2014年河北省教師資格認定體檢表

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2014年河北省教師資格認定體檢表
河北省教師資格申請人員體檢表(適用于申請幼兒園教師資格人員)

姓名

性別

年齡

婚否

民族

    一寸免冠
     近照

籍貫

    聯(lián)系
     電話

    身份證
     號碼

既往病史

    心臟病腎炎肝炎關(guān)節(jié)炎哮喘精神病癲癇肺結(jié)核胃病性病皮膚病
    （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

    五

    官


    科

    *眼
     視力

右

    矯正
     視力

右

    矯正后
     視力

右

    醫(yī)師意見





    簽字

左

辨色力

眼病

聽力

左耳　　　　　　　米

右耳　　　　　　　　　　米

鼻

嗅覺

鼻及鼻竇

面部

咽喉

口腔唇腭

齒

其他

    外

    科

身高　　　　　　　　　　　　　公分

體重

    醫(yī)師意見



    簽字

淋巴

脊柱

四肢

關(guān)節(jié)

皮膚

頭頸

其它

內(nèi) 科	營養(yǎng)狀況			醫(yī)師意見簽字
	血壓
	心臟
	呼吸
	腹部
	神經(jīng)
	其它
婦科檢查			醫(yī)師簽字
胸部透視			醫(yī)師簽字
肝功能		轉(zhuǎn)氨酶	醫(yī)師簽字
		其他
體檢結(jié)論		負責醫(yī)師簽字
檢驗醫(yī)院意見		體檢醫(yī)院公章年　　月　　日

    注：1、申請人員須到教師資格認定機構(gòu)指定的醫(yī)院體檢。2、既往病史一欄，由本人如實填寫，須在病名下面劃橫線，并在括號內(nèi)寫明患病時間。3 婦科檢查包括：淋球菌、梅毒螺旋體、滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌（念球菌）檢查項目。(對于滴蟲和外陰陰道假絲酵母菌（念球菌）兩項婦科檢查采取陰道口取樣，不進行侵入性檢查)

    河北省教師資格申請人員體檢表(適用于申請中小學教師資格人員)

姓名

性別

年齡

婚否

民族