簡而言之，一種特殊的情感體驗是由各種因素所產(chǎn)生的一種情感反應(yīng)。如何正確使用語言，提高口頭和書面表達的準(zhǔn)確性和流暢性。范文中的案例和觀點，可以為你的總結(jié)寫作提供一些借鑒和引用。
個人工傷理賠申請書篇一
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：__
20__年__月__日
個人工傷理賠申請書篇二
申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號：電話：
被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個人工傷理賠申請書篇三
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx
年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
xxx
個人工傷理賠申請書篇四
****市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身 份證號碼：421081196905295634。
被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、 交通事故認(rèn)定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。
于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。
經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個人工傷理賠申請書篇五
xx年xx月xx日出生
漢族
x小學(xué)學(xué)生，
現(xiàn)住
法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之父）
法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之母）
被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，
現(xiàn)住
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人：xx
法定代理人：xx
個人工傷理賠申請書篇六
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在
20xx
年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二0xx年x月xx日
個人工傷理賠申請書篇七
申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
年月日
個人工傷理賠申請書篇八
姓名：x
民族：xx
出生年月：xx
籍貫：xx
家庭住址：xx
聯(lián)系電話：xx
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個人工傷理賠申請書篇九
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的.二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是___年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準(zhǔn)為感！
______市______建筑工程公司。
___年______月______日。
個人工傷理賠申請書篇十
****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
個人工傷理賠申請書篇十一
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個人工傷理賠申請書篇十二
尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
本人和丈夫都是xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，我患有先天性小兒麻痹癥，現(xiàn)寄宿在xx社區(qū)xx公寓，xx年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個人工傷理賠申請書篇十三
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷!
申請人：
x年xx月xx日。
個人工傷理賠申請書篇十四
原告:。
被告:。
訴訟請求:。
1、判令被告賠償原告醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、陪護費、交通費、精神損害撫慰金等共計66821.85元(詳見賠償明細(xì)。另：殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、后期治療費、鑒定費待傷殘鑒定結(jié)果予以確定)。
2、判令本案的訴訟費用由被告承擔(dān)。
事實與理由:。
原告自2月至6月一直在被告從事油漆噴漆工作，206月退休后，被告繼續(xù)雇傭原告在公司內(nèi)從事油漆噴漆工作。年12月13日下午15時許，原告在被告內(nèi)進行噴漆作業(yè)過程中，由于被告提供的噴槍出現(xiàn)故障發(fā)生泄露，噴槍內(nèi)的油漆從側(cè)縫處噴出，穿破皮膚后直接噴射到原告的左手中指內(nèi)，后原告被送進醫(yī)院進行住院手術(shù)治療。出院后不久，原告的左手中指傷口開裂、化膿，雖在2月1日進行了第二次手術(shù)，但至今左手中指內(nèi)仍有化學(xué)物無法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治療期間，被告僅支付了1000元的醫(yī)療費，其它費用分文未付。為此，原告多次找被告協(xié)商，但都未能達成一致協(xié)議。
綜上所述，原告在從事被告指示范圍內(nèi)的勞務(wù)活動中受傷，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，被告依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，向原告支付相關(guān)的賠償費用，原告為維護自身的合法權(quán)益，故起訴至人民法院，懇請人民法院支持原告的訴訟請求。
此致
xx人民法院。
起訴人:xxxx年xx月xx日。
個人工傷理賠申請書篇十五
市社會保險基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的'二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準(zhǔn)為感！
xx市xx建筑工程公司。
20xx年xx月xx日。
個人工傷理賠申請書篇十六
____市人民法院：
你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的’傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____。
在此，被告___請求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請人：
____年____月____日。
個人工傷理賠申請書篇十七
__勞動能力鑒定委員會：
本人是___(用工單位)的員工，身份證號碼：____。于_年_月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：___
_年_月_日
單位意見：___
單位蓋章：
個人工傷理賠申請書篇十八
工傷認(rèn)定申請書（個人）
申請人：王某性別：男身份證號碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****
用人單位：單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項
申請認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷
事實情況
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?BR> 2013年1月15日
個人工傷理賠申請書篇十九
工傷認(rèn)定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時間沒有申請的，個人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險條例》
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
個人工傷理賠申請書篇二十
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
申請日期：××××年××月××日
個人工傷理賠申請書篇一
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：__
20__年__月__日
個人工傷理賠申請書篇二
申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號：電話：
被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個人工傷理賠申請書篇三
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx
年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
xxx
個人工傷理賠申請書篇四
****市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身 份證號碼：421081196905295634。
被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、 交通事故認(rèn)定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。
于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。
經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個人工傷理賠申請書篇五
xx年xx月xx日出生
漢族
x小學(xué)學(xué)生，
現(xiàn)住
法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之父）
法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之母）
被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，
現(xiàn)住
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人：xx
法定代理人：xx
個人工傷理賠申請書篇六
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在
20xx
年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二0xx年x月xx日
個人工傷理賠申請書篇七
申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
年月日
個人工傷理賠申請書篇八
姓名：x
民族：xx
出生年月：xx
籍貫：xx
家庭住址：xx
聯(lián)系電話：xx
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個人工傷理賠申請書篇九
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的.二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是___年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準(zhǔn)為感！
______市______建筑工程公司。
___年______月______日。
個人工傷理賠申請書篇十
****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
個人工傷理賠申請書篇十一
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個人工傷理賠申請書篇十二
尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
本人和丈夫都是xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，我患有先天性小兒麻痹癥，現(xiàn)寄宿在xx社區(qū)xx公寓，xx年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個人工傷理賠申請書篇十三
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷!
申請人：
x年xx月xx日。
個人工傷理賠申請書篇十四
原告:。
被告:。
訴訟請求:。
1、判令被告賠償原告醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、陪護費、交通費、精神損害撫慰金等共計66821.85元(詳見賠償明細(xì)。另：殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、后期治療費、鑒定費待傷殘鑒定結(jié)果予以確定)。
2、判令本案的訴訟費用由被告承擔(dān)。
事實與理由:。
原告自2月至6月一直在被告從事油漆噴漆工作，206月退休后，被告繼續(xù)雇傭原告在公司內(nèi)從事油漆噴漆工作。年12月13日下午15時許，原告在被告內(nèi)進行噴漆作業(yè)過程中，由于被告提供的噴槍出現(xiàn)故障發(fā)生泄露，噴槍內(nèi)的油漆從側(cè)縫處噴出，穿破皮膚后直接噴射到原告的左手中指內(nèi)，后原告被送進醫(yī)院進行住院手術(shù)治療。出院后不久，原告的左手中指傷口開裂、化膿，雖在2月1日進行了第二次手術(shù)，但至今左手中指內(nèi)仍有化學(xué)物無法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治療期間，被告僅支付了1000元的醫(yī)療費，其它費用分文未付。為此，原告多次找被告協(xié)商，但都未能達成一致協(xié)議。
綜上所述，原告在從事被告指示范圍內(nèi)的勞務(wù)活動中受傷，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，被告依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，向原告支付相關(guān)的賠償費用，原告為維護自身的合法權(quán)益，故起訴至人民法院，懇請人民法院支持原告的訴訟請求。
此致
xx人民法院。
起訴人:xxxx年xx月xx日。
個人工傷理賠申請書篇十五
市社會保險基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的'二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準(zhǔn)為感！
xx市xx建筑工程公司。
20xx年xx月xx日。
個人工傷理賠申請書篇十六
____市人民法院：
你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的’傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____。
在此，被告___請求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請人：
____年____月____日。
個人工傷理賠申請書篇十七
__勞動能力鑒定委員會：
本人是___(用工單位)的員工，身份證號碼：____。于_年_月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：___
_年_月_日
單位意見：___
單位蓋章：
個人工傷理賠申請書篇十八
工傷認(rèn)定申請書（個人）
申請人：王某性別：男身份證號碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****
用人單位：單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項
申請認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷
事實情況
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?BR> 2013年1月15日
個人工傷理賠申請書篇十九
工傷認(rèn)定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時間沒有申請的，個人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險條例》
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
個人工傷理賠申請書篇二十
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
申請日期：××××年××月××日