絲機等自動化設備、300臺電子設備檢測儀的生產能力。
主要工藝包括：從市場購入自動化設備需要尺寸的鋼板后依照設計尺寸使用切割機進行剪裁切割，之后將切割好的鋼板在設計部位使用鉆孔機進行打孔、使用磨削機打磨切削，使用氬弧焊將各尺寸部件的鋼板進行焊接后委外加工對表面進行烤漆防銹美觀處理；從市場購入響應尺寸的圓鋼鋸斷成需要的長度后使用鉆孔機鉆孔，委托外單位對圓鋼表面進行熱處理和鍍鉻；從市場上購入需要的鑄件，使用磨削機打磨切削后，使用銑床進行銑削加工，之后進行鉆孔、使用攻絲機進行內螺紋加工并進行組裝；將進行過烤漆后的鋼板組裝箱體和振動盤，并與鍍鉻后的圓鋼部件、組裝好的鑄件采用夾具固定后與市場購置的氣缸與標準間進行整機組裝。
全自動鎖螺絲機等自動化設備生產工藝流程圖
xxx有限公司
申請康復鑒定申請書格式篇十五
申請人：李xx，女，漢族，x年月日出生，住北京市平谷區(qū)xx，電話：
申請事項
請求對北京市平谷區(qū)醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定，如存在過錯請確定參與度。
事實理由
申請人訴北京市xx區(qū)醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經貴院受理，本案已經醫(yī)療事故鑒定，鑒定結論雖為不構成醫(yī)療事故，但從分析意見中可以明確醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴重過錯。
申請人也堅持認為北京市xx區(qū)醫(yī)院的治療行為存在醫(yī)療過錯，今為查明案件事實，維護申請人合法權益，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二十七條第四項、《北京市高級人民法院關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》第16條之規(guī)定特申請進行司法過錯鑒定，請予準許。
申請人：xxx
申請日期：
申請康復鑒定申請書格式篇十六
申請人：
法定代表人(負責人)：姓名：職務醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
1、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
3、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫(yī)療事故技術鑒定。
區(qū)衛(wèi)生局
申請人：
年月日
申請康復鑒定申請書格式篇十七
申請人：田書忠，男，漢族，1970年7月7日出生，住惠民縣何坊鄉(xiāng)福田村。電話15154367681.
被申請人：李環(huán)山，男，漢族，51歲，無棣縣泊頭鎮(zhèn)中學教師，住無棣縣泊頭鎮(zhèn)北李家寨村，電話：15954313913.
申請事項：對申請人給被申請人建造的二層房屋進行實地測量，驗證該房屋南北為10.5米、東西為23米。
事實與理由
20xx年12月，申請人與被申請人訂立建房合同，合同約定申請人人為被申請人人李環(huán)山承建磚混結構二層房屋一套，約定為包清工，單價為200元每平方米，該房屋南北寬為9.5米，東西長23米，總包價為87400元。合同訂立后，在履行合同中，被申請人李環(huán)山又要求申請人對房屋結構進行變更，將房屋南北變更為10.5米，并對房屋進行了間隔。上訴人按被申請人要求做相應變更，致使增加了工程量，使得原定工程包價為87400元，增加為96600元。一審法院沒有認定增加的工程量，認定事實錯誤。
綜上所述，根據《民事訴訟法》的有關規(guī)定，特申請貴院進行證據保全，進行實地測量，以保護我的合法利益。
此致
濱州市中級人民法院
申請人：田書忠二0一一年六月四日
申請康復鑒定申請書格式篇十八
申請人 ：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
被申請人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由
xx年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現問題也未及時調整手術方案，以直徑―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
敬禮！
申請人：
日期：
申請康復鑒定申請書格式篇十九
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于xx年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂__市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至__市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到__市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
__市衛(wèi)生局
申請人：
文秘站刊出
申請康復鑒定申請書格式篇二十
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由：
_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。根據上述事實，申請人認為：
一、20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現石頭過大（直徑超過3cm），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現問題也未及時調整手術方案，以直徑―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
_____________人民法院
申請人：________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療鑒定申請書申請人：×××公司名稱法定代表人：××××被申請人：×××申請事項1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數......