主要護(hù)理診斷
·有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)。
·有體液不足的危險(xiǎn)：與脫水治療有關(guān)。
·清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)。
·潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作。
·有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：與禁食有關(guān)。
護(hù)理措施
① 監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并及時(shí)記錄，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)報(bào)告。
② 降低顱壓
·抬高床頭30度，使病人處于頭高腳低位。當(dāng)病人處于休克狀態(tài)或伴有脊髓損傷時(shí)，可采取仰臥位。
·安靜臥床休息，避免環(huán)境嘈雜、預(yù)防因約束病人而導(dǎo)致其掙扎，致使顱壓增高等因素。
·避免胸內(nèi)壓及腹壓增高。
·避免血壓突然上升，如吸痰或做完物理治療及翻身活動(dòng)后，監(jiān)測(cè)血壓的變化，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，避免因疼痛不適導(dǎo)致的血壓升高。
·正確應(yīng)用脫水藥物以降低顱內(nèi)壓。
·適當(dāng)限制水分的攝入：一天的液體輸入量約為1000～1500ml，但應(yīng)用利尿藥物時(shí)，注意防止病人脫水。
·控制高熱：頭顱外傷使下丘腦體溫調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少腦代謝需要，必須應(yīng)用一些降溫措施，包括定時(shí)測(cè)體溫、減少被蓋、應(yīng)用冰袋或冰帽、應(yīng)用退熱藥物。
③ 保持呼吸道的通暢，避免缺氧。
④ 維持體液電解質(zhì)平衡：每日記錄出入量，特別是尿量。并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，以調(diào)節(jié)液體的輸入。
⑤ 維持營(yíng)養(yǎng)供給：昏迷的病人早期3～4d內(nèi)應(yīng)禁食，3～4d后，病人如無嘔吐，無腦脊液鼻漏，腸鳴音正常，可應(yīng)用鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。但嚴(yán)重腦損傷的病人，易發(fā)生急性胃粘膜病變導(dǎo)致出血，一般少量多次給予清淡流食。
⑥ 預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，經(jīng)常翻身按摩骨突處，避免褥瘡發(fā)生。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳痰，時(shí)吸痰并叩擊背部，以利痰液咳出，避免肺部并發(fā)癥發(fā)生。
⑦ 注意安全，防止損傷：病人因肢體運(yùn)動(dòng)失?；蛞庾R(shí)喪失、容易發(fā)生意外，應(yīng)加上床擋，保護(hù)病人。翻身時(shí)注意支托肢體，預(yù)防脫臼。并應(yīng)防止冷熱傷害。
⑧ 做好術(shù)前準(zhǔn)備：包括降低顱壓、剃除頭發(fā)。注意病人顱壓高時(shí)，不能進(jìn)行灌腸。
⑨ 給予病人及家屬心理支持：鼓勵(lì)病人或家屬講出心理的焦慮、恐懼，幫助其接受疾病帶來的改變，并在適當(dāng)?shù)那闆r下，幫助病人學(xué)習(xí)康復(fù)。
·有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)。
·有體液不足的危險(xiǎn)：與脫水治療有關(guān)。
·清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)。
·潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作。
·有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：與禁食有關(guān)。
護(hù)理措施
① 監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并及時(shí)記錄，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)報(bào)告。
② 降低顱壓
·抬高床頭30度，使病人處于頭高腳低位。當(dāng)病人處于休克狀態(tài)或伴有脊髓損傷時(shí)，可采取仰臥位。
·安靜臥床休息，避免環(huán)境嘈雜、預(yù)防因約束病人而導(dǎo)致其掙扎，致使顱壓增高等因素。
·避免胸內(nèi)壓及腹壓增高。
·避免血壓突然上升，如吸痰或做完物理治療及翻身活動(dòng)后，監(jiān)測(cè)血壓的變化，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，避免因疼痛不適導(dǎo)致的血壓升高。
·正確應(yīng)用脫水藥物以降低顱內(nèi)壓。
·適當(dāng)限制水分的攝入：一天的液體輸入量約為1000～1500ml，但應(yīng)用利尿藥物時(shí)，注意防止病人脫水。
·控制高熱：頭顱外傷使下丘腦體溫調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少腦代謝需要，必須應(yīng)用一些降溫措施，包括定時(shí)測(cè)體溫、減少被蓋、應(yīng)用冰袋或冰帽、應(yīng)用退熱藥物。
③ 保持呼吸道的通暢，避免缺氧。
④ 維持體液電解質(zhì)平衡：每日記錄出入量，特別是尿量。并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，以調(diào)節(jié)液體的輸入。
⑤ 維持營(yíng)養(yǎng)供給：昏迷的病人早期3～4d內(nèi)應(yīng)禁食，3～4d后，病人如無嘔吐，無腦脊液鼻漏，腸鳴音正常，可應(yīng)用鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。但嚴(yán)重腦損傷的病人，易發(fā)生急性胃粘膜病變導(dǎo)致出血，一般少量多次給予清淡流食。
⑥ 預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，經(jīng)常翻身按摩骨突處，避免褥瘡發(fā)生。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳痰，時(shí)吸痰并叩擊背部，以利痰液咳出，避免肺部并發(fā)癥發(fā)生。
⑦ 注意安全，防止損傷：病人因肢體運(yùn)動(dòng)失?；蛞庾R(shí)喪失、容易發(fā)生意外，應(yīng)加上床擋，保護(hù)病人。翻身時(shí)注意支托肢體，預(yù)防脫臼。并應(yīng)防止冷熱傷害。
⑧ 做好術(shù)前準(zhǔn)備：包括降低顱壓、剃除頭發(fā)。注意病人顱壓高時(shí)，不能進(jìn)行灌腸。
⑨ 給予病人及家屬心理支持：鼓勵(lì)病人或家屬講出心理的焦慮、恐懼，幫助其接受疾病帶來的改變，并在適當(dāng)?shù)那闆r下，幫助病人學(xué)習(xí)康復(fù)。