2012年衛(wèi)生資格考試主管護師輔導：顱腦疾病的護理
【護理措施】
1.術前護理要點：經(jīng)口鼻蝶竇入路手術者，術前一天剃胡須、剪鼻毛，并加強口鼻腔護理。
2.術后護理要點
（1）體位：抬高床頭15～30°，避免壓迫減壓窗，搬動或翻身應扶持使頭頸部成一直線。
（2）嚴密觀察病情：生命體征、意識、瞳孔、肢體活動、切口輔料與引流、有無腦脊液漏。術后3～7天是腦水腫高峰期，按醫(yī)囑準確使用脫水劑和觀察顱內壓增高癥狀，定期監(jiān)測電解質、血氣和24小時出入量。
（3）營養(yǎng)和補液：顱后窩手術易發(fā)生吞咽困難、飲水嗆咳等，嚴格禁食水給予鼻飼；長期昏迷鼻飼和腸外營養(yǎng)；鼻飼后勿立即搬動以免嘔吐。
（4）加強呼吸道護理。
（5）腦室外引流護理
①妥善固定床頭：引流管開口高于側腦室平面10～15cm，以維持正常顱內壓。
②控制引流速度和量：引流量每日不超過500ml，避免顱內壓驟降。
③保持引流通暢：引流液面隨呼吸、脈搏上下波動表明引流通暢。引流不暢常見原因：顱內壓《10～15cmH2O，將引流袋降低至有腦脊液流出；引流管直入過長而盤曲成角，提請醫(yī)師X線下將引流管緩慢外抽至有腦脊液流出；管口吸附腦室壁將管輕輕旋轉；引流管被小血塊阻塞，可擠壓管或嚴格無菌下注射器抽吸，切忌鹽水沖洗，以免阻塞物沖入腦室系統(tǒng)造成腦脊液循環(huán)受阻。
④保持無菌，觀察引流色量：大量血性腦脊液提示腦室內出血；腦脊液混濁提示感染。
⑤拔管指征：引流時間一般1～2周，開顱術后腦室引流《3～4天，拔管前行CT、并夾住引流管1～2天，夾管期間觀察神志、瞳孔、生命體征，無顱內壓升高可拔管，拔管后觀察有無腦脊液漏出。
（6）創(chuàng)腔引流護理：引流袋置于頭旁或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，保持創(chuàng)腔內一定壓力，避免腦組織移位；手術48小時后引流袋略放低，較快引流創(chuàng)腔內液體和使腦組織膨出，減少局部殘腔；引流3～4天后，血性腦脊液轉清即可拔管。
（7）硬腦膜下引流：術后平臥位或頭低足高患側臥位，以保持體位引流；引流袋低于創(chuàng)腔30cm，術后不使用強力脫水藥，也不嚴格限制水分攝入，以免顱內壓過低影響腦膨出。
（8）手術后并發(fā)癥觀察和護理
①出血：術后24小時內，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及引流，避免顱內壓增高因素，一旦發(fā)現(xiàn)顱內出血及時報告醫(yī)師，并做好再次手術準備。
②尿崩癥：如垂體腺瘤，多尿、多飲、口渴，尿量》4000ml/d、尿量》200ml/h，尿比重《1.005，應根據(jù)尿量增減和電解質含量調節(jié)垂體后葉素劑量。
③應激性潰瘍：如丘腦下部及腦干損傷后出現(xiàn)，嘔吐大量血性或咖啡色樣胃內容物、伴呃逆、腹脹及黑便等，術后使用雷尼替丁預防，一旦發(fā)現(xiàn)胃內出血立即放置胃管、抽凈胃內容物后用小量冰水洗胃、經(jīng)胃管或全身使用止血藥物，并靜脈輸液輸血預防休克。
④癲癇：多發(fā)生于術后2～4天腦水腫高峰期，發(fā)作時及時給予抗癲癇藥物。
（9）健康教育：腦卒中有再次腦出血、腦栓塞危險，高血壓者應規(guī)律服藥將血壓控制在適當水平；腦腫瘤術后出現(xiàn)顱內壓增高和神經(jīng)定位癥狀應及時到醫(yī)院檢查；去骨瓣減壓病人外出時戴安全帽。
【護理措施】
1.術前護理要點：經(jīng)口鼻蝶竇入路手術者，術前一天剃胡須、剪鼻毛，并加強口鼻腔護理。
2.術后護理要點
（1）體位：抬高床頭15～30°，避免壓迫減壓窗，搬動或翻身應扶持使頭頸部成一直線。
（2）嚴密觀察病情：生命體征、意識、瞳孔、肢體活動、切口輔料與引流、有無腦脊液漏。術后3～7天是腦水腫高峰期，按醫(yī)囑準確使用脫水劑和觀察顱內壓增高癥狀，定期監(jiān)測電解質、血氣和24小時出入量。
（3）營養(yǎng)和補液：顱后窩手術易發(fā)生吞咽困難、飲水嗆咳等，嚴格禁食水給予鼻飼；長期昏迷鼻飼和腸外營養(yǎng)；鼻飼后勿立即搬動以免嘔吐。
（4）加強呼吸道護理。
（5）腦室外引流護理
①妥善固定床頭：引流管開口高于側腦室平面10～15cm，以維持正常顱內壓。
②控制引流速度和量：引流量每日不超過500ml，避免顱內壓驟降。
③保持引流通暢：引流液面隨呼吸、脈搏上下波動表明引流通暢。引流不暢常見原因：顱內壓《10～15cmH2O，將引流袋降低至有腦脊液流出；引流管直入過長而盤曲成角，提請醫(yī)師X線下將引流管緩慢外抽至有腦脊液流出；管口吸附腦室壁將管輕輕旋轉；引流管被小血塊阻塞，可擠壓管或嚴格無菌下注射器抽吸，切忌鹽水沖洗，以免阻塞物沖入腦室系統(tǒng)造成腦脊液循環(huán)受阻。
④保持無菌，觀察引流色量：大量血性腦脊液提示腦室內出血；腦脊液混濁提示感染。
⑤拔管指征：引流時間一般1～2周，開顱術后腦室引流《3～4天，拔管前行CT、并夾住引流管1～2天，夾管期間觀察神志、瞳孔、生命體征，無顱內壓升高可拔管，拔管后觀察有無腦脊液漏出。
（6）創(chuàng)腔引流護理：引流袋置于頭旁或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，保持創(chuàng)腔內一定壓力，避免腦組織移位；手術48小時后引流袋略放低，較快引流創(chuàng)腔內液體和使腦組織膨出，減少局部殘腔；引流3～4天后，血性腦脊液轉清即可拔管。
（7）硬腦膜下引流：術后平臥位或頭低足高患側臥位，以保持體位引流；引流袋低于創(chuàng)腔30cm，術后不使用強力脫水藥，也不嚴格限制水分攝入，以免顱內壓過低影響腦膨出。
（8）手術后并發(fā)癥觀察和護理
①出血：術后24小時內，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及引流，避免顱內壓增高因素，一旦發(fā)現(xiàn)顱內出血及時報告醫(yī)師，并做好再次手術準備。
②尿崩癥：如垂體腺瘤，多尿、多飲、口渴，尿量》4000ml/d、尿量》200ml/h，尿比重《1.005，應根據(jù)尿量增減和電解質含量調節(jié)垂體后葉素劑量。
③應激性潰瘍：如丘腦下部及腦干損傷后出現(xiàn)，嘔吐大量血性或咖啡色樣胃內容物、伴呃逆、腹脹及黑便等，術后使用雷尼替丁預防，一旦發(fā)現(xiàn)胃內出血立即放置胃管、抽凈胃內容物后用小量冰水洗胃、經(jīng)胃管或全身使用止血藥物，并靜脈輸液輸血預防休克。
④癲癇：多發(fā)生于術后2～4天腦水腫高峰期，發(fā)作時及時給予抗癲癇藥物。
（9）健康教育：腦卒中有再次腦出血、腦栓塞危險，高血壓者應規(guī)律服藥將血壓控制在適當水平；腦腫瘤術后出現(xiàn)顱內壓增高和神經(jīng)定位癥狀應及時到醫(yī)院檢查；去骨瓣減壓病人外出時戴安全帽。